透過指南看兒童哮喘治療藥物的定位_(0.5小時版)

1、透過指南看兒童哮喘 治療藥物的定位 Pediatric asthma management drug -Be Positioned by Guidelines 僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 審批號：402.749,022 有效期：2016/5/25 1991 專家小組報告 (EPR):發(fā)行 哮喘診斷與治 療指南 1997 EPR-2 發(fā)行 21世紀以來 GINA指南每 年更新 2007 NAEPP (EPR-3）1 2008 中國兒童支氣 管哮喘診斷與防 治指南2 2014 GINA指南修訂 版5 霧化共識修訂版6 2015 GINA指南 更新版7 2012 ICON4 國內外哮喘指南不斷出現，各有側

2、重， 部分內容不盡相同 2006 GINA指南修 訂版 1995年第一 部GINA出版 對于不同指南推薦藥物的使用， 如何綜合評價并合理應用到臨床 是臨床醫(yī)師的挑戰(zhàn) 2011年糖皮質激素 霧化吸入療法在兒科 應用的專家共識3 1 J Allergy Clin Immunol 2007;120:S94-138. 2 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753. 3 臨床兒科雜志, 2011, 29(1): 86-91. 4 Allergy 2012; DOI: 10.1111/j.1398-9995.2012.02865.x. 5 GINA 2014. 6臨床兒科雜志, 2014

3、, 32(6): 504-511. 7 GINA 2015. 內 容 兒童哮喘治療概述 （定義、分期、分級、藥物） 急性期使用的不同藥物臨床定位 持續(xù)期及緩解期（維持期）使用的不同藥物臨 床定位 2015年GINA對于哮喘的定義1 不同指南對于支氣管哮喘的定義略有差異，但 均定義為慢性炎癥 2008年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南對于哮喘的定義2 哮喘是一種異質性疾病，通常表現為慢性氣道炎癥，根據呼吸道癥狀 史如喘息、氣短、胸悶和咳嗽來確診，這些癥狀可隨時間變化，且強 度也有所不同，可同時伴有呼氣性氣流受限 支氣管哮喘是由多種細胞，包括炎性細胞（嗜酸性粒細胞、肥大 細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞等

4、)、氣道結構細胞(氣道平滑肌 細胞和上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病 1 2015 GINA 2 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753. 支氣管哮喘的分期 正常支氣管急性發(fā)作期維持期 過敏原 病毒、花粉、塵螨、食物、煙 草、冷空氣、運動等誘發(fā)因素 抗哮喘治療 ICS, SABA 等治療藥物 治療 快速緩解治療 長期控制治療 病程 急性發(fā)作期 非急性發(fā)作期（維持期） 慢性持續(xù)期臨床緩解期 突然發(fā)生喘息、咳嗽、 氣促、胸悶等癥狀， 或原有癥狀急劇加重 近3個月內不同頻度和(或) 不同程度地出現過喘息

5、、 咳嗽、氣促、胸悶等癥狀 經過治療或未經治療癥狀、體 征消失，肺功能恢復到急性發(fā) 作前水平，并維持3個月以上 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753. 中國兒童哮喘指南：急性發(fā)作嚴重度分級 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753. 急性發(fā)作嚴重度分級的意義： 應對哮喘急性發(fā)作病情作出正確評估，以便給予 及時有效的緊急治療 2015年GINA：哮喘急性發(fā)作的分級 輕中度重度危及生命 講話成句，相對于臥位， 更喜歡坐位，情緒正常

6、呼吸頻率增加 無輔助呼吸肌活動 脈搏在100-120 bpm 氧飽和度90-95% PEF50%預測值或更高 講話成短句，坐著時向前 傾，易怒 呼吸頻率30次/min 可有輔助呼吸肌活動 脈搏大于120 bpm 氧飽和度小于90% PEF50%預測值 嗜睡，意識模糊 或寂靜胸 2015 GINA 中國兒童哮喘指南：哮喘維持期嚴重程度分級 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753. 哮喘嚴重程度分級的意義： 主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚 未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起 始維持期治療方案，決定起始治療級別

7、的依據 嚴重程度分級描 述 輕度哮喘可以通過Step1或Step2級治療，就可以“控制良好”的哮喘 中度哮喘通過Step3級治療，可以“控制良好”的哮喘 重度哮喘 需要Step4級到5級治療，比如高劑量ICS/LABA才能阻止此類 哮喘發(fā)展為“未控制”或盡管升級治療后，仍然“未控制”的患 者 2015年GINA：哮喘維持期嚴重程度分級 GINA關于哮喘嚴重程度的分級： 主要用于規(guī)律使用哮喘控制藥物的患兒，作 為決定維持期升/降級治療方案的依據。對于 缺乏ICS等控制治療藥物的低收入國家，仍然 采用WHO制定的未進行控制治療的“未治療 嚴重哮喘”的定義。 2015 GINA 哮喘的嚴重程度分級是

8、通過能夠控制癥狀與急性發(fā)作的最低治療級別的回顧性分 析決定的。哮喘嚴重程度是動態(tài)的，可能會在數月或數年后發(fā)生變化。 中國兒童哮喘指南：哮喘維持期控制水平分級 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753. 控制水平的分級的意義： 用于評估已規(guī)范治療已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達到 哮喘治療目標，指導治療方案的調整（升 級或降級治療）以達到并維持哮喘控制 哮喘控制水平分級的意義： 用于評估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達 到哮喘治療目標及指導治療方案的調整 以達到并維持哮喘控制 2015年GINA：哮喘維持期控制水平評估的改變

9、更加簡單且易操作 同時更嚴格 癥狀控制哮喘癥狀控制水平 在過去4周內，患者是否：控制良好部分控制未控制 白天出現哮喘癥狀（持續(xù)幾分鐘）多于 一次/周 均未出現出現1-2項出現3-4項 任何一次因哮喘而活動受限？ 需要使用緩解藥物多于一次/周？ 任何一次夜間因哮喘而醒來或咳嗽？ 2015 GINA 根據控制水平調整維持期治療方案 （升/降級治療） 起始治療： 根據病情嚴重程度分級，選擇 治療方案 每1-3個月評價治療效果，調整藥物使用 維持至少3個月，治療 方案可考慮降級，直 至確定維持哮喘控制 的最小劑量 可考慮升級治療以達到控制， 升級治療之前首先要檢查患兒 吸藥技術、遵循用藥方案的情 況、

10、變應原回避和其他觸發(fā)因 素等情況 升級或越級治療 直至達到控制 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753. 控制 部分控制未控制 兒童哮喘的常用治療藥物 2015GINA 2008年中國兒童支氣管哮喘 診斷與防治指南 急性期治療藥物 SABA 如特布他林 OCS 如潑尼松龍或甲強龍 ICS 如布地奈德 SAMA 如異丙托溴銨 ICS/LABA 如布地奈德/福莫 特羅 硫酸鎂 SABA 如特布他林 OCS 如潑尼松龍或甲強龍 ICS 如布地奈德 SAMA 如異丙托溴銨 茶堿 長期管理藥物 ICS 如布地奈德 ICS

11、聯合LABA 如布地奈德/福 莫特羅 LTRA 如孟魯司特 茶堿 抗IgE 如奧馬珠單抗 ICS 如布地奈德 ICS聯合LABA 如布地奈德/福 莫特羅 LTRA 如孟魯司特 緩釋茶堿 抗IgE 如奧馬珠單抗 1 2015 GINA 2 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753. 如何評價？這些藥物在哮喘不同病程中的定位如何？ 內 容 兒童哮喘治療概述 （定義、分期、分級、藥物） 急性期使用的不同藥物臨床定位 持續(xù)期及緩解期（維持期）使用的不同藥物臨 床定位 2015年GINA：兒童哮喘急性發(fā)作的管理 （ 5歲及

12、以下） 家庭初始治療藥物： 吸入SABA OCS/ICS LTRA 急性發(fā)作的初始 家庭管理 急診治療藥物： 氧療 支氣管擴張劑治療 硫酸鎂 維持已有控制治療 ICS OCS 急性發(fā)作的 醫(yī)院管理 2015 GINA 需要緊急醫(yī)療關注的情況： 父母/照看者應該知道出現下面的情況時需要立即治療: 患兒出現急性的虛弱癥狀 患兒癥狀不能通過吸入支氣管擴張劑迅速緩解 使用SABA緩解癥狀的間歇時間越來越短 對于小于1歲的患兒，在幾小時之內需要反復使用SABA緩解癥狀 2015年GINA：兒童哮喘急性發(fā)作的初始家庭管理 SABA是首選治療，立即治療并使用最可及的方式給藥1 通過霧化面罩或儲霧罐給予吸入型

13、SABA，并觀察療效： 吸入型SABA（200mg沙丁胺醇/特布他林或等效劑量霧化）2噴，每隔20min給藥1次，共3次 不推薦家庭成員頻繁使用口服激素，以及自行調高吸入激素劑量，建議轉為醫(yī)院處理1 由家庭成員或護工開始口服或吸入糖皮質激素治療： 由于可能出現副反應，尤其是在治療不當或頻繁給藥時，因此，只有在健康提供者確保藥物得到合理使 用，且副反應可得到密切監(jiān)控的情況下，家庭急性發(fā)作治療才可給予OCS或高劑量ICS 白三烯受體拮抗劑的使用存在爭議1，國內說明書中禁止用于哮喘急性發(fā)作2 在2-5歲間歇性病毒喘息患兒中，一項研究發(fā)現短療程口服LTRA可改善癥狀，減少醫(yī)療資源的使用和護 理者誤工時

14、間 而另一項研究發(fā)現不管API是否陽性，LTRA并未減少患兒無癥狀天數、OCS使用、醫(yī)療資源的使用或住 院天數，也未改善生活質量 1 GINA 2015. 2 順爾寧說明書. 但GINA 2015同時注明：對于已使用ICS、LTRA或聯合用 藥的兒童，急性期間或急性期后應繼續(xù)使用控制藥物 2015年GINA：哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院管理 治療給藥劑量和方式 氧療 通過面罩給氧，維持氧飽和度在94-98% 支氣管擴張劑治療 SABA的初始劑量是兩噴沙丁胺醇（100mg/噴）或等效劑量SABA，使用霧化器時，推薦使用 的劑量為2.5mg沙丁胺醇溶液。給藥劑量頻次取決于1-2h后患兒的反應 硫酸鎂 對于2

15、歲及以上嚴重哮喘急性發(fā)作的患兒，霧化治療可作為第1小時的霧化沙丁胺醇和異丙托溴 銨標準治療的輔助治療 維持已有控制治療對于已使用ICS、LTRA或聯合用藥的兒童，急性期間或急性期后應繼續(xù)使用控制藥物 ICS既往未使用ICS的兒童可使用低劑量ICS，每天2次，持續(xù)數周或數月 短期使用高劑量ICS（1600g/d 或等效劑量，分4次給藥，5-10天）可減少OCS的需求，若 重復使用要密切監(jiān)測 全身激素 推薦重度急性發(fā)作的兒童使用潑尼松龍1-2mg/kg/d或等效劑量 2歲以下兒童最高劑量為20mg/d，2-5歲兒童最高劑量為30mg/d，多數兒童3-5天療程后可 立即停藥 2015 GINA IC

16、S 急性發(fā)作的醫(yī)院管理急性發(fā)作的醫(yī)院管理 文獻作者及年份入組患者治療方案結果 Devidayal et al. 19991 80例2-12歲中度哮 喘急性發(fā)作患者 吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg）+布地奈德800g （30min霧化吸入1次，連用3次）+口服安慰劑 吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg）+吸入安慰劑 +口服強 的松龍（2mg/kg） 霧化吸入布地奈德組患者 肺指數和呼吸窘迫評分改 善更顯著，且完全緩解比 例更高 Matthews EE, et al. 19992 46例5-16歲重度哮 喘急性發(fā)作患者 霧化吸入布地奈德（2mg，q8h）+口服安慰劑片劑 霧化吸入安慰劑+口服強的松

17、龍（2mg/kg，qd） 霧化吸入布地奈德組患者 FEV1和PEF改善更顯著 Chen AH, et al. 20133 113例5-15歲中重 度哮喘急性發(fā)作患 者 0.5%沙丁胺醇150g/kg+0.025%溴化異丙托品1ml ( 250g ) +0.05%布地奈德2ml（30min霧化吸入1次， 連用3次） 0.5%沙丁胺醇150g/kg+0.025%溴化異丙托品 1ml ( 250g ) +生理鹽水2ml 霧化吸入高劑量布地奈德 與支氣管擴張劑具有協(xié)同 作用，患者FEV1改善顯著， 且完全緩解率和臨床評分 更好 1 Devidayal, et al. Efficacy of nebul

18、ized budesonde compared to oral prednisolone in acute bronchial asthma Acta Paediatr.1999;88(8): 835-40. 2 Matthews EE, et al. Nebulized budesonide versus oral steroid in severe exacerbations of childhood asthma. Acta Paediatr, 1999, 88: 841-3. 3Chen AH, et al. Effects of nebulized high-dose budeson

19、ide on moderate-to-severe acute exacerbation of asthma in children: A randomized, double- blind, placebo-controlled study. Respirology, 2013,18: 4752. *產品使用請參考中國批準的產品說明書：起始劑量、嚴重哮喘期或減少口服糖皮質激素時的劑量：成人：一次12 mg， 一天二次。兒童：一次0.51 mg，一天二次。 支氣管哮喘急性發(fā)作使用霧化吸入激素的不同方案 治療地點 急性發(fā)作 （第1天） 癥狀初步控制 （第2到第9天） 輕度急性發(fā)作 門急診霧化 室

20、 1mg 每 4小時重復直到癥狀緩解 加用SABA 1mg 每8小時用一次 連用3天 復診帶藥帶泵 進入長期控制治 療暨家庭霧化 中重度急性發(fā)作住院霧化 1mg 每30分鐘一次，連用3次 加用SABA 1小時癥狀不控制加用全身 激素 1mg 每8小時用一次 連用7天 出院帶藥帶泵 進入長期控制治 療暨家庭霧化 危急生命的急性發(fā) 作 住院/ICU 盡早開始使用全身激素 盡快使用吸入激素 1mg 每8小時用一次 連用7天 出院 進入長期控制治 療暨家庭霧化 2014年霧化共識：霧化布地奈德在兒童支氣管哮喘 急性發(fā)作期的推薦方案 申昆玲, 等. 糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識（2014年

21、修訂版）. 臨床兒科雜志, 2014, 32 (6): 504-511. 1-2-7 臨床計分標準 計分輔助呼吸肌參與運動喘息呼吸困難 0無無無 1 肋間隙凹陷 呼氣相末 輕度（正?；顒蛹罢f 話） 2肋間隙+胸骨上窩凹陷全呼氣相中度（說話成短句） 3鼻煽呼氣相+吸入相 重度（說話成詞組或 單字） Chen AH, et al. Effects of nebulized high-dose budesonide on moderate-to-severe acute exacerbation of asthma in children: A randomized, double-blind, p

22、lacebo-controlled study. Respirology, 2013,18: 4752. 研究結論 高劑量霧化吸入布地奈德聯合短效支擴劑治療可使中重度 哮喘急性發(fā)作的患兒得到顯著改善 在非危及生命的哮喘患兒急性發(fā)作時，可采用高劑量霧化 吸入ICS作為一線治療方案 Chen AH, et al. Effects of nebulized high-dose budesonide on moderate-to-severe acute exacerbation of asthma in children: A randomized, double-blind, placebo-co

23、ntrolled study. Respirology, 2013,18: 4752. LTRA 急性發(fā)作的醫(yī)院管理急性發(fā)作的醫(yī)院管理 孟魯司特中國說明書禁止用于哮喘急性期的治療 孟魯斯特鈉說明書. 茶堿不作為兒童哮喘急性期的首選用藥 l具舒張氣道平滑肌、強心、利尿、擴張冠狀動脈等作用 l一般不作為首選用藥 l適用于對最大劑量支氣管擴張藥物和糖皮質激素治療無反 應的重度哮喘 l使用時應在ECG監(jiān)測下使用 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2008, 46(10): 745-753. 內 容 兒童哮喘治療概述 （定義、分期、分級、藥物） 急性期使用的

24、不同藥物臨床定位 持續(xù)期及緩解期（維持期）使用的不同藥物臨 床定位 2015GINA對5歲及以下兒童哮喘維持期治療方案推薦 第一級 （Step1） 第二級 （Step2） 第三級 （Step3） 第四級 （Step4） 首選控制 治療方案 每日低劑量 ICS+按需使 用SABA 低劑量ICS 劑量加倍，3 個月后評估 繼續(xù)使用 控制藥 物 171: 315-22. 一項為期12個月的雙盲、平行對照的多中心研究將2-5歲間歇性哮喘發(fā)作的患兒隨機分入孟魯司特治療組（265例）和安 慰劑組（257例），主要觀察終點為患兒的哮喘急性發(fā)作次數，次要終點為口服和吸入糖皮質激素的療程數、哮喘發(fā)作 持續(xù)時間、

25、無哮喘癥狀天數比例等。 結果表明，孟魯司特用于治療復發(fā)性喘息患兒并不能降低住院率、減少潑尼松的使用療程和無癥狀緩解天數。 孟魯司特首選的哮喘表型-阿司匹林誘發(fā)哮喘 (aspirin-induced asthma，AIA)。 楊樹升, 等. 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志, 2012, 11(5): 448-451. 由于應用某些藥物而引起哮喘發(fā)作，稱為藥物誘發(fā)哮喘 (drug- induced asthma，DIA)，包括無哮喘病史的患者應用某些藥物 后引起哮喘發(fā)作以及哮喘患者由于應用某些藥物而誘發(fā)哮喘發(fā)作 或使哮喘加劇。最常見的是阿司匹林誘發(fā)哮喘(aspirin-induced asthma，AIA)。 AIA的典型臨床表現為：在服用阿司匹林等藥物10-120min 后，出現嚴重的哮喘發(fā)作 其他藥物 維持期治療維持期治療 ICS聯合LABA用于兒童哮喘的長期管理 l主要用于經中等劑量吸入糖皮質激素仍無法完全控制的 5歲兒