消化道出血-介入治療

1、消化道出血的影象診斷和介入治療 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 北京協(xié)和醫(yī)院放射科北京協(xié)和醫(yī)院放射科 劉巍劉巍 消化道出血的影像診斷方法 動脈性消化道出血的血管造影診斷和介 入治療 門靜脈高壓癥食道胃底靜脈曲張消化道 出血的介入治療 消化道出血的影像診斷方法 消化道鋇劑造影 放射性核素掃描 動脈血管造影 腸系膜上動脈 消化道鋇劑造影 能發(fā)現(xiàn)消化道潰瘍、憩室、能發(fā)現(xiàn)消化道潰瘍、憩室、 腫瘤、靜脈曲張等病灶，腫瘤、靜脈曲張等病灶， 但不易明確是否活動性出但不易明確是否活動性出 血。血。 消化道大出血時，病人情消化道大出血時，病人情 況經(jīng)常不允許作鋇劑造影。況經(jīng)常不允

2、許作鋇劑造影。鋇灌腸 放射性核素掃描 放射性核素锝放射性核素锝99m99m標(biāo)記紅細胞標(biāo)記紅細胞 經(jīng)血液循環(huán)到達出血部位，并經(jīng)血液循環(huán)到達出血部位，并 溢出血管外，出血部位呈現(xiàn)異溢出血管外，出血部位呈現(xiàn)異 常的放射性濃聚區(qū)。常的放射性濃聚區(qū)。 特點：靈敏度高，假陽性率和特點：靈敏度高，假陽性率和 假陰性率高，假陰性率高，不能精確定位不能精確定位。 常作為消化道出血診斷的常作為消化道出血診斷的初篩初篩 方法方法。 放射性核素檢查 動脈血管造影 主要用于消化道出血的精主要用于消化道出血的精 確確定位定位。 如情況允許，檢查順序應(yīng)如情況允許，檢查順序應(yīng) 排在內(nèi)鏡檢查和核素檢查排在內(nèi)鏡檢查和核素檢查 之

3、后。之后。 對消化道對消化道大出血大出血的病人的病人 建議盡快行血管造影。建議盡快行血管造影。 如發(fā)現(xiàn)出血部位，可同時如發(fā)現(xiàn)出血部位，可同時 進行進行介入治療介入治療控制出血。控制出血。肝總動脈 動脈血管造影檢查 造影設(shè)備造影設(shè)備：數(shù)字減影血管造影機：數(shù)字減影血管造影機DSADSA。 造影導(dǎo)管造影導(dǎo)管：1.5-2.3mm(4-7F)Cobra,RH1.5-2.3mm(4-7F)Cobra,RH導(dǎo)管。導(dǎo)管。 造影劑造影劑：離子和非離子型兩種。：離子和非離子型兩種。 造影方法造影方法：經(jīng)股或肱動脈穿刺插管，：經(jīng)股或肱動脈穿刺插管， 作選擇性腹腔動脈、腸系膜動脈造影，作選擇性腹腔動脈、腸系膜動脈造影

4、， 再進一步超選擇行胃左動脈、肝動脈、再進一步超選擇行胃左動脈、肝動脈、 胃十二指腸動脈等造影和介入治療。胃十二指腸動脈等造影和介入治療。 消化道出血動脈血管造影表現(xiàn) 直接征象直接征象：造影：造影 劑溢出血管外進劑溢出血管外進 入腸腔入腸腔 間接征象間接征象：腫瘤：腫瘤 的新生血管，炎的新生血管，炎 性病變的血管迂性病變的血管迂 曲、紊亂及毛細曲、紊亂及毛細 血管異常染色血管異常染色。 腫瘤染色造影劑外溢 動脈血管造影能發(fā)現(xiàn)動脈血管造影能發(fā)現(xiàn)0.5ml/min0.5ml/min速度的出血病灶速度的出血病灶 對于消化道對于消化道血管性病變血管性病變?nèi)鐒用}瘤、動靜脈畸如動脈瘤、動靜脈畸 形等，動脈

5、血管造影是明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。形等，動脈血管造影是明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。 胃十二指腸動脈瘤 造影劑外溢 適應(yīng)癥 內(nèi)鏡未發(fā)現(xiàn)的病灶或新鮮出血灶內(nèi)鏡未發(fā)現(xiàn)的病灶或新鮮出血灶 內(nèi)鏡不能到達的病變部位內(nèi)鏡不能到達的病變部位 內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)出血，但不能作出定位診斷內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)出血，但不能作出定位診斷 因病情不能行內(nèi)鏡檢查，但需明確診斷因病情不能行內(nèi)鏡檢查，但需明確診斷 禁忌癥： 無絕對禁忌癥 嚴重凝血功能障礙嚴重凝血功能障礙 嚴重感染患者嚴重感染患者 心、肺功能衰竭心、肺功能衰竭 動脈介入治療 1、灌注藥物治療灌注藥物治療： 發(fā)現(xiàn)出血血管后，經(jīng)導(dǎo)管灌注發(fā)現(xiàn)出血血管后，經(jīng)導(dǎo)管灌注 血管加壓素，血管加壓素，0.2-0.4u

6、/min0.2-0.4u/min共共 2020分鐘。其機理是引起血管平分鐘。其機理是引起血管平 滑肌收縮控制出血。其血流可滑肌收縮控制出血。其血流可 減少減少20%20%以上，比靜脈灌注迅以上，比靜脈灌注迅 速、效果顯著。主要用于小腸速、效果顯著。主要用于小腸 出血。出血。 垂體后葉素動脈內(nèi)灌注后垂體后葉素動脈內(nèi)灌注后 垂體后葉素動脈內(nèi)灌注前垂體后葉素動脈內(nèi)灌注前 2、栓塞治療：栓塞治療： 注入栓塞劑堵塞出注入栓塞劑堵塞出 血血管。止血效果血血管。止血效果 肯定肯定，目前已廣泛使，目前已廣泛使 用用。 栓塞前 栓塞后 栓塞劑選擇 自體血凝塊自體血凝塊 明膠海綿顆粒明膠海綿顆粒 聚乙烯醇聚乙烯醇

7、 彈簧栓子彈簧栓子 無水乙醇無水乙醇 可吸收可吸收 不可吸收不可吸收 （永久栓塞劑）（永久栓塞劑） 栓塞前 栓塞后 消化性潰瘍消化性潰瘍 腫瘤出血腫瘤出血 膽道大出血膽道大出血 外傷出血外傷出血 手術(shù)后吻合口出血手術(shù)后吻合口出血 動脈瘤、血管畸形出血動脈瘤、血管畸形出血 血管發(fā)育不良血管發(fā)育不良 腸憩室腸憩室 常見病因常見病因 門靜脈高壓癥食道胃底靜脈曲張消化道出血的 介入治療 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù) TIPS(Transjugular Intrahepatic portosystemic Shunt) 門靜脈門靜脈 肝靜脈肝靜脈 下腔靜脈下腔靜脈 肝靜脈 門靜脈 下腔靜脈 操作方法 借助

8、借助X X線透視引導(dǎo)進行操作，分三步線透視引導(dǎo)進行操作，分三步 （1 1）腸系膜上動脈插管間接門靜脈造影）腸系膜上動脈插管間接門靜脈造影 操作方法 （2 2）右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，利用特殊的長穿刺針）右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，利用特殊的長穿刺針 從肝靜脈向門靜脈穿刺，送入導(dǎo)管造影和從肝靜脈向門靜脈穿刺，送入導(dǎo)管造影和 測壓，然后擴張穿刺通道并置入金屬支架測壓，然后擴張穿刺通道并置入金屬支架 操作方法 （3 3）選擇性栓塞）選擇性栓塞胃冠狀靜脈胃冠狀靜脈閉塞出血靜脈閉塞出血靜脈 栓塞前栓塞后 適應(yīng)癥 晚期肝硬化門靜脈高壓癥，反復(fù)發(fā)生危及生命的晚期肝硬化門靜脈高壓癥，反復(fù)發(fā)生危及生命的 消化道大出血消化道大出

9、血 反復(fù)消化道大出血，內(nèi)鏡下治療反應(yīng)差和無效者反復(fù)消化道大出血，內(nèi)鏡下治療反應(yīng)差和無效者 急性胃底、食管靜脈曲張破裂大出血經(jīng)內(nèi)科治療，急性胃底、食管靜脈曲張破裂大出血經(jīng)內(nèi)科治療， 出血仍然不能停止出血仍然不能停止 外科門腔分流手術(shù)后通道閉塞，發(fā)生出血者外科門腔分流手術(shù)后通道閉塞，發(fā)生出血者 禁忌癥 凝血功能異常，內(nèi)科治療難以糾正者凝血功能異常，內(nèi)科治療難以糾正者 肝功能衰竭和肝性腦病患者肝功能衰竭和肝性腦病患者 嚴重感染和敗血癥患者嚴重感染和敗血癥患者 心、肺、腎多臟器功能衰竭的患者心、肺、腎多臟器功能衰竭的患者 肝硬化合并肝癌，腫塊位于穿刺通道上肝硬化合并肝癌，腫塊位于穿刺通道上 TIPST

10、IPS成功的標(biāo)志 門靜脈壓力下降門靜脈壓力下降15-25cmH15-25cmH2 2O O 門靜脈有明顯的流向下腔靜脈血流門靜脈有明顯的流向下腔靜脈血流 TIPS存在的問題 分流通道再狹窄和閉塞分流通道再狹窄和閉塞 肝性腦病肝性腦病 要選擇適合的分流通道要選擇適合的分流通道8-10mm8-10mm，嚴格抗凝，嚴格抗凝 治療和改進金屬支架的材料治療和改進金屬支架的材料 出血 門脈高壓癥致胃冠狀靜脈曲張破裂出血行急診門脈高壓癥致胃冠狀靜脈曲張破裂出血行急診TIPSTIPS治療治療 AB A 經(jīng)肝靜脈門脈造影 B 導(dǎo)管經(jīng)肝靜脈引入門脈 CD 門脈高壓癥致胃冠狀靜脈曲張破裂出血行急診門脈高壓癥致胃冠狀靜脈曲張破裂出血行急診TIPSTIPS治療治療 C 胃冠狀靜脈造影（栓塞前） D 胃冠狀靜脈造影（栓塞后） 門靜脈高壓癥食道胃底靜脈曲 張消化道出血的介入治療 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈 分流術(shù)分流術(shù) TIPS 用介入治療方法，利用特用介入治療方法，利用特 殊的穿刺針、球囊