繼發(fā)性肺結(jié)核與肺部炎癥、肺癌的影像學(xué)鑒別講解

1、繼發(fā)性肺結(jié)核與肺部炎癥、肺癌的影像學(xué)鑒別繼發(fā)性肺結(jié)核包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核、纖維空洞結(jié)核和干酪性肺炎。而浸潤(rùn)性肺結(jié) 核是繼發(fā)性肺結(jié)核中的一個(gè)主要類型，在肺部可以表現(xiàn)為浸潤(rùn)滲出性病變、不同程 度的干酪性病變、也可形成空洞。此外,結(jié)核球也屬于此范疇。由于此型肺結(jié)核 包括范圍較廣，在臨床最為常見(jiàn),因此肺結(jié)核的特異性浸潤(rùn)滲出性病變與非特異性 炎癥的鑒別，結(jié)核球或球形干酪團(tuán)塊與 周圍型肺癌的鑒別，以及部分肺結(jié)核空洞與 肺癌空洞的鑒別等，一直是肺結(jié)核診斷與鑒別診 斷中最為常見(jiàn)的問(wèn)題。（一、繼發(fā)性肺結(jié)核影像表現(xiàn)1、多種性狀病灶影共存：綜合文獻(xiàn)所述，肺結(jié)核的各種基本病變都可以在浸潤(rùn)型肺結(jié)核中出現(xiàn)。其原因:結(jié)核病患者

2、除急性滲出性肺結(jié)核或干酪性肺炎因有明顯的癥狀而就診外，很少于早期階段得 以發(fā)現(xiàn)。在病變的發(fā)展過(guò)程中，不論是進(jìn)展或好轉(zhuǎn)都是從一種病 變逐漸移行到另一種病變。 因此，使一個(gè)病灶可以含有兩種或兩種以上的病理改 變。浸潤(rùn)型肺結(jié)核病程復(fù)雜，好轉(zhuǎn)和進(jìn)展交叉進(jìn)行，一個(gè)病灶可以好轉(zhuǎn)后又惡化，當(dāng) 老的病灶好轉(zhuǎn)時(shí)新的病灶又可出現(xiàn)。因此在病 理上同時(shí)可見(jiàn)滲出、 增殖、干酪、空洞或纖維化等多種改變，一般以2種或2種以上改變共 存為特點(diǎn)。在X線影像 上主要表現(xiàn)為斑片狀、 多發(fā)小片狀和大片狀陰影，多發(fā)結(jié)節(jié)狀影或單 發(fā)球形影，往 往伴有空洞及支氣管播散性病灶等，即多種性狀病灶影像共存為特點(diǎn)，且往往以某 種性質(zhì)病灶影像為主。

3、此外,在病變位臵上大多局限于一側(cè)或兩側(cè)肺尖和鎖骨下區(qū) （上葉尖后段及兩肺下葉尖段。2、融解、空洞征像：干酪性壞死灶的融解液化或經(jīng)支氣管排出后空洞形成，也是浸潤(rùn)型肺結(jié)核中的 常見(jiàn)征像。一般認(rèn)為在大片狀密度濃密的陰影中，若能見(jiàn)到多個(gè)大小不一、形態(tài) 不規(guī)則的局限低 密度區(qū)或無(wú)壁空洞時(shí)，便可作出浸潤(rùn)型肺結(jié)核的診斷?？斩词欠谓Y(jié)核病變的一種常見(jiàn)表現(xiàn)。盡管可分為多種類型，但在影像上主要表 現(xiàn)為:急性或亞急性常呈厚壁，內(nèi)緣不規(guī)則，形態(tài)不整。慢性期則洞壁變薄，內(nèi)壁光 整,或演變?yōu)槔w維硬壁空洞。一般無(wú)明顯液平。 多數(shù)病例空洞附近有散在的衛(wèi) 星病灶。與空洞相 鄰的胸膜常有粘連或增厚等。3、腺泡”影（玫瑰花結(jié)影：支氣

4、管播散灶亦是肺結(jié)核的另一特點(diǎn)，它可出現(xiàn)在空洞出現(xiàn)之前或之后。在X 線影像上主要表現(xiàn)為散在腺泡影或點(diǎn)彩樣陰影。腺泡為直徑約7MM的肺實(shí)質(zhì)單位，由終末細(xì)支氣管及其所屬的肺組織構(gòu)成。當(dāng)腺泡內(nèi)的空氣為液體或組織取代時(shí) 則顯示為邊緣比較清晰，略不規(guī)則的小結(jié)節(jié)影。 通常認(rèn)為腺泡影在支氣管播散性結(jié) 核中可以見(jiàn)到，但在大部分肺泡性 疾病中見(jiàn)不到的時(shí)候?yàn)槎唷?其原因被認(rèn)為是引起 肺泡實(shí)變介質(zhì)的粘性不同有關(guān)。肺炎球菌所 致的炎性水腫、粘性低，容易通過(guò)肺泡間孔播散。反之，結(jié)核菌所致的水腫，由于粘性高而 不易發(fā)生肺泡間孔之間的播散。 此外,又認(rèn)為腺泡完全實(shí)變時(shí)X線上呈玫瑰花結(jié)形狀，而腺泡不完全實(shí)變并彌漫分 布時(shí)，則在

5、X線上產(chǎn)生點(diǎn)彩樣陰影。但在 CT影像上通常將這種支氣 管播散性病灶 稱之為小葉中心性陰影。引起腺泡影的疾病有細(xì)菌及病毒性肺炎，支氣管播散性肺結(jié)核、肺水腫、吸人 性肺炎、肺泡內(nèi)蛋白沉積癥等，肺泡細(xì)胞癌偶爾也可呈腺泡病變類型 X線表現(xiàn)。 但在浸潤(rùn)型肺結(jié) 核中,滲出性改變和增殖性改變均同時(shí)存在，尤其是在急性進(jìn)展階段 其中的增殖性病變，常常呈肺腺泡性排列，從而形成玫瑰花結(jié)狀，邊緣略清，密度稍高, 較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)改變甚微，因此,我們可借助于此特征與其它炎癥或其它肺部疾病鑒別。4、具有衛(wèi)星病灶的結(jié)節(jié)或球形影結(jié)核球（又稱結(jié)核瘤是指纖維包裹的干酪病灶直徑在 2.0cm以上者。其形成： 是由干酪性病灶的局限，纖維化

6、而形成。數(shù)個(gè)結(jié)核性肉芽組織干酪樣壞死，并相 互融合而 成。由阻塞性空洞充滿干酪物質(zhì)而形成。結(jié)核球?qū)儆诮?rùn)型肺結(jié)核范疇,其影像表現(xiàn)：呈圓形或橢圓形，邊緣多光滑，無(wú)分葉或有淺分葉，病灶內(nèi)部有時(shí)可 見(jiàn)小點(diǎn)狀鈣化之高密度影，或可見(jiàn)局限性融解空洞，周圍肺野有時(shí)可見(jiàn)小斑點(diǎn)或小片 狀衛(wèi)星病灶及病灶周圍炎，部分可伴有胸膜凹陷征等。 值得注意是部分結(jié)核球的表 現(xiàn)與肺癌之表現(xiàn)極其相似，有時(shí)病灶周圍缺 少衛(wèi)星病灶和病灶周圍炎等。（二、繼發(fā)性肺結(jié)核的鑒別診斷眾所周知肺部病變的影像表現(xiàn)是肺部病灶大體解剖的形態(tài)表現(xiàn)。雖然不同病變 大體解剖形態(tài)的影像表現(xiàn)有時(shí)非常相似，其影像學(xué)鑒別診斷極其困難，但正確理解 不同病變的病理解剖

7、學(xué)形態(tài)構(gòu)成和把握病變的不同進(jìn)展方式，則是準(zhǔn)確分析其影像 特點(diǎn)的關(guān)鍵。因此從病理解剖學(xué)角度分析理解其影像表現(xiàn)，可謂是診斷肺結(jié)核病變 以及鑒別其它病變的一種有價(jià)值的方法。1、浸潤(rùn)性肺結(jié)核與肺部非特異性炎癥浸潤(rùn)性肺結(jié)核在病理上可以為滲出性病變、增殖性病變、干酪性病變、空洞性 病變或纖維性病變等，并隨著病變的進(jìn)展或好轉(zhuǎn)趨勢(shì)由一種病理狀態(tài)向另一種病理 狀態(tài)轉(zhuǎn)變,且以2種或2種以上病理改變共存為特點(diǎn)。因此在影像上可同時(shí)表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀,小片狀、結(jié)節(jié)狀,索條狀影或大片狀陰影，有時(shí)還可見(jiàn)有空洞等表現(xiàn)，即多 種病理性狀陰影共存”為特點(diǎn)。無(wú)論在傳統(tǒng)X線影像上或是在CT影像上，我們多是 立足于判斷這種多種病理性狀影像共

8、存的特點(diǎn)來(lái)確定肺結(jié)核的診斷，同時(shí)也以此種 影像特點(diǎn)來(lái)鑒別肺部的非特異性炎性病變。肺部非特異性炎癥的病理改變主要表現(xiàn)為肺泡內(nèi)充滿炎性細(xì)胞和滲出物，是肌體對(duì)急性炎癥的反應(yīng)。在X線影像上主要表現(xiàn)為片狀陰影，邊緣模糊，與正常肺組 織分界不清。由于這種炎性病變病程多較短，在病理上又多以滲出性病變?yōu)橹?，?所構(gòu)成的X線影像密度相對(duì)均一，略高密度的結(jié)節(jié)狀陰影較少。我們?cè)谂R床上正是 運(yùn)用這種病灶密度相對(duì)均一性”的影像特點(diǎn)，來(lái)確定此病變?yōu)榉尾康姆翘禺愋匝仔?病變,同時(shí)也是運(yùn)用這一影像特點(diǎn)來(lái)與肺結(jié)核病變相鑒別。盡管肺結(jié)核的早期階段 也表現(xiàn)為肺部非特異性炎癥，但由于肺結(jié)核與肺部 非特異性炎癥引起肺泡實(shí)變介質(zhì) 的粘性

9、不同，故在肺結(jié)核的片狀陰影周邊部?？梢?jiàn)到散在的 邊緣較清的腺泡結(jié)節(jié)影 以及多合并有不同程度的增殖性改變的腺泡影或玫瑰花結(jié)狀改變等,仍不同與一般的肺部非特異性炎癥。但值得注意是，肺部非特異性炎性病變?cè)诮?jīng)過(guò)抗炎治療后處于部分吸收狀態(tài)時(shí)，病灶邊緣部分可出現(xiàn)少許結(jié)節(jié)狀或索條狀陰影，與肺結(jié)核的影 像特點(diǎn)較為相似，但結(jié)合肺部炎癥典型的臨床表現(xiàn)進(jìn)行鑒別并不困難。此外,值得注意是在X線影像上表現(xiàn)為片狀陰影，邊緣不清或部分邊緣，密度相對(duì)均一者，還應(yīng)與 肺癌相鑒別，尤其是注意與表現(xiàn)為亞段性、 段性或肺葉浸潤(rùn)性肺腺癌相鑒別，應(yīng)結(jié) 合臨床資料，痰化驗(yàn)檢查及白細(xì)胞升高與否等加以鑒別，必要時(shí)可在CT導(dǎo)向下經(jīng)皮 肺部病灶穿

10、刺活檢診斷。干酪性肺炎在病理上為變質(zhì)性炎癥，即組織壞死較為徹底。由于壞死組織蛋白 凝固,病理大體形態(tài)上呈淺黃色，凝固均質(zhì)狀，形似奶酪。在X線影像上多表現(xiàn)為多 發(fā)性、片狀或大片狀密度濃密的陰影，邊緣不清。此外，由于白細(xì)胞浸潤(rùn)和蛋白溶解 酶活化等多種原因，使干酪性肺炎的凝固狀態(tài)又易于液化，而在X線影像上可見(jiàn)局 限性低密度區(qū)或無(wú)壁空洞，若在大片狀濃密的陰影中見(jiàn)到多個(gè)局限性低密度區(qū)或無(wú) 壁空洞，則為干酪性肺炎的典型表現(xiàn)，與肺部非特異性炎癥的淡片狀或片狀陰影明顯 不同,也不同于肺泡細(xì)胞癌的密度相對(duì)均一性改變。2、肺結(jié)核球（球形干酪團(tuán)塊和周圍型肺癌結(jié)核球?yàn)槔w維包裹的干酪病灶，直徑大于2.0CM時(shí)稱之。從結(jié)

11、核球的病理構(gòu)成 和形成機(jī)理分析,無(wú)論是局限干酪壞死灶纖維包裹或是空洞病灶其引流支氣管阻塞 充填而形成的結(jié) 核球，在影像上多表現(xiàn)為圓形或類圓陰影，邊緣多清楚，大多數(shù)無(wú)分 葉征象。一般依據(jù)此病 灶輪廓和邊緣征象特點(diǎn)，可初步確立為此病灶為良性病變。 若傳統(tǒng)病灶體層或CT影像發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)部局限融解或空洞形成，或者可見(jiàn)散在點(diǎn)狀 或小條狀鈣化的高密度陰影，則結(jié)核球的診斷成立。值得注意是局限干酪壞死灶纖 維包裹而形成的結(jié)核球往往衛(wèi)星病灶不明確，而正處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的結(jié)核球多伴有病 灶周圍炎。當(dāng)多個(gè)干酪壞死灶融合纖維包裹而形成的結(jié)核球 （包括部分球形干酪團(tuán) 塊，在影像上多表現(xiàn)為類圓形或不規(guī)則形塊狀陰影，其邊緣往往呈

12、 波浪狀,有時(shí)也可 構(gòu)成較淺的分葉征象，與肺癌的影像表現(xiàn)相似。在影像分析時(shí)首先必須正確區(qū)分是 波浪狀邊緣或是分葉狀形態(tài)，繼之利用CT密度分辨率高的優(yōu)點(diǎn)，重點(diǎn)分析病灶內(nèi)部 征象特點(diǎn)和病灶周圍改變而確定診斷。此外，CT增強(qiáng)掃描肺結(jié)核球的包膜線樣強(qiáng) 化或病灶邊緣強(qiáng)化，中心干酪病灶不強(qiáng)化，或多灶融合的分隔狀強(qiáng)化等，可以認(rèn)為是 診斷肺結(jié)核球的特征性表現(xiàn)。周圍型肺癌是需與肺結(jié)核球鑒別的最常見(jiàn)病變。據(jù)多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生于周圍肺 野的肺癌組織類型約88%為肺腺癌和肺鱗癌，即非小細(xì)胞肺癌。病理研究結(jié)果證實(shí) 肺鱗癌病灶通常以充實(shí)性生長(zhǎng)”生長(zhǎng)方式進(jìn)展擴(kuò)大，而肺腺癌病灶通常以 浸潤(rùn)性生 長(zhǎng)”生長(zhǎng)方式進(jìn)展擴(kuò) 大。充實(shí)性生

13、長(zhǎng)”是指癌灶邊緣的癌細(xì)胞通過(guò)肺泡間孔氏孔 侵入相鄰的肺泡,以及通過(guò)呼吸性支氣管和Lambert管擴(kuò)展至相鄰的肺小葉,癌灶 呈實(shí)體的巢狀排列，并在一定程度上按肺小葉結(jié)構(gòu)排列，故癌灶邊緣形態(tài)帶有肺小 葉的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，再加上癌細(xì)胞的不等速增長(zhǎng)，增長(zhǎng)較快的部位幾個(gè)肺小葉可合并為 一體,形成一個(gè)較大的分葉狀形態(tài)。故肺鱗癌的影像表現(xiàn)多有較為典型的分葉征 象。而 浸潤(rùn)性生長(zhǎng)”是指癌灶邊緣的癌細(xì)胞沿著肺泡壁呈單層或復(fù) 層狀向外浸潤(rùn) 擴(kuò)展,同時(shí)合并肺泡間隔間質(zhì)組織的反應(yīng)性增生，這兩者就構(gòu)成了毛刺征象的 病理 基礎(chǔ)。我們通過(guò)50例肺腺癌顯微鏡下的測(cè)量，這種癌細(xì)胞浸潤(rùn)生長(zhǎng)延伸長(zhǎng)度大多數(shù) 在1 2.5MM ,所以肺腺癌

14、的毛刺征象常呈 短細(xì)狀”。但有時(shí)很難評(píng)價(jià)其征象，僅在 腫瘤的病 灶邊緣表現(xiàn)為 具有向外生長(zhǎng)的趨勢(shì)”顯然不同于不典型肺部膿腫性病變 的粗長(zhǎng)毛刺影。綜上所述,肺鱗癌和肺腺癌病灶邊緣部分無(wú)論在病理構(gòu)成上或是在X線和CT影像表現(xiàn)上兩者相去甚遠(yuǎn)，亦和肺結(jié)核球或球形干酪團(tuán)塊的表現(xiàn)迥然不同。此外，肺癌病灶周圍肺野清晰,腺癌多有胸膜凹陷征和支氣管血管集束征，兩者往往多有肺 門和/或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫大等。CT增強(qiáng)掃描肺癌通常表現(xiàn)為病灶的均勻或不 均勻完全強(qiáng)化，增強(qiáng)上升值多大于25HU ,顯然不同于肺結(jié)核球或球形干酪團(tuán)塊的影 像表現(xiàn)。盡管如此，在CT導(dǎo)向下經(jīng)皮肺部 病灶穿刺活檢仍然是診斷部分疑難病例 的一種最具價(jià)值方法。3、肺結(jié)核空洞與肺癌空洞肺癌空洞的形成機(jī)理雖然不同于肺結(jié)核空洞，但均表現(xiàn)為組織的缺損。 在X線 及CT影像上肺癌空洞洞壁多較厚，內(nèi)外壁多不規(guī)則，但部分肺腺癌空洞不同于肺 鱗癌的空洞，洞壁參差不齊，呈蟲噬狀是其特點(diǎn)。 雖然肺結(jié)核