冠心病護理查房記錄

1、護理查房記錄一、匯報病例一般情況：患者楊學柱，性別男，年齡57歲，入院于2014年8月20日，入院診斷為：冠狀動 脈粥樣硬化性心臟病 缺血性心肌病 心功能III級（C階段），職業(yè)退休，民族漢族， 婚史已婚，育有一子。二、簡要病史患者入院前10余年開始活動后出現(xiàn)憋氣癥狀，偶伴心前區(qū)疼痛，伴出汗、胸悶、氣 短，無頭暈、頭疼、黑朦及暈厥，無惡心、嘔吐，無心悸，無視物不清、眩暈，有時 夜間憋醒，休息后癥狀持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)十分鐘自行緩解，間斷就診于我院及外院， 均予對癥藥物等治療后好轉(zhuǎn)，癥狀仍間斷發(fā)作?；颊呷朐呵鞍朐掠嗑驮\于泰達國際心 血管病醫(yī)院，行冠脈造影檢查示三支病變，后轉(zhuǎn)入我院心外科擬行冠脈搭橋手

2、術，因 心功能較差轉(zhuǎn)入我科進一步治療。患者自發(fā)病以來，二便正常，飲食及睡眠尚可，無 發(fā)熱、咯痰、咯血、頭痛、頭暈、水腫、少尿。既往史：否認高血壓糖尿病病史。無腦血管意外、消化系統(tǒng)疾病及血液系統(tǒng)疾病史, 無肝炎結核病史。痛風病史10余年，發(fā)現(xiàn)腎結石10余年，前列腺肥大 10余年，發(fā)現(xiàn)腎功能不全3年，無外傷、手術室，無藥物、食物過敏史 及毒物接觸史。入院后查體：T : 3 6. 5 C P : 83 次 /分 R :16/分 BP :115/6 6m m H g一般查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步態(tài)正常，正常面容，表情自如，神智清楚，語言 正常。全身皮膚及粘膜無黃染皮疹及出血點，無皮下結節(jié)，全身淺表淋

3、巴結無腫大， 頭顱無畸形，無壓痛。五官端正，雙側瞳孔等大同圓，對光反射存在，口唇無紫纟甘。 頸部活動自如，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張，肝刃靜脈回流征陰性，動 脈搏動無異常。?？撇轶w：胸廓無畸形，雙側呼吸運動對稱，雙肺叩清，雙肺呼吸音清，未聞及干 濕啰音，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線外1. 5cm o左鎖骨中線距前正中線8. 5cm ,心率83次/分,心律 齊，心音減弱，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，未見毛細血管舞、水沖脈、齊脈，未 聞及槍擊音。腹軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性肝脾未觸及，雙下肢無水腫, 四肢無畸形。無杵狀指（趾），生理反射存在，病理反射未引出。與患者溝通了解到：希望

4、自己的癥狀盡快得到緩解，解除痛苦。膳食：正常睡眠：正常排便情況：正常煙酒史：有吸煙史入院日常生活能力評分：70諾頓評分：11入院日常生活能力評分;35意外發(fā)生危險因素評分：19經(jīng)濟狀況：一般三、護理問題及護理措施護理問題護理措施護理評價1疼痛一與心急缺血有關心絞痛發(fā)作時要絕對臥床 休息，嚴密監(jiān)護，應保持環(huán) 境安靜。患者首次用藥后癥狀明顯 緩解2活動無耐力一與心絞痛 的發(fā)作影響活動有關。了解病人心理狀態(tài)，消除不 良情緒，避免各種誘因，加 強生活護理。心絞痛發(fā)作減少或消失，能 適度活動3 脈律不整隹心病心肌 缺血和心肌病變所致心律 不齊有關。心絞痛發(fā)作時立即停止活 動，同時舌下含服硝酸甘 油。觀察

5、抗心絞痛類藥物的 不良反應心電監(jiān)護儀監(jiān)測病人病情 變化觀察是否有脈律不整4.水腫、呼吸困難與心臟 血液循環(huán)有關給低脂、低膽固醇、高維生 素、易消化的清淡飲食，少 量多餐，不宜過飽，禁煙酒。水腫逐漸消失，呼吸困難狀 況改善5焦慮與對疾病的不了解 有關與心前區(qū)疼痛及對預后的 憂慮有關病人了解病情積極配合治 療6 心理問題1 提供安靜舒適環(huán)境避免 干擾及不良刺激。2監(jiān)測生命體征及軀體情 況的變化。3 做好心理護理安慰穩(wěn)定 病人的情緒。4 給予心理護理及注意傾 聽病人的主訴。5 勤巡視病房做好安全防 范。患者心理負擔減輕，更加配 合積極治療。7知識缺乏1 讓患者與家屬共同參與 計劃和目標制定過程。2 使用各種方法提供信息。4 內(nèi)容深入淺出避免內(nèi)容 過多使患者疲勞。5鼓勵患者提出問題耐心 解答及時肯定鼓勵?；颊呒凹覍僦獣圆∏榧跋?關情況。四、健康宣教1 合理飲食，低鹽低脂、低膽固醇易消化飲食，多食素菜，水果等清淡飲食戒 煙酒。嚴禁暴飲暴食，不飲濃咖啡和濃茶。2心態(tài)平衡，避免緊張、焦慮、情緒激動和發(fā)怒，保證充足睡眠。、3 保持大便通暢，大便時切忌用力。4接撒后心絞痛的預防方法，發(fā)作時立即停止活動，就地休息。舌下含服硝酸 甘油，心絞痛速效救心丸，如頻繁發(fā)作時應立即去醫(yī)院搶救、5做好心理護理