新生兒黃疸及溶血病莉

1、 第第11節(jié)節(jié) 新生兒黃疸新生兒黃疸 授授 課課 教教 師師 ：王曉莉：王曉莉 職職 稱稱 ：副教授：副教授 第第11-12節(jié)節(jié) 目的要求目的要求 l 熟悉新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)熟悉新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn) l 掌握生理性黃疸和病理性黃疸的特點(diǎn)掌握生理性黃疸和病理性黃疸的特點(diǎn) l 熟悉新生兒溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制熟悉新生兒溶血病的病因和發(fā)病機(jī)制 l 掌握新生兒溶血病的臨床表現(xiàn)掌握新生兒溶血病的臨床表現(xiàn) l 掌握新生兒溶血病的治療掌握新生兒溶血病的治療 新生兒黃疸（新生兒黃疸（neonatal jaundice）是因膽）是因膽 紅素（大部分為未結(jié)合膽紅素）在體內(nèi)積聚紅素（大部分為未結(jié)合膽紅素）在體

2、內(nèi)積聚 而引起而引起 皮膚、組織器官黃染的現(xiàn)象皮膚、組織器官黃染的現(xiàn)象 新生兒血中膽紅素超過(guò)新生兒血中膽紅素超過(guò)57mg/dl（85.5- 119.7mol/L）即可出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的黃疸即可出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的黃疸 定義定義 l 1 mg/dl相當(dāng)于相當(dāng)于17.1 mol /L l 間接膽紅素間接膽紅素:未結(jié)合膽紅素未結(jié)合膽紅素;直接膽紅素直接膽紅素:結(jié)合膽結(jié)合膽 紅素紅素 血紅蛋白血紅蛋白 RBC 膽綠素膽綠素 未結(jié)合接膽紅素未結(jié)合接膽紅素 血紅素血紅素 -珠蛋白珠蛋白 血紅素加氧酶血紅素加氧酶 -CO -Fe -2H 膽紅素的主要來(lái)源膽紅素的主要來(lái)源 回顧膽紅素代謝回顧膽紅素代謝 未結(jié)合膽紅素未結(jié)

3、合膽紅素 沉積腦組織沉積腦組織 游離游離 肝細(xì)胞肝細(xì)胞 在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)通過(guò)在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)通過(guò)UDPGT的作用的作用 白蛋白白蛋白 Y、Z蛋白蛋白 結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素 尿膽原尿膽原 糞膽紅素糞膽紅素 糞膽原糞膽原 膽紅素腦病膽紅素腦病 尿尿 膽汁膽汁 細(xì)菌細(xì)菌 腸肝循環(huán)腸肝循環(huán) 葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶 皮膚鞏膜黃染皮膚鞏膜黃染 肝臟肝臟:攝取、轉(zhuǎn)化與膽汁排泄攝取、轉(zhuǎn)化與膽汁排泄 思考：思考： 什么原因可以導(dǎo)致膽紅素升高什么原因可以導(dǎo)致膽紅素升高 新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)新生兒膽紅素代謝特點(diǎn) 1、膽紅素生成較多、膽紅素生成較多 2、聯(lián)結(jié)的膽紅素量少：白蛋白少、聯(lián)結(jié)的膽紅素量少：白蛋白少 3、肝細(xì)胞處理膽紅

4、素能力差、肝細(xì)胞處理膽紅素能力差 4、腸肝循環(huán)的特性、腸肝循環(huán)的特性 膽紅素生成較多膽紅素生成較多 l 80%來(lái)源于血紅蛋白，來(lái)源于血紅蛋白，20%來(lái)源于肝臟和來(lái)源于肝臟和 其他其他 組織的血紅素及骨髓中紅細(xì)胞前體組織的血紅素及骨髓中紅細(xì)胞前體 l 新生兒每日生成膽紅素約新生兒每日生成膽紅素約8.8mg/kg，而成人僅，而成人僅 為為3.8mg/kg 膽紅素生成較多膽紅素生成較多 l 紅細(xì)胞破壞多紅細(xì)胞破壞多 ，1g Hb可遞解為可遞解為34mg膽紅素膽紅素 l 紅細(xì)胞壽命短，血紅蛋白的分解是成人的紅細(xì)胞壽命短，血紅蛋白的分解是成人的2倍倍 l 肝臟和其他組織中的血紅素多肝臟和其他組織中的血紅

5、素多 l 骨髓紅細(xì)胞前體較多骨髓紅細(xì)胞前體較多 白蛋白聯(lián)結(jié)的膽紅素的能力差白蛋白聯(lián)結(jié)的膽紅素的能力差 l 1g白蛋白可聯(lián)結(jié)白蛋白可聯(lián)結(jié)15mg膽紅素，膽紅素，與白蛋白連接的與白蛋白連接的 膽紅素，不能透過(guò)細(xì)胞膜及血腦屏障引起細(xì)胞和膽紅素，不能透過(guò)細(xì)胞膜及血腦屏障引起細(xì)胞和 腦組織損傷腦組織損傷（反之反之） l 早產(chǎn)兒白蛋白低早產(chǎn)兒白蛋白低 l 新生兒剛出生有酸中毒新生兒剛出生有酸中毒 肝細(xì)胞處理膽紅素能力差肝細(xì)胞處理膽紅素能力差 l 攝取能力低：攝取能力低：初生兒初生兒Y、Z蛋白含量低，蛋白含量低，510 天后才達(dá)成人水平天后才達(dá)成人水平 l 結(jié)合能力低：結(jié)合能力低：肝細(xì)胞內(nèi)尿苷二磷酸葡萄糖醛

6、酸肝細(xì)胞內(nèi)尿苷二磷酸葡萄糖醛酸 基轉(zhuǎn)移酶基轉(zhuǎn)移酶(UDPGT)的含量低且活性差，僅為的含量低且活性差，僅為 正常的正常的030% l 排泄能力低：排泄能力低：排泄結(jié)合膽紅素的功能差，易致排泄結(jié)合膽紅素的功能差，易致 肝內(nèi)膽汁郁積肝內(nèi)膽汁郁積 腸肝循環(huán)增加腸肝循環(huán)增加 l 新生兒腸道細(xì)菌少新生兒腸道細(xì)菌少 l 葡萄糖醛酸苷酶活性高葡萄糖醛酸苷酶活性高 l 胎糞中約含膽紅素約胎糞中約含膽紅素約80180mg，胎糞，胎糞 排泄延遲可使膽紅素吸收增加排泄延遲可使膽紅素吸收增加 未結(jié)合膽紅素未結(jié)合膽紅素 沉積腦組織沉積腦組織 游離游離 肝細(xì)胞肝細(xì)胞 在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)通過(guò)在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)通過(guò)UDPGT的作用的作用 白蛋白

7、白蛋白 Y、Z蛋白蛋白 結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素 尿膽原尿膽原 糞膽紅素糞膽紅素 糞膽原糞膽原 膽紅素腦病膽紅素腦病 尿尿 膽汁膽汁 細(xì)菌細(xì)菌 腸肝循環(huán)腸肝循環(huán) 葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶 皮膚鞏膜黃染皮膚鞏膜黃染 故新生兒易出現(xiàn)黃疸，如有饑餓、酸中毒、頭顱血腫等更故新生兒易出現(xiàn)黃疸，如有饑餓、酸中毒、頭顱血腫等更 易出現(xiàn)黃疸或加重黃疸易出現(xiàn)黃疸或加重黃疸 新生兒黃疸的分類新生兒黃疸的分類 l生理性黃疸生理性黃疸 l病理性黃疸病理性黃疸 分類依據(jù)：根據(jù)出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、程度、分類依據(jù)：根據(jù)出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、程度、 上升速度上升速度 1.生理性黃疸（生理性黃疸（physiological ja

8、undice） l 一般情況良好一般情況良好 l 足月兒：生后足月兒：生后23天出現(xiàn)黃疸天出現(xiàn)黃疸, 45天達(dá)高峰；天達(dá)高峰； 57天消退，最遲不超過(guò)天消退，最遲不超過(guò)2周周 早產(chǎn)兒：生后早產(chǎn)兒：生后35天出現(xiàn)，天出現(xiàn)，57天達(dá)高峰，天達(dá)高峰，79天天 消退，最長(zhǎng)可延遲到消退，最長(zhǎng)可延遲到34周周 l 每日血清膽紅素升高每日血清膽紅素升高85mol/L（5mg/dl） 1.生理性黃疸生理性黃疸 l血清膽紅素：血清膽紅素： 足月兒足月兒221mol/L（12.9mg/dl） 早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒221 mol /L （12.9mg/dl ）早產(chǎn)兒）早產(chǎn)兒257mol /L（15mg/dl） l 加重快加

9、重快：每日上升超過(guò)：每日上升超過(guò)85mol /L（5mg/dl） 2.病理性黃疸病理性黃疸 l 過(guò)長(zhǎng)過(guò)長(zhǎng)：足月兒：足月兒2周，早產(chǎn)兒周，早產(chǎn)兒4周周 l 重現(xiàn)重現(xiàn)：黃疸退而復(fù)現(xiàn)：黃疸退而復(fù)現(xiàn) l 血清結(jié)合膽紅素血清結(jié)合膽紅素：34mol /L（2mg/dl） Attention l 生理性黃疸是一除外性診斷，必須排除生理性黃疸是一除外性診斷，必須排除 病理性黃疸的各種原因方可診斷為生理病理性黃疸的各種原因方可診斷為生理 性黃疸性黃疸 l 病理性黃疸的病理性黃疸的6條只要有一條符合就診斷條只要有一條符合就診斷 為病理性黃疸為病理性黃疸 病理性黃疸的分類病理性黃疸的分類 感染性感染性 非感染性非感

10、染性 新生兒肝炎新生兒肝炎 新生兒敗血癥新生兒敗血癥 其他其他 新生兒溶血病新生兒溶血病 膽道閉鎖膽道閉鎖 母乳性黃疸母乳性黃疸 其他其他 多由病毒引起的宮內(nèi)感染所致多由病毒引起的宮內(nèi)感染所致 TORCH（弓形體、風(fēng)疹、巨細(xì)胞、單純皰疹病毒（弓形體、風(fēng)疹、巨細(xì)胞、單純皰疹病毒 等）等） 表現(xiàn)：直膽（結(jié)合膽）高，肝腫大，肝功能損害表現(xiàn)：直膽（結(jié)合膽）高，肝腫大，肝功能損害 鑒別：先天性膽道閉鎖鑒別：先天性膽道閉鎖 新生兒肝炎新生兒肝炎 膽道閉鎖膽道閉鎖 病因不明，膽道發(fā)育異?；蚰懝苎讓?dǎo)致膽道閉鎖病因不明，膽道發(fā)育異?；蚰懝苎讓?dǎo)致膽道閉鎖 （完全性或不完全性）（完全性或不完全性） 表現(xiàn)：進(jìn)行性加重

11、黃疸、肝臟腫大與肝功能損害，表現(xiàn)：進(jìn)行性加重黃疸、肝臟腫大與肝功能損害， 白陶土樣便白陶土樣便 機(jī)制：結(jié)合膽紅素不能通過(guò)膽汁排泄到腸道機(jī)制：結(jié)合膽紅素不能通過(guò)膽汁排泄到腸道 白陶土樣大便 3 母乳性黃疸的分型母乳性黃疸的分型 早發(fā)型早發(fā)型 遲發(fā)型遲發(fā)型 喂哺乳類喂哺乳類 母乳母乳 母乳母乳 黃疸出現(xiàn)時(shí)間黃疸出現(xiàn)時(shí)間 生后生后34天天 生后生后68天天 黃疸高峰時(shí)間黃疸高峰時(shí)間 生后生后57天天 生后生后23周周 黃疸消退時(shí)間黃疸消退時(shí)間 612周周 母乳性黃疸特點(diǎn)母乳性黃疸特點(diǎn) 母乳喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng) l 一般情況好一般情況好 l 目前沒(méi)有引起核黃疸的報(bào)道目前沒(méi)有引起核黃疸的報(bào)道 l 未結(jié)合膽紅素升

12、高為主未結(jié)合膽紅素升高為主 l 停母乳停母乳23天膽紅素可下降天膽紅素可下降50以上以上 l 機(jī)制：母乳中的機(jī)制：母乳中的葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶分解膽紅素葡分解膽紅素葡 萄糖醛酸酯，使得結(jié)合膽轉(zhuǎn)化為未結(jié)合膽紅素萄糖醛酸酯，使得結(jié)合膽轉(zhuǎn)化為未結(jié)合膽紅素 經(jīng)皮測(cè)膽紅素儀經(jīng)皮測(cè)膽紅素儀 新生兒總膽紅素測(cè)定儀（毛細(xì)管法）新生兒總膽紅素測(cè)定儀（毛細(xì)管法） 微量血測(cè)量法微量血測(cè)量法 新生兒黃疸的診斷步驟新生兒黃疸的診斷步驟 黃黃 疸疸 總總 膽膽 紅紅 素素 足月兒足月兒12.9mg/dl 早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒15mg/dl 或每日升高或每日升高12.9mg/dl 早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒15mg/dl 或每日升高或每

13、日升高5mg/dl 病理性黃疸病理性黃疸 總膽紅素升高總膽紅素升高 間接膽紅素升高間接膽紅素升高為主為主 改良改良Coombs試驗(yàn)試驗(yàn) 直接膽紅素升高直接膽紅素升高為主為主 陽(yáng)性陽(yáng)性 Rh、ABO 及其他及其他 溶血病溶血病 細(xì)菌或細(xì)菌或TORCH感染感染 肝炎肝炎、半乳糖血癥、半乳糖血癥 酪氨酸血癥酪氨酸血癥 囊性纖維化囊性纖維化 膽總管囊腫膽總管囊腫 膽道閉鎖膽道閉鎖 抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏 陰性陰性 RBC壓積壓積 感染感染、胎胎輸血、胎胎輸血 胎母輸血胎母輸血 SGA、LGA 臍帶延遲結(jié)扎臍帶延遲結(jié)扎 正?；蚪档驼；蚪档?RBC形態(tài)、網(wǎng)織形態(tài)、網(wǎng)織RBC 紅細(xì)胞形態(tài)異常紅細(xì)胞形

14、態(tài)異常 紅細(xì)胞酶缺乏紅細(xì)胞酶缺乏 血紅蛋白病血紅蛋白病 藥物性溶血藥物性溶血 感染、感染、DIC 異常異常正常正常 窒息、感染、頭顱血腫窒息、感染、頭顱血腫、幽門(mén)狹窄、幽門(mén)狹窄、 小腸閉鎖、小腸閉鎖、Lucey-Driscoll綜合癥、綜合癥、 Grigler-Najiar綜合癥、綜合癥、Gilbert綜合癥、綜合癥、 甲低、母乳性黃疸甲低、母乳性黃疸 升高升高 授授 課課 老老 師師 ：王曉莉：王曉莉 職職 稱稱 ：副教授：副教授 案例5-5 患兒，男，患兒，男，3天，因皮膚黃染天，因皮膚黃染10小時(shí)入院小時(shí)入院。系。系第第 一胎，第一產(chǎn)一胎，第一產(chǎn)，38周孕，陰道自然分娩，產(chǎn)時(shí)無(wú)周孕，陰道

15、自然分娩，產(chǎn)時(shí)無(wú) 窒息，胎盤(pán)娩出完整，無(wú)臍帶打結(jié)、繞頸，羊水窒息，胎盤(pán)娩出完整，無(wú)臍帶打結(jié)、繞頸，羊水 清亮，清亮，胎便胎便和初尿已解。和初尿已解。10小時(shí)前發(fā)現(xiàn)面色黃染，小時(shí)前發(fā)現(xiàn)面色黃染， 漸遍及全身漸遍及全身，但奶量可，無(wú)發(fā)熱、抽搐。母孕期，但奶量可，無(wú)發(fā)熱、抽搐。母孕期 無(wú)特殊，無(wú)藥物史，無(wú)不規(guī)則陰道流血史。無(wú)特殊，無(wú)藥物史，無(wú)不規(guī)則陰道流血史。 案例5-5 體格檢查：體格檢查：T 36，P 136次次/分，分，R 44次次/分，體重分，體重 3.2kg， 足月兒貌，反應(yīng)差，足月兒貌，反應(yīng)差，鞏膜、軀干、四肢等處皮膚中度黃染鞏膜、軀干、四肢等處皮膚中度黃染， 結(jié)膜、甲床等蒼白結(jié)膜、甲床

16、等蒼白、無(wú)出血點(diǎn)及淤斑。頭顱無(wú)畸形，前、無(wú)出血點(diǎn)及淤斑。頭顱無(wú)畸形，前 1.5cm，平軟，口腔粘膜未見(jiàn)異常。頸軟，胸廓無(wú)畸形，平軟，口腔粘膜未見(jiàn)異常。頸軟，胸廓無(wú)畸形， 雙肺呼吸音清，無(wú)羅音。心率雙肺呼吸音清，無(wú)羅音。心率136次次/分，律整，心音稍鈍，分，律整，心音稍鈍， 心前區(qū)未聞及收縮期雜音。腹軟，肝肋下心前區(qū)未聞及收縮期雜音。腹軟，肝肋下1.5cm，質(zhì)軟，質(zhì)軟， 脾肋下脾肋下1.0cm，質(zhì)軟。，質(zhì)軟。臍帶未脫，無(wú)滲血滲液臍帶未脫，無(wú)滲血滲液。脊柱及四。脊柱及四 肢無(wú)畸形，肌張力不高。肢無(wú)畸形，肌張力不高。 案例5-5 思考題思考題 1、新生兒黃疸如何進(jìn)行鑒別？、新生兒黃疸如何進(jìn)行鑒別？

17、 2、本病案的診斷和診斷依據(jù)是什么？、本病案的診斷和診斷依據(jù)是什么？ 3、如何進(jìn)行治療？、如何進(jìn)行治療？ 目的要求目的要求 熟悉新生兒溶血病的發(fā)病機(jī)制熟悉新生兒溶血病的發(fā)病機(jī)制 掌握新生兒溶血病的臨床表現(xiàn)掌握新生兒溶血病的臨床表現(xiàn) 掌握新生兒溶血病的診斷步驟掌握新生兒溶血病的診斷步驟 掌握新生兒溶血病的治療方法掌握新生兒溶血病的治療方法 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 病理生理病理生理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 治療治療 預(yù)防預(yù)防 l新生兒溶血?。ㄐ律鷥喝苎。╤emolytic disease of newborn HDN）指）指母、子

18、血型不合母、子血型不合引引 起的新生兒起的新生兒同種免疫性溶血病同種免疫性溶血病 lABO溶血病為最常見(jiàn)，約溶血病為最常見(jiàn)，約85.3%，其次，其次 為為Rh溶血病，約溶血病，約14.6%，MN溶血病占溶血病占 0.1% Rh血型系統(tǒng)血型系統(tǒng) Rh血型系統(tǒng)有血型系統(tǒng)有6種抗原，種抗原，D、E、C、d、e、 c，其抗原性強(qiáng)弱依次為，其抗原性強(qiáng)弱依次為DECce，故，故 以以RhD溶血病最常見(jiàn)。其次為溶血病最常見(jiàn)。其次為RhE，Rhe溶溶 血病罕見(jiàn)血病罕見(jiàn) RBC血型Ag IgG 胎盤(pán)胎盤(pán) 抗原與抗原與 抗體結(jié)合抗體結(jié)合 胎兒胎兒RBC 被致敏被致敏 胎兒?jiǎn)魏颂簡(jiǎn)魏?吞噬吞噬 細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)胞系統(tǒng)

19、胎兒胎兒RBC 被吞噬被吞噬 釋放出釋放出 膽紅素膽紅素 胎盤(pán)胎盤(pán) 自然界血型自然界血型 抗原，抗原，A或或B抗原抗原 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 出生前出生前 黃疸黃疸 出生后出生后 1. ABO溶血病溶血病 l ABO溶血病主要發(fā)生在母親為溶血病主要發(fā)生在母親為O型而胎兒型而胎兒 為為A型或型或B型時(shí)型時(shí) l 如母為如母為AB型，或嬰兒為型，或嬰兒為“O”型則均不會(huì)發(fā)型則均不會(huì)發(fā) 生新生兒生新生兒ABO溶血病溶血病 l ABO溶血病可發(fā)生在第一胎：溶血病可發(fā)生在第一胎：40-50% l ABO血型不合中約血型不合中約20%發(fā)病發(fā)病 2. Rh溶血病溶血病 l 發(fā)生在母親發(fā)生在母親Rh陰性

20、陰性，胎兒，胎兒 （Rh陽(yáng)性）陽(yáng)性） l 一般不發(fā)生在第一胎一般不發(fā)生在第一胎 l 癥狀隨胎次增多而加重癥狀隨胎次增多而加重 l 外祖母學(xué)說(shuō)：外祖母外祖母學(xué)說(shuō)：外祖母Rh陽(yáng)性，母親陽(yáng)性，母親Rh陰陰 性，胎兒性，胎兒Rh陽(yáng)性陽(yáng)性 l RhD血型不合者約血型不合者約1/20發(fā)病發(fā)病 案例5-5 患兒，男，患兒，男，3天，因皮膚黃染天，因皮膚黃染10小時(shí)入院小時(shí)入院。系。系第第 一胎，第一產(chǎn)一胎，第一產(chǎn)，38周孕，陰道自然分娩，產(chǎn)時(shí)無(wú)周孕，陰道自然分娩，產(chǎn)時(shí)無(wú) 窒息，胎盤(pán)娩出完整，無(wú)臍帶打結(jié)、繞頸，羊水窒息，胎盤(pán)娩出完整，無(wú)臍帶打結(jié)、繞頸，羊水 清亮，清亮，胎便胎便和初尿已解。和初尿已解。10小時(shí)

21、前發(fā)現(xiàn)面色黃染，小時(shí)前發(fā)現(xiàn)面色黃染， 漸遍及全身漸遍及全身，但奶量可，無(wú)發(fā)熱、抽搐。母孕期，但奶量可，無(wú)發(fā)熱、抽搐。母孕期 無(wú)特殊，無(wú)藥物史，無(wú)不規(guī)則陰道流血史。無(wú)特殊，無(wú)藥物史，無(wú)不規(guī)則陰道流血史。 案例5-5 體格檢查：體格檢查：T 36，P 136次次/分，分，R 44次次/分，體重分，體重 3.2kg， 足月兒貌，反應(yīng)差，足月兒貌，反應(yīng)差，鞏膜、軀干、四肢等處皮膚中度黃染鞏膜、軀干、四肢等處皮膚中度黃染， 結(jié)膜、甲床等蒼白結(jié)膜、甲床等蒼白、無(wú)出血點(diǎn)及淤斑。頭顱無(wú)畸形，前、無(wú)出血點(diǎn)及淤斑。頭顱無(wú)畸形，前 1.5cm，平軟，口腔粘膜未見(jiàn)異常。頸軟，胸廓無(wú)畸形，平軟，口腔粘膜未見(jiàn)異常。頸軟，

22、胸廓無(wú)畸形， 雙肺呼吸音清，無(wú)羅音。心率雙肺呼吸音清，無(wú)羅音。心率136次次/分，律整，心音稍鈍，分，律整，心音稍鈍， 心前區(qū)未聞及收縮期雜音。腹軟，肝肋下心前區(qū)未聞及收縮期雜音。腹軟，肝肋下1.5cm，質(zhì)軟，質(zhì)軟， 脾肋下脾肋下1.0cm，質(zhì)軟。，質(zhì)軟。臍帶未脫，無(wú)滲血滲液臍帶未脫，無(wú)滲血滲液。脊柱及四。脊柱及四 肢無(wú)畸形，肌張力不高。肢無(wú)畸形，肌張力不高。 案例5-5 本病例患兒血型為本病例患兒血型為A型型RhD(+)，母，母 親為親為O型型RhD(+) ，存在血型不符是，存在血型不符是 重要的發(fā)病原因。重要的發(fā)病原因。 溶血溶血 貧血貧血 心力衰竭心力衰竭 肝脾腫大肝脾腫大 黃疸黃疸 低

23、蛋白血癥低蛋白血癥 膽紅素腦病膽紅素腦病 胎兒水腫胎兒水腫 病病 理理 生生 理理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l 1. 胎兒水腫：胎兒水腫：出生時(shí)已有重度貧血、貧血性心衰、全身出生時(shí)已有重度貧血、貧血性心衰、全身 水腫、胸腔、腹腔積液和肝脾腫大，如不及時(shí)搶救，大水腫、胸腔、腹腔積液和肝脾腫大，如不及時(shí)搶救，大 多死亡，甚至死胎。多死亡，甚至死胎。 l 2.黃疸：黃疸： Rh溶血病一般在溶血病一般在24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)并迅速加重；出現(xiàn)并迅速加重； ABO溶血病以第溶血病以第23天天出現(xiàn)者較多。血清出現(xiàn)者較多。血清未結(jié)合膽紅未結(jié)合膽紅 素（間接膽紅素）素（間接膽紅素）升高升高 l 3. 貧血：貧血：程度不

24、一，程度不一，Rh可致嚴(yán)重貧血或心衰；可致嚴(yán)重貧血或心衰；晚期貧晚期貧 血血：3-6周，周，Rh貧血貧血 l 4. 肝脾大肝脾大: Rh溶血病溶血病多見(jiàn)，多見(jiàn)，ABO溶血病很少發(fā)生溶血病很少發(fā)生 案例5-5 本例患兒在出生本例患兒在出生3天內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性加重的天內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性加重的 黃疸黃疸，伴有貧血，查體可見(jiàn)，伴有貧血，查體可見(jiàn)反應(yīng)欠佳反應(yīng)欠佳， 面部、軀干、四肢皮膚中度黃染，鞏膜面部、軀干、四肢皮膚中度黃染，鞏膜 明顯黃染，明顯黃染，肝脾增大肝脾增大，伴，伴貧血貧血貌。貌。 并并 發(fā)發(fā) 癥癥 膽紅素腦?。懠t素腦病（bilirubin encephalopatny） l發(fā)生在生后發(fā)生在生后47

25、天，早產(chǎn)兒多見(jiàn)天，早產(chǎn)兒多見(jiàn) l血清總膽紅素血清總膽紅素342mol /L（20mg/dl） 并并 發(fā)發(fā) 癥癥 膽紅素腦病的分期膽紅素腦病的分期 l 1.警告期：警告期：患兒呈抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為嗜睡、反患兒呈抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為嗜睡、反 應(yīng)低下、吸吮反射減弱，肌張力低下，持續(xù)應(yīng)低下、吸吮反射減弱，肌張力低下，持續(xù) 1224小時(shí)小時(shí) l 2.痙攣期：痙攣期：表現(xiàn)為抽搐，角弓反張和發(fā)熱，輕表現(xiàn)為抽搐，角弓反張和發(fā)熱，輕 者僅有雙眼凝視。持續(xù)者僅有雙眼凝視。持續(xù)1248小時(shí)小時(shí) 并并 發(fā)發(fā) 癥癥 膽紅素腦病的分期膽紅素腦病的分期 l 3.恢復(fù)期：恢復(fù)期：抽搐逐漸減少以至消失，持續(xù)抽搐逐漸減少以至消失，持續(xù)

26、 約約2周，吃奶和反應(yīng)逐漸恢復(fù)周，吃奶和反應(yīng)逐漸恢復(fù) l 4.后遺癥期：后遺癥期：核黃疸四聯(lián)癥，核黃疸四聯(lián)癥，腦癱、智能腦癱、智能 落后、抽搐、抬頭無(wú)力和流涎落后、抽搐、抬頭無(wú)力和流涎等后遺癥等后遺癥 核黃疸核黃疸 四聯(lián)癥四聯(lián)癥 手足徐動(dòng)手足徐動(dòng) 眼球運(yùn)眼球運(yùn) 動(dòng)障礙動(dòng)障礙 聽(tīng)覺(jué)障礙聽(tīng)覺(jué)障礙 牙釉質(zhì)發(fā)牙釉質(zhì)發(fā) 育不良育不良 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 l 1. 血型檢查：血型檢查： 母、嬰母、嬰ABO和和Rh血型血型 l 2.溶血檢查：溶血檢查：“三低三高三低三高”。三低：。三低：紅細(xì)紅細(xì) 胞、血細(xì)胞比容、血紅蛋白降低；三高：胞、血細(xì)胞比容、血紅蛋白降低；三高： 網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，有核紅細(xì)胞增高，血清

27、網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，有核紅細(xì)胞增高，血清 總膽紅素和未結(jié)合膽紅素上升總膽紅素和未結(jié)合膽紅素上升 l 3.致敏紅細(xì)胞和血型抗體測(cè)定：致敏紅細(xì)胞和血型抗體測(cè)定： 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 3.致敏紅細(xì)胞和血型抗體測(cè)定：致敏紅細(xì)胞和血型抗體測(cè)定： l （1） 改良直接抗人球蛋白試驗(yàn)（改良改良直接抗人球蛋白試驗(yàn)（改良 Coombs test）：陽(yáng)性表明紅細(xì)已致敏，是）：陽(yáng)性表明紅細(xì)已致敏，是 確診試驗(yàn)確診試驗(yàn) l （2）抗體釋放試驗(yàn)）抗體釋放試驗(yàn) （antibody release test） 可以檢測(cè)致敏紅細(xì)胞，還能檢測(cè)血型可以檢測(cè)致敏紅細(xì)胞，還能檢測(cè)血型 抗體的類型，是確診試驗(yàn)抗體的類型，是確診試驗(yàn) 實(shí)驗(yàn)

28、室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 3.致敏紅細(xì)胞和血型抗體測(cè)定：致敏紅細(xì)胞和血型抗體測(cè)定： l （3）血清游離抗體（）血清游離抗體（free antibody test） 陽(yáng)陽(yáng) 性可證實(shí)血清中有抗體存在，僅此一項(xiàng)性可證實(shí)血清中有抗體存在，僅此一項(xiàng)不能確不能確 診診，用于評(píng)估是否繼續(xù)溶血及換血后的效果，用于評(píng)估是否繼續(xù)溶血及換血后的效果 案例5-5 1血常規(guī)：血常規(guī)：Hb 115 g/L；RBC 3.5 1012/L；WBC 18.5109/L；PLT 168109/L；N 58%，42%，網(wǎng)織紅網(wǎng)織紅 細(xì)胞細(xì)胞10% 2肝功能：肝功能：血清總膽紅素血清總膽紅素220umol/L，間接膽紅素，間接膽紅素 214

29、umol /L，GPT 42IU/L，GGT 56 IU /L 3.血型：血型：患兒為患兒為A型型RhD(+)；患兒母親為；患兒母親為O型型RhD(+)。 4抗人球蛋白試驗(yàn)（抗人球蛋白試驗(yàn)（+） 診診 斷斷 1.產(chǎn)前診斷：產(chǎn)前診斷： l ABO、Rh血型檢查血型檢查 l 孕婦血清中孕婦血清中IgG抗抗A或抗或抗B1:64，提示可能，提示可能 發(fā)生發(fā)生ABO溶血病溶血病 l Rh陰性的孕婦在妊娠陰性的孕婦在妊娠16周、周、2832周和周和36 周時(shí)應(yīng)檢測(cè)其血中有無(wú)抗周時(shí)應(yīng)檢測(cè)其血中有無(wú)抗D抗體，當(dāng)抗體效抗體，當(dāng)抗體效 價(jià)上升價(jià)上升1:32時(shí)，測(cè)定羊水的膽紅素濃度時(shí)，測(cè)定羊水的膽紅素濃度 診診 斷

30、斷 2.生后診斷：生后診斷： l 母子血型不合母子血型不合 l 新生兒早期出現(xiàn)黃疸，改良新生兒早期出現(xiàn)黃疸，改良Coombs或抗體或抗體 釋放試驗(yàn)陽(yáng)性即可確診釋放試驗(yàn)陽(yáng)性即可確診 鑒別診斷鑒別診斷 l 1.生理性黃疸：無(wú)血型不合及溶血三項(xiàng)陽(yáng)性生理性黃疸：無(wú)血型不合及溶血三項(xiàng)陽(yáng)性 l 2.新生兒貧血：有貧血，無(wú)黃疸和溶血三項(xiàng)試新生兒貧血：有貧血，無(wú)黃疸和溶血三項(xiàng)試 驗(yàn)陽(yáng)性驗(yàn)陽(yáng)性 l 3.先天性腎病先天性腎病 ：有水腫，低蛋白血癥和蛋白尿，：有水腫，低蛋白血癥和蛋白尿， 無(wú)黃疸和肝脾大無(wú)黃疸和肝脾大 案例5-5 1足月新生兒，足月新生兒，第一胎第一胎，起病急，病程短，起病急，病程短 2出生出生3天

31、內(nèi)出現(xiàn)天內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性加重的黃疸進(jìn)行性加重的黃疸，伴有貧血，伴有貧血 3. 反應(yīng)欠佳，反應(yīng)欠佳，面部、軀干、四肢皮膚中度黃染面部、軀干、四肢皮膚中度黃染， 鞏膜明顯黃染，肝脾增大，伴貧血貌鞏膜明顯黃染，肝脾增大，伴貧血貌 4血紅蛋白及紅細(xì)胞減低血紅蛋白及紅細(xì)胞減低，網(wǎng)織紅細(xì)胞比值增網(wǎng)織紅細(xì)胞比值增 高，母子血型不合高，母子血型不合?？谷饲虻鞍自囼?yàn)（抗人球蛋白試驗(yàn)（+） 臨床診斷：新生兒溶血癥（臨床診斷：新生兒溶血癥（ABO血型不合）血型不合） 治治 療療 1.產(chǎn)前治療產(chǎn)前治療 l 血漿置換：血漿置換：對(duì)重癥對(duì)重癥Rh溶血病孕婦產(chǎn)前可給溶血病孕婦產(chǎn)前可給 予反復(fù)血漿置換治療予反復(fù)血漿置換治療 l

32、宮內(nèi)輸血：宮內(nèi)輸血：胎兒水腫或胎兒胎兒水腫或胎兒Hb 2者，可提前分者，可提前分 娩娩 治治 療療 2.新生兒治療新生兒治療 目的：目的：降低膽紅素，防止膽紅素腦病降低膽紅素，防止膽紅素腦病 l 光照療法光照療法 l 藥物療法藥物療法 l 換血療法換血療法 l 其他治療其他治療 （1）光照療法（）光照療法（phototherapy） 原理與方法：原理與方法： l 未結(jié)合膽紅素在光的作用下可變成水溶性的未結(jié)合膽紅素在光的作用下可變成水溶性的 異構(gòu)體和光紅素，經(jīng)膽汁、尿液排出異構(gòu)體和光紅素，經(jīng)膽汁、尿液排出 l 藍(lán)光和綠光照射的療效最好；日光燈或太陽(yáng)藍(lán)光和綠光照射的療效最好；日光燈或太陽(yáng) 光也有效

33、光也有效 光療是降低血清未結(jié)合膽紅素光療是降低血清未結(jié)合膽紅素 1.光照療法光照療法 phototherapy 原理與方法：原理與方法： l 光療箱、光療燈和光療毯光療箱、光療燈和光療毯 l 光療箱有單面光、雙面光光療箱有單面光、雙面光 l 藍(lán)光燈管其能量可隨使用時(shí)間延長(zhǎng)而減少藍(lán)光燈管其能量可隨使用時(shí)間延長(zhǎng)而減少 l 眼和會(huì)陰部要保護(hù)眼和會(huì)陰部要保護(hù) 光光 療療 燈燈 光光 療療 箱箱 光光 療療 箱箱 光光 療療 箱箱 光療毯光療毯 （1）光照療法）光照療法 phototherapy l發(fā)熱發(fā)熱 l腹瀉腹瀉 l皮疹皮疹 l核黃素缺乏核黃素缺乏 l青銅癥青銅癥 l低血鈣低血鈣 光療副作用光療副

34、作用 （1）光照療法）光照療法 phototherapy 指指 征征 l 一般足月兒膽紅素一般足月兒膽紅素205 mol /L（12mg/dl ） l LBW170mol /L（10mg/dl ） l VLBW103 mol /L（6mg/dl ） l ELBW85 mol /L（5mg/dl ） l 新生兒溶血病患兒，生后總膽紅素新生兒溶血病患兒，生后總膽紅素85 mol /L （5mg/dl） （1）光照療法）光照療法 phototherapy 表表1 足月新生兒黃疸推薦干預(yù)方案足月新生兒黃疸推薦干預(yù)方案(單位：?jiǎn)挝唬簃g/dl) 血血 清清 膽膽 紅紅 素素 時(shí)齡（時(shí)齡（h） 考慮光療考

35、慮光療 光療光療 光療失敗換血光療失敗換血 換血加光療換血加光療 24 6 9 12 15 48 9 12 17 20 72 12 15 20 25 72 15 17 22 25 （1）光照療法）光照療法 phototherapy 24h 48h 72h 光療光療 換血換血 光療光療 換血換血 光療光療 換血換血 28w/2500g 8 14 12 18 15 20 表表2 不同胎齡不同胎齡/出生體重的早產(chǎn)兒黃疸推薦干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)出生體重的早產(chǎn)兒黃疸推薦干預(yù)標(biāo)準(zhǔn) （2）藥物治療）藥物治療 l 供給白蛋白：供給白蛋白：血漿每次血漿每次1020ml/kg、或白、或白 蛋白蛋白1g/kg l 糾正酸中毒：

36、糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉35mlkg l 肝酶誘導(dǎo)劑：肝酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥苯巴比妥5mg/kg.d，分，分2次次 口服，共口服，共45日，或尼可剎米每日日，或尼可剎米每日100mg/kg （2）藥物治療）藥物治療 l 大劑量免疫球蛋白療法大劑量免疫球蛋白療法:1g/kg，用一次，用一次， 或或400mg/kg.d，用，用35天天 l 腎上腺皮質(zhì)激素：腎上腺皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松強(qiáng)的松12mg/kg.d， 地塞米松地塞米松0.51mgkg.d靜脈點(diǎn)滴靜脈點(diǎn)滴 （3）換血療法）換血療法 exchange transfusion 作作 用用 l換出游離抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血換出游離抗體和致敏紅

37、細(xì)胞，減輕溶血 l換出膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦病換出膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦病 l糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭 （3）換血療法）換血療法 exchange transfusion 指指 征征 l 產(chǎn)前已明確診斷，出生時(shí)臍血總膽紅素產(chǎn)前已明確診斷，出生時(shí)臍血總膽紅素 68 mol /L（4mg/dl ），血紅蛋白低于），血紅蛋白低于 120g/L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者 l 生后生后12小時(shí)內(nèi)膽紅素上升每小時(shí)小時(shí)內(nèi)膽紅素上升每小時(shí) 12mol /L （0.7mg/dl） （3）換血療法）換血療法 exchange transfu

38、sion 指指 征征 l 總膽紅素總膽紅素342mol /L （20mg/d1） l 已有膽紅素腦病早期表現(xiàn)者已有膽紅素腦病早期表現(xiàn)者 l 小早產(chǎn)兒、合并缺氧、酸中毒者或上一胎溶小早產(chǎn)兒、合并缺氧、酸中毒者或上一胎溶 血嚴(yán)重者，應(yīng)適當(dāng)放寬指征血嚴(yán)重者，應(yīng)適當(dāng)放寬指征 （3）換血療法）換血療法 exchange transfusion 方方 法法 血源血源: Rh不合溶血癥：不合溶血癥： l 選用選用Rh系統(tǒng)與母親相同、系統(tǒng)與母親相同、ABO系統(tǒng)與新生兒系統(tǒng)與新生兒 相同的血液相同的血液 l 在無(wú)在無(wú)Rh陰性血時(shí)，也可用無(wú)抗陰性血時(shí)，也可用無(wú)抗D（IgG）的）的Rh 陽(yáng)性血陽(yáng)性血 （3）換血療法）換血療法 exchange transfusion 方法方法 血源血源: ABO不合溶血癥：不合溶血癥： l 用用AB型血漿和型血漿和O型紅細(xì)胞混合血型紅細(xì)胞混合血 l 用抗用抗A、抗、抗B效價(jià)不高的效價(jià)不高的O型血型血 l 患兒同型血患兒同型血 （3）換血療法）換血療法 exchange transfusion 方方 法法 l 換血量：為換血量：為150180ml/kg（約為嬰兒全（約為嬰兒全 血量的血量的2倍），可換出倍），可換出85%的致敏紅細(xì)胞和的致敏紅細(xì)胞和 60%的膽紅素及抗體的膽紅素及抗體 l 途徑：選取外