內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性小血管炎

1、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 （ANCA）相關(guān)性小血管炎 內(nèi) 容 AAVAAV的命名及分類的命名及分類1 ANCAANCA及及AAVAAV的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制2 AAVAAV的臨床表現(xiàn)及診斷的臨床表現(xiàn)及診斷 3 AAVAAV的治療與預(yù)后的治療與預(yù)后 4 血管炎概要血管炎概要 系統(tǒng)性血管炎是指以血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為病理 特征的一組系統(tǒng)性疾病 系統(tǒng)性疾病，也可局限于某個器官 一組有相似病理學(xué)特征，但臨床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)理不同的綜 合征 病因不明，由異常免疫反應(yīng)介導(dǎo)的血管損傷，需要免疫抑 制治療 病情活動、緩解反復(fù) 原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性是指繼發(fā)于其他疾病如感染、冷 球蛋白血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；原發(fā)性

2、則主要指目前病 因不明者 ANCAANCA相關(guān)小血管炎命名及分類相關(guān)小血管炎命名及分類 在原發(fā)性小血管炎中，部分疾病與抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 （anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA）密切相關(guān)， 后者是其特異性的血清學(xué)診斷工具，因而稱之為ANCA相 關(guān)小血管炎（ANCA-associated vasculitis, AAV）。 1994年， Chapel Hill 將ANCA相關(guān)性血管炎分為：韋格納肉 芽腫病，顯微鏡下多血管炎，Churg Strauss綜合癥 2012年重新修訂 Chapel Hill會議關(guān)于抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性血管 炎全

3、體一致定義 韋格納肉芽腫病 累及呼吸道的肉芽腫性炎癥，和侵蝕小到中型血管的 壞死性血管炎（如毛細(xì)血管，小靜脈，小動脈，和動脈）。 壞死性腎小球腎炎是常見的。 顯微鏡下多血管炎 有少數(shù)或無免疫沉積物的壞死性血管炎，可侵蝕小型 和中型動脈（如毛細(xì)血管，小靜脈，或小動脈）。壞死性 血管炎也可侵蝕小到中型動脈。壞死性腎小球腎炎是常見 的。肺毛細(xì)血管炎往往多見。 Churg Strauss綜合癥 血嗜酸性粒細(xì)胞增多和肉芽腫性炎癥可累及呼吸道， 以及和哮喘和嗜酸性粒細(xì)胞增多有關(guān)的壞死性血管炎可侵 蝕小型到中型動脈。 韋格納肉芽腫病韋格納肉芽腫病Churg StraussChurg Strauss綜合癥綜合

4、癥 鼻或口腔炎癥鼻或口腔炎癥 痛或無痛性潰瘍、膿性或血痛或無痛性潰瘍、膿性或血 性鼻分泌物性鼻分泌物 胸部影像學(xué)異常胸部影像學(xué)異常 結(jié)節(jié)影、固定性浸潤灶或空結(jié)節(jié)影、固定性浸潤灶或空 洞洞 尿沉渣尿沉渣 鏡下血尿或紅細(xì)胞管型鏡下血尿或紅細(xì)胞管型 活檢示肉芽腫性炎癥活檢示肉芽腫性炎癥 動脈壁、血管周圍有肉芽腫動脈壁、血管周圍有肉芽腫 性炎癥性炎癥 哮喘哮喘 喘鳴或高調(diào)啰音喘鳴或高調(diào)啰音 血嗜酸性粒細(xì)胞增多血嗜酸性粒細(xì)胞增多 血白細(xì)胞分類中嗜酸性粒細(xì)胞血白細(xì)胞分類中嗜酸性粒細(xì)胞 10% 10% 單神經(jīng)病變或多神經(jīng)病單神經(jīng)病變或多神經(jīng)病 單神經(jīng)病、多發(fā)性單神經(jīng)病，或由于單神經(jīng)病、多發(fā)性單神經(jīng)病，或由于

5、 血管炎而發(fā)生的多神經(jīng)病變血管炎而發(fā)生的多神經(jīng)病變 游走性肺浸潤游走性肺浸潤 游走性或一過性肺浸潤游走性或一過性肺浸潤 副鼻竇異常副鼻竇異常 急性或慢性副鼻竇疼痛、壓痛史或影急性或慢性副鼻竇疼痛、壓痛史或影 像學(xué)示副鼻竇混濁像學(xué)示副鼻竇混濁 血管外嗜酸性粒細(xì)胞血管外嗜酸性粒細(xì)胞 動脈、小動脈或小靜脈的活檢示血管動脈、小動脈或小靜脈的活檢示血管 外嗜酸性粒細(xì)胞聚集外嗜酸性粒細(xì)胞聚集 韋格納肉芽腫病和Churg Strauss綜合癥1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會的分類標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)性抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎的臨床特征 特征特征韋格納肉芽腫病韋格納肉芽腫病顯微鏡顯微鏡下下多血管炎多血管炎Churg S

6、traussChurg Strauss綜合癥綜合癥 ANCAANCA陽性陽性8080909070705050 ANCAANCA抗原抗原 特異性特異性 PR3MPOPR3MPOMPOPR3MPOPR3MPOPR3MPOPR3 主要組織主要組織 學(xué)學(xué) 白細(xì)胞破碎性血管炎白細(xì)胞破碎性血管炎 壞死性肉芽腫性炎癥（在腎活壞死性肉芽腫性炎癥（在腎活 檢中罕見）檢中罕見） 白細(xì)胞破碎性血管炎白細(xì)胞破碎性血管炎 無肉芽腫性炎癥無肉芽腫性炎癥 嗜酸性粒細(xì)胞組織浸潤和血嗜酸性粒細(xì)胞組織浸潤和血 管炎，肉芽腫有嗜酸性壞死管炎，肉芽腫有嗜酸性壞死 耳耳/ /鼻鼻/ /喉喉鼻中隔穿孔，鞍鼻畸形，傳導(dǎo)鼻中隔穿孔，鞍鼻畸形

7、，傳導(dǎo) 性或感覺性耳聾，聲門下狹窄性或感覺性耳聾，聲門下狹窄 無或輕微無或輕微鼻息肉，過敏性鼻炎，傳導(dǎo)鼻息肉，過敏性鼻炎，傳導(dǎo) 性耳聾性耳聾 眼眼眼眶假瘤，鞏膜炎（鞏膜軟化眼眶假瘤，鞏膜炎（鞏膜軟化 穿孔的危險穿孔的危險 偶見眼部疾病：鞏膜，偶見眼部疾?。红柲?， 鞏膜表層炎，葡萄膜炎鞏膜表層炎，葡萄膜炎 偶見眼部疾?。红柲?，鞏膜偶見眼部疾病：鞏膜，鞏膜 表層炎，葡萄膜炎表層炎，葡萄膜炎 肺肺結(jié)節(jié)、浸潤灶或空洞損害，肺結(jié)節(jié)、浸潤灶或空洞損害，肺 泡出血泡出血 肺泡出血肺泡出血哮喘，一過性肺浸潤，肺泡哮喘，一過性肺浸潤，肺泡 出血出血 腎腎節(jié)段性壞死性腎小球腎炎，肉節(jié)段性壞死性腎小球腎炎，肉 芽腫

8、病癥罕見芽腫病癥罕見 節(jié)段性壞死性腎小球腎節(jié)段性壞死性腎小球腎 炎炎 節(jié)段性壞死性腎小球腎炎節(jié)段性壞死性腎小球腎炎 心臟心臟偶見瓣膜損害偶見瓣膜損害罕見罕見心衰心衰 外周神經(jīng)外周神經(jīng)血管炎性神經(jīng)?。ㄑ苎仔陨窠?jīng)?。?010）血管炎性神經(jīng)病（血管炎性神經(jīng)?。?858） 血管炎性神經(jīng)?。ㄑ苎仔陨窠?jīng)?。?878） 嗜酸性粒嗜酸性粒 細(xì)胞增多細(xì)胞增多 偶見少量嗜酸性粒細(xì)胞增多偶見少量嗜酸性粒細(xì)胞增多無無都有都有 20122012年年Chapel HillChapel Hill血管炎命名標(biāo)準(zhǔn)修訂血管炎命名標(biāo)準(zhǔn)修訂 ANCA相關(guān)小血管炎（ANCA-associated vasculitis, AAV）

9、肉芽腫性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis, GPA） 顯微鏡下型多血管炎（microscopic polyangiitis, MPA） 嗜酸細(xì)胞性肉芽腫性多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA）。 內(nèi) 容 AAVAAV的命名及分類的命名及分類1 ANCAANCA及及AAVAAV的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制2 AAVAAV的臨床表現(xiàn)及診斷的臨床表現(xiàn)及診斷 3 AAVAAV的治療與預(yù)后的治療與預(yù)后 4 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(antineutrophi

10、l cytoplasmic antibody,ANCA)是一種以中性粒 細(xì)胞和單核細(xì)胞胞質(zhì)成分為靶抗原的自身 抗體。 1982年 Davies等在8例節(jié)段性壞死性腎小球腎 炎患者血清中首次發(fā)現(xiàn)了抗中性粒細(xì)胞胞漿抗 體(ANCA)。 1985年 Van der Wouder等首先報告Wegner肉芽 腫(WG)患者血清中存在ANCA，并認(rèn)為其對WG 診斷具有特異性，且同疾病活動性密切相關(guān)。 1988年 Falk等發(fā)現(xiàn)了與系統(tǒng)性血管炎和壞死性 新月體腎小球腎炎有關(guān)的另一種ANCA。 1989年 Targen等發(fā)現(xiàn)ANCA與炎性腸病有關(guān)。 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 目前認(rèn)為該類疾病的發(fā)生是多因素

11、的，有可能是在某些遺 傳背景下由某些環(huán)境因素誘發(fā)的，后者包括感染、藥物以及 職業(yè)接觸史等。 AAV的發(fā)病機(jī)制主要與ANCA、中性粒細(xì)胞、 補(bǔ)體等因素有關(guān)，此外，抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體、淋 巴細(xì)胞也參與AAV的發(fā)生。 ANCAANCA靶抗原成分靶抗原成分- -酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA) 人類中性蛋白酶人類中性蛋白酶3(PR-3) 髓過氧化物酶髓過氧化物酶(MPO) 殺菌/通透性增高蛋白(BPI) 絲氨酸蛋白酶 人白細(xì)胞彈性蛋白酶(HLE) 乳鐵蛋白 (LF) 組織蛋白酶G(CG) 葡萄糖醛酸酶 溶菌酶等。 ANCAANCA檢測和分類檢測和分類 ELISAELISA法法：檢測：檢測ANCAANCA的靶抗

12、原的靶抗原 蛋白酶（蛋白酶（Proteinase 3，PR3PR3） 髓過氧化酶（髓過氧化酶（Myeloperoxidase MPO MPO） 細(xì)菌滲透增強(qiáng)蛋白（細(xì)菌滲透增強(qiáng)蛋白（BPIBPI） 其它：其它：Lactoferrin，Elastase，Cathepsin G IFIF與與ELISAELISA檢測檢測ANCAANCA的關(guān)系的關(guān)系： C-ANCAC-ANCA陽性陽性 PR3-ANCAPR3-ANCA P-ANCAP-ANCA陽性陽性 MPO-ANCAMPO-ANCA 小部分不一致小部分不一致 IFIF與與ELISAELISA法應(yīng)同時檢測，提高診斷的特異性：法應(yīng)同時檢測，提高診斷的特異

13、性： C-/PR3-ANCAC-/PR3-ANCA陽性陽性 Wegener Wegener 肉芽腫肉芽腫 P-/MPO-ANCAP-/MPO-ANCA陽性陽性 MPAMPA C-ANCA Myeloperoxidase (MPO-ANCA) Lactoferrin Elastase Cathepsin G BPIP Proteinase 3 (PR3-ANCA) PR3-ANCA 多見于WG特異性大于90% 其他原發(fā)性血管炎顯微鏡下多血管炎(MPA)、壞 死性、新月體型腎小球腎炎(NCGN)、結(jié)節(jié)性多動 脈炎(PAN)等。 滴度與病情活動一致，在WG等原發(fā)性血管炎患者，常 被作為判斷療效、估計(jì)

14、復(fù)發(fā)的指標(biāo)，從而指導(dǎo)臨床治療。 MPO-ANCA 顯微鏡下多動脈炎（顯微鏡下多動脈炎（MPA） 壞死性新月體型腎小球腎炎（NCGN） Churg- Strauss綜合征 結(jié)節(jié)性多動脈炎（ PAN ） 抗腎小球基底膜疾病(抗GBM病) WG SLE RA 藥物性狼瘡 Felty綜合征等。 MPO-ANCA與病情活動相關(guān)，也可用于判斷療效、 估計(jì)復(fù)發(fā)和指導(dǎo)治療。 內(nèi) 容 AAVAAV的命名及分類的命名及分類1 ANCAANCA及及AAVAAV的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制2 AAVAAV的臨床表現(xiàn)及診斷的臨床表現(xiàn)及診斷 3 AAVAAV的治療與預(yù)后的治療與預(yù)后 4 提示血管炎的臨床特征提示血管炎的臨床特征

15、癥狀癥狀表現(xiàn)表現(xiàn)血管炎類型血管炎類型 全身癥狀全身癥狀 發(fā)熱、乏力、納差、發(fā)熱、乏力、納差、 惡性、體重減輕惡性、體重減輕 可見于所有類型血管炎可見于所有類型血管炎 多發(fā)性肌痛多發(fā)性肌痛近端肌肉痛伴晨僵近端肌肉痛伴晨僵巨細(xì)胞動脈炎巨細(xì)胞動脈炎 非破壞性單關(guān)節(jié)炎非破壞性單關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腫痛關(guān)節(jié)腫痛多動脈炎多動脈炎, 皮膚病變皮膚病變 網(wǎng)狀青斑，壞死性病網(wǎng)狀青斑，壞死性病 變，結(jié)節(jié)，指端壞死；變，結(jié)節(jié)，指端壞死； 紫癜紫癜 多動脈炎，多動脈炎，WG，CCS； 見于除巨細(xì)胞動脈炎和見于除巨細(xì)胞動脈炎和 Takayasu 多發(fā)性單神經(jīng)炎多發(fā)性單神經(jīng)炎兩個或更多外周神經(jīng)兩個或更多外周神經(jīng)多動脈炎，多動脈炎，

16、WG，CCS 腎臟損害腎臟損害 腎缺血腎缺血 腎小球腎炎腎小球腎炎 多動脈炎多動脈炎,Takayasu MPA,WG,CCS,HSP AAVAAV的臨床的臨床表現(xiàn)表現(xiàn) 腦內(nèi)肉芽腫腦內(nèi)肉芽腫 鞏膜外層炎鞏膜外層炎 聲門下狹窄聲門下狹窄 鼻竇炎鼻竇炎,眶后腫塊眶后腫塊 耳炎耳炎, 唾液腺腫大唾液腺腫大 支氣管狹窄支氣管狹窄 肺浸潤性結(jié)節(jié)肺浸潤性結(jié)節(jié) 腎小球腎炎腎小球腎炎 肌痛肌痛,肌炎肌炎 關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛 白細(xì)胞破碎性血管炎白細(xì)胞破碎性血管炎 多發(fā)性神經(jīng)病變多發(fā)性神經(jīng)病變 發(fā)病率發(fā)病率：8/百萬 CHC -1992 定義定義 呼吸道的肉芽腫性炎癥和壞死呼吸道的肉芽腫性炎癥和壞死 性血管炎性血管炎.累

17、及中累及中,小血管小血管(毛細(xì)毛細(xì) 血管血管,小靜脈小靜脈,微小動脈和動脈微小動脈和動脈). 壞死性腎小球腎炎常見壞死性腎小球腎炎常見. Churg-Strauss 綜合癥綜合癥 心肌炎心肌炎,心心 內(nèi)膜炎內(nèi)膜炎 哮喘哮喘 皮膚結(jié)節(jié)皮膚結(jié)節(jié) 壞死性皮膚病變壞死性皮膚病變 過敏性鼻炎過敏性鼻炎, 鼻鼻 竇炎竇炎, 鼻息肉鼻息肉 肺部浸潤肺部浸潤 嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞 性胃腸炎性胃腸炎 間質(zhì)性腎炎間質(zhì)性腎炎 肌痛肌痛 關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛 多發(fā)性神多發(fā)性神 經(jīng)病變經(jīng)病變 發(fā)病率發(fā)病率：3 / 百萬/年(UK) CHC - 1992 定義定義* 呼吸道的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤以及呼吸道的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤以及

18、肉芽腫性炎癥肉芽腫性炎癥,和壞死性血管炎和壞死性血管炎. 累及中累及中,小血管小血管.伴有哮喘和嗜酸伴有哮喘和嗜酸 性粒細(xì)胞增多癥性粒細(xì)胞增多癥. 皮膚粘膜皮膚粘膜: Wegener肉芽腫肉芽腫 病變可多種多樣，表現(xiàn)為網(wǎng)狀青斑、病變可多種多樣，表現(xiàn)為網(wǎng)狀青斑、 紫癜、片狀出血、斑丘疹、潰瘍、壞紫癜、片狀出血、斑丘疹、潰瘍、壞 疽等疽等 等等 關(guān)節(jié)肌肉：多發(fā)性關(guān)節(jié)、肌肉疼痛關(guān)節(jié)肌肉：多發(fā)性關(guān)節(jié)、肌肉疼痛 不適不適 耳：聽力下降、咽鼓管炎癥致咽鼓耳：聽力下降、咽鼓管炎癥致咽鼓 管不管不 暢或梗阻引起耳痛、耳暢或梗阻引起耳痛、耳 鳴和中耳炎鳴和中耳炎 眼：鞏膜角膜炎、虹膜炎、葡萄膜眼：鞏膜角膜炎、虹

19、膜炎、葡萄膜 炎、視網(wǎng)膜病變和球后視神炎、視網(wǎng)膜病變和球后視神 經(jīng)炎、眼球突出經(jīng)炎、眼球突出 Wegener肉芽腫肉芽腫 患者鞏膜炎患者鞏膜炎 Wegener肉芽腫肉芽腫 眼球后占位造成眼球后占位造成 神經(jīng)受壓可致視神經(jīng)受壓可致視 力突然喪失力突然喪失 鼻、鼻竇、咽喉：鼻、鼻竇、咽喉：過敏性鼻炎、鼻竇或副鼻過敏性鼻炎、鼻竇或副鼻 竇炎、鼻息肉、鼻甲肥大、竇炎、鼻息肉、鼻甲肥大、 鼻軟骨炎癥性破壞、聲嘶、鼻軟骨炎癥性破壞、聲嘶、 聲門下狹窄等聲門下狹窄等 Wegener肉芽腫患者，肉芽腫患者， 由于鼻軟骨被破壞，由于鼻軟骨被破壞， 鼻梁塌陷，鼻鞍部變鼻梁塌陷，鼻鞍部變 形，形成馬鞍鼻。形，形成馬

20、鞍鼻。 Wegener肉芽腫肉芽腫鼻、鼻竇、咽喉：鼻、鼻竇、咽喉： Wegener肉芽腫患者肉芽腫患者由于由于 炎癥與瘢痕形成可致炎癥與瘢痕形成可致聲門聲門 下狹窄造成呼吸困難，甚下狹窄造成呼吸困難，甚 至需行緊急手術(shù)。此為術(shù)至需行緊急手術(shù)。此為術(shù) 前與術(shù)后改變。前與術(shù)后改變。 肺：肺：臨床表現(xiàn)為哮喘、咳嗽、胸痛、咯血臨床表現(xiàn)為哮喘、咳嗽、胸痛、咯血, 甚至呼吸困難。影像學(xué)甚至呼吸困難。影像學(xué) 檢查可見肺浸檢查可見肺浸, 潤或結(jié)節(jié)影或肺間質(zhì)纖維化。潤或結(jié)節(jié)影或肺間質(zhì)纖維化。 CSS患者肺間質(zhì)纖維化患者肺間質(zhì)纖維化 CT示毛玻璃樣改變示毛玻璃樣改變 Wegener肉芽腫雙肉芽腫雙 側(cè)肺結(jié)節(jié)影側(cè)肺

21、結(jié)節(jié)影 CSS肺肺CT顯示：肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)（箭頭所示），顯示：肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)（箭頭所示）， 雙側(cè)胸腔積液雙側(cè)胸腔積液 顯微鏡下多血管炎患者肺泡 毛細(xì)血管炎肺出血 腎：腎：血尿、蛋白尿、急進(jìn)性腎小球腎炎、血尿、蛋白尿、急進(jìn)性腎小球腎炎、 腎功能衰竭等腎功能衰竭等 血管炎腎損害血管炎腎損害 腎臟是AAV最易受累的臟器； 腎臟病理以寡免疫沉積性壞死性新月體腎炎為特征； 免疫熒光和電鏡檢查一般無免疫復(fù)合物或電子致密物發(fā)現(xiàn)，或僅呈 微量沉著 腎間質(zhì)常有不同程度、范圍不一的炎癥細(xì)胞浸潤 約20%-50%腎活檢標(biāo)本顯示腎小動脈呈纖維素樣壞死，受累的腎小 血管病變呈局灶、節(jié)段性分布有關(guān)。 l 節(jié)段壞死節(jié)段壞死 l

22、 壞死性新月體腎炎壞死性新月體腎炎 l 非壞死區(qū)細(xì)胞浸潤，增生不明顯非壞死區(qū)細(xì)胞浸潤，增生不明顯 l 腎小球毛細(xì)血管袢皺縮腎小球毛細(xì)血管袢皺縮 腎臟的病理表現(xiàn)腎臟的病理表現(xiàn) 葉間、弓形、小葉間、入球可受累 動脈血管壞死性炎癥 管周毛細(xì)血管炎、白細(xì)胞破碎性血管炎 罕見肉芽腫病變 血管慢性改變（內(nèi)膜增生，彈力層分層，管腔狹 窄，閉鎖） 球周、小管周圍炎細(xì)胞浸潤 可有嗜酸細(xì)胞浸潤（EGPA） 小管炎 小管間質(zhì)急性病變 小管上皮細(xì)胞變性，壞死 間質(zhì)水腫，出血 慢性間質(zhì)性病變（萎縮，纖維化） 肉芽腫病變罕見 間質(zhì)肉芽腫（見于WG) 腎間質(zhì)大量酸性細(xì)胞 浸潤（見于EGPA） 局灶型：即活檢組織中正常腎局灶

23、型：即活檢組織中正常腎 小球比例小球比例50%； 新月體型：即活檢組織中細(xì)胞新月體型：即活檢組織中細(xì)胞 性新月體比例性新月體比例50%； 硬化型：即活檢組織中硬化性硬化型：即活檢組織中硬化性 腎小球比例腎小球比例50%； 混合型：即正常腎小球比例、混合型：即正常腎小球比例、 新月體腎小球比例以及硬化腎小球新月體腎小球比例以及硬化腎小球 比例均比例均5/高倍鏡視野）或出現(xiàn)紅高倍鏡視野）或出現(xiàn)紅 細(xì)胞管型；細(xì)胞管型； 4.活檢組織見病理性肉芽腫性炎性改變活檢組織見病理性肉芽腫性炎性改變 嗜酸性肉芽腫性血管炎嗜酸性肉芽腫性血管炎-EGPA-EGPA EGPA為一特殊類型系統(tǒng)性小血管炎，過敏性哮喘（鼻

24、炎）為一特殊類型系統(tǒng)性小血管炎，過敏性哮喘（鼻炎） 和嗜酸性細(xì)胞增多癥，組織嗜酸性細(xì)胞浸潤是和嗜酸性細(xì)胞增多癥，組織嗜酸性細(xì)胞浸潤是EGPA不同于不同于 其它類型血管炎的主要指標(biāo)。其它類型血管炎的主要指標(biāo)。 臨床過程分為臨床過程分為3個階段：個階段： （1）過敏性疾病期，表現(xiàn)為過敏性鼻炎、哮喘等，可持續(xù)）過敏性疾病期，表現(xiàn)為過敏性鼻炎、哮喘等，可持續(xù) 10年以上；年以上； （2）外周血嗜酸細(xì)胞增多（）外周血嗜酸細(xì)胞增多（10%，可達(dá)，可達(dá)510*109/L）和組）和組 織嗜酸細(xì)胞浸潤期，肺部可表現(xiàn)為過敏性肺炎；織嗜酸細(xì)胞浸潤期，肺部可表現(xiàn)為過敏性肺炎； （3）系統(tǒng)性血管炎期，出現(xiàn)多器官損害；）

25、系統(tǒng)性血管炎期，出現(xiàn)多器官損害； EGPA診斷標(biāo)準(zhǔn) EGPA診斷標(biāo)準(zhǔn)：即至少符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：即至少符合以下4條或條或4條以上：條以上： (1)哮喘；哮喘； (2)外圍血嗜酸性粒細(xì)胞比例超過白細(xì)胞的外圍血嗜酸性粒細(xì)胞比例超過白細(xì)胞的10%； (3)單神經(jīng)炎或者多發(fā)性神經(jīng)炎；單神經(jīng)炎或者多發(fā)性神經(jīng)炎； (4)X線表現(xiàn)為非固定的肺部浸潤；線表現(xiàn)為非固定的肺部浸潤； (5)鼻竇病變；鼻竇病變； (6)活檢提示血管外的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。活檢提示血管外的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。 三種ANCA相關(guān)性血管炎的比較 受累血管受累血管小，小， 毛細(xì)血管，靜脈毛細(xì)血管，靜脈 小小,毛細(xì)血管，靜脈毛細(xì)血管，靜脈 小小,毛

26、細(xì)血管毛細(xì)血管,靜脈靜脈 臨床特征臨床特征 腎臟腎臟RPGN RPGN 輕輕 呼吸道呼吸道肺泡出血肺泡出血 肉芽腫炎癥、肺部浸潤肉芽腫炎癥、肺部浸潤 過敏性疾病過敏性疾病 其他其他皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)皮膚、神經(jīng)系統(tǒng) 嗜酸性細(xì)胞增高嗜酸性細(xì)胞增高 血清血清ANCA P-/MPO-ANCA c-/PR3-ANCA P-/MPO-ANCA 腎臟病理腎臟病理 節(jié)段壞死性腎炎節(jié)段壞死性腎炎 節(jié)段壞死性腎炎節(jié)段壞死性腎炎 節(jié)段壞死性腎炎節(jié)段壞死性腎炎 III型新月體腎炎型新月體腎炎 III型新月體腎炎型新月體腎炎 III型新月體腎炎型新月體腎炎 肉芽腫病變?nèi)庋磕[病變 嗜酸細(xì)胞浸潤、嗜酸細(xì)胞浸潤、 肉芽腫形成肉芽

27、腫形成 免疫熒光免疫熒光 無或極少量無或極少量Ig 無或極少量無或極少量Ig 無或極少量無或極少量Ig 臨床難于區(qū)分時，可診斷為臨床難于區(qū)分時，可診斷為“ANCA相關(guān)性血管炎相關(guān)性血管炎” 伴或不伴系 統(tǒng)性血管炎 MPA,GPA,EGPA 寡免疫局灶節(jié) 段壞死性GN 90%ANCA+ 10%ANCA- 韋格納肉芽腫病（WG） Churg Strauss綜合癥（ 顯微鏡下多血管炎（MPA） 藥物誘導(dǎo)ANCA相關(guān)性血管炎 局限于腎臟的血管炎 鑒別診斷鑒別診斷區(qū)分不類型區(qū)分不類型AAVAAV 藥物相關(guān)藥物相關(guān)ANCA血管炎血管炎-常見藥物常見藥物 抗生素抗生素 頭孢噻肟頭孢噻肟Cephotaxime

28、 米諾環(huán)素米諾環(huán)素Minocycline 抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物Anti-thyroid drugs 芐硫尿嘧啶芐硫尿嘧啶Benzylthiouracil 甲巰咪唑甲巰咪唑Carbimazole 丙基硫氧嘧啶（丙基硫氧嘧啶（PTU） Prophythiouracil 抗腫瘤壞死因子抗腫瘤壞死因子藥物藥物Anti-tumour necrosis factor-a agents 阿達(dá)木單抗阿達(dá)木單抗 Adalimumab 依那西普依那西普Etanercept 英夫利昔單抗英夫利昔單抗 Infliximab 精神類藥物Psychoactive agents 氯氮平Clozapine 硫利達(dá)嗪Thi

29、oridazine 其它Miscellaneous drugs 別嘌醇Allopurinol 青霉胺D-Penicillamine 肼屈嗪Hydralazine 左旋咪唑Levamisole 苯妥英Phenytoin 柳氮磺吡啶Sulfasalazine 藥物相關(guān)藥物相關(guān)ANCA血管炎血管炎-常見藥物常見藥物 其它疾病其它疾病 其它血管炎：結(jié)節(jié)性多動脈炎、紫癜性腎炎 冷球蛋白血癥，抗腎小球基底膜病 自身免疫性疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，伯克氏肉樣瘤，炎性腸病， 復(fù)發(fā)性多軟骨炎 惡性腫瘤：淋巴瘤樣肉芽腫、淋巴瘤、Castlemans病、肺腫瘤 高嗜酸性粒細(xì)胞增多癥：過敏性支氣管肺曲霉病、慢性嗜酸細(xì) 胞

30、性肺炎、嗜酸細(xì)胞性胃腸炎、嗜伊紅細(xì)胞增多癥、嗜酸細(xì)胞 性白血病 感染：心內(nèi)膜炎、敗血癥、深部霉菌感染、分枝桿菌、放線菌 病、梅毒 自發(fā)性肺泡出血 違禁藥品的使用（鼻內(nèi)給可卡因，抽煙） 急進(jìn)性腎炎的鑒別診斷急進(jìn)性腎炎的鑒別診斷 急性腎炎綜合征急性腎炎綜合征 HUS/TTP 急性間質(zhì)性腎炎急性間質(zhì)性腎炎 腎小球疾病合并腎小管損害腎小球疾病合并腎小管損害 對有肺部病變者并存在以下臨床特征時對有肺部病變者并存在以下臨床特征時 應(yīng)做血管炎的篩查應(yīng)做血管炎的篩查 （1）中老年患者；）中老年患者； （2）兩肺間質(zhì)性病灶，且不支持一般肺部感染性疾病，經(jīng)抗）兩肺間質(zhì)性病灶，且不支持一般肺部感染性疾病，經(jīng)抗 感染

31、無效者；感染無效者； （3）臨床癥狀輕而肺部影像學(xué)改變重者；）臨床癥狀輕而肺部影像學(xué)改變重者； （4）合并全身系統(tǒng)損害如貧血、關(guān)節(jié)癥狀或腎臟損害等。腎）合并全身系統(tǒng)損害如貧血、關(guān)節(jié)癥狀或腎臟損害等。腎 損害表現(xiàn)為大量血尿（尤其持續(xù)肉眼血尿）、腎功能進(jìn)行性損害表現(xiàn)為大量血尿（尤其持續(xù)肉眼血尿）、腎功能進(jìn)行性 惡化伴腎臟腫大也應(yīng)高度懷疑血管炎造成的腎損害。惡化伴腎臟腫大也應(yīng)高度懷疑血管炎造成的腎損害。 ANCAANCA與血管炎活動性與血管炎活動性 ANCA水平的變化可反應(yīng)血管炎的活動性： 血管炎緩解時ANCA滴度下降或轉(zhuǎn)陰； ANCA升高提示血管炎可能復(fù)發(fā) ANCA滴度升高先于臨床癥狀 內(nèi) 容 A

32、AVAAV的命名及分類的命名及分類1 ANCAANCA及及AAVAAV的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制2 AAVAAV的臨床表現(xiàn)及診斷的臨床表現(xiàn)及診斷 3 AAVAAV的治療與預(yù)后的治療與預(yù)后 4 治療原則治療原則 AAV的治療分為誘導(dǎo)緩解、維持緩解的治療。 誘導(dǎo)緩解期治療是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒性 藥物，對于重癥患者應(yīng)采取必要的搶救措施，包 括大劑量甲潑尼龍（MP）沖擊和血漿置換。 維持緩解期主要是長期應(yīng)用免疫抑制藥物伴或不 伴小劑量激素治療，控制復(fù)發(fā) 血管炎治療難題血管炎治療難題 1. 1. 早期診斷困難；早期診斷困難； 2. 2. 非血管炎特異的治療，非血管炎特異的治療，1030%1030%常規(guī)治

33、療無效；常規(guī)治療無效； 3. 3. 治療合并癥發(fā)生率高；治療合并癥發(fā)生率高； 4. 4. 復(fù)發(fā)率高：復(fù)發(fā)率高：30305050； 5. 5. 遠(yuǎn)期人腎存活率低，遠(yuǎn)期人腎存活率低，5 5年存活率年存活率7575 誘導(dǎo)治療誘導(dǎo)治療 根據(jù)病情活動性、嚴(yán)重程度及腎臟病理類型分型治療根據(jù)病情活動性、嚴(yán)重程度及腎臟病理類型分型治療 分型分型臨床指標(biāo)臨床指標(biāo)治療方案治療方案 局灶型局灶型 SCr120umol/L，無，無 嚴(yán)重臟器損害嚴(yán)重臟器損害 口服激素口服激素+MMF/CTX方案方案 SCr500umol/L，伴，伴 有其它重要臟器損害有其它重要臟器損害 MP沖擊，激素沖擊，激素+MMF/CTX， 可聯(lián)

34、合可聯(lián)合PE/雙重血漿濾過雙重血漿濾過 混合型或混合型或 新月體型新月體型 SCrr500umol/L，有，有 全身癥狀全身癥狀 MP沖擊，沖擊，PE/雙重血漿濾過雙重血漿濾過 + MMF/IV-CTX 硬化型硬化型 若病變?nèi)杂谢顒樱舨∽內(nèi)杂谢顒?，MP沖擊后，沖擊后，CTX方案治方案治 療療3月，如腎功能無改善，則停用月，如腎功能無改善，則停用CTX。 AAVAAV初始治療初始治療 KDIGO推薦糖皮質(zhì)激素聯(lián)合推薦糖皮質(zhì)激素聯(lián)合CTX作為作為ANCA相關(guān)血相關(guān)血 管炎的初始治療管炎的初始治療（1A） 推薦利妥昔單抗和糖皮質(zhì)激素作為病情不嚴(yán)重或推薦利妥昔單抗和糖皮質(zhì)激素作為病情不嚴(yán)重或 環(huán)磷酰胺禁忌時的替代治療環(huán)磷酰胺禁忌時的替代治療（