冠心病缺血性心肌病的護(hù)理查房（精選干貨)

1、冠心病缺血性心肌病的護(hù)理查房 目錄 1.科護(hù)士長(zhǎng)發(fā)言 2.護(hù)士長(zhǎng)發(fā)言 3.責(zé)任護(hù)士發(fā)言 4.參加護(hù)士發(fā)言 5.護(hù)士長(zhǎng)總結(jié) 6.科護(hù)士長(zhǎng)總結(jié) 22020/12/16 病例介紹：病例介紹： 姓名：楊轉(zhuǎn)條姓名：楊轉(zhuǎn)條 性別：女性別：女 年齡：年齡：6868歲歲 住院號(hào)：住院號(hào)：1 170070086348634 診斷：診斷：1.1.冠心病、缺血性心肌病、心房纖顫冠心病、缺血性心肌病、心房纖顫 2.2.腦梗死后遺癥腦梗死后遺癥 32020/12/16 患者因患者因“發(fā)作性胸痛、心悸、氣短發(fā)作性胸痛、心悸、氣短3 3年，再發(fā)加重年，再發(fā)加重4 4小時(shí)小時(shí)”為代訴入為代訴入 院。患者院?；颊? 3年前無(wú)明

2、顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)作性胸痛、心悸、氣短，為心年前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)作性胸痛、心悸、氣短，為心 前區(qū)悶痛，可忍受，無(wú)放射痛，持續(xù)前區(qū)悶痛，可忍受，無(wú)放射痛，持續(xù)5 5分鐘休息可緩解，每年發(fā)作次分鐘休息可緩解，每年發(fā)作次 數(shù)不詳，無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱等癥狀，多次在市三院治療數(shù)不詳，無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱等癥狀，多次在市三院治療 院院 外長(zhǎng)期口服外長(zhǎng)期口服“阿司匹林腸溶片、辛伐他汀片、硝酸異山梨酯片阿司匹林腸溶片、辛伐他汀片、硝酸異山梨酯片”控控 制病情。制病情。4 4小時(shí)前患者無(wú)誘因上述癥狀再發(fā)，伴有出汗、惡心、嘔吐，小時(shí)前患者無(wú)誘因上述癥狀再發(fā)，伴有出汗、惡心、嘔吐， 無(wú)暈厥、其他部位放射

3、痛、咳嗽、咯血等，胸痛持續(xù)不緩解，急來(lái)無(wú)暈厥、其他部位放射痛、咳嗽、咯血等，胸痛持續(xù)不緩解，急來(lái) 我院急診科，為進(jìn)一步檢查及治療，故入住我科。我院急診科，為進(jìn)一步檢查及治療，故入住我科。 一、入院診斷：一、入院診斷： 1.1.冠心病冠心病 缺血性心肌病缺血性心肌病 心房纖顫心功能心房纖顫心功能級(jí)級(jí) 2.2.腦梗死后遺癥腦梗死后遺癥 42020/12/16 病因 1.冠心病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔 狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常 常被稱(chēng)為“冠心病”。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類(lèi)：無(wú) 癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。?、心絞痛、心肌梗死、缺血性 心力衰竭（

4、缺血性心臟病）和猝死5種臨床類(lèi)型。 2.2.缺血性心肌?。簩儆诠谛牟〉囊环N特殊類(lèi)型或晚期階段，是缺血性心肌?。簩儆诠谛牟〉囊环N特殊類(lèi)型或晚期階段，是 指由冠狀動(dòng)脈硬化引起的長(zhǎng)期心肌缺血，導(dǎo)致心肌彌漫性纖維指由冠狀動(dòng)脈硬化引起的長(zhǎng)期心肌缺血，導(dǎo)致心肌彌漫性纖維 化，產(chǎn)生與原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病類(lèi)似的臨床綜合征。化，產(chǎn)生與原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病類(lèi)似的臨床綜合征。各種類(lèi)型各種類(lèi)型 的心肌病均可以發(fā)生房顫，發(fā)生率在的心肌病均可以發(fā)生房顫，發(fā)生率在10%10%50%50%之間，成人多見(jiàn)，之間，成人多見(jiàn)， 兒童也可發(fā)生，以原發(fā)性充血性心肌病為主，約占兒童也可發(fā)生，以原發(fā)性充血性心肌病為主，約占20%20%。 3.

5、3.腦梗死腦梗死 局部腦血管組織因血液灌注障礙，缺血、缺氧而發(fā)局部腦血管組織因血液灌注障礙，缺血、缺氧而發(fā) 生的變性壞死或軟化，常表現(xiàn)為急性起病的局灶性神經(jīng)功能障生的變性壞死或軟化，常表現(xiàn)為急性起病的局灶性神經(jīng)功能障 礙。礙。 52020/12/16 二、既往史：二、既往史： 有腦血管病史有腦血管病史7 7年，遺留不能言語(yǔ)及右上肢體活動(dòng)不靈，心房年，遺留不能言語(yǔ)及右上肢體活動(dòng)不靈，心房 纖顫病史纖顫病史1010余年。余年。 三、查體：三、查體： 神志清，精神一般，神志清，精神一般，T T：3 36.26.2 P P：7676次分次分 R R：2020次次 分分 BP BP：80805050mm

6、Hg mmHg ，心率，心率8686/ /分，脈律不齊，分，脈律不齊， 言語(yǔ)不利言語(yǔ)不利。右。右 上肢肌力上肢肌力級(jí)級(jí)，飲食差，寐欠佳，二便可。飲食差，寐欠佳，二便可。 62020/12/16 四四 檢查陽(yáng)性體征：檢查陽(yáng)性體征： 心電心電圖（圖（4.224.22）：快速心房纖顫，廣泛心肌供血不足，肢導(dǎo)低電）：快速心房纖顫，廣泛心肌供血不足，肢導(dǎo)低電 壓。壓。 BNPBNP（4.224.22）：）：:3229pg/m:3229pg/mL L 住院生化（住院生化（4.234.23）：）：肝功：總膽紅素肝功：總膽紅素19.3719.37umol/Lumol/L，直接膽紅素，直接膽紅素 8.80umo

7、l/L8.80umol/L， 血常規(guī)（血常規(guī)（4.234.23）：）：白細(xì)胞白細(xì)胞10.84/L10.84/L 心肌損傷測(cè)定心肌損傷測(cè)定（4.234.23）：）：肌紅蛋白分別為肌紅蛋白分別為187.5ng/ml187.5ng/ml， 78.7ng/ml78.7ng/ml 電解質(zhì)（電解質(zhì)（4.234.23）：）：鉀：鉀：3.20mmol/L3.20mmol/L 尿常規(guī)尿常規(guī)（4.234.23）：白細(xì)胞：白細(xì)胞245.80/ul245.80/ul，白細(xì)胞（高倍視野），白細(xì)胞（高倍視野） 44.2/HPF 44.2/HPF 白細(xì)胞白細(xì)胞1+1+ 72020/12/16 五、主要治療五、主要治療 1.

8、1.一級(jí)護(hù)理、低脂飲食、報(bào)病重、心電監(jiān)護(hù)、吸氧一級(jí)護(hù)理、低脂飲食、報(bào)病重、心電監(jiān)護(hù)、吸氧. . 2.2.積極完善相關(guān)檢查積極完善相關(guān)檢查 3.3.給予擴(kuò)血管、抗血小板聚集、抗凝、糾正心衰等治療。給予擴(kuò)血管、抗血小板聚集、抗凝、糾正心衰等治療。 82020/12/16 護(hù)理問(wèn)題 1.疼痛 2.氣體交換受損 3.活動(dòng)無(wú)耐力 4.知識(shí)缺乏 5.潛在并發(fā)癥：惡心心律失常 與電解質(zhì)紊亂、血鉀偏低有關(guān)。與電解質(zhì)紊亂、血鉀偏低有關(guān)。 92020/12/16 護(hù)理措施 1.1.保持情緒穩(wěn)定，避免焦慮緊張及過(guò)度興奮。保持情緒穩(wěn)定，避免焦慮緊張及過(guò)度興奮。 2.2.保持病室整潔舒適，協(xié)助患者取舒適臥位，加強(qiáng)生活護(hù)

9、理，保持病室整潔舒適，協(xié)助患者取舒適臥位，加強(qiáng)生活護(hù)理， 限制探視，避免過(guò)度勞累，保證充足睡眠。限制探視，避免過(guò)度勞累，保證充足睡眠。 3. 3. 持續(xù)低流量吸氧，觀察吸氧后的效果及副作用。持續(xù)低流量吸氧，觀察吸氧后的效果及副作用。 4. 4. 以臥床休息為主，緩解期可床邊活動(dòng)，以不引起胸悶氣促發(fā)以臥床休息為主，緩解期可床邊活動(dòng)，以不引起胸悶氣促發(fā) 作為度。作為度。 5. 5. 加強(qiáng)患者的飲食指導(dǎo)，飲食清淡易消化、富營(yíng)養(yǎng)，（可食如加強(qiáng)患者的飲食指導(dǎo)，飲食清淡易消化、富營(yíng)養(yǎng)，（可食如 鮮魚(yú)、瘦肉、豬肝、牛奶、雞、蝦等高蛋白食品），忌食生冷鮮魚(yú)、瘦肉、豬肝、牛奶、雞、蝦等高蛋白食品），忌食生冷 油

10、膩，少量多餐。油膩，少量多餐。 6.6.密切觀察患者心率，心律等心電變化，如有異常立即報(bào)告醫(yī)密切觀察患者心率，心律等心電變化，如有異常立即報(bào)告醫(yī) 生，配合處理，以防發(fā)生猝死生，配合處理，以防發(fā)生猝死 102020/12/16 病史匯報(bào) 六、病程進(jìn)展六、病程進(jìn)展 4.22 13:07患者入住我科，代訴發(fā)作性胸痛、心悸、氣短發(fā)作性胸痛、心悸、氣短3 3年，年， 再發(fā)加重再發(fā)加重4 4小時(shí)小時(shí)，遵醫(yī)囑予遵醫(yī)囑予多巴酚丁胺+多巴胺微量泵 5ml/h限速泵入、呋塞米靜脈注射以強(qiáng)心利尿擴(kuò)管,并予床邊心電 監(jiān)護(hù)應(yīng)用以觀察患者生命體征。 4.22 17：43 化驗(yàn)單示鉀3.20mmol/L，遵醫(yī)囑予補(bǔ)鉀對(duì)癥處

11、理。 5.20 患者主訴胸悶氣促較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑停用多巴酚 丁胺組泵及心電監(jiān)護(hù)。 5.21 遵醫(yī)囑予電腦血糖監(jiān)測(cè)，觀察患者早餐前后及睡前血糖。 5.23 化驗(yàn)單時(shí)鉀4.68mmol/L4.68mmol/L，遵醫(yī)囑停用口服鉀。，遵醫(yī)囑停用口服鉀。 5.24 10:225.24 10:22改為二級(jí)護(hù)理。改為二級(jí)護(hù)理。 112020/12/16 【心理指導(dǎo)】 1、保持良好心態(tài)，避免因精神緊張、情緒激動(dòng)、焦慮不安等， 誘發(fā)和加重病情。 2、克服焦慮、恐懼等情緒，積極配合治療。3. 保持環(huán)境絕對(duì)安靜，嚴(yán)格限制探視 和不良刺激。 【飲食指導(dǎo)】 1、飲食宜以清淡、易消化、低鹽、低脂、低膽固醇飲食，如

12、牛 奶、瘦肉、魚(yú)類(lèi)、豆制品、燕麥、蕎麥、香菇、木耳、海帶及各種蔬菜等，避免暴 飲暴食。2.保持大便通暢，避免用力排便。 【出院指導(dǎo)】 1、日常生活中避免過(guò)度勞累。冬天避免寒冷的刺激。洗澡時(shí)水溫 應(yīng)與體溫相當(dāng)，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。 2、少食動(dòng)物脂肪和蛋黃、蟹黃等含膽固醇高的 食物及甜食，多食魚(yú)和豆制品及蔬菜、水果。 3、不吸煙、少飲酒、少喝咖啡或濃 茶。 4、生活要有規(guī)律，避免過(guò)度緊張和情緒波動(dòng)。 5、按醫(yī)囑服藥，不可隨意 增加或減量，每三個(gè)月門(mén)診復(fù)查心電力圖、血脂等。 122020/12/16 病房現(xiàn)場(chǎng)查房 132020/12/16 參加護(hù)士發(fā)言 1.張丹丹護(hù)師講解 2.陳曉慶護(hù)師講解 3.紀(jì)磊磊護(hù)

13、師講解 4.劉佳護(hù)師講解 5.光雪麗護(hù)師講解 6.李潔晶護(hù)師講解 7.張靈敏護(hù)師講解 8.李衛(wèi)平護(hù)師講解 9.劉思晶護(hù)師講解 142020/12/16 護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)發(fā)言 152020/12/16 科護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)發(fā)言 162020/12/16 定義 缺血性心肌病，屬于冠心病的一種特殊類(lèi)型或晚期階段，是指缺血性心肌病，屬于冠心病的一種特殊類(lèi)型或晚期階段，是指 由冠狀動(dòng)脈硬化引起的長(zhǎng)期心肌缺血，導(dǎo)致心肌彌漫性纖維化，由冠狀動(dòng)脈硬化引起的長(zhǎng)期心肌缺血，導(dǎo)致心肌彌漫性纖維化， 產(chǎn)生與原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病類(lèi)似的臨床綜合征。產(chǎn)生與原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病類(lèi)似的臨床綜合征。 172020/12/16 表現(xiàn)為心臟增大，心力

14、衰竭和心律失常，為長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致表現(xiàn)為心臟增大，心力衰竭和心律失常，為長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致 心肌纖維化引起。心肌纖維化引起。部分患者原有心絞痛發(fā)作，由于病變廣泛，心部分患者原有心絞痛發(fā)作，由于病變廣泛，心 絞痛逐漸減少到消失，卻出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn)，如氣緊，水腫，絞痛逐漸減少到消失，卻出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn)，如氣緊，水腫， 乏力等，還有各種心律失常。還有部分患者從來(lái)沒(méi)有心絞痛，而乏力等，還有各種心律失常。還有部分患者從來(lái)沒(méi)有心絞痛，而 直接表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。直接表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。 182020/12/16 臨床分型 根據(jù)患者的不同臨床表現(xiàn)，可將缺血性心肌病劃分為兩大類(lèi)， 即充血型缺血性

15、心肌病和限制型缺血性心肌病。根據(jù)該病的不同 類(lèi)型分述其相應(yīng)臨床表現(xiàn)。 192020/12/16 充血型缺血性心肌病 充血性缺血性充血性缺血性 心肌病心肌病 該病患者占心肌病的絕大部分。常見(jiàn)于中、老年人，以男性患者居多。該病患者占心肌病的絕大部分。常見(jiàn)于中、老年人，以男性患者居多。 多有明確的冠心病病史，并且絕大多數(shù)有多有明確的冠心病病史，并且絕大多數(shù)有1 1次以上心肌梗死的病史次以上心肌梗死的病史。 心絞痛心絞痛 是充血性缺血性心肌病患者常見(jiàn)的臨床癥狀之一，多有明確的冠心病病是充血性缺血性心肌病患者常見(jiàn)的臨床癥狀之一，多有明確的冠心病病 史史。 心力衰竭心力衰竭 往往是缺血性心肌病發(fā)展到一定階

16、段必然出現(xiàn)的表現(xiàn)，早期進(jìn)展緩慢，往往是缺血性心肌病發(fā)展到一定階段必然出現(xiàn)的表現(xiàn)，早期進(jìn)展緩慢， 當(dāng)病人有氣急甚至端坐呼吸、肝大、水腫等心力衰竭的癥狀和體征時(shí)始被診斷。當(dāng)病人有氣急甚至端坐呼吸、肝大、水腫等心力衰竭的癥狀和體征時(shí)始被診斷。 心律失常心律失常 長(zhǎng)期、慢性的心肌缺血導(dǎo)致心肌壞死長(zhǎng)期、慢性的心肌缺血導(dǎo)致心肌壞死，使心肌電活動(dòng)障礙，包括沖動(dòng)，使心肌電活動(dòng)障礙，包括沖動(dòng) 的形成、發(fā)放及傳導(dǎo)均可產(chǎn)生異常。的形成、發(fā)放及傳導(dǎo)均可產(chǎn)生異常。 限制型缺血性限制型缺血性 心肌病心肌病 該類(lèi)該類(lèi)患者的臨床表現(xiàn)主要以左心室舒張功能異常為主患者的臨床表現(xiàn)主要以左心室舒張功能異常為主，而心肌收縮功能正?；騼H

17、，而心肌收縮功能正常或僅 輕度異常。故被稱(chēng)為限制型缺血性心肌病或者硬心綜合征。輕度異常。故被稱(chēng)為限制型缺血性心肌病或者硬心綜合征。 患者可以無(wú)心肌梗死病史，心臟常不擴(kuò)大?；颊呖梢詿o(wú)心肌梗死病史，心臟常不擴(kuò)大。 常有勞力性呼吸困難和（或）心絞痛，因此活動(dòng)受限。往往因反復(fù)發(fā)生肺水腫而常有勞力性呼吸困難和（或）心絞痛，因此活動(dòng)受限。往往因反復(fù)發(fā)生肺水腫而 就診。就診。 202020/12/16 主要危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素 冠心病患者：冠心病患者： 60-70%60-70%有高血有高血 壓病史壓病史 ( (3-43-4 倍倍) ) 吸煙吸煙 男性吸煙者男性吸煙者 冠心病發(fā)病率、冠心病發(fā)病率、 病死率病死

18、率2-6倍倍 不吸煙者不吸煙者 年齡年齡 性別男性別男:女女 =2:1 血脂血脂 異常異常 (2倍倍) 212020/12/16 次要危險(xiǎn)因素 肥胖肥胖 缺少體力活動(dòng)缺少體力活動(dòng) 進(jìn)食過(guò)多的動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽進(jìn)食過(guò)多的動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽 遺傳因素遺傳因素 222020/12/16 X X 線線 心影增大心影增大 心胸比心胸比50% 肺淤血征肺淤血征 超聲心電圖超聲心電圖 心臟各腔增大心臟各腔增大 （左心房及左（左心房及左 心室擴(kuò)大）心室擴(kuò)大） 室壁運(yùn)動(dòng)減弱室壁運(yùn)動(dòng)減弱 （心肌收縮力（心肌收縮力 下降）下降） 心電圖心電圖 左心室肥大左心室肥大 ST段壓低，段壓低，T波波 改變改

19、變 各種心律失常如各種心律失常如 竇速、房早、室竇速、房早、室 早、房顫、束支早、房顫、束支 傳導(dǎo)阻滯等傳導(dǎo)阻滯等 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影 可見(jiàn)多支冠狀可見(jiàn)多支冠狀 動(dòng)脈彌散性嚴(yán)動(dòng)脈彌散性嚴(yán) 重狹窄或閉塞，重狹窄或閉塞， 狹窄在狹窄在70%以以 上上 232020/12/16 治療要點(diǎn) 一、控制危險(xiǎn)因素一、控制危險(xiǎn)因素 1.1.控制血壓：高血壓是缺血性心肌病的主要危險(xiǎn)因素，控制血壓控制血壓：高血壓是缺血性心肌病的主要危險(xiǎn)因素，控制血壓 升高，可防止冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、避免左心室重構(gòu)，從而避免缺升高，可防止冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、避免左心室重構(gòu)，從而避免缺 血性心肌病的形成。血性

20、心肌病的形成。 2.2.調(diào)整血脂：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化直接與血清膽固醇降低幅度的大調(diào)整血脂：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化直接與血清膽固醇降低幅度的大 小，和持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)，故對(duì)血脂升高者，應(yīng)通過(guò)合理膳食、小，和持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)，故對(duì)血脂升高者，應(yīng)通過(guò)合理膳食、 應(yīng)用調(diào)脂藥物進(jìn)行防治。應(yīng)用調(diào)脂藥物進(jìn)行防治。 242020/12/16 治療要點(diǎn) 3.3.降低血糖：糖尿病患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化多較嚴(yán)重，常為多支降低血糖：糖尿病患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化多較嚴(yán)重，常為多支 病變、彌散性狹窄，故應(yīng)積極治療糖尿病，將血糖水平控制在合病變、彌散性狹窄，故應(yīng)積極治療糖尿病，將血糖水平控制在合 理范圍內(nèi)。理范圍內(nèi)。 4.4.戒煙

21、限酒：吸煙可以影響體內(nèi)的凝血機(jī)制，促進(jìn)血小板的黏附、戒煙限酒：吸煙可以影響體內(nèi)的凝血機(jī)制，促進(jìn)血小板的黏附、 使纖維蛋白原含量升高，導(dǎo)致血栓形成，損害血管壁，加速冠狀使纖維蛋白原含量升高，導(dǎo)致血栓形成，損害血管壁，加速冠狀 動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。而酗酒易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌梗動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。而酗酒易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌梗 死、心室重構(gòu)，發(fā)生缺血性心肌病。死、心室重構(gòu)，發(fā)生缺血性心肌病。 252020/12/16 治療要點(diǎn) 二、介入治療：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)二、介入治療：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi) 成形術(shù)和成形術(shù)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)經(jīng)皮冠狀

22、動(dòng)脈支架植入術(shù)。 股動(dòng)脈路徑：股動(dòng)脈比較粗大，穿刺成功率高。缺點(diǎn)是術(shù)股動(dòng)脈路徑：股動(dòng)脈比較粗大，穿刺成功率高。缺點(diǎn)是術(shù) 后臥床時(shí)間長(zhǎng)，穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高后臥床時(shí)間長(zhǎng)，穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高 橈動(dòng)脈路徑：術(shù)后壓迫時(shí)間短，無(wú)需臥床，患者不適感較橈動(dòng)脈路徑：術(shù)后壓迫時(shí)間短，無(wú)需臥床，患者不適感較 股動(dòng)脈路徑輕，而且并發(fā)癥較少，因此逐漸股動(dòng)脈路徑輕，而且并發(fā)癥較少，因此逐漸 成為目前成為目前PCIPCI治療的首選路徑治療的首選路徑 四、手術(shù)治療：冠脈搭橋術(shù)。四、手術(shù)治療：冠脈搭橋術(shù)。 26 2020/12/16 中醫(yī)證型 急性加重期急性加重期 心肺氣虛、血瘀飲停心肺氣虛、血瘀飲停 氣陰兩虛、心

23、血瘀阻氣陰兩虛、心血瘀阻 陽(yáng)氣虧虛、血瘀水停陽(yáng)氣虧虛、血瘀水停 腎精虧虛、陰陽(yáng)兩虛腎精虧虛、陰陽(yáng)兩虛 慢性穩(wěn)定期慢性穩(wěn)定期 陽(yáng)虛水泛證陽(yáng)虛水泛證 陽(yáng)虛喘脫證陽(yáng)虛喘脫證 痰濁壅肺證痰濁壅肺證 272020/12/16 癥候要點(diǎn) 心肺氣虛、血瘀飲停證：胸悶氣喘，心悸，活動(dòng)后誘心肺氣虛、血瘀飲停證：胸悶氣喘，心悸，活動(dòng)后誘 發(fā)或加重，神疲乏力，咳嗽咯白痰，面色蒼白，或有紫發(fā)或加重，神疲乏力，咳嗽咯白痰，面色蒼白，或有紫 紺。舌質(zhì)淡或邊有齒痕，或紫暗有瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉細(xì)、紺。舌質(zhì)淡或邊有齒痕，或紫暗有瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉細(xì)、 虛數(shù)或澀、結(jié)代。虛數(shù)或澀、結(jié)代。 282020/12/16 護(hù)理診斷 1 氣體交換受

24、損氣體交換受損 2 活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 3 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 惡性心律失常惡性心律失常4 潛在跌撲潛在跌撲 5 6 疼痛 憂思惱怒憂思惱怒 292020/12/16 護(hù)理問(wèn)題 7 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 惡性心律失常惡性心律失常 8 9 夜寐不安夜寐不安10 舒適度改變舒適度改變11 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 洋地黃中毒洋地黃中毒12 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 13皮膚完整性受損皮膚完整性受損 302020/12/16 護(hù)理措施及評(píng)價(jià) 5.185.18 P1.P1.胸憋氣促胸憋氣促 與氣失所主、肺氣虧虛有關(guān)與氣失所主、肺氣虧虛有關(guān) I 1I 1. . 協(xié)助患者取舒適臥位，加強(qiáng)生活護(hù)理，限制探視，避免過(guò)

25、度勞協(xié)助患者取舒適臥位，加強(qiáng)生活護(hù)理，限制探視，避免過(guò)度勞 累，減少氣血損耗，保證充足睡眠。累，減少氣血損耗，保證充足睡眠。 2. 2. 囑患者平淡情志，勿七情過(guò)極。保持情緒穩(wěn)定，避免焦慮緊張囑患者平淡情志，勿七情過(guò)極。保持情緒穩(wěn)定，避免焦慮緊張 及過(guò)度興奮。及過(guò)度興奮。 3. 3. 必要時(shí)予間斷低流量吸氧，觀察吸氧后的效果。必要時(shí)予間斷低流量吸氧，觀察吸氧后的效果。 4. 4. 胸悶、氣促時(shí)以臥床休息為主，緩解期可床邊活動(dòng)，以不引起胸悶、氣促時(shí)以臥床休息為主，緩解期可床邊活動(dòng)，以不引起 胸悶氣促發(fā)作為度。胸悶氣促發(fā)作為度。 5. 5.遵醫(yī)囑予艾條灸灸心腧、足三里穴位，艾灸時(shí)定時(shí)查看皮膚情遵醫(yī)

26、囑予艾條灸灸心腧、足三里穴位，艾灸時(shí)定時(shí)查看皮膚情 況，預(yù)防燒傷燙傷。況，預(yù)防燒傷燙傷。 O 5.20O 5.20號(hào)患者主訴胸悶氣促較前明顯好轉(zhuǎn)。號(hào)患者主訴胸悶氣促較前明顯好轉(zhuǎn)。 312020/12/16 護(hù)理措施及評(píng)價(jià) 5.185.18 P2.P2.水腫水腫 與水液內(nèi)停、與水液內(nèi)停、浸滯皮膚浸滯皮膚有關(guān)有關(guān) I 1. I 1. 遵醫(yī)囑予少鹽、易消化、高維生素、高膳食纖維飲食，遵醫(yī)囑予少鹽、易消化、高維生素、高膳食纖維飲食， 忌飽餐。選用有利尿作用的食品如芹菜、海帶、赤小豆等。忌飽餐。選用有利尿作用的食品如芹菜、海帶、赤小豆等。 2. 2. 遵醫(yī)囑予利尿劑使用，遵醫(yī)囑予利尿劑使用，觀察觀察應(yīng)用

27、利尿劑后的效果。應(yīng)用利尿劑后的效果。 3. 3. 囑患者臥床時(shí)抬高雙下肢以利于血液回流，做好皮膚護(hù)囑患者臥床時(shí)抬高雙下肢以利于血液回流，做好皮膚護(hù) 理，保持床單位整潔干燥，協(xié)助患者正確變換體位，并囑其溫理，保持床單位整潔干燥，協(xié)助患者正確變換體位，并囑其溫 水清潔皮膚，勤換內(nèi)衣褲、勤剪指甲，勿抓撓皮膚，避免水腫水清潔皮膚，勤換內(nèi)衣褲、勤剪指甲，勿抓撓皮膚，避免水腫 皮膚破損。皮膚破損。 4. 4. 限制水鈉攝入（入量比出量少限制水鈉攝入（入量比出量少200300ml200300ml），正確測(cè)量每），正確測(cè)量每 日晨起體重（晨起排空大小便，穿輕薄衣服，空腹?fàn)顟B(tài)）。日晨起體重（晨起排空大小便，穿輕

28、薄衣服，空腹?fàn)顟B(tài)）。 0 5.230 5.23號(hào)雙下肢浮腫已消退。號(hào)雙下肢浮腫已消退。 322020/12/16 護(hù)理措施及評(píng)價(jià) 5.185.18 P3.P3.咳嗽咳痰：與外感時(shí)邪，肺失宣降有關(guān)咳嗽咳痰：與外感時(shí)邪，肺失宣降有關(guān) I 1. I 1. 注意觀察咳嗽的性質(zhì)、時(shí)間及痰液的色、質(zhì)、量、氣味注意觀察咳嗽的性質(zhì)、時(shí)間及痰液的色、質(zhì)、量、氣味 和舌苔脈象的變化。和舌苔脈象的變化。 2. 2. 加強(qiáng)患者的飲食指導(dǎo)，飲食清淡易消化、富營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)加強(qiáng)患者的飲食指導(dǎo)，飲食清淡易消化、富營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng) 抵抗力，可選食海蜇、蘿卜等止咳化痰的食物，亦可食銀耳、抵抗力，可選食海蜇、蘿卜等止咳化痰的食物，亦可食銀

29、耳、 百合等潤(rùn)肺化痰之品。忌食生冷油膩肥甘之品以免助濕生痰。百合等潤(rùn)肺化痰之品。忌食生冷油膩肥甘之品以免助濕生痰。 3. 3. 保持病室空氣新鮮，無(wú)刺激性氣味。保持病室空氣新鮮，無(wú)刺激性氣味。 4. 4. 囑患者注意保暖，根據(jù)時(shí)令適當(dāng)增減衣物，保持床單位囑患者注意保暖，根據(jù)時(shí)令適當(dāng)增減衣物，保持床單位 及衣服的清潔干燥，及時(shí)更換污染衣物、床單及被罩。及衣服的清潔干燥，及時(shí)更換污染衣物、床單及被罩。 O 5.20O 5.20患者咳嗽咳痰較前減輕。患者咳嗽咳痰較前減輕。 332020/12/16 護(hù)理措施及評(píng)價(jià) 5.185.18 P4. P4. 自理能力下降自理能力下降 與病程日久，久病體虛、病情

30、限制有關(guān)與病程日久，久病體虛、病情限制有關(guān) I 1. I 1. 囑患者臥床休息，保持環(huán)境清靜，使患者有良好的休息囑患者臥床休息，保持環(huán)境清靜，使患者有良好的休息 環(huán)境。環(huán)境。 2. 2. 協(xié)助患者生活起居，做好基礎(chǔ)護(hù)理，滿(mǎn)足生活需要，注協(xié)助患者生活起居，做好基礎(chǔ)護(hù)理，滿(mǎn)足生活需要，注 意意“三短七潔三短七潔”。 3. 3. 與患者制定生活自理計(jì)劃，協(xié)助功能鍛煉，病情緩解后與患者制定生活自理計(jì)劃，協(xié)助功能鍛煉，病情緩解后 逐步增強(qiáng)自理能力。逐步增強(qiáng)自理能力。 O 5.21 O 5.21 患者自理能力評(píng)分評(píng)為患者自理能力評(píng)分評(píng)為9090分。分。 342020/12/16 護(hù)理措施及評(píng)價(jià) 5.185

31、.18 P5.P5.潛在跌撲潛在跌撲 與氣血虧虛、神疲乏力有關(guān)與氣血虧虛、神疲乏力有關(guān) I 1.I 1.患者宜臥床休息，盡量減少起坐動(dòng)作，起坐下床時(shí)動(dòng)作要患者宜臥床休息，盡量減少起坐動(dòng)作，起坐下床時(shí)動(dòng)作要 緩慢，需有人扶持，嚴(yán)重時(shí)協(xié)助患者床上大小便。緩慢，需有人扶持，嚴(yán)重時(shí)協(xié)助患者床上大小便。 2.2.患者活動(dòng)時(shí)動(dòng)作宜緩慢，切勿猛烈改變體位，地面宜干燥，患者活動(dòng)時(shí)動(dòng)作宜緩慢，切勿猛烈改變體位，地面宜干燥， 地面有水時(shí)不宜下床活動(dòng)，宜穿合適的衣褲以防絆倒。地面有水時(shí)不宜下床活動(dòng)，宜穿合適的衣褲以防絆倒。 3. 3.教會(huì)患者及家屬使用床欄，夜間拉好床欄，以防墜床。教會(huì)患者及家屬使用床欄，夜間拉好床

32、欄，以防墜床。 4.4.保持室內(nèi)光線適宜，避免陰暗環(huán)境或強(qiáng)光刺激。保持室內(nèi)光線適宜，避免陰暗環(huán)境或強(qiáng)光刺激。 352020/12/16 護(hù)理措施及評(píng)價(jià)護(hù)理措施及評(píng)價(jià) 5.185.18 P6.P6.憂思惱怒憂思惱怒 與久病反復(fù)，病程衍長(zhǎng)有關(guān)。與久病反復(fù)，病程衍長(zhǎng)有關(guān)。 I 1. I 1.重視情志調(diào)護(hù)，注意服務(wù)態(tài)度，關(guān)心、理解、體貼、同情重視情志調(diào)護(hù)，注意服務(wù)態(tài)度，關(guān)心、理解、體貼、同情 病人，做好心理疏導(dǎo)，解除其憂郁、恐懼、焦慮等不良情緒，提病人，做好心理疏導(dǎo)，解除其憂郁、恐懼、焦慮等不良情緒，提 高治療信心。高治療信心。 2.2.督促家人多與其溝通安慰，避免不良的精神刺激。督促家人多與其溝通安

33、慰，避免不良的精神刺激。 3.3.耐心給病人解釋有關(guān)本病的知識(shí)，指導(dǎo)病人配合治療。耐心給病人解釋有關(guān)本病的知識(shí)，指導(dǎo)病人配合治療。 4.4.治療操作時(shí)要細(xì)心，盡量減少病人痛苦。與病人交談時(shí)語(yǔ)言治療操作時(shí)要細(xì)心，盡量減少病人痛苦。與病人交談時(shí)語(yǔ)言 親切，態(tài)度和藹，取得患者的信任。親切，態(tài)度和藹，取得患者的信任。 O 5.23O 5.23日患者現(xiàn)情志較為穩(wěn)定。日患者現(xiàn)情志較為穩(wěn)定。 362020/12/16 護(hù)理措施及評(píng)價(jià)護(hù)理措施及評(píng)價(jià) 5.185.18 P7.P7.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 高于機(jī)體需要量高于機(jī)體需要量 與血糖偏高有關(guān)與血糖偏高有關(guān) I 1.I 1.遵醫(yī)囑予降糖藥物應(yīng)用，并定期監(jiān)測(cè)血糖情

34、況，根據(jù)血糖遵醫(yī)囑予降糖藥物應(yīng)用，并定期監(jiān)測(cè)血糖情況，根據(jù)血糖 調(diào)整用藥劑量，將血糖值控制穩(wěn)定。調(diào)整用藥劑量，將血糖值控制穩(wěn)定。 2.2.合理控制膳食，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，可食如鮮魚(yú)、瘦肉、豬肝、合理控制膳食，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，可食如鮮魚(yú)、瘦肉、豬肝、 牛奶、雞、蝦等高蛋白食品。忌食糖果、芋頭、土豆等甜食或牛奶、雞、蝦等高蛋白食品。忌食糖果、芋頭、土豆等甜食或 淀粉含量較多的食物，少量多餐。淀粉含量較多的食物，少量多餐。 3.3.注意觀察患者神智變化，重視患者主訴，若出現(xiàn)心慌、汗注意觀察患者神智變化，重視患者主訴，若出現(xiàn)心慌、汗 出、黑朦等低血糖反應(yīng)時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生并配合處理。囑患者可出、黑朦等低血糖反應(yīng)

35、時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生并配合處理。囑患者可 隨身攜帶餅干等零食以防發(fā)生低血糖。隨身攜帶餅干等零食以防發(fā)生低血糖。 372020/12/16 護(hù)理措施及評(píng)價(jià)護(hù)理措施及評(píng)價(jià) 5.185.18 P8. P8. 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 惡性心律失常，與電解質(zhì)紊亂、血鉀偏低有關(guān)。惡性心律失常，與電解質(zhì)紊亂、血鉀偏低有關(guān)。 I 1.I 1.遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀對(duì)癥處理，囑患者多食海帶等補(bǔ)鉀的食物。遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀對(duì)癥處理，囑患者多食海帶等補(bǔ)鉀的食物。 2.2.密切觀察患者心率，心律等心電變化，如有異常立即報(bào)告醫(yī)密切觀察患者心率，心律等心電變化，如有異常立即報(bào)告醫(yī) 生，配合處理，以防發(fā)生猝死。生，配合處理，以防發(fā)生猝死。 3.3.予

36、利尿藥物使用后及時(shí)補(bǔ)充鉀鎂鹽，遵醫(yī)囑定期復(fù)查電解質(zhì)。予利尿藥物使用后及時(shí)補(bǔ)充鉀鎂鹽，遵醫(yī)囑定期復(fù)查電解質(zhì)。 0 0 患者患者5.235.23復(fù)查血清鉀復(fù)查血清鉀4.68mmol/L4.68mmol/L。 382020/12/16 護(hù)理措施及評(píng)價(jià)護(hù)理措施及評(píng)價(jià) 5.185.18 P9.P9.潛在并發(fā)癥：心陽(yáng)暴脫潛在并發(fā)癥：心陽(yáng)暴脫 I1.I1.遵醫(yī)囑予強(qiáng)心類(lèi)藥物應(yīng)用，控制速度和量。遵醫(yī)囑予強(qiáng)心類(lèi)藥物應(yīng)用，控制速度和量。 2. 2.予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的心率、心律、呼吸、血予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的心率、心律、呼吸、血 壓等變化，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生，配合處理，以防發(fā)生猝死。壓等變化，

37、如有異常立即報(bào)告醫(yī)生，配合處理，以防發(fā)生猝死。 3.3.觀察患者出現(xiàn)劇烈心痛、面色蒼白，四肢厥冷、脈微欲絕，觀察患者出現(xiàn)劇烈心痛、面色蒼白，四肢厥冷、脈微欲絕， 則屬心陽(yáng)暴脫之癥，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生配合搶救。則屬心陽(yáng)暴脫之癥，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生配合搶救。 4. 4.建立靜脈通道，備齊搶救物品及藥品。建立靜脈通道，備齊搶救物品及藥品。 5. 5.加強(qiáng)巡視，監(jiān)測(cè)生命體征，重視患者的主訴。加強(qiáng)巡視，監(jiān)測(cè)生命體征，重視患者的主訴。 392020/12/16 護(hù)理措施及評(píng)價(jià)護(hù)理措施及評(píng)價(jià) 5.195.19 P10.P10.夜寐不安夜寐不安 與疾病影響、環(huán)境陌生有關(guān)。與疾病影響、環(huán)境陌生有關(guān)。 I 1.I 1.病

38、室環(huán)境宜安靜、舒適，光線柔和，避免嘈雜，夜間謝絕病室環(huán)境宜安靜、舒適，光線柔和，避免嘈雜，夜間謝絕 探視。探視。 2. 2. 遵醫(yī)囑予中藥泡足，睡前寧心靜志，少思考、少看書(shū)。遵醫(yī)囑予中藥泡足，睡前寧心靜志，少思考、少看書(shū)。 3. 3.護(hù)理操作宜集中，動(dòng)作輕柔，巡視時(shí)做到四輕，以免打擾護(hù)理操作宜集中，動(dòng)作輕柔，巡視時(shí)做到四輕，以免打擾 患者休息?；颊咝菹?。 O.O.患者于患者于5.205.20號(hào)訴睡眠尚可。號(hào)訴睡眠尚可。 402020/12/16 護(hù)理措施及評(píng)價(jià)護(hù)理措施及評(píng)價(jià) 5.195.19 P11.P11.舒適度改變舒適度改變 與腿部抽筋有關(guān)與腿部抽筋有關(guān) I 1.I 1.遵醫(yī)囑予葡萄糖酸鈣補(bǔ)鈣對(duì)癥處理，注意控制輸液滴速，遵醫(yī)囑予葡萄糖酸鈣補(bǔ)鈣對(duì)癥處理，注意控制輸液滴速， 觀察患者輸液過(guò)程中有無(wú)特殊不適主訴。觀察患者輸液過(guò)程中有無(wú)特殊不適主訴。 2. 2.要驅(qū)寒保暖，要驅(qū)寒保暖，避免腿部肌肉避免腿部肌肉受寒受寒，平時(shí)堅(jiān)持鍛煉，保持腿，平時(shí)堅(jiān)持鍛煉，保持腿 部血液循環(huán)通暢，勞逸適度。夜間睡覺(jué)時(shí)注意睡眠姿勢(shì)。部血液循環(huán)通暢，勞逸適度。夜間睡覺(jué)時(shí)注意睡眠姿勢(shì)。 3.3.予飲食指導(dǎo)，