病例分析部分腦血管疾病

1、 病例分析部分腦血管疾病 述概 考綱要求：腦出血、腦梗死 技能不考，但筆試要求的。 硬膜下血腫外傷持續(xù)性昏迷工 短暫性腦缺血發(fā)作運(yùn)動(dòng)癱（運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)）感覺(jué)癱（一過(guò)性黑矇）眩暈，可以出現(xiàn)在鑒別診斷中。 具箱腦血管疾病常用檢查項(xiàng)目 一般常規(guī)檢 血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、血脂檢查 查 -心電圖檢查 頭顱 CTA（ CT 血管造影）、MRA（核磁血管成像）、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、DSA 、 影像學(xué)檢查 TCD（經(jīng)顱多普勒超聲）【腦血管疾病】 神經(jīng)系統(tǒng)專 腦脊液常規(guī)及生化 科檢查 工具箱腦血管病治療原則 一般治療 監(jiān)護(hù)生命體征，保持呼吸道通暢，臥床休息，鎮(zhèn)靜，避免激動(dòng)，保持大便道暢 腦出 降低血

2、壓，以防再次或繼續(xù)出血（抗纖溶治療），降低顱內(nèi)壓，脫水治療（甘露 血 醇等靜注） 對(duì)癥治療 小時(shí)內(nèi)八版 P183）心源性6 抗凝護(hù)腦脫水防止并發(fā)癥康復(fù)鍛煉溶栓（腦梗 栓子一般不溶栓外科治療 必要時(shí)手術(shù)治療 并發(fā)癥防 感染、應(yīng)激性潰瘍 治 預(yù)防 二級(jí)預(yù)防，康復(fù)鍛煉 腦出血 一、診斷公式 腦出血高血壓病史急性發(fā)作意識(shí)障礙定位體征腦 CT 高密度灶二、病因及臨床特點(diǎn) 病因 高血壓病合并動(dòng)脈粥樣硬化（最常見(jiàn)） 腦出血發(fā)生在基底節(jié)（殼核和丘腦）及內(nèi)囊區(qū)，最主要受累的血管是大腦中動(dòng)脈的豆紋 好發(fā) 動(dòng)脈 基底節(jié)區(qū)出血 三偏征腦橋出血 交叉癱針尖樣瞳孔臨床表現(xiàn) 小腦出血共濟(jì)失調(diào) 腦室出血四肢弛緩性癱瘓及去大腦

3、強(qiáng)直發(fā)作，也會(huì)出現(xiàn)針尖樣瞳孔 頁(yè)1 第 三、注意事項(xiàng) 腦梗死與腦出血的具體位置需要考生指出，例如：腦出血（左基底節(jié)區(qū)）。 1.判斷是腦出血還是腦梗這種將成為主流形式，建考試趨勢(shì)預(yù)測(cè)：從考試情況上看，讓學(xué)生讀頭顱 CT 2. 3 站內(nèi)容一同復(fù)習(xí)。議考生同第 。 1 58 歲。突發(fā)言語(yǔ)不清、右側(cè)肢體無(wú)力天例 男性， ，尚能聽(tīng)懂他人言語(yǔ)， 1 天前入睡后一直未醒，家人多次呼喚，發(fā)現(xiàn)其不能言語(yǔ)，右側(cè)肢體無(wú)力患者小 ，端坐費(fèi)力，向右側(cè)歪倒，右側(cè)口角流涎，無(wú)意識(shí)不清及肢體抽搐，無(wú)大但不能交流，右側(cè)上肢不能平舉 便失禁，急診就診。頭顱 CT 檢查如圖。既往從未測(cè)量過(guò)血壓。否認(rèn)糖尿病病史。無(wú)遺傳病家族史。 。

4、嗜睡，皮膚和鞏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)肝掌及蜘/分 BP 200/105mmHg查體：T 36.8 P 88 次/分 R 18 次濁蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺查體未見(jiàn)異常。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性 音陰性，雙下肢無(wú)水腫。伸， 專科查體：雙眼球運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)眼震，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，右側(cè)鼻唇溝淺，口角左偏，頸軟，腦膜刺激（）2 舌右偏，右側(cè)上下肢肌力分別為 1 和 級(jí)。右側(cè)偏身痛覺(jué)減退，右側(cè) Babinski 征 征陰性。99。肝、腎功能/L，Plt 15010 7.810實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 128g/L，WBC /L，N 0.70，L0.30 正常。 一、初步

5、診斷 4 分 左側(cè)腦（左側(cè)大腦半球）出血（答“左側(cè)基底節(jié)出血”或“左側(cè)豆?fàn)詈顺鲅本?3 分，未答出“左 1. 分分）側(cè)”扣 0.5 3 級(jí)很高危 3 1 分高血壓 2. 二、診斷依據(jù) 4 分 1.左側(cè)腦（左側(cè)大腦半球）出血 分 1 突發(fā)言語(yǔ)不清、右側(cè)肢體無(wú)力。 （1） 1 Babinski 嗜睡、失語(yǔ)，右側(cè)中樞性面癱，右側(cè)肢體偏癱、右側(cè)征陽(yáng)性、右側(cè)偏身痛覺(jué)減退。 ）（2 分.分2頭顱 CT 檢查：左側(cè)基底節(jié)高密度病灶（腦出血）。 1 （3） ，此次合并腦出血。 1 分3 高血壓 級(jí)很高危：BP 200/105mmHg 分 4 三、鑒別診斷 腦梗死 1.5 分 1. 蛛網(wǎng)膜下腔出血1.5 分

6、 2. 分 腦腫瘤1 3. 頁(yè)2 第 分四、進(jìn)一步檢查 4 分檢查。 1 、MRA 或 DSA 頭顱 CTA 1. 分（條件允許時(shí)）。1 必要時(shí)復(fù)查頭顱 CT 或 MRI 2. 凝血功能、電解質(zhì)、血糖、血脂檢查。 1 分 3. 分心電圖檢查。 1 4. 分五、治療原則 6 分監(jiān)測(cè)和維持生命體征穩(wěn)定，保持呼吸道通暢。 1 1. 1 分保持安靜、休息、保持大便通暢，避免不必要搬動(dòng)。 2. 1 分預(yù)防控制腦水腫、降顱壓治療。 3. 1 分平穩(wěn)控制血壓。 4. 0.5 分維持水、電解質(zhì)平衡和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，防治并發(fā)癥治療。 5. 0.5 分必要時(shí)手術(shù)治療。 6. 分 0.5 腦保護(hù)治療。 7. 分 。 0.

7、5 康復(fù)治療 8. 腦梗死 一、診斷公式 陰性）低密度灶（急診 CT 腦梗死高血壓病史通常安靜情況發(fā)病急性發(fā)作腦 CT 病 治療上特點(diǎn) 因 腦 血老年人動(dòng)脈硬化安抗凝護(hù)腦脫水防止并發(fā)癥康復(fù)鍛煉溶栓（6 小時(shí)內(nèi)八版栓靜起病 P183） 形 成 腦抗凝護(hù)腦脫水防止并發(fā)癥康復(fù)鍛煉心源性栓子一般不 溶 栓房顫或心臟瓣膜病病史栓（八版神經(jīng)病學(xué) P185） 塞 二、病因及臨床特點(diǎn) 病動(dòng)脈粥樣硬化為最常見(jiàn)病因 因發(fā) 本病好發(fā) 5060 歲中老年，起病急，多在休息或睡眠中發(fā)病 頁(yè)3 第 病 征；對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙，或病灶側(cè) Horner 病灶側(cè)單眼黑蒙 頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征 和偏盲等；急性頸內(nèi)動(dòng)脈主干閉塞可

8、產(chǎn)生明顯的意識(shí)障礙臨 狀，病灶對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及偏癱、偏身感主干閉塞時(shí)出現(xiàn)三偏癥 大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征床 覺(jué)障礙和偏盲表 腦干梗死中最常見(jiàn)的類型，主要表現(xiàn)為眩暈、嘔吐、交叉性感覺(jué)障 現(xiàn) 延髓背外側(cè) 礙、同側(cè) Horner 征、吞咽困難和聲音嘶啞、同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào) （Wallenberg）綜合征 等 三、注意事項(xiàng)結(jié) 如試題難度增加，將會(huì)讓考生根據(jù)患者臨床表現(xiàn)判斷動(dòng)脈栓塞部位，故將可能考到的幾種臨床表現(xiàn)總 給大家，提醒考生注意。 3 天。男，例 67 歲。左側(cè)肢體乏力、麻木天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，無(wú)法行走，左手無(wú)法持物，伴麻木感、言語(yǔ)不清，無(wú)頭暈、患者于 3 天前上述癥狀無(wú)緩解，并出現(xiàn)飲

9、水嗆咳、左側(cè)口角流涎，口頭痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)視物模糊，無(wú)飲水嗆咳。1 放射冠區(qū)多發(fā)低密度灶。否認(rèn)其他病史。飲提示右側(cè)頂葉及右側(cè)基底節(jié)-角向右歪斜，來(lái)急診就診。查頭顱 CT 3 包煙。余年，目前已戒酒，吸煙 30 余年，每天約酒 30 ，神志清楚，精神可，雙肺呼吸音清，未聞及 BP 122/69mmHg次/分 R18 T 36.5 P 67 次/分查體： 分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。 67 次/干濕性啰音，心率級(jí)，左 5 級(jí)，左下肢肌力 3 級(jí)。右側(cè)肢體肌力專科查體：左側(cè)中樞性面癱，伸舌左偏，左上肢肌力 2 （）。側(cè)偏身感覺(jué)減退，左側(cè) Babinski 如

10、圖。頭顱 CT 報(bào)告直接寫出既往題，將 CT -右側(cè)頂葉及右側(cè)基底節(jié)區(qū)放射冠區(qū)多發(fā)低密度灶 11 分一、初步診斷及診斷依據(jù) 5 分初步診斷 ）1（ 分，未答 5 右側(cè)大腦半球梗死（答“右側(cè)大腦中動(dòng)脈血栓形成”或“右側(cè)大腦半球腦血栓形成”均得 分，答左側(cè)不得分）出“右側(cè)”得 4 分診斷依據(jù) 6 （）2 30 余年。老年男性，逐漸左側(cè)肢體無(wú)力、麻木 3 天。吸煙史 1. 查體：左側(cè)中樞性面癱，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌力減退，左側(cè)偏身感覺(jué)減退，左側(cè)病理征陽(yáng)性。 2.放射冠區(qū)多發(fā)低密度灶（腦梗死）。- CT 提示右側(cè)頂葉及右側(cè)基底節(jié)區(qū)急診頭顱 3. 3 分二、鑒別診斷 腦栓塞 1. 頁(yè)4 第 腦出血 2.腦腫瘤或腦轉(zhuǎn)移瘤 3.分三、進(jìn)一步檢查 3 MRI。1.頭顱 檢查。DSA MRA 或 頭顱