胸痛的護(hù)理措施護(hù)士

1、胸痛的護(hù)理措施盱眙縣人民醫(yī)院門診部 郭璟昱、胸痛的定義胸痛，是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要是由胸部疾病所致，少數(shù)是由其 他疾病引起的。胸痛的程度與個(gè)體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。 胸痛是一種常見而又能危及生命的病癥，造成胸痛的原因復(fù)雜多樣，包括急性冠脈綜 合征（ ACS）、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞（ PE）、氣胸、心包炎、心包填塞和食管破裂等，其中ACS 在這些嚴(yán)重危及生命的疾病中所占比例最高，心肌梗死（AMI ）的誤診率在 3%5%，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)病率約 1/10 萬人，如果誤診其死亡率超過 90%。PE 的發(fā)病率大約 70/10萬人，自發(fā)性氣胸發(fā)病率 18/10 萬人，

2、食管破裂發(fā)病率是 10萬人。 2009 年，北京急 性胸痛注冊(cè)研究，共入選 5666 例患者，結(jié)果顯示胸痛患者占急診就診患者的4%，其中 ACS占%，主動(dòng)脈夾層占 %，PE占 %。如何快速、準(zhǔn)確診斷和鑒別 ACS及其他致死性胸痛的病因， 成為急診處理的難點(diǎn)和重點(diǎn)。、病因及常見疾病引起胸痛的原因常包括下述疾?。?. 胸壁疾病急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、肌炎、非化膿性肋軟骨炎、肋間神 經(jīng)炎、肋骨骨折、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。2. 心血管疾病心絞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變、主動(dòng)脈瘤、主 動(dòng)脈竇瘤破裂、夾層動(dòng)脈瘤、肺梗塞：肺動(dòng)脈高壓和心臟神經(jīng)官能癥

3、等。3. 呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎、急性氣管支氣管炎、肺癌等。4. 縱隔疾病縱隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤，及食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。5. 其他膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等。三、鑒別診斷胸痛需要鑒別的疾病很多。 其伴隨癥狀多有提示意義。 需要重點(diǎn)鑒別的疾病為急性冠脈 綜合征( ACS)、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞( PE)、張力性氣胸等高危疾病。(急性冠脈綜合征)ACS包括 ST段抬高型心肌梗死( ST elevation myocardial infarction ， STEMI)、非 ST段 抬高型心肌梗死( non ST elevation myocardial infar

4、ction ， NSTEMI)和不穩(wěn)定性心絞痛 (unstable angina ，UA)。其中，后兩種類型統(tǒng)稱為非 ST段抬高型 ACS( NSTE-ACS)。典型 的心絞痛位于胸骨后， 呈壓榨性、 緊縮感、 憋悶或燒灼感等， 可放射至頸部、 下頜、 上腹部、 肩部或左前臂，一般持續(xù) 210 分鐘，休息或含服硝酸甘油后 35 分鐘內(nèi)可緩解。誘發(fā)因 素包括勞累、運(yùn)動(dòng)、飽餐、寒冷、情緒激動(dòng)等。 UA 胸痛誘因與性質(zhì)同前述，但是患者活動(dòng) 耐量下降，或在靜息下發(fā)作，胸痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，程度加重，發(fā)作頻率增加。心肌梗死的胸 痛持續(xù)時(shí)間常 30 分鐘，硝酸甘油無法有效緩解，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難

5、等 表現(xiàn)。但是，老年、糖尿病等患者癥狀可不典型，臨床中需仔細(xì)鑒別。 UA 患者一般沒有異 常的臨床體征， 少數(shù)可出現(xiàn)心率變化， 或由于乳頭肌缺血出現(xiàn)心臟雜音。 心肌梗死的患者也 可無臨床體征，部分患者可出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、發(fā)紺、頸靜脈充盈怒張、低血壓、奔 馬律、 肺部啰音等。 新出現(xiàn)的胸骨左緣收縮期雜音要高度警惕室間隔穿孔；部分患者可合并心律不齊， 出現(xiàn)心動(dòng)過緩、 房室傳導(dǎo)阻滯、 心動(dòng)過速， 特別要警惕室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)。2. 主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂， 血液進(jìn)入血管壁內(nèi)， 造成主動(dòng)脈剝離或破裂。 約有 半數(shù)的主動(dòng)脈夾層由高血壓引起， 尤其是急進(jìn)型及惡性高血壓， 或者長(zhǎng)

6、期未予控制及難以控 制的頑固性高血壓。遺傳性血管病變?nèi)珩R凡綜合征、主動(dòng)脈瓣二瓣畸形、 Ehlers-Danlos 綜合 征、家族性主動(dòng)脈瘤和(或)主動(dòng)脈夾層以及血管炎癥性疾病包括 Takayasu 動(dòng)脈炎、貝赫 切特綜合征、 梅毒等均是引起主動(dòng)脈夾層的高危因素。 其他如醫(yī)源性因素包括導(dǎo)管介入診療 術(shù)、心臟瓣膜及大血管手術(shù)損傷， 或是主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)膜的破潰， 健康女性妊娠晚期 也是導(dǎo)致本病的原因。 患者常以驟然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴， 其性質(zhì)多為刀割樣、 撕裂樣或 針刺樣的持續(xù)性疼痛， 程度難以忍受， 可伴有煩躁、 面色蒼白、 大汗、 四肢厥冷等休克表現(xiàn)。 胸痛的部位與夾層的起源部位密切相關(guān)

7、， 隨著夾層血腫的擴(kuò)展， 疼痛可隨之向近心端或遠(yuǎn)心 端蔓延。 患者其他伴隨癥狀及體征也與夾層累及的部位相關(guān)。 夾層累及主動(dòng)脈根部， 可導(dǎo)致 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及反流， 查體可聞及主動(dòng)脈瓣雜音： 夾層破入心包引起心臟壓塞。 倘若夾 層累及無名動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈，可導(dǎo)致腦血流灌注障礙，而出現(xiàn)頭暈、嗜睡、失語、定向力障礙、肢體癱瘓等表現(xiàn)；血腫壓迫鎖骨下動(dòng)脈可造成脈搏短絀、雙側(cè)收縮壓和（或）脈搏不對(duì) 稱的表現(xiàn)。 夾層累及腹主動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈， 可伴有反復(fù)的腹痛、 惡心、 嘔吐、黑便等癥狀； 累及腎動(dòng)脈時(shí)，可引起腰痛、少尿、無尿、血尿，甚至急性腎衰竭。臨床中主動(dòng)脈夾層的分 型方法較多，常用的為 DeBakey

8、 分型與 Standford 分型。其中， DeBakey 分型將同時(shí)累及升 主動(dòng)脈及降主動(dòng)脈者歸為 型，僅累及升主動(dòng)脈者為 型，僅累及降主動(dòng)脈者為 型，前二 者同歸屬為 Standford A 型，是主動(dòng)脈夾層中較常見也是最為高危的類型，需要外科迅速干 預(yù)。3. 肺栓塞肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、 羊水栓塞癥等。 其中，肺血栓栓塞癥為最 常見類型， 通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞癥。 深靜脈血栓形成是引起肺血栓栓塞癥的主 要血栓來源， 多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈。 因此， 肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素與深靜脈血栓形 成相同，包括原發(fā)和獲得性兩大類危險(xiǎn)因素。呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見

9、的癥狀， 見于 80%的肺栓塞患者。 嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁不安、 驚恐甚至瀕死感， 可能與患者低氧血癥有 關(guān)；暈厥或意識(shí)喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或惟一癥狀。患者呼吸頻率增快是最常見的體征， 可伴有口唇發(fā)紺。 循環(huán)系統(tǒng)的體征主要為急性肺動(dòng)脈高壓、 右心功能不全及左心室心搏量急 劇減少。常見心動(dòng)過速、肺動(dòng)脈瓣第二心音（P2）亢進(jìn)或分裂、頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)、三尖瓣反流產(chǎn)生的心臟雜音、右心奔馬律、肝大、肝頸靜脈回流征、下肢浮腫等體征。少數(shù)患 者可有心包摩擦音。血壓下降、休克提示大面積肺栓塞?；颊呦轮[脹、雙側(cè)周徑不對(duì)稱、 腓腸肌壓痛提示患者合并深靜脈血栓形成。多數(shù)急性肺栓塞患者血?dú)夥治鯬aO2 80mmH

10、g伴 PaCO2 下降。血漿 D-二聚體 500ug/L ，可以基本除外急性肺栓塞。裂口與胸膜腔相 而呼氣時(shí)活瓣關(guān) 并將縱隔推向健4. 張力性氣胸通， 閉， 側(cè)，張力性氣胸是指較大的肺氣泡破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂， 且形成單向活瓣，又稱高壓性氣胸。 吸氣時(shí)空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔內(nèi)， 腔內(nèi)空氣不能排出， 致胸膜腔內(nèi)壓力不斷升高，壓迫肺使之逐漸萎陷， 擠壓健側(cè)肺，產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙。胸膜腔內(nèi)的高壓空氣若被擠入縱隔，擴(kuò)散至皮下組織，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。臨床上，患者極度呼吸困難，端坐呼 吸。缺氧嚴(yán)重者，發(fā)紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。體格檢查，可見傷側(cè)胸部飽脹，肋間 隙

11、增寬，呼吸幅度減低，可有皮下氣腫。叩診呈高度鼓音。聽診呼吸音消失。胸部 X 線檢查 顯示胸膜腔大量積氣。 肺可完全萎陷， 氣管和心影偏移至健側(cè)。 胸膜腔穿刺有高壓氣體向外 沖出。抽氣后，癥狀好轉(zhuǎn)，但不久又見加重，如此表現(xiàn)亦有助于診斷。嚴(yán)重胸部損傷如張力 性氣胸征象出現(xiàn)迅猛，可能有支氣管斷裂，應(yīng)迅速搶救， 乃至剖胸探查。張力性氣胸需立即排氣，降低胸膜腔內(nèi)壓力。四、檢查1. 心肌損傷標(biāo)志物傳統(tǒng)心肌損傷標(biāo)志物包括 cTn、 CK-MB、肌紅蛋白等一系列反映心肌細(xì)胞壞死的生物分 子。近年來， 多種新型生物標(biāo)志物如缺血修飾蛋白、 心型脂肪酸結(jié)合蛋白等也逐漸應(yīng)用于臨 床。 肌紅蛋白起病后 2小時(shí)內(nèi)升高，

12、12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰； 2448小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。 肌 鈣蛋白 I（cTnI）或 T（cTnT）起病 34小時(shí)后升高， cTnI于 1124小時(shí)達(dá)高峰， 710 天 降至正常， cTnT于 2448 小時(shí)達(dá)高峰， 1014 天降至正常。 這些心肌結(jié)構(gòu)蛋白含量的增高 是診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。 肌酸激酶同工酶 CK-MB升高。在起病后 4小時(shí)內(nèi)增高， 16 24 小時(shí)達(dá)高峰， 3 4 天恢復(fù)正常，其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍。對(duì)心肌壞死標(biāo)志物的測(cè)定應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。如肌紅蛋白在 AMI 后出現(xiàn)最早，也十分敏 感，但特異性不很強(qiáng)； cTnT和 cTnI出現(xiàn)稍延遲，而特異性很高，在癥狀出現(xiàn)后6 小時(shí)

13、內(nèi)測(cè)定為陰性則 6 小時(shí)后應(yīng)再復(fù)查， 其缺點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá) 1014 天，對(duì)在此期間出現(xiàn)胸痛， 判斷是否有新的梗死不利。 CK-MB雖不如 cTnT、cTnI敏感，但對(duì)早期（ 4小時(shí)） AMI 的診 斷有較重要價(jià)值。二聚體D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為特異性的纖溶過程標(biāo)志物，可作為急性肺栓塞的篩查指標(biāo)。D-二聚體 500ug/L ，可以基本除外急性肺血栓栓塞癥。3.心電圖所有因胸痛就診的患者均需進(jìn)行心電圖檢查， 首份心電圖應(yīng)在接診患者 10 分鐘內(nèi)完成。 心電圖是診斷缺血性胸痛的重要手段。4.超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖也是一項(xiàng)診斷胸痛患者的重要無創(chuàng)檢查， 如果發(fā)現(xiàn)

14、新發(fā)的室壁矛盾運(yùn)動(dòng)、 主 動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)游離內(nèi)膜瓣、右心擴(kuò)張并室間隔左移呈“D字”形等，可有助于急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層及急性肺栓塞的診斷。 對(duì)于其他非致命性胸痛， 如應(yīng)激性心肌病、 心包積液等，超 聲心動(dòng)圖也具有重要的診斷價(jià)值。5. 心臟負(fù)荷試驗(yàn)心臟負(fù)荷試驗(yàn)包括平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、 負(fù)荷心肌核素灌注顯像。 各類負(fù)荷 試驗(yàn)均有助于協(xié)助排查缺血性胸痛， 但是， 對(duì)于存在血液動(dòng)力學(xué)障礙、 致命性胸痛及嚴(yán)重的 主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病等情況禁忌選擇心臟負(fù)荷試驗(yàn)。6. 胸片胸片適用于排查呼吸系統(tǒng)源性胸痛患者， 可發(fā)現(xiàn)的疾病包括肺炎、 縱隔與肺部腫瘤、 肺 膿腫、 氣胸、胸椎與肋骨骨折等。心臟與大血管的輪廓變化有時(shí)可提示患者主動(dòng)脈夾層、心 包積液等疾病，但缺乏特異性。普通胸腹部 CT掃描廣泛應(yīng)用于臨床工作中，其清晰的成像對(duì)于大部分胸腹腔疾病可提 供直觀的診斷依據(jù)。注射對(duì)比劑選擇性CT 血管成像，已經(jīng)成為主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等胸痛相關(guān)疾病的首選確診檢查，也成為