MRA與ASL聯(lián)合評(píng)估TIA患者顱內(nèi)動(dòng)脈及灌注

1、mra與asl聯(lián)合評(píng)估tia患者顱內(nèi)動(dòng)脈及灌注 摘要：目的評(píng)價(jià)磁共振血管成像（mra）與動(dòng)脈質(zhì)子自旋標(biāo)記（asl）在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作中應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)58例臨床確診的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)tia患者進(jìn)行mra、asl檢查，并根據(jù)mra及asl表現(xiàn)對(duì)58例tia患者進(jìn)行分組分析。其中血管狹窄+asl異常（a組）33例（56.9%），血管狹窄+asl正常（b組）15例（25.9%），血管正常+asl異常（c組）2例（3.5%），血管正常+asl正常（d組）8例（13.7%）。結(jié)果 血管狹窄+asl異常（a組）更易出現(xiàn)dwi高信號(hào)22/33 (66.6%)及tia頻發(fā)發(fā)作33/33，(100%）

2、。結(jié)論 tia患者血管狹窄合并灌注異常是tia頻發(fā)發(fā)作及可能發(fā)生嚴(yán)重缺血性腦卒中的最危險(xiǎn)因素之一，mra與asl聯(lián)合運(yùn)用，可對(duì)tia病因、預(yù)后做出判斷，為tia治療方案的選擇提供重要依據(jù)。關(guān)鍵詞 短暫性腦缺血 磁共振血管成像 腦灌注mra and asl assess tia patients with intracranial artery and perfusionabstract: objective: to evaluate the value of magnetic resonance angiography (mra) and arterial spin labeling prot

3、on (asl) in the internal carotid artery transient ischemic attack. methods: 58 cases of clinical diagnosis of internal carotid artery system in patients with tia accepted mra and asl examination, and in accordance with the performance of mra and the asl , 58 cases of patients with tia accepted subgr

4、oup analysis.33 cases of patients(56.9%) with artery stenosis and asl abnormal(a group),15 cases of patients(25.9%) with artery stenosis and asl normal(b group),2 cases of patients(3.5%) with normal vascular and asl abnormal(c group),8 cases of patients(13.7%) with normal vascular and asl normal. re

5、sults: artery stenosis and asl abnormal(a group) were more vulnerable to high dwi signal 22/33 (66.6%) and tia frequently attack 33/33, (100%). conclusion: tia patients with artery stenosis and perfusion abnormal was one of the most risk factors of tia may be frequent and severe attacks of ischemic

6、stroke.the combinated application of mra and asl could be made to determine the cause and prognosis of the tia,then provid an important basis for the choice of tia treatment program.key words transient ischemic magnetic resonance angiography brain perfusion腦血管病是嚴(yán)重影響人民身體健康的疾病，其中短暫性腦缺血發(fā)作（transinet isc

7、hemi attack,tia）, 是腦梗塞明顯的預(yù)警信號(hào)。由于腦組織對(duì)缺血耐受性差，一旦發(fā)生缺血，短時(shí)間內(nèi)即可產(chǎn)生不可逆的腦損傷，因此，將腦梗死發(fā)生后的超早期影像學(xué)研究提前到tia的影像學(xué)研究，具有更為重要的臨床價(jià)值。本研究目的是通過(guò)應(yīng)用磁共振血管造影（magnetic resonance angiography,mra）和動(dòng)脈質(zhì)子自旋標(biāo)記（arterial spin labeling proton asl)成像聯(lián)合評(píng)估tia患者顱內(nèi)動(dòng)脈及灌注，探討血管狹窄和低灌注與tia關(guān)系。一、材料與方法1.1一般資料 隨機(jī)收集經(jīng)臨床及常規(guī)mri或ct診斷確定的tia患者58例，均符合1995年第四屆全

8、國(guó)腦血管病學(xué)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)，回顧分析mra及asl表現(xiàn)。其中男45例。女13例，年齡43-76歲，平均年齡66.4歲。所有病例均表現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)一過(guò)性的神經(jīng)功能缺失，可反復(fù)發(fā)作，并在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)。根據(jù)發(fā)作次數(shù)分為單發(fā)作組（1次發(fā)作）12例，頻發(fā)作組（1次以上）46例。所有病例均于發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)行常規(guī)mri或ct檢查排除急性期腦梗塞及腦出血和其它顱內(nèi)病變，后進(jìn)行dwi、mra和asl檢查。1.2掃描設(shè)備及參數(shù)： 應(yīng)用東芝1.5tventeng超導(dǎo)型mri系統(tǒng)。 彌散成像（dwi）采用快速自旋回波平面成像（fseepi），b值分別為0、1000s/mm，fov26x26cm,矩

9、陣64x128,層厚5mm,間隔1mm,tr/te=6000/100ms.mra采用3dtof（time of fight ）tr/ te =40/8ms,fa=20 對(duì)顱內(nèi)血管檢查包括顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈（顱內(nèi)段、虹吸彎段、終末段）,大腦中動(dòng)脈m1-3段、大腦前動(dòng)脈a1-3段。asl采用fair序列 tr/te=9/3.6ms ta=20 ti=1500ms fov=20x20cm 層厚=1.3mm,矩陣256x128 nx=80 掃描時(shí)間=2min 48s,選擇胼胝體上方1cm處放射冠平面，進(jìn)行asl掃描，該區(qū)域主要是大腦前、中動(dòng)脈供血，受磁敏感或靜脈污染影響較小。重建出asl圖以灰白圖顯示，用圖

10、像明暗表示相對(duì)應(yīng)腦血流量的大小，對(duì)圖像進(jìn)行比較，觀察內(nèi)容主要是灰質(zhì)和白質(zhì)分布情況及明暗對(duì)比。并對(duì)患者的asl圖像進(jìn)行半定量分析：根據(jù)tia發(fā)作臨床表現(xiàn)確定病側(cè)半球，用人工手動(dòng)勾畫(huà)出患側(cè)灰質(zhì)及白質(zhì)感興趣區(qū)（roi）,由軟件自動(dòng)測(cè)量（roi）信號(hào)強(qiáng)度，用鏡像法將（roi）至于對(duì)側(cè)，測(cè)量出對(duì)側(cè)對(duì)應(yīng)區(qū)信號(hào)強(qiáng)度，分別取其平均值比較，數(shù)值超過(guò)20%為異常。1.3數(shù)據(jù)分析：計(jì)算資料采用ssp11.0 軟件包的t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 二、結(jié)果：2.1 dwi表現(xiàn)：本組58例tia患者中，27例dwi檢查發(fā)現(xiàn)面積不等高信號(hào)，31例為陰性例，病灶檢查率為46.6%。2.2 mra表現(xiàn):58例患者中有48例顯示血管

11、狹窄，占82.8%，其中顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄17例（頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄3例，c2-4段6例，c1段8例），大腦中動(dòng)脈狹窄31例（m1段狹窄29，m2段2例）。顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈血管狹窄程度根據(jù)北美頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜切除試驗(yàn)（nascet）標(biāo)準(zhǔn)(2)將顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄分為輕度、中度、重度及閉塞。其中輕度狹窄2例、中度5例、重度7例、閉塞3例。大腦中動(dòng)脈狹窄程度判斷，筆者根據(jù)大腦中動(dòng)脈主干局部血流信號(hào)減弱及遠(yuǎn)端血管顯示情況分為輕度：大腦中動(dòng)脈主干局部血流信號(hào)減弱，遠(yuǎn)端血管顯示正常，中度：大腦中動(dòng)脈主干局部血流信號(hào)明顯減弱或消失，遠(yuǎn)端分支減少。重度：大腦中動(dòng)脈主干局部及遠(yuǎn)端信號(hào)消失。其中輕度狹窄9例、中度狹窄16

12、例，重度6例。2.3 asl表現(xiàn)： 58例中有28例患者asl灌注圖顯示患側(cè)血流灌注低于對(duì)側(cè)腦組織，7例表現(xiàn)為雙側(cè)灰白質(zhì)信號(hào)均減低，23例未見(jiàn)明顯異常。2.4根據(jù)血管狹窄與asl表現(xiàn)分為4組：a組血管狹窄+asl異常33例（56.9%），b組血管狹窄+asl正常15例（25.9%），c組血管正常+asl異常2例（3.5%），d組血管正常+asl正常8例（13.7%）。2.5血管狹窄和灌注異常與梗死發(fā)生關(guān)系： 48例血管狹窄中有26例dwi異常，發(fā)生率為54.2%，其中a組22例dwi顯示高信號(hào)（圖1a-c），dwi正常11例圖2(a-c)，b組dwi異常4例，dwi正常11例，血管狹窄合并灌注

13、異常組明顯高于血管狹窄無(wú)灌注異常組，兩組對(duì)比有顯著差異p0.05。表1血管狹窄和灌注異常與梗死發(fā)生關(guān)系（表1）組別例數(shù)dwi異常 %dwi正常 %a組3322 （667%）11 （333%）b組154 （267%）11 （733%）合計(jì)482622故x2=6.646 p=0.012.6發(fā)作頻率與血管狹窄關(guān)系 48例血管狹窄患者43例表現(xiàn)為頻發(fā)發(fā)作，占89.6%，高于無(wú)血管狹窄患者p0.05（表2）發(fā)作頻率與腦血管狹窄關(guān)系（表2）組別例數(shù)單發(fā)n %頻發(fā)n %a組485 （10.4%）43 （89.6%）b組107 （10.4%）3 （30%）合計(jì)581246故x2=17.905 p=0.0000

14、.052.7發(fā)作頻率與腦血管狹窄及低灌注關(guān)系：a組33例(100%)均為頻發(fā)，b組10例(66.7%)頻發(fā)， c組1例(50%)頻發(fā)，d組2例(33.3%)頻發(fā)。血管狹窄合并低灌注比血管狹窄未合并低灌注更易出現(xiàn)tia頻繁發(fā)作p0.05（表3）組別例數(shù)單發(fā)n %頻發(fā)n %a組33033 （100%）b組155 (33.3%)10 (66.7%)合計(jì)48543故x2=8.967 p=0.003最小期望頻數(shù)為3.45，n=4840，連續(xù)校正卡方值為8.967，df=1, p=0.0030.05討論mra作為常規(guī)掃描的補(bǔ)充，現(xiàn)已用于腦血管疾病篩選檢查（3），mra技術(shù)分為時(shí)間飛躍法（time of f

15、light,tof）和相位對(duì)比（phase contrast,pc）法，2種檢查方法均不需用引入任何對(duì)比劑，就可獲得較高質(zhì)量的mra圖像，而且操作簡(jiǎn)便易行，完全無(wú)創(chuàng)，使其在某些方面能夠替代傳統(tǒng)的有創(chuàng)血管造影。由于3d-tof法分辨率高，對(duì)較大和較小的血管分支均能顯示，因此本研究采用3d-tof法,對(duì)顱內(nèi)血管進(jìn)行評(píng)估。種族差異對(duì)腦動(dòng)脈狹窄的影響已得到公認(rèn)，亞洲人動(dòng)脈硬化病變好發(fā)于顱內(nèi)動(dòng)脈，而歐美人好發(fā)于顱外動(dòng)脈，特別是頸動(dòng)脈.(4)文獻(xiàn)報(bào)道缺血性腦血管病顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率明顯高于顱外動(dòng)脈占80.7%(5)與本文結(jié)果基本一致82.8%，其中35.4%病變位于顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈，64.6%位于大腦中動(dòng)脈。

16、提示顱內(nèi)血管狹窄可能是tia發(fā)作的重要因素之一，盡早發(fā)現(xiàn)和評(píng)估病變血管并給以相應(yīng)處理對(duì)tia患者預(yù)后非常重要。大腦中動(dòng)脈是雙側(cè)大腦半球主要供血?jiǎng)用}，其發(fā)生病變時(shí)更易引起相應(yīng)癥狀，這也是tia發(fā)作，大腦中動(dòng)脈狹窄檢出率較高的原因之一。asl在tia中的應(yīng)用：動(dòng)脈質(zhì)子自旋標(biāo)記（arterial spin labeing asl）,是將自體血作為自由彌散的內(nèi)源性標(biāo)記，利用翻轉(zhuǎn)脈沖對(duì)成像層面流入側(cè)的動(dòng)脈血流進(jìn)行標(biāo)記，經(jīng)過(guò)一個(gè)從標(biāo)記區(qū)到成像層面的通過(guò)時(shí)間后，血中已經(jīng)標(biāo)記的質(zhì)子在成像層毛細(xì)血管區(qū)與組織水中的質(zhì)子進(jìn)行交換，引起局部組織縱向馳豫時(shí)間t1的變化，將所得圖像與沒(méi)有標(biāo)記的圖像相減就可以得到灌注圖像，

17、通過(guò)應(yīng)用一定的動(dòng)力學(xué)模式cbf可以被測(cè)量,該方法的標(biāo)記是通過(guò)對(duì)成像區(qū)域進(jìn)行選擇性翻轉(zhuǎn)完成的，它的信號(hào)強(qiáng)度與成像區(qū)域的血流有關(guān)(6), asl技術(shù)一般分為2種:連續(xù)asl(continuous asl,casl)和脈沖asl(pulsedasl,pasl)。與其他灌注成像技術(shù)相比,asl無(wú)電離輻射,可通過(guò)磁化標(biāo)記內(nèi)源性示蹤劑直接定量測(cè)量cbf;而且因標(biāo)記自旋核半衰期非常短,asl可以在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行cbf的反復(fù)測(cè)量;此外,asl有較高的空間分辨力,可以對(duì)cbf發(fā)生改變的腦區(qū)進(jìn)行直接地、較為精確地定位。因此，asl可以用于用于分析血流灌注情況，提供血流動(dòng)力學(xué)方面的信息。asl可以清楚顯示灰白質(zhì)灌注不

18、同，灰質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度明顯高于白質(zhì)，對(duì)于腦缺血患者asl可以顯示兩側(cè)大腦半球的血流信號(hào)不對(duì)稱，病側(cè)的血流信號(hào)強(qiáng)度較對(duì)側(cè)降低?？梢暂^好地反映腦組織血流灌注變化，并顯示出異常灌注區(qū)的部位和范圍(7),本組患者中有35例asl顯示異常，檢出率為60.3%， 28例顯示病側(cè)較健側(cè)信號(hào)強(qiáng)度減低，7例雙側(cè)信號(hào)強(qiáng)度降低，說(shuō)明腦灌注降低也是tia發(fā)作的另一個(gè)重要原因之一。血管狹窄引起血液動(dòng)力學(xué)低灌注,在缺血性腦血管發(fā)病發(fā)病機(jī)制中的作用越來(lái)越受到重視，一般情況下，腦組織對(duì)灌注壓的變化有一個(gè)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，當(dāng)灌注壓下降時(shí)，通過(guò)小動(dòng)脈擴(kuò)張代償，以維持正常的cbf和cbv，此時(shí)cip顯示mtt延長(zhǎng)、cbf正?；蛏越档?，而cb

19、v正?；蛏愿?。如腦灌注壓進(jìn)一步下降，自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制將會(huì)失代償，cip顯示cbf和cbv均降低，此時(shí)易發(fā)生ci(8),因此，血管狹窄如伴有腦血流灌注降低，一旦發(fā)生體循環(huán)血容量不足、血壓下降或心功能不全等情況，其供血區(qū)灌注壓顯著降低，腦血流灌注進(jìn)一步降低，可能導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中。腦血流灌注的檢查，對(duì)缺血性腦血管疾病的早期診斷、臨床治療方案的確定以及和療效的評(píng)估具有重要意義。腦cbf取決于腦灌注壓(cerebral perfusion pressure,cpp)和腦血管阻力(cerebrovascular resistance)。cpp取決于體動(dòng)、靜脈之間的壓力差；腦血管阻力取決于顱內(nèi)血

20、直徑和血液黏稠度。cpp恒定，腦血管阻力的改變,引起cbf的變化，而這種變化通常是由于小動(dòng)脈的直徑改變引起的。正常情況下，cbf和腦血容量(cerebral blood volume,cbv)呈正相關(guān)，血管擴(kuò)張時(shí)二者均升高，收縮時(shí)均降低。因此、asl所測(cè)的腦血流的變化也反映了腦血容量的變化。本研究發(fā)現(xiàn)，在tia發(fā)作患者中在血管狹窄合并低灌注（a組）檢出率、腦梗死發(fā)生率和tia發(fā)作頻率均明顯高于其它組，說(shuō)明血管狹窄合并腦血流灌注減低，在短暫性腦缺血發(fā)作的發(fā)病機(jī)制中較單純血管狹窄起著更為重要作用。我們建議，對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作患者應(yīng)盡可能行腦血管和腦血流灌注檢查，發(fā)現(xiàn)血管狹窄伴有相應(yīng)區(qū)域血流灌注降低

21、者應(yīng)予以相應(yīng)的積極治療，以避免反復(fù)發(fā)生tia或腦梗塞。asl是一種較為復(fù)雜的技術(shù),各種asl技術(shù)均存在著許多的不足和缺陷,最突出的就是信噪比較低;其次,對(duì)被檢者運(yùn)動(dòng)的高度敏感,通過(guò)時(shí)間效應(yīng)、磁化傳遞效應(yīng)、靜脈及腦脊液的污染以及可能同時(shí)伴發(fā)的bold效應(yīng)等都可能影響cbf值的測(cè)量,出現(xiàn)偏差。但隨著asl灌注磁共振成像技術(shù)的日臻完善,其應(yīng)用領(lǐng)域已經(jīng)逐步從可行性研究過(guò)渡到臨床應(yīng)用研究。由于tia發(fā)作是腦一過(guò)性供血異常，asl可以顯示血流量的變化，因此 asl灌注成像具有更廣闊的應(yīng)用前景。對(duì)tia腦血流動(dòng)力學(xué)變化的逐步認(rèn)識(shí)與了解,必將為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)tia發(fā)生機(jī)制及其預(yù)后的判斷提供有價(jià)值的信息。綜上所述：

22、 mra能直接顯示顱內(nèi)血管狹窄、閉塞及側(cè)支循環(huán)的情況，asl可顯示缺血區(qū)腦組織血液動(dòng)力學(xué)變化，兩者聯(lián)合應(yīng)用于tia發(fā)作，對(duì)確定tia發(fā)作病因、判斷預(yù)后有極大幫助，為tia選擇治療方案提供依據(jù)。參考文獻(xiàn)1 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管病診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志，1996，12：379-380.2 the north american symptoatic carotid endarterectomy trial steering committee(nascet).north american symptomatic carotid endarterectomy trial: methods.patients charac