糖尿病與心血管疾病

1、糖尿病與心血管疾病 流行病學(xué) 臨床實(shí)驗(yàn) 控制 糖尿?。?jiǎn)栴}范圍 至少10，300，000美國(guó)人已被診斷出患有糖尿病， 而估計(jì)另有5，400，000人身患糖尿病而未被診 出。發(fā)病通常早于診斷數(shù)年之久 約90%的糖尿病患者所患的為型糖尿病 西班牙裔移民(對(duì)），黑人，美洲原住民（對(duì)）和 亞洲人（特別是南亞人）對(duì)糖尿病尤其易感 女性所患的糖尿病基本上抵消了任一激素的保護(hù) 作用 糖尿?。盒吞悄虿∨c胰島素抵抗 型糖尿病是最常見(jiàn)的形式 ，發(fā)生于中老 年，涉及弱化的胰島素介導(dǎo)的葡萄糖代謝 （胰島素抵抗）和胰腺細(xì)胞分泌胰島素功 能缺陷合并的效果 胰島素抵抗由肥胖和缺乏運(yùn)動(dòng)發(fā)展而來(lái)， 而胰島素分泌隨著年齡的增加而

2、減少（這 種下降趨勢(shì)還為遺傳因素所促進(jìn)） 胰島素抵抗和動(dòng)脈粥樣硬化：推測(cè) 關(guān)系 胰島素抵抗 加速動(dòng)脈粥樣硬化 臨床糖尿病 高胰島素血癥 葡萄糖 耐受降低 高三酰甘油 脂血癥降低的 高密度脂蛋白膽固醇 原發(fā)性 高血壓 糖尿病與代謝異常綜合征 胰島素抵抗通常先于型糖尿病出現(xiàn)，而 且常伴有其他危險(xiǎn)因素血脂異常，高 血壓和促凝因子，即代謝異常綜合征 代謝異常綜合征還常伴有降低的空腹血糖 （110-125mg/dl）體征 糖尿病診斷的空腹血漿葡萄糖閾值已經(jīng)從 140mg/dl降到126mg/dl。 糖尿?。翰l(fā)癥 糖尿病患者的死因有65%是心血管疾病，那些患 者與不患有糖尿病的心血管疾病患者相比有較差

3、的預(yù)后。 糖尿病并發(fā)癥包括冠心病、中風(fēng)、外周血管病、 腎病、視網(wǎng)膜病，還可能有神經(jīng)疾病和心肌病。 糖尿病患者的中風(fēng)死亡率是非糖尿病患者的3倍。 糖尿病患者更容易患頸動(dòng)脈粥樣硬化癥和由中風(fēng) 造成不可逆腦損傷。 腎衰是一種嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥，大約35%的 型糖尿病患者都有一定程度的腎衰。晚期腎病有 高死亡率（每年約20%的透析病人死亡）而且在 西班牙人、黑人和美洲原住民中死亡率更高）。 弗明翰心臟研究30年的跟蹤觀 察：心血管疾病在糖尿病人中的發(fā) ?。挲g35-64） 心血管 疾病總?cè)藬?shù) 冠心病心力衰竭 間歇性跛行中風(fēng) 危險(xiǎn) 比例 年均年齡調(diào)整比例（每千人） 患有型糖尿病但無(wú)心肌梗塞病史 的病人與

4、有心肌梗塞病史的非糖尿 病受試者面臨的風(fēng)險(xiǎn)相似 無(wú)心肌梗塞病史的非糖尿病受試者（n=1，304） 無(wú)心肌梗塞病史的糖尿病受試者（n=890） 有心肌梗塞病史的非糖尿病受試者（n=69） 有心肌梗塞病史的糖尿病受試者（n=169） 糖尿病與并發(fā)的動(dòng)脈粥樣硬化癥 （糖尿病患者的死因有80%是動(dòng)脈粥樣硬化癥） 75%由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥 25%由于腦血管或外周血管疾病 糖尿病并發(fā)癥的住院治療患者超過(guò)75%是因?yàn)閯?dòng) 脈粥樣硬化癥 新近診斷出患有型糖尿病的患者中超過(guò)50%患 有冠心病 糖尿病中動(dòng)脈粥樣硬化癥發(fā)生的潛 在機(jī)制 脫輔基蛋白和脂蛋白顆粒的異常分布 血漿蛋白和動(dòng)脈血管壁蛋白的糖基化和進(jìn) 一步糖

5、基化 糖基氧化和氧化作用 促凝血狀態(tài) 胰島素抵抗和高胰島素血癥 激素、生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子促進(jìn)的血管平 滑肌細(xì)胞增生和泡沫細(xì)胞形成 女性，糖尿病和冠心病 女性糖尿病患者是冠心病的高發(fā)人群 糖尿病抵消了絕經(jīng)期前的相對(duì)的心肌保護(hù) 作用 糖尿病女性患者發(fā)生復(fù)發(fā)心肌梗塞的風(fēng) 險(xiǎn)是非糖尿病女性患者的三倍 從心梗到復(fù)發(fā)性心肌梗塞和致死性冠心病 的時(shí)間經(jīng)年齡平均后，在糖尿病女性患者 是5.1年，而非糖尿病女性患者是8.1年 糖尿病在加州 糖尿病發(fā)病自1987年以來(lái)上升了超過(guò)28%，相應(yīng) 于同時(shí)期的超重或肥胖人群的超過(guò)50%的增長(zhǎng)。 加州的糖尿病報(bào)告病例中，12.9%為西班牙裔移 民，14.5%為黑人，相比于白

6、人的4.3% 加州4.6%的男性和6.3%的女性報(bào)告有糖尿病 糖尿病的流行與年齡正相關(guān)而與受教育程度負(fù)相 關(guān) 影響糖尿病和心血管疾病的危險(xiǎn)因 素的評(píng)估 體重和脂肪分布的評(píng)價(jià)史：身體質(zhì)量指數(shù)（bmi）（30為肥胖）和 腰圍（男性40英寸為肥胖，女性36英寸為肥胖） 體力運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)：過(guò)去和現(xiàn)在的不同水平 家族心血管疾病病史（女性的相關(guān)性65%，男性的55%） 血脂異常（尤其是高密度脂蛋白膽固醇偏低而三酰甘油偏高） 高血壓（需要治療的標(biāo)準(zhǔn)為130/88mmhg） 吸煙當(dāng)前或以往的習(xí)慣，吸煙強(qiáng)度 白蛋白尿測(cè)量血清肌酐和用蛋白量計(jì)測(cè)量尿中蛋白量（若結(jié)果陰 性，測(cè)量白蛋白與肌酐的比值） 高血糖狀態(tài)高血糖

7、始發(fā)年齡，家族糖尿病史，并發(fā)癥，空腹血糖 檢測(cè)，對(duì)長(zhǎng)期血糖值的定期檢測(cè) 型糖尿病男性患者的異常脂肪水 平 無(wú)糖尿病男性 糖尿病男性 總膽固醇 260 三酰甘油 235 極低密度 脂蛋白膽 固醇40 低密度脂 蛋白膽固 醇190 高密度脂 蛋白膽固 醇31 流行（%） 型糖尿病女性患者的異常脂肪水 平 總膽固醇 275 三酰甘油 200 極低密度 脂蛋白膽 固醇35 低密度脂 蛋白膽固 醇190 高密度脂 蛋白膽固 醇41 無(wú)糖尿病女性 糖尿病女性 流行（%） 強(qiáng)心研究：糖尿狀態(tài)誘發(fā)的心血管病危險(xiǎn)因素在男 女性中的不同 糖尿病和 非糖尿病 受試者之 間的差異 小而密的低密度脂蛋白（ldl）的重

8、要性 低密度脂蛋白（ldl）顆粒含有較少的膽固醇 一定量的膽固醇會(huì)對(duì)應(yīng)于更多的ldl顆粒 與三酰甘油（tg）和低密度脂蛋白膽固醇（ldl-c）水 平上升以及高密度脂蛋白亞類(lèi)（hdl2）水平下降有關(guān) 與增加冠狀動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)相關(guān)的共同遺傳特性的標(biāo)記物 （ldl的b型亞類(lèi)） 促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的可能機(jī)制 更大的動(dòng)脈承載量 增加了巨噬細(xì)胞的吞噬作用（巨噬細(xì)胞吞噬作用加?。?增加了氧化作用的易感性（對(duì)氧化的敏感性上升） 糖尿病患者的高血壓 如果以140/90mmhg來(lái)定義高血壓，則高 達(dá)75%的型糖尿病患者患有高血壓 糖尿病中高血壓的治療 對(duì)于收縮壓達(dá)到或超過(guò)130mmhg或者舒張 壓達(dá)到85mmhg的高

9、血壓糖尿病患者， jnc （預(yù)防、偵測(cè)、評(píng)估及治療國(guó)際聯(lián) 合會(huì)第六次報(bào)告）推薦采用藥物療法，同 時(shí)配合生活方式控制。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ace）抑制因子被推 薦作為第一線治療藥物，是由于其在阻止 微白蛋白尿和蛋白尿（的癥狀加劇時(shí)的腎 保護(hù)效應(yīng)） 英國(guó)糖尿病前瞻性研究： 型糖尿病人 血-糖強(qiáng)化療法 vs 常規(guī)治療 臨床替代終點(diǎn) 任意糖尿病相關(guān)終點(diǎn) 糖尿病相關(guān)死亡 總死亡率 心肌梗塞 中風(fēng) pvd造成的切斷手術(shù)或死亡 微血管疾病 rr：相對(duì)危險(xiǎn)度 pvd：外周血管疾病 緊張因素 常規(guī)因素 對(duì)數(shù)秩檢 驗(yàn)的p值（95%置信區(qū)間） 英國(guó)糖尿病前瞻性研究（ukpds）：對(duì)型 糖尿病人嚴(yán)格血壓控制療法vs 非嚴(yán)格血壓控 制療法 臨床替代終點(diǎn) 任意糖尿病相關(guān)終點(diǎn) 糖尿病相關(guān)死亡 總死亡率 心肌梗塞 中風(fēng) 外周血管疾病 微血管疾病 rr：相對(duì)危險(xiǎn)度 嚴(yán)格控制的rr值 （95%置信區(qū)間） 嚴(yán)格控 制因素 非嚴(yán)格 控制因素 p值 型糖尿病患者原發(fā)性冠心病的預(yù) 防：赫爾辛基心臟研究 型糖尿?。╪=135） 其他（n=3，9