農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)論文(醫(yī)療保險(xiǎn)論文)泰國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制及其啟示

1、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)論文（醫(yī)療保險(xiǎn)論文）泰國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制及其啟示【摘要】泰國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制歷經(jīng)演變,近年來(lái),泰國(guó)政府提出全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃(簡(jiǎn)稱(chēng)“30銖計(jì)劃”)該計(jì)劃的主要目標(biāo)之一是實(shí)現(xiàn)全民覆蓋?！?0銖計(jì)劃”具有“利貧”性,是以農(nóng)民為主體的健康卡制度的延伸。針對(duì)農(nóng)村的健康卡制度提高了農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性和可及性。農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與健康卡制度密切相關(guān),其最大亮點(diǎn)是大力發(fā)展初級(jí)衛(wèi)生保健。總之,泰國(guó)的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在籌資方式上以國(guó)家投入帶動(dòng)需方籌資,在服務(wù)內(nèi)容上高度重視初級(jí)衛(wèi)生保健,具有鮮明的泰國(guó)特色,對(duì)我國(guó)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革具有重要的借鑒意義?！娟P(guān)鍵詞】泰國(guó);農(nóng)村;醫(yī)療衛(wèi)生;啟示一、泰國(guó)的全

2、民健康保險(xiǎn)計(jì)劃泰國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的演變大致經(jīng)歷了三個(gè)階段:一是從傳統(tǒng)到現(xiàn)代的體制改革階段(18881976年)。這段時(shí)期最為引人注目之處是增加了醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施在地理上的覆蓋,人們對(duì)西醫(yī)療法日漸接受。二是改革初級(jí)衛(wèi)生保健和籌資,提高了特定群體的衛(wèi)生可及性(19772000年)。在這段時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生體制有兩大變化:首先是在1978年的阿拉木圖會(huì)議后初級(jí)衛(wèi)生保健的概念被普遍接受和實(shí)施;另一個(gè)變化是改革衛(wèi)生籌資以提高特定人群的衛(wèi)生可及性,醫(yī)療保障制度主要有醫(yī)療福利計(jì)劃(medical welfare scheme,mws)、國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療保障制度(civil servant medical benefi

3、t,csmbs)、社會(huì)保障計(jì)劃(social security scheme,sss)和健康卡制度。三是基本醫(yī)療衛(wèi)生的全民覆蓋和初級(jí)衛(wèi)生保健的加強(qiáng)(2001至今)。為了擴(kuò)大醫(yī)療保障的覆蓋面,制定了人人享有醫(yī)療保健的“30銖計(jì)劃”。2001年泰國(guó)政府提出了全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃,向國(guó)民承諾建立一個(gè)新的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度,簡(jiǎn)稱(chēng)“30銖計(jì)劃”。在試點(diǎn)基礎(chǔ)上,2002年頒發(fā)國(guó)家健康保險(xiǎn)法(national health insurance act),“30銖計(jì)劃”在全國(guó)推行。所謂“30銖計(jì)劃”,是指參與該計(jì)劃的國(guó)民到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,無(wú)論是門(mén)診還是住院,每次只需支付30銖掛號(hào)費(fèi)(約合6元人民幣),低收入農(nóng)民還

4、可予免繳,即可得到下列基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù):預(yù)防保健服務(wù)和健康促進(jìn)服務(wù)、門(mén)診和住院服務(wù)、不多于2次的分娩、正常住院食宿和拔牙等常見(jiàn)口腔疾病的治療等。根據(jù)國(guó)家健康保險(xiǎn)法,由三個(gè)主要機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)法律的執(zhí)行:即國(guó)家健康保障委員會(huì)、衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制委員會(huì)和國(guó)家健康保障辦公室。國(guó)家健康保障委員會(huì)負(fù)責(zé)設(shè)定服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、基金和對(duì)非錯(cuò)誤性醫(yī)療責(zé)任(no-fault liability)賠償?shù)墓芾順?biāo)準(zhǔn),并鼓勵(lì)當(dāng)?shù)卣头钦M織參與全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃系統(tǒng)的管理。衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制委員會(huì)主要負(fù)責(zé)控制、監(jiān)督和支持衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn),提出治療疾病的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、管理程序、對(duì)非錯(cuò)誤性醫(yī)療責(zé)任賠償?shù)取?guó)家健康保

5、障辦公室作為系統(tǒng)管理者,確保全民保健計(jì)劃的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。除了秘書(shū)機(jī)構(gòu)的職責(zé)外,它還負(fù)責(zé)收集與分析實(shí)施數(shù)據(jù)、受益人注冊(cè)情況、衛(wèi)生保健提供者的注冊(cè)情況、基金管理、索賠程序和補(bǔ)償、監(jiān)督服務(wù)質(zhì)量和加快管理程序等。在省一級(jí),成立地方“衛(wèi)生委員會(huì)”,作為購(gòu)買(mǎi)者與衛(wèi)生服務(wù)提供者簽訂合同,為公民購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。沒(méi)有成立“衛(wèi)生委員會(huì)”的地方,則由省衛(wèi)生局承擔(dān)該項(xiàng)職能。受益人到指定的社區(qū)衛(wèi)生中心登記,并獲得一張卡,即已加入“30銖計(jì)劃”。按規(guī)定,受益人只能到就近選擇1個(gè)衛(wèi)生所登記注冊(cè);就近選擇1所社區(qū)醫(yī)院作為自己的二級(jí)醫(yī)療單位。受益人一旦患病,應(yīng)首先到登記的衛(wèi)生所就醫(yī)。除急診或意外等情況外,如無(wú)初級(jí)衛(wèi)生保健單位的轉(zhuǎn)

6、診單,受益人不允許直接進(jìn)入上級(jí)醫(yī)院就診?！?0銖計(jì)劃”的基金主要來(lái)源于普通稅和受益人的共付部分,其中普通稅是基金的主要來(lái)源。2002年,衛(wèi)生部按照人均1202銖的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行年度預(yù)算,其中包括門(mén)診服務(wù)574銖、住院服務(wù)303銖、預(yù)防與健康促進(jìn)服務(wù)175銖,這3項(xiàng)由各省衛(wèi)生局根據(jù)注冊(cè)人數(shù)支付給服務(wù)提供者;另外,事故與急救25銖、高費(fèi)用保健32銖、投資93銖,這3項(xiàng)由中央進(jìn)行管理。此外,國(guó)家單獨(dú)留出了40億銖的意外保險(xiǎn)儲(chǔ)蓄金。衛(wèi)生委員會(huì)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供者一般采取兩種支付方式:門(mén)診服務(wù)和住院服務(wù)都實(shí)行“按人頭支付”制度或者門(mén)診采用“按人頭支付”,住院實(shí)行總額預(yù)算下的按病種付費(fèi)(drgs)制度。但在具體實(shí)施

7、中,各省支付方式也不盡一致。自“30銖計(jì)劃”實(shí)施以來(lái),截至2003年,覆蓋人群4770萬(wàn),約占總?cè)丝诘?44%,其中76%覆蓋人群來(lái)自農(nóng)村地區(qū),因此該計(jì)劃可謂是農(nóng)村健康卡制度的延伸和完善。據(jù)2002年家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)調(diào)查表明,“30銖計(jì)劃”是一個(gè)“利貧”的籌資系統(tǒng),最貧窮的家庭從該計(jì)劃中獲得最大比例的利益。同時(shí),“30銖計(jì)劃”只是泰國(guó)政府的一個(gè)過(guò)渡性政策。政府的最終目的還是要把所有泰國(guó)公民強(qiáng)制納入到保險(xiǎn)制度和醫(yī)療福利制度中去,使得所有泰國(guó)公民都加入“強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)”。二、泰國(guó)的農(nóng)村健康卡及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度根據(jù)2000年人口普查顯示,2000年泰國(guó)有4100萬(wàn)居民生活在農(nóng)村地區(qū),占全國(guó)總?cè)丝诘?9

8、%。在過(guò)去的數(shù)年里,泰國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)和社會(huì)面貌發(fā)生了很大變化,但是與城市相比,還存在較為明顯的差距。就健康狀況而言,農(nóng)村地區(qū)的患病率普遍高于城市。不過(guò),導(dǎo)致死亡的一些主要疾病如呼吸和消化系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病和傳染病等,在農(nóng)村地區(qū)均有了顯著下降。一些危害健康的行為如吸煙與酗酒等在城鄉(xiāng)之間存在差距。城市的吸煙與酗酒率較之農(nóng)村要少,并且這種差距有進(jìn)一步擴(kuò)大的趨勢(shì)。兒童死亡率城鄉(xiāng)均有了明顯下降,但是在農(nóng)村下降的速度要低于城市。1966年,農(nóng)村兒童死亡率比城市高26%,到了1996年,這一比率達(dá)到了85%。1.農(nóng)村健康卡制度為達(dá)到2000年人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健,推進(jìn)社區(qū)對(duì)衛(wèi)生的參與,泰國(guó)政府在農(nóng)村推行健康

9、卡制度。健康卡主要通過(guò)自愿的健康保險(xiǎn)形式,充分使用當(dāng)?shù)氐馁Y源來(lái)實(shí)施衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)發(fā)展,同時(shí),完善轉(zhuǎn)診制度以促進(jìn)衛(wèi)生資源的充分利用,在社區(qū)水平上提高自我救助和管理能力。泰國(guó)的農(nóng)村健康卡制度經(jīng)歷了四個(gè)階段:第一階段:1983年6月1984年6月,主要強(qiáng)調(diào)婦幼衛(wèi)生,由衛(wèi)生部門(mén)開(kāi)展預(yù)付制健康保險(xiǎn)試驗(yàn),在7個(gè)省的18個(gè)村莊進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)。第二階段:1984年1985年,正式命名為健康卡,為擴(kuò)大試點(diǎn),每個(gè)省至少選2個(gè)村進(jìn)行試驗(yàn),每村至少有70%的農(nóng)戶自愿買(mǎi)卡。第三階段:1985年1987年,研究和調(diào)查健康卡的價(jià)格及使用,作為項(xiàng)目實(shí)施主要是幫助建立健康卡基金:一個(gè)家庭每年繳納300銖,單身個(gè)人繳200銖,兒童

10、計(jì)免繳100銖,衛(wèi)生部提供相等資金與之匹配。第四階段:1988年至今,研究和改革政府預(yù)算中的補(bǔ)貼。健康卡以家庭為單位自愿購(gòu)卡,少于5人的家庭每年支付500銖(約占家庭年收入的3%5%),衛(wèi)生部支付500銖,多于5人的家庭則需要另外購(gòu)買(mǎi)(1997年金融危機(jī)之后,農(nóng)民家庭的繳費(fèi)金額和政府補(bǔ)貼金額均上升為1000泰銖)。各家庭的費(fèi)用由村級(jí)志愿工作者進(jìn)行宣傳并負(fù)責(zé)收繳,然后負(fù)責(zé)上繳到社區(qū)衛(wèi)生中心。健康卡使用期為1年,期滿后需重新購(gòu)買(mǎi)。村干部和村志愿工作者享受健康卡待遇,可以不必繳納基金。農(nóng)民家庭月收入低于2800銖的定為貧困戶,也可享受免繳待遇。持有健康卡的家庭,可以持卡和身份證到兩個(gè)醫(yī)療點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生中

11、心和區(qū)級(jí)醫(yī)院免費(fèi)診治。醫(yī)治不了的患者可以按規(guī)定轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院治療。住特殊病房的危重病人,房費(fèi)可享受10%的優(yōu)惠。每個(gè)家庭全年最多可使用8次健康卡,每次不得超過(guò)2000銖,全年不得超過(guò)16萬(wàn)銖,超過(guò)部分自付。健康卡制度由各省成立的健康卡管理委員會(huì)進(jìn)行組織管理。管理委員會(huì)統(tǒng)一制定健康卡憑證,規(guī)定每村必須有35%的家庭自愿參加才能實(shí)施,并制定持卡者在公立醫(yī)院就診的免費(fèi)范圍和轉(zhuǎn)診制度。同時(shí),在村一級(jí)培養(yǎng)大批志愿工作者(一般每10戶1人),志愿者的主要職責(zé)是在社區(qū)衛(wèi)生中心領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行健康教育、預(yù)防保健以及推行健康卡制度。健康卡基金在初始階段由村長(zhǎng)外加村民推選的4個(gè)人組成管委會(huì)負(fù)責(zé)管理。1990年代后,改由

12、區(qū)級(jí)負(fù)責(zé)管理,統(tǒng)籌范圍擴(kuò)大,增強(qiáng)了基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。區(qū)管委會(huì)將部分資金存入農(nóng)業(yè)銀行保值升值,年息為5%(泰國(guó)19801990年的通貨膨脹率為34%)。健康卡基金的支付按各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擔(dān)負(fù)的服務(wù)量進(jìn)行結(jié)算。一般區(qū)級(jí)以上醫(yī)院占有60%,區(qū)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生中心占有30%,另10%用于管理費(fèi)用。泰國(guó)農(nóng)村的健康卡制度具有以下四個(gè)基本特點(diǎn):(1)健康卡的服務(wù)內(nèi)容既有基本醫(yī)療保險(xiǎn),又有預(yù)防保健,使防治結(jié)合得到了較好地統(tǒng)一。(2)該制度較好地兼顧了公平和效率原則。由于經(jīng)過(guò)試點(diǎn),逐步推行,并請(qǐng)國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家學(xué)者參與,不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn),在管理上形成一套完整的行之有效的制度,如籌資方式和標(biāo)準(zhǔn)、基金管理辦法、就診轉(zhuǎn)診制度、免

13、費(fèi)范圍等,使健康卡制度的運(yùn)行比較符合成本效益原則。(3)政府對(duì)健康卡制度的大力支持是這一制度成功實(shí)施的關(guān)鍵。泰國(guó)政府財(cái)政補(bǔ)貼給每戶家庭1000銖,鼓勵(lì)村級(jí)志愿者宣傳推行健康卡,并規(guī)定區(qū)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生中心把培訓(xùn)和支持志愿者、開(kāi)展初級(jí)衛(wèi)生保健作為自己的中心任務(wù)。由此可見(jiàn),無(wú)論是在財(cái)政上的支持還是組織工作上的領(lǐng)導(dǎo),都離不開(kāi)政府所發(fā)揮的重要作用。(4)將健康卡制度和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合,形成穩(wěn)定的社區(qū)衛(wèi)生籌資渠道。健康卡制度是一種重要的社區(qū)籌資方式,有利于居民基本醫(yī)療的保障及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的開(kāi)展。健康卡的系統(tǒng)管理提高了農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性和可及性。2.農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展與健康卡工程

14、有著密切的關(guān)系,始于20世紀(jì)70年代的初級(jí)衛(wèi)生保健計(jì)劃使農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本內(nèi)容得以體現(xiàn),但連續(xù)性不強(qiáng)。1985年開(kāi)始實(shí)施健康卡工程,到90年代末,持卡農(nóng)民已超過(guò)3000萬(wàn),占整個(gè)農(nóng)業(yè)人口的70%以上。社區(qū)衛(wèi)生籌資與醫(yī)療保健制度相結(jié)合,大大提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性。(1)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)泰國(guó)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)層次分明,各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能明確。由省至村各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu),雖然職能不同,但都承擔(dān)初級(jí)衛(wèi)生保健的職能。省級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在初級(jí)衛(wèi)生保健的主要職責(zé)是為基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支持,如接受轉(zhuǎn)診病人、基層衛(wèi)生人員的培訓(xùn)等。由于泰國(guó)的縣轄人口數(shù)量只有510萬(wàn),社區(qū)醫(yī)院(即縣醫(yī)院)

15、規(guī)模相當(dāng)于我國(guó)農(nóng)村的鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院,它實(shí)際上是一個(gè)疾病防治的綜合性衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。現(xiàn)代社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的運(yùn)作模式及管理方法主要體現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)院。農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是一種鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu),由于只配備接受過(guò)23年培訓(xùn)的衛(wèi)生人員,農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只能診治“小病”,主要職能是預(yù)防保健。農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi),包括人員工資、房屋建設(shè)和設(shè)備配置費(fèi)用等主要來(lái)自國(guó)家財(cái)政。(2)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及其功能泰國(guó)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要包括社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村衛(wèi)生站。社區(qū)醫(yī)院一般設(shè)有30張左右的病床,臨床科室比較齊全,婦幼保健、預(yù)防及信息管理等均設(shè)有相應(yīng)的科室。信息管理工作計(jì)算機(jī)化程度較高。雖然社區(qū)醫(yī)院以院內(nèi)服務(wù)為主,但

16、由于以健康卡管理為“龍頭”的信息工作主要在社區(qū)醫(yī)院,鄉(xiāng)、村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)持卡病人的處置及費(fèi)用發(fā)生情況匯集于社區(qū)醫(yī)院信息系統(tǒng)。同時(shí),病人每次在社區(qū)醫(yī)院就診情況都錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng),社區(qū)醫(yī)院服務(wù)的連續(xù)性由此得以實(shí)現(xiàn)。社區(qū)醫(yī)院職工一般在3050人之間,以護(hù)士和衛(wèi)技人員為主,執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量很少,只有35人,執(zhí)業(yè)醫(yī)師的工資一般在其他衛(wèi)生人員的數(shù)倍以上。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是一種鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu),其基礎(chǔ)設(shè)施結(jié)構(gòu)及規(guī)模與城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相似。服務(wù)人口在5000人左右。衛(wèi)生人員配備一般是:1名接受過(guò)23年培訓(xùn)的醫(yī)生(衛(wèi)生員)、1名助產(chǎn)士、1名護(hù)士。主要工作包括健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、常見(jiàn)病處置、指導(dǎo)村衛(wèi)生站的工作等。社區(qū)衛(wèi)生

17、服務(wù)中心的工作按照國(guó)家衛(wèi)生部制訂的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、在社區(qū)醫(yī)院的支持和指導(dǎo)下進(jìn)行。此外,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)政府一起聘請(qǐng)大量的社區(qū)衛(wèi)生志愿者,每個(gè)鄉(xiāng)大約有20名左右,他們的主要職責(zé)是配合社區(qū)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員提供院外服務(wù),如健康促進(jìn)、家庭保健、計(jì)劃免疫及健康卡的審定和管理工作等。村衛(wèi)生站只是在比較偏僻的農(nóng)村才設(shè)立,服務(wù)人口5001000人。村衛(wèi)生站一般只配備1名社區(qū)衛(wèi)生工作者,國(guó)家支付其工資。社區(qū)衛(wèi)生工作者的主要服務(wù)內(nèi)容包括:健康促進(jìn)、疾病預(yù)防及疾病的簡(jiǎn)單處理等。(3)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的支持與運(yùn)作健康卡制度、國(guó)家財(cái)政支持、地方政府重視、社區(qū)衛(wèi)生資源的充分利用是泰國(guó)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要特點(diǎn)。農(nóng)

18、村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要機(jī)構(gòu)社區(qū)醫(yī)院并不是由縣衛(wèi)生局主管,而是由縣政府直接主管,這體現(xiàn)了政府部門(mén)對(duì)衛(wèi)生工作的重視。健康卡工程是農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生工作的“龍頭”,它不僅是農(nóng)民基本衛(wèi)生服務(wù)的制度保障,而且是農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能特色得以實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)。泰國(guó)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)位于農(nóng)村地區(qū),農(nóng)村衛(wèi)生人員工資及衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)資金主要來(lái)自國(guó)家和地方政府,這是農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)穩(wěn)定和發(fā)展的根本保證。為確保農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)有足夠的醫(yī)生,泰國(guó)政府提出每年要專(zhuān)門(mén)為農(nóng)村地區(qū)提供300名醫(yī)生,招收學(xué)員須與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同,合同規(guī)定學(xué)員畢業(yè)后一定要到公立醫(yī)院工作24年。為支持這一項(xiàng)目,還建立了培訓(xùn)學(xué)員的地方診所和醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)學(xué)院遍布全國(guó)各地,學(xué)員

19、在受教育期間接受政府高額補(bǔ)貼。為了熟悉未來(lái)工作環(huán)境,學(xué)員就在他們畢業(yè)后工作之處實(shí)習(xí)。這個(gè)項(xiàng)目大大增加了農(nóng)村出身的學(xué)員比例。泰國(guó)政府還從薪金制度上激勵(lì)醫(yī)生到農(nóng)村醫(yī)院工作,如果醫(yī)生到偏遠(yuǎn)地區(qū)行醫(yī)的話,政府在原有的工資基礎(chǔ)上額外加上1萬(wàn)泰銖。此外,大量的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生志愿者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的作用非常重要,不僅使衛(wèi)生人員的工作得以順利開(kāi)展,而且作為橋梁,使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及專(zhuān)業(yè)人員與社區(qū)及居民建立起廣泛的聯(lián)系。三、對(duì)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的啟示第一,高度重視初級(jí)衛(wèi)生保健。近年來(lái),由于人口老齡化和疾病模式的轉(zhuǎn)變,更多依靠基層衛(wèi)生技術(shù)人員的服務(wù)成為許多國(guó)家衛(wèi)生改革的一項(xiàng)重要選擇。在此背景下,2000年世

20、界衛(wèi)生組織再次呼吁加強(qiáng)初級(jí)衛(wèi)生保健的地位和作用。大量證據(jù)表明,人均預(yù)期壽命指標(biāo)的改善主要取決于醫(yī)學(xué)之外的領(lǐng)域,包括飲水衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)狀況和居住環(huán)境的改善,以及教育水平的提高和預(yù)防保健知識(shí)的普及等。健康的生活方式不僅是改善人口健康指標(biāo)的一個(gè)有效方法,而且是控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的一個(gè)關(guān)鍵性戰(zhàn)略。據(jù)歐洲衛(wèi)生觀察一項(xiàng)研究表明,一個(gè)強(qiáng)有力的初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)是使衛(wèi)生保健得以有效提供的最重要的因素,并且能夠幫助解決衛(wèi)生服務(wù)缺乏連續(xù)性和反應(yīng)性的問(wèn)題。許多發(fā)展中國(guó)家在衛(wèi)生改革中曾一度放棄初級(jí)衛(wèi)生保健政策,轉(zhuǎn)為市場(chǎng)化取向。但事實(shí)表明這一轉(zhuǎn)向并非行之有效。這從反面說(shuō)明了初級(jí)衛(wèi)生保健戰(zhàn)略的重要性。因此,有必要調(diào)整初級(jí)衛(wèi)生保健

21、機(jī)構(gòu)與二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源配置,將更多的財(cái)力和人力轉(zhuǎn)入初級(jí)機(jī)構(gòu)。泰國(guó)的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為我們提供了一個(gè)很好的例子。受世界衛(wèi)生組織初級(jí)衛(wèi)生保健計(jì)劃的啟發(fā),泰國(guó)政府認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)基層衛(wèi)生保健的重要性,在發(fā)展初級(jí)衛(wèi)生保健方面做了大量的工作。泰國(guó)由省至村各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu),雖然職能不同,但都承擔(dān)初級(jí)衛(wèi)生保健的職能。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“搭臺(tái)”,由初級(jí)衛(wèi)生保健“唱戲”。在社區(qū)衛(wèi)生籌資上,對(duì)衛(wèi)生服務(wù)供方大量投入的同時(shí),通過(guò)健康卡制度實(shí)現(xiàn)對(duì)需方的投入。需方投入作為一種引導(dǎo)金,帶動(dòng)了居民對(duì)健康保障的投入,形成共同籌資。這種以國(guó)家投入帶動(dòng)需方籌資的方式對(duì)我們有重要的借鑒意義。第二,大力進(jìn)行農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。村社區(qū)衛(wèi)

22、生服務(wù)體系建設(shè)是為農(nóng)村居民提供醫(yī)療生服務(wù)的基礎(chǔ)平臺(tái)。許多發(fā)展中國(guó)家由于財(cái)政限制或市場(chǎng)化改革,曾經(jīng)導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的破損,結(jié)果是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)覆蓋面不足、基礎(chǔ)設(shè)施不足以及人力資源匱乏。所幸的是,不少國(guó)家已經(jīng)意識(shí)到問(wèn)題的嚴(yán)重性,開(kāi)始采取補(bǔ)救措施重建農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。泰國(guó)在農(nóng)村地區(qū)建立了包括社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村衛(wèi)生站的組織結(jié)構(gòu)較為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。為確保農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有足夠的醫(yī)生,泰國(guó)政府計(jì)劃每年專(zhuān)門(mén)為農(nóng)村地區(qū)提供300名醫(yī)生,招收學(xué)員須與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同,合同規(guī)定學(xué)員畢業(yè)后一定要到公立醫(yī)院工作24年。另外還從薪金制度上激勵(lì)醫(yī)生到農(nóng)村工作,對(duì)于到偏遠(yuǎn)地區(qū)行醫(yī)的醫(yī)生

23、,政府在原有工資基礎(chǔ)上額外加上1萬(wàn)泰銖。通過(guò)加大衛(wèi)生公共投資與實(shí)施激勵(lì)機(jī)制等措施,對(duì)于提高泰國(guó)農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性、使之免遭缺醫(yī)少藥之苦起到了重要作用。我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系曾經(jīng)創(chuàng)造了縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)、赤腳醫(yī)生以及合作醫(yī)療這三大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的“法寶”,取得了舉世矚目的成績(jī)。然而改革開(kāi)放以來(lái),醫(yī)療服務(wù)體制發(fā)生了很大變化。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的商業(yè)化、市場(chǎng)化改革取向致使醫(yī)療衛(wèi)生體系受到巨大沖擊,導(dǎo)致醫(yī)療網(wǎng)底破裂、村醫(yī)隊(duì)伍散失及合作醫(yī)療制度垮臺(tái)。雖然2003年新型合作醫(yī)療制度試點(diǎn)啟動(dòng)推動(dòng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況發(fā)生了一定的改變,但是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系仍然問(wèn)題重重,尤其是農(nóng)村衛(wèi)生人才匱乏與質(zhì)量低下問(wèn)題

24、最為突出。新醫(yī)改方案提出,我國(guó)將加快農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)。泰國(guó)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)當(dāng)值得我們充分借鑒。第三,建立健全醫(yī)療保障體系,逐步走向全民醫(yī)保。醫(yī)療保障體系有兩大功能:其一是籌資,即確保醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)可以在廣大的人群當(dāng)中分?jǐn)?其二是購(gòu)買(mǎi),即代表參保者的利益,扮演第三方購(gòu)買(mǎi)者的角色,以較低的成本購(gòu)買(mǎi)相對(duì)較好的醫(yī)療服務(wù),控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲幅度并保證質(zhì)量,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)提升服務(wù)效率。在醫(yī)療保障模式方面,世界各國(guó)大都以全民覆蓋為目標(biāo),根據(jù)不同群體的需要建立了多樣化的醫(yī)療保障模式。泰國(guó)早在1975年便已設(shè)立醫(yī)療救助制度,為低收入者、60歲及以上的貧困

25、老人及中小學(xué)生提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。自1983年起在農(nóng)村推行健康卡制度,覆蓋人群為收入水平一般的農(nóng)民?！?0銖計(jì)劃”是農(nóng)村健康卡制度的延伸與完善,同時(shí)也是一個(gè)過(guò)渡性質(zhì)的制度,泰國(guó)政府的最終目標(biāo)是使所有泰國(guó)公民都加入“強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)”。2003年以來(lái),在我國(guó)政府的強(qiáng)力支持和推動(dòng)下,新型合作醫(yī)療制度得以建立并迅速發(fā)展。新農(nóng)合的快速普及對(duì)于減輕農(nóng)村居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)、防止“因病致貧、因病返貧”起到了積極的貢獻(xiàn)。但是目前的新農(nóng)合制度仍存在制度設(shè)計(jì)上的缺陷和面臨許多客觀現(xiàn)實(shí)的挑戰(zhàn),因而提供的保障還非常有限,加之農(nóng)村農(nóng)村醫(yī)療救助制度存在的一些問(wèn)題,可以說(shuō),多元化、適應(yīng)不同需求的醫(yī)療保障體系在我國(guó)尚未建立起來(lái)。令人欣喜的是,新醫(yī)改方案提出我國(guó)將逐步建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的全覆蓋。推進(jìn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)是新醫(yī)改的突破口。新醫(yī)改的關(guān)鍵在于推進(jìn)全民醫(yī)療保險(xiǎn),引入醫(yī)療服務(wù)的第三方購(gòu)買(mǎi)者,將醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)型為參保民眾、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三角關(guān)系。三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)