?？谑旋埲A區(qū)大同街道低保戶需求調(diào)查問卷

1、?？谑旋埲A區(qū)大同街道低保戶需求調(diào)查問卷您好！我們是來自全國各高校學(xué)習(xí)社會工作專業(yè)的在校大學(xué)生，暑期在?？谑旋埲A區(qū)樂助服務(wù)社進行專業(yè)實習(xí)。為了協(xié)助大同街道了解社區(qū)低保戶的生活現(xiàn)狀以及需求情況，故作此問卷調(diào)查，以便日后能更好的為社區(qū)居民提供專業(yè)服務(wù)。謝謝您的合作！海口市龍華區(qū)樂助服務(wù)社2011年8月問卷編號： 問卷發(fā)放日期： 發(fā)放人員： 問卷回收日期： 回收人員： 問卷填寫說明：本次問卷題目，若是選擇題，后面無特殊說明的，均為單選題，選a 則在a上打“”,選b則在b上打“”；若是作答題，請直接在橫線 上直接作答。一、基本資料年齡： 性別： 文化程度： 婚姻狀況：a未婚 b已婚 c喪偶 d離婚 e再

2、婚 f復(fù)婚 g不詳聯(lián)系地址： 聯(lián)系電話： 二、生活狀況1）、健康狀況：a健康 b時常患病 c長期患病 d殘疾 2）、收入來源：a固定工作 b打散工 c領(lǐng)低保 d其它 3）、支出狀況：a 基本生活 b醫(yī)療保險 c子女教育 d其他 4）、家庭人均月收入：a300-350元 b200-299元 c 199-100元 d100元以下5）、保險情況：a醫(yī)療保險 b失業(yè)保險 c養(yǎng)老保險 d工傷保險 e生育保險6）、住房現(xiàn)狀：a私有房 b租用房 c單位房 d其他三、家庭狀況1）、您家庭成員情況是： 家庭成員與您的關(guān)系健康狀況婚姻狀況收入來源就業(yè)情況子女教育四、需求情況1）您認為自己目前面臨的困難有哪些？（可

3、多選） a生存需要 b家庭關(guān)系需要 c健康需要 d社會交往需要 e 就業(yè)需要f教育需要 g其他 您認為自己經(jīng)濟困難的原因？a子女教育費用高 b醫(yī)療費用高 c沒有工作 d無工作能力 e其它 您認為自己在生活照料上遇到了哪些困難？a自我照料能力有限 b贍養(yǎng)父母能力有限 c教育子女能力有限 d朋友圈極小 e其他 您認為自己在情感上遇到了哪些困難？a婚姻關(guān)系變化 b自我封閉 c親子關(guān)系d遭受親人歧視 e無親密朋友支撐 f其他 您認為您的家庭和睦嗎？(選擇a或b或c請?zhí)^)a非常和睦 b比較和睦 c一般d偶有矛盾 e不和睦 是什么原因讓您這么認為？a夫妻之間不和諧 b妯娌兄弟姐妹之間有矛盾 c與子女關(guān)系

4、緊張 d與父母溝通較少 e其他 面對生活中的困難，如果需要幫助，您一般向誰求助？【可多選】a自己解決 b工作同事 c親戚 d朋友 e老鄉(xiāng)f雇主/老板 g政府部門 h非政府組織 i其他 您認為以下哪些措施可以有助于您改變家庭貧困的現(xiàn)狀？a提高低保補貼標準 b相關(guān)職業(yè)技能培訓(xùn) c社會提供一些社會照顧服務(wù)，讓您投入更多精力去工作 d提供就業(yè)信息，幫助就業(yè)或者再就業(yè) e提供資金扶持，開辟創(chuàng)業(yè)渠道 f大病救助治療 h其他 您或您家人身體遭遇疾病的時候，會尋求哪些途徑進行治療？a省級醫(yī)院 b市級醫(yī)院 c私人診所 d社區(qū)衛(wèi)生所 e江湖醫(yī)生 f其他2）請問您的娛樂活動主要有哪些？（可多選）a讀書看報 b看電影聽音樂 c球類活動 d下棋打牌 e逛街、去公園 f其它 3）對于政府現(xiàn)在的救助補貼，您認為如何？a非常低 b較低 c一般 d高 e較高4）對于現(xiàn)在的生活狀態(tài)（主要指的是基本資料，經(jīng)濟情況，人際關(guān)系，工作狀態(tài)），您認為如何？a非常差 b較差 c一般 d好 e很好5）您認為您目前最迫切解決的問題是？a 就業(yè) b 治病 c 子女教育 d基本生活 e處理家庭關(guān)系 f其他6）您或您的家庭成員是否需要提供教育（培訓(xùn)）或再教育的機會？ a 是 b 否7）需要提供：a職業(yè)培訓(xùn) b 義務(wù)教育 c學(xué)前教育