碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí)

1、附件 1碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí)近年來(lái)，我國(guó)碳青霉烯類抗菌藥物在臨床應(yīng)用中出現(xiàn)了一些不合理現(xiàn)象，部分細(xì) 菌對(duì)其耐藥性呈明顯上升趨勢(shì)。經(jīng)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜叶啻窝芯空撟C，對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的 臨床應(yīng)用達(dá)成以下共識(shí)。一、碳青霉烯類抗菌藥物在治療感染性疾病中發(fā)揮著重要作用碳青霉烯類抗菌藥物的抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)，對(duì)需氧、厭氧菌均具有抗菌作用，特別是對(duì)多重耐藥革蘭陰性桿菌，如產(chǎn)超廣譜 內(nèi)酰胺酶 （ ESBL ）腸桿菌科細(xì)菌具很強(qiáng)抗菌活性。該類藥物的臨床適應(yīng)證廣， 在多重耐藥菌感染、需氧菌與厭氧菌混合感染、重癥感染及免疫缺陷患者感染等的抗菌治療中發(fā)揮著重要作用。目前我國(guó)上市的碳青霉烯類抗菌藥物有 5

2、 個(gè)品種：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿 培南和厄他培南。厄他培南抗菌譜相對(duì)較窄，對(duì)銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌等非發(fā)酵糖細(xì)菌抗菌作用差；其他 4 個(gè)品種的藥 效學(xué)特性相仿。亞胺培南、帕尼培南分別與西司他丁及倍他米隆組成合劑，后二者分別為腎 脫氫肽酶抑制劑及近端腎小管有機(jī)陰離子輸送系統(tǒng)抑制劑，并不起到抗菌作用。二、碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用存在的問(wèn)題一）碳青霉烯類抗菌藥物臨床使用量逐年上升。全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，自2011 年我國(guó)開(kāi)展抗菌藥物201185.11.83 DDDs/100人 天上升至3.28 DDDs/100人 天。在部分地區(qū)臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治以來(lái)，我國(guó)住院患者抗菌藥物使

3、用率由 年的 59.4% 降至 2017 年的 36.8% ，抗菌藥物使用強(qiáng)度同期由DDDs/100 人 天降至 49.7 DDDs/100 人 天。多數(shù)類別抗菌藥物 包括第三代頭孢菌素、喹諾酮類的使用強(qiáng)度均呈下降趨勢(shì)，而 同期該監(jiān)測(cè)網(wǎng)中心成員單位的碳青霉烯類抗菌藥物使用強(qiáng)度由存在個(gè)別品種應(yīng)用過(guò)多或上升過(guò)快的現(xiàn)象。碳青霉烯類抗菌藥物使用量增加的主要原因：1. 多重耐藥菌2.免疫缺陷 / 免疫抑制治療患者增多。3. 部分醫(yī)務(wù)人員臨床應(yīng)用不合理二）革蘭陰性桿菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥呈上升趨勢(shì)。 全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)顯示， 炎克雷伯菌的檢出率平均為 點(diǎn)，個(gè)別省份檢出率最高達(dá)到 青霉烯類耐藥肺炎克雷伯

4、菌的檢出率依次為 7.8%。碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌2017 年全國(guó)平均檢出率為2017 年全國(guó)碳青霉烯類耐藥肺9.0%，較 2014 年上升了 2.6 個(gè)百分26.9%。老年、兒童和成人患者碳10.2% 、 9.1% 和（ CRAB ）的檢出率持續(xù)較高，56.1%，個(gè)別省份檢出率最高達(dá)到80.4%三、碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用的專家建議感染患者增多。近年來(lái)，全球范圍內(nèi)臨床分離細(xì)菌對(duì)抗菌藥物 的耐藥性總體呈上升趨勢(shì)，因而選擇該類藥物的幾率增加。一）嚴(yán)格掌握藥物臨床應(yīng)用適應(yīng)證抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （ 2015 年版）明確碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用適應(yīng) 證：多重耐藥但對(duì)本類藥物敏感的需氧革蘭陰

5、性桿菌所致嚴(yán)重 感染；脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者；病 原菌尚未查明的嚴(yán)重免疫缺陷患者感染的經(jīng)驗(yàn)治療。對(duì)照這 個(gè)適應(yīng)證，臨床合理應(yīng)用的重點(diǎn)有：1“ . 重癥感染” 是指因感染導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓、低氧血癥、臟器功能損害等臨床表現(xiàn)的患者。而對(duì)于“重癥患者” ，則需要 認(rèn)真鑒別是否存在感染后，再?zèng)Q定是否需要使用抗菌藥物，特 別是碳青霉烯類藥物。2. 多重耐藥菌感染的重癥患者才有使用碳青霉烯類抗菌藥 物的指征。應(yīng)當(dāng)提倡耐藥菌感染抗菌治療的多樣化，對(duì)于一些 輕中度的多重耐藥菌感染，宜選擇其他類別的抗菌藥物，如產(chǎn)ESBL 細(xì)菌所致的輕中度感染也可根據(jù)藥敏結(jié)果選用其他類別 抗菌藥物。3. 有

6、用藥適應(yīng)證的患者應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)病原學(xué)診斷，及時(shí)降階梯治療。在應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物前，必須送檢標(biāo)本做病原學(xué)檢查，明確病原及藥敏結(jié)果時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行病情評(píng)估，合理采用降階梯治療 選擇說(shuō)明書(shū)或有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的權(quán)威指南推薦給藥劑量較大的 品種。 厄他培南可用于中、重度細(xì)菌性感染，其半衰期長(zhǎng)， 可以一天一次給藥。4. 按病原菌類別及抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)/ 藥效學(xué)特性選擇合適的碳青霉烯類品種。 亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南的體外抗菌活性相仿（最低抑菌濃度接近），對(duì)于某些重癥感染及廣泛耐藥菌感染如 CRE 感染）則應(yīng)保證足夠的用量，5. 除厄他培南可用于直結(jié)腸擇期手術(shù)的預(yù)防用藥外， 碳青霉 烯類抗菌藥物

7、無(wú)其他預(yù)防用藥指征，不可作為預(yù)防用藥。6. 多重耐藥定植菌或攜帶狀態(tài)， 不宜使用碳青霉烯類抗菌藥物治療。（二）規(guī)范碳青霉烯類抗菌藥物在兒童患者中的應(yīng)用。 近 年來(lái)，兒童群體碳青霉烯類抗菌藥物的使用量及耐藥性明顯上 升，主要原因： 1. 感染患兒可以選用的抗菌藥物較成人少，包括碳青霉烯類在內(nèi)的 內(nèi)酰胺類抗菌藥物為主要選擇。 2. 越來(lái)越 多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了兒科重癥監(jiān)護(hù)室，收治了更多重癥感染患兒。大于 1 月齡兒童的碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用適應(yīng)證與 成人相仿，在新生兒及腎功能不全的兒童用藥安全性尚未確定。 為減輕細(xì)菌耐藥選擇性壓力，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制碳青霉烯類抗菌藥 物在感染患兒中的應(yīng)用。 1. 嚴(yán)格

8、掌握用藥指征。 臨床科室應(yīng)當(dāng)嚴(yán) 格掌握碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用指征，按照規(guī)定會(huì)診，由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具處方， 并經(jīng)藥師審核后使用。2. 制定合理的給藥方案?；純喊l(fā)生感染時(shí)，及時(shí)正確留取微生物標(biāo)本， 依據(jù)標(biāo)本培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選擇相應(yīng)的給藥方案。強(qiáng)調(diào)通過(guò)病原學(xué)診斷盡早實(shí)施目標(biāo)性治療。三）規(guī)范碳青霉烯類抗菌藥物在特殊人群中的應(yīng)用類藥物主要通過(guò)腎臟排泄，腎功能不全患者或存在腎功能下降的老年人需要減量使用；肝功能不全患者使用時(shí)一般無(wú)需劑量調(diào)整。美羅培南與厄他培南為妊娠B 類藥物，有明確指征時(shí)可用于孕婦，其他品種為四、加大耐藥菌醫(yī)院感染防控力度，落實(shí)專檔管理要求）加大醫(yī)院感染防控力度。手衛(wèi)生等醫(yī)院感染基礎(chǔ)防控措施適用于所有耐藥菌的防控。應(yīng)當(dāng)重視CRE 感染高危人群的主動(dòng)篩查，逐步建立醫(yī)院 CRE 等耐藥菌的篩查制度，對(duì)感染及攜帶者需進(jìn)行隔離。 對(duì)于 CRAB 感染，則通過(guò)加強(qiáng)環(huán)境消毒、阻斷接觸傳播來(lái)加強(qiáng)醫(yī)