門靜脈高壓癥

1、門靜脈高壓癥（一）教案（外科學第五版）授課對象：醫(yī)療專業(yè)本科醫(yī)院外科學教研室第三十八章 門靜脈高壓癥（一）課程名稱 外科學 授課章節(jié) 第四十二章 門靜脈高壓癥授課對象 醫(yī)療專業(yè)本科 授課學時 2學時授課方式 大課講授教 材 外科學 第五版 吳在德 主編 鄭樹 副主編 1984年10月第二版 2001年1月第五版 第30次印刷 一、 教學目的與要求1， 掌握門靜脈高壓癥的定義、病因及并發(fā)癥2， 熟悉門靜脈系統(tǒng)解剖，掌握四個重要側支循環(huán)交通支3， 熟悉門靜脈高壓癥的病理生理4， 掌握門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)及診斷5， 掌握肝功能的Child分級二、 講授內容和時間分配（一）門靜脈高壓癥的定義、病因及

2、并發(fā)癥 10分鐘（二）門靜脈系統(tǒng)解剖，掌握四個重要側支循環(huán)交通支 20分鐘（三）門靜脈高壓癥的病理生理 35分鐘（四）門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)及診斷 25分鐘（五）掌握肝功能的Child分級 10分鐘三、 重點1， 門靜脈高壓癥的定義、病因及并發(fā)癥2， 重要側支循環(huán)交通支3， 病理生理改變和臨床表現(xiàn)4， Child肝功能分級四、 難點1， 門靜脈高壓癥的病理分型2， 門靜脈高壓癥病理生理改變和臨床表現(xiàn)的聯(lián)系 五、 教具講稿六、 參考資料1，外科學 第五版 吳在德 主編 鄭樹 副主編 1984年10月第二版 2001年1月第五版 第30次印刷 人民衛(wèi)生出版社2，腹部外科學 第一版 黃潔夫 主編 2

3、001年6月第1版 2001年6月第1版第1次印刷 人民衛(wèi)生出版社3，黃家駟外科學 第五版 吳階平 裘法祖 主編 1979年4月第1版 1997年12月第5版第10次印刷 人民衛(wèi)生出版社4，外科手術學 第二版 黃志強 黎鰲 張肇祥 主編 1975年5月第1版 1996年6月第2版第8次印刷 人民衛(wèi)生出版社七、 思考題1，何謂肝前、肝內、肝后、竇前、竇后門靜脈高壓癥。2，簡述Child肝功能分級。3， 門靜脈高壓癥側支循環(huán)交通支有那些？4，門靜脈高壓癥病理生理改變和臨床表現(xiàn)的聯(lián)系如何？講稿門靜脈高壓癥（一）門靜脈高壓癥就是指一組由門靜脈血相對或絕對阻塞所引起的病癥，其門靜脈壓力可高達2.944.

4、90 kPa(30-50cmH2O）、正常1324 cmH2O。由此引起脾腫大、脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張破裂所致的嘔血和便血以及腹水等，如出血量大，可危及生命，應慎重對待。門靜脈系統(tǒng)的解剖人體門靜脈系統(tǒng)匯集腹腔內末段食管、胃、十二指腸、大網膜、小網膜 小腸、結腸、直腸、脾臟、胰腺及肝外膽管系統(tǒng)等內臟器官的靜脈血液。門靜脈的兩大主要屬支：腸系膜上靜脈及脾靜脈在胰腺頸部后方匯合成門靜脈主干，收集左半結腸、降結腸、乙狀結腸及直腸血液的腸系膜下靜脈，人橫結腸系膜根部、十二指腸空腸曲左側自胰腺后方匯入脾靜脈。1，人體腹腔內的門靜脈系統(tǒng)介于內臟動脈與肝靜脈系統(tǒng)之間其兩端都是毛細血管系統(tǒng)。一端是胃腸脾胰

5、的毛細血管網，另一端是肝竇。2，門靜脈系統(tǒng)及其各屬支之間均無瓣膜。因此某屬支的壓力和流量變化可以迅速影響遠隔屬支的循環(huán)功力學。3，正常情況下門靜脈循環(huán)與體循環(huán)就有交通支。門靜脈與腔靜脈之間的交通支1，胃底食管下端交通支 2，前腹壁交通支3，直腸下端、肛管交通支4，腹膜后交通支門靜脈高壓癥分類1，肝前型：先天性門靜脈血栓形成 門或脾靜脈血栓 門或脾靜脈受腫瘤或胰腺假性囊腫壓迫，及該部的動門靜脈瘺2，肝內型：肝硬化肝炎后性、混合性、血吸蟲性、膽汁性 其他肝豆狀核變性、血紅蛋白沉著癥3，肝后型：Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎4，特發(fā)性門靜脈高壓癥：Banti綜合征、熱帶性脾腫大、肝內門靜

6、脈纖維化肝內型門靜脈高壓癥又分：竇前性 血吸蟲??；竇性、竇后性 肝炎后肝硬化。門靜脈高壓癥形成后的病理變化1， 脾腫大，脾功能亢進 脾臟淤血，腫大，纖維增生，單核巨噬細胞增生。2， 交通支擴張 最有意義的是食管下段、胃底形成曲張的靜脈。3， 腹水 門靜脈系統(tǒng)毛細血管慮過壓增加，低蛋白血癥，淋巴液生成增多，中心血容量降低，繼發(fā)醛固酮分泌增多。4， 門靜脈高壓性胃病 胃壁淤血、水腫，胃粘膜微循環(huán)障礙，胃粘膜防御功能下降。5， 肝性腦病 臨床表現(xiàn)和診斷門靜脈高壓癥主要臨床表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進、腹水、食管胃底曲張靜脈形成及破裂引發(fā)上消化道出血。以及肝硬化的一般表現(xiàn)等。門脈高壓癥的一般表現(xiàn)1，癥狀

7、食欲減退、體重下降、營養(yǎng)不良、乏力、腹瀉、腹脹、腹痛、不明原因低熱、貧血、皮膚、粘膜、牙齦鼻出血等，多由于肝硬化、肝功能減退。免疫功能低下、代謝障礙、凝血機制異常引起。2，體征 肝病面容：本意是棕色成黃褐色面容；伴有肝掌、蜘蛛痣者也多見，由于肝臟時雌激素代謝失常，有些男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮、性功能減退等。3，營養(yǎng)不良性水腫、貧血也多見 肝功能代償不良者尚有腹水、尿少、黃疸等。門脈高壓癥的特殊表現(xiàn)1， 胃底食管靜脈曲張破破裂出血。2， 腹水 門靜脈高壓癥患者絕大多數(shù)伴有腹水。3， 脾腫大、脾功能亢近 全血細胞減少。門靜脈高壓癥的診斷血象 全血細胞減少，肝功能；肝炎免疫學檢查；肝功能的Child分

8、級ABC血清膽紅素（mol/L）血漿清蛋白（g/L）腹水肝性腦病營養(yǎng)狀態(tài)34.235無無無34.251.33035易控制輕良51.330難控制重、昏迷差、消耗性這個Child分級法的優(yōu)點是通俗易懂、易記、易計量、方便實用。幾十年來，Child分級，已被廣泛接受為評價肝功能的辦法。也有大量的文獻將術前Child分級與手術方式、預后評估聯(lián)系起來。AFP的檢查。B超檢查可提示肝臟病變：硬化、萎縮；腹水，門靜脈寬度，血流情況，彩超更佳。 食管吞鋇X線檢查：最為通用，查看食管靜脈曲張情況，通常將曲張靜脈分為三度，如蚯蚓狀、串蛛狀、蟲蝕狀等；根據曲張靜脈范圍，可分為食管下段、中下段，少數(shù)病人全食道靜脈曲張。上消化道鋇餐造影還可以同時觀察病人是否伴有胃十二指腸潰瘍。食管吞鋇X線檢查還可以判斷手術的效果。內鏡觀察更直觀。 纖維胃鏡檢查近年來獲得廣泛應用?？梢哉f該項檢查可完全取代鋇餐檢查，所獲得的資料較鋇餐檢查更準確和全面。且又有治療作用， 急性出血期間也可應用。 近年來CT、MRI檢查也廣泛應用于肝硬化門靜脈高壓病人，C