術后病人的疼痛管理[醫(yī)學技術]

1、術后病人的術后病人的 疼痛管理疼痛管理 1醫(yī)學技術 25床，張三，進行了“左髖關節(jié)置換術”術后3小 時。 病人家屬呼叫：護士，病人傷口很痛呀！ xx護士查看患者：你等一下，我去告訴醫(yī)生。 xx護士：“xx醫(yī)生，25床患者說傷口很痛，忍受不 了，你去看一下。” xx醫(yī)生正在給病人打石膏：知道啦 xx護士繼續(xù)去忙別的事情了 5分鐘、10分鐘、甚至半個小時過去了，25床家屬 呼叫，病人傷口真的很疼，你們醫(yī)生怎么不處理呀？ Xx護士再次催促xx醫(yī)生，xx醫(yī)生邊吩咐邊開醫(yī)囑： 給病人肌注一支曲馬多吧！可憐的病人等呀等：等 醫(yī)生開醫(yī)囑、等護士過醫(yī)囑、等配送送藥、等護士 配藥. 2醫(yī)學技術 學習內(nèi)容： 1、

2、疼痛的分類 2、疼痛的評估方法 3、術后病人疼痛的規(guī)范管理 4、討論：護理記錄怎樣書寫病人的疼痛 3醫(yī)學技術 一、疼痛的定義 疼痛： 是指機體受到損傷時發(fā)生的不愉快感受 和不愉快的情緒體驗，往往伴隨現(xiàn)有的或 潛在的組織損傷。 疼痛是人類的第五大生命體征。 4醫(yī)學技術 疼痛 1995年年 美國疼痛學會美國疼痛學會 2000年年 世界衛(wèi)生組織世界衛(wèi)生組織 2004年國際疼痛研究會年國際疼痛研究會 將疼痛列入繼體溫，脈搏，呼將疼痛列入繼體溫，脈搏，呼 吸，血壓之后的第五生命體征吸，血壓之后的第五生命體征 慢性疼痛是一種疾病慢性疼痛是一種疾病 每年每年10月月11日確定為世界鎮(zhèn)痛日日確定為世界鎮(zhèn)痛日

3、2004年中華醫(yī)學會年中華醫(yī)學會 每年每年10月第三周（月第三周（11-17日）日） 確定為世界鎮(zhèn)痛日宣傳周確定為世界鎮(zhèn)痛日宣傳周 5醫(yī)學技術 疼痛分類 分類方法類別說明 按持續(xù)時間急性疼痛 慢性疼痛 疼痛持續(xù)時間3個月 疼痛持續(xù)時間3個月 按發(fā)生部位 深淺 淺表痛 深部痛 中樞痛 疼痛程度劇烈、定位準確疼痛多呈局部性 疼痛程度較輕，定位不準確，有時伴有牽涉痛， 可出現(xiàn)痛覺過敏區(qū) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或功能失調(diào)。疼痛強烈、持久。 按疼痛原因炎性痛 神經(jīng)病理性痛 癌性疼痛 精神心理性疼 痛 生物源性、化學源性炎癥所致的疼痛。 6醫(yī)學技術 病人術后疼痛是一種急性疼痛，據(jù)統(tǒng) 計，75%手術患者有比較明顯

4、的術后疼 痛。 7醫(yī)學技術 疼痛評估方法 一、視覺模擬評分法 二、數(shù)字評分法 三、面部表情疼痛量表 四、長海痛尺 五、語言描述評分法 六、老年癡呆患者疼痛評估表 七、兒童疼痛評估表 8醫(yī)學技術 疼痛評估方法 1、視覺模擬評分法（VAS）： VAS基本的方法是使用一條游動標尺，正面是 無刻度10 cm長的滑道，0端和10端之間一個 可以滑動的標定物， 0表示無痛，10代表難以 忍受的最劇烈的疼痛，背面有010的刻度。臨 床使用時，將有刻度的一面背向患者，患者根據(jù) 疼痛的強度滑動標定物至相應的位置，疼痛測量 尺的背面是有具體的刻度，根據(jù)標定物的位置可 以直接讀出疼痛程度指數(shù)。 9醫(yī)學技術 疼痛評估

5、方法 VAS簡單易行、有效，客觀敏感，較少受到其他 因素的影響，廣泛用于臨床和研究工作中。 注意：耐心的解釋和說明，讓患者建立起將感受 到的疼痛強度用線性圖形正確表達出來的概念。 在老年人、兒童、精神錯亂和服用鎮(zhèn)靜劑的患者， 以及晚期癌痛患者情緒不好時，一般難以完成 VAS評價。一般VAS方法用于8歲以上，能夠正 確表達自己感受和身體狀況的患者。 10醫(yī)學技術 CM 11醫(yī)學技術 疼痛評估方法 2、數(shù)字評分法（NRS） ： 是采用010之間的數(shù)字表示疼痛強度的方 法，其中“0”表示“無痛”，“10”表示“劇痛”， 讓患者選出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字。其 優(yōu)點是較VAS方法更為直觀，患者易于

6、理解和表 達，明顯減輕了醫(yī)務人員的負擔，是一種簡單有 效和最為常用的評價方法，尤其適用于老年人和 文化程度較低的患者。 12醫(yī)學技術 疼痛評估方法 數(shù)字評分法 | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 VAS/NRS疼痛分級疼痛分級 疼痛級別VAS/NRS評分（分） 輕度疼痛13 中度疼痛47 重度疼痛810 13醫(yī)學技術 疼痛評估方法 3、面部表情疼痛量表（FPS）：它是 在模擬評分方法的基礎上發(fā)展起來的， 較為客觀并且方便。它用6種不同的面 部表情，即從微笑到哭泣來表達疼痛 程度，由患者指出可表示其疼痛程度 的表情。FPS較直觀，易于理解，適 合于任何年齡的患者，沒有文化背景 或性

7、別要求。 14醫(yī)學技術 15醫(yī)學技術 疼痛評估方法 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無無 痛痛 輕度疼痛輕度疼痛: 可忍受可忍受,能能 正常生活正常生活 睡眠睡眠 中度疼痛中度疼痛: 輕度影響輕度影響 睡眠睡眠,需需 用止通藥用止通藥 重度疼痛重度疼痛: 干擾睡眠干擾睡眠, 需用麻醉需用麻醉 止痛藥止痛藥 劇烈疼痛劇烈疼痛: 干擾睡眠干擾睡眠 較重較重,伴有伴有 其他癥狀其他癥狀 無法忍受無法忍受,嚴嚴 重干擾睡眠伴重干擾睡眠伴 有其他癥狀或有其他癥狀或 被動體位被動體位 4、長海痛尺：國內(nèi)外首次將數(shù)字與語言結(jié) 合的新型痛尺 16醫(yī)學技術 世界衛(wèi)生組織疼痛分級 0 0級級 1 1

8、級級( (輕度疼痛輕度疼痛) 2) 2級級( (中度疼痛中度疼痛) 3) 3級級( (重度疼痛重度疼痛) ) 無痛無痛 有疼痛感有疼痛感 不嚴重不嚴重 可忍受可忍受 睡眠不受睡眠不受 影響影響 疼痛明顯疼痛明顯 不能忍受不能忍受 睡眠受干擾睡眠受干擾 要求用鎮(zhèn)痛藥要求用鎮(zhèn)痛藥 疼痛劇烈疼痛劇烈 不能忍受不能忍受 睡眠嚴重睡眠嚴重 受干擾受干擾 需要用鎮(zhèn)痛藥需要用鎮(zhèn)痛藥 17醫(yī)學技術 三、術后疼痛管理 疼痛管理標準疼痛管理標準： 強調(diào)六方面的問題: 權力與倫理,即病人有權參與疼痛評估和管理。 對所有疼痛者都要進行疼痛評估；醫(yī)療機構(gòu) 要制定有利于持續(xù)評估和跟蹤觀察疼痛評估結(jié) 果的程序，同時要通過培

9、訓確保醫(yī)務人員（包 括新職工）有能力勝任疼痛評估及管理工作。 18醫(yī)學技術 術后疼痛管理 關懷疼痛者，即制定政策和程序來促進正確地 開立止痛藥物。 教育和培訓疼痛者，使其擁有正確知識或信息。 關懷的連續(xù)性，即在出院計劃中應強調(diào)個體對 癥狀管理的需求。 把疼痛管理結(jié)合到醫(yī)療機構(gòu)的成效及質(zhì)量改進 項目中。要求醫(yī)療機構(gòu)收集資料來監(jiān)測疼痛管理 的正確性和有效性。 此標準為疼痛管理奠定發(fā)展基礎，也為疼痛管理 的評價提供了依據(jù)。 19醫(yī)學技術 術后疼痛管理 原則內(nèi)容 選擇合理評估對急性疼痛而言，疼痛評分方法需簡單 盡早治療疼痛提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治 療 提倡多模式鎮(zhèn)痛使用不同機制的藥

10、物，充分發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)調(diào)或相加作 用 注意個體化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛方法因人而異，以用最小劑量達到最佳鎮(zhèn)痛效 果 重視健康教育加強對患者的健康教育和溝通，以取得患者的配合 術后疼痛處理原則術后疼痛處理原則 20醫(yī)學技術 術后疼痛管理 一、評估：一、評估： 評估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù) 時間、既往疼痛經(jīng)歷、心理社會因素、疼痛對病人 的影響 影響方面具體內(nèi)容 生命體征患者可有血壓升高、心率增快、呼吸淺促 功能鍛煉患者因懼怕疼痛而拒絕或減少功能鍛煉 并發(fā)癥因患者活動減少而導致壓瘡、肺部感染、 關節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生率增 加 自主神經(jīng)系 統(tǒng) 可引起內(nèi)分泌功能紊亂、胃腸道反應、影 響患者睡眠質(zhì)量等 疼痛對

11、病人的影響疼痛對病人的影響 21醫(yī)學技術 術后疼痛管理 評估頻率：評估頻率： 常規(guī)評估：將疼痛作為第五項生命體征評估 術前評估:術前主管醫(yī)生、護士、麻醉師應根據(jù)病人的手 術的部位、手術的大小、手術的種類、創(chuàng)傷程度、病人的 耐受力等提前進行預見性的評估 術后評估：術后患者清醒后、每次疼痛治療干預后30分 鐘1小時；患者疼痛評分3分，或者患者接受疼痛治療 時，則至少24小時評估一次疼痛；如患者疼痛評分連續(xù) 2次評估4分，應立即通知醫(yī)生處理。 方法的選擇：急性疼痛評分方法需簡單，根據(jù)病人情況綜 合評估 22醫(yī)學技術 術后疼痛管理 疼痛緩解效果分級疼痛緩解效果分級 完全緩解：疼痛完全消失 部分緩解：疼

12、痛明顯減輕，睡眠基本不受 干擾， 能正常生活。 輕度緩解：疼痛有所減輕，但仍感明顯疼痛，睡 眠生活仍受干擾。 無 效：疼痛無減輕感。 23醫(yī)學技術 術后疼痛管理 二、術后盡早治療疼痛二、術后盡早治療疼痛 提倡超前鎮(zhèn)痛，即在麻醉藥尚未完全消 失時就應給病人使用鎮(zhèn)痛藥物 有研究表明，早期治療疼痛可以有效緩 解隨后發(fā)生長時間的疼痛，還可以促進病 人早日康復。 24醫(yī)學技術 術后疼痛管理 三、提倡多模式鎮(zhèn)痛（平衡鎮(zhèn)痛）三、提倡多模式鎮(zhèn)痛（平衡鎮(zhèn)痛） 是指聯(lián)合應用不同類型的鎮(zhèn)痛模式和作用于 不同部位的藥物，利用他們之間相加和協(xié)同的作 用來控制疼痛，其目的是以最小劑量來獲得最理 想的鎮(zhèn)痛效果，而副作用最小

13、。 WHO對手術引起的急性疼痛提出了三階梯治療方 案： 25醫(yī)學技術 重度疼痛（重度疼痛（7-107-10分）分） III.III.強阿片類藥強阿片類藥 弱阿片類藥弱阿片類藥 輔助藥輔助藥 中度疼痛（中度疼痛（4-64-6分）分） .弱弱 阿阿 片片 類類 藥藥 非阿片類藥非阿片類藥 輔助藥輔助藥 輕度疼痛（輕度疼痛（1-31-3分）分） I.I.非阿片類藥非阿片類藥 輔助藥輔助藥 WHOWHO疼痛治療用藥疼痛治療用藥 三階梯方案三階梯方案 疼疼 痛痛 持持 續(xù)續(xù) 或或 加加 重重 藥物療法藥物療法 26醫(yī)學技術 NSAIDs為疼痛治療基礎用藥； 解熱、止痛及抗炎作用； 無耐藥性和依賴性； 有

14、劑量極限性（天花板效應）； 如出現(xiàn)天花板效應，應改用或合用阿片類藥 物； 以阿司匹林為代表，其它有對乙酰氨基酚 (撲熱息痛)、布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、 百服寧、和雙氯芬酸等。 非阿片類止痛藥（非甾體抗炎藥非阿片類止痛藥（非甾體抗炎藥 NSAIDsNSAIDs） 27醫(yī)學技術 非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（NSAIDsNSAIDs） 常見不良反應 消化道潰瘍、血小板功能異常、腎毒性、 肝功能障礙、過敏反應等。非甾體類抗炎 藥的不良反應發(fā)生率及嚴重程度與用藥劑 量密切相關。 28醫(yī)學技術 臨床分類：強阿片藥物，弱阿片藥物 弱阿片類：以可待因為代表，還有曲馬多等 強阿片類：以嗎啡為代表，還有芬太尼

15、、度 冷丁、地佐新等。 阿片類藥物分類阿片類藥物分類 29醫(yī)學技術 阿片類藥物常見副作用 （一）（一）呼吸抑制呼吸抑制 降低呼吸中樞對降低呼吸中樞對PCO2的敏感性，使呼的敏感性，使呼 吸緩慢，不規(guī)律。呼吸吸緩慢，不規(guī)律。呼吸10次次/min，可用嗎啡拮抗劑納洛，可用嗎啡拮抗劑納洛 酮解救。酮解救。 （二）（二）便秘便秘 使腸道抑制腸蠕動并腺體分泌減少；發(fā)生率使腸道抑制腸蠕動并腺體分泌減少；發(fā)生率 為為80%100%，且是不可耐受的，即持續(xù)存在于阿片類，且是不可耐受的，即持續(xù)存在于阿片類 藥物的用藥期。藥物的用藥期。 （三）（三）惡心、嘔吐惡心、嘔吐刺激大腦的中樞化學感受器，導致前刺激大腦的中

16、樞化學感受器，導致前 庭敏感性增加，以及胃排空延緩所致。庭敏感性增加，以及胃排空延緩所致。 發(fā)生率約發(fā)生率約30， 一般發(fā)生在用藥初期，多在用藥一周后癥狀減輕。一般發(fā)生在用藥初期，多在用藥一周后癥狀減輕。 （四）（四）尿潴留尿潴留 通常低于通常低于5。 （五）（五）嗜睡及過度鎮(zhèn)靜嗜睡及過度鎮(zhèn)靜 （六）（六）精神錯亂精神錯亂發(fā)生較為罕見，主要出現(xiàn)于老年人及腎發(fā)生較為罕見，主要出現(xiàn)于老年人及腎 功能不全者或有高血鈣癥，使用精神藥物者。功能不全者或有高血鈣癥，使用精神藥物者。 30醫(yī)學技術 我科備用的止痛藥物: 1、非甾體類：醋氯芬酸鈉緩釋片、泰勒寧、 西樂葆、芬必得膠囊 2、麻醉性鎮(zhèn)痛藥：曲馬多緩

17、釋片、曲馬多注 射液 3、其他：羅通定注射液、舒樂安定 31醫(yī)學技術 術后疼痛管理術后疼痛管理 四、注意個體化鎮(zhèn)痛四、注意個體化鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)痛方法因人而異，以用最小劑量達到最佳鎮(zhèn)痛 效果。 患者自控鎮(zhèn)痛（PCA） 是一種新型止痛技術，即術后患者根據(jù)自己疼 痛需要自我控制給藥時機和劑量。 給藥途徑：靜脈、硬膜外、皮下 優(yōu)點：給藥準確性高，隨個體差異給最小的劑量。 減少護士工作量、減輕病人的痛苦。 缺點：增加病人的費用 32醫(yī)學技術 術后疼痛管理術后疼痛管理 使用PCA注意事項： 1、注意做好標識、區(qū)分PCA輸注管道和靜脈輸液 管道 2、保持PCA管道通常、無扭曲、打折。 3、注意觀察不良反應： （1

18、）惡心、嘔吐 （2）皮膚瘙癢 （3）腹脹、尿潴留 （4）呼吸循環(huán)抑制 4、使用過程中不間斷評價，未達到舒適目標或疼 痛評分超過中度（56）分，應報告麻醉師。 33醫(yī)學技術 PCA通道 輸液通道 34醫(yī)學技術 術后疼痛管理術后疼痛管理 五、影響術后疼痛管理的因素 患者因素： 1、對鎮(zhèn)痛藥物的認識有誤區(qū)，怕成癮、怕副作用 2、患者不能準確表達疼痛程度，擔心疼痛是病情 惡化的癥狀 3、擔心治療經(jīng)費，不愿敘述自己的疼痛 35醫(yī)學技術 術后疼痛管理術后疼痛管理 醫(yī)護人員因素： 1、對疼痛評估不夠重視、不準確、不及時 2、觀念有誤區(qū)，痛時才用藥，不熟悉藥物的作用 3、缺乏相關鎮(zhèn)痛知識、評估方法有限 4、忽

19、略患者個體差異 5、疼痛評估缺乏常規(guī)性 6、擔心病人對止痛藥產(chǎn)生耐受性 ，擔心止痛藥的 副作用 36醫(yī)學技術 術后疼痛管理術后疼痛管理 意大利意大利：Visentin等對904名醫(yī)務人員進行疼痛知識 和態(tài)度調(diào)查，問卷總的正確率是61%，其中醫(yī)生 65%，護士59%。 臺灣臺灣：Ger等對356名醫(yī)生進行癌癥止痛劑應用問卷 調(diào)查發(fā)現(xiàn)：影響癌痛管理的最大障礙來自醫(yī)生自醫(yī)生自 身身。 中國中國：Wang等對200名兒科醫(yī)生和60名腫瘤科醫(yī)生 進行了調(diào)查 ，發(fā)現(xiàn)只有42%的人在實踐中應用標 準疼痛評估工具，42%的人擔心病人用阿片類藥 物會成癮，53%的人用安慰劑控制癌痛。 37醫(yī)學技術 術后疼痛管理

20、術后疼痛管理 麻醉藥品的消耗：WHO把嗎啡消耗量嗎啡消耗量作為 衡量一個國家鎮(zhèn)痛水平和疼痛病人生活質(zhì) 量的重要指標。 根據(jù)各國嗎啡消耗量數(shù)字大小分為高、中、 低三個檔次： 高： 10/人（20個國家） 中：19/人（44） 低：1/人（54） 中國在118國中排名第102位，居相當靠后 的位置。 38醫(yī)學技術 術后疼痛管理術后疼痛管理 美國美國：1236名護士9（疼痛知識和態(tài)度調(diào)查問卷） NKAS正確率是56% (Glajchen and Bookbinder, 2001) 臺灣臺灣：1900名護士NKAS正確率是50.5%（Lai Yeur-Hur et al. 2003) 中國中國：武漢市

21、411名護士NKAS的正確率僅為 38.9% （張春華等，2006） 39醫(yī)學技術 術后疼痛管理術后疼痛管理 醫(yī)院衛(wèi)生管理體系因素： 1、醫(yī)患、護患之間的溝通交流不足 2、疼痛管理未形成成熟體系，對止痛治療重視不 夠 3、醫(yī)院沒有疼痛管理專職人員，缺乏疼痛治療、 評估的設施和條件 4、 止痛藥管理的限制性政策 5、護士工作量大，無暇顧及每個患者。 40醫(yī)學技術 術后病人疼痛管理不規(guī)范原因分析術后病人疼痛管理不規(guī)范原因分析 人人 物物 法法 醫(yī)生 病人 科室藥 物基數(shù) 缺乏急性疼痛應 急處理流程 鎮(zhèn)痛知 識缺乏 擔心治 療經(jīng)費 觀念有誤區(qū) 鎮(zhèn)痛知識缺乏 護士 疼痛評估方法有誤，缺乏常規(guī)性 忽略患

22、者 個體差異 缺乏疼痛相 關工具 被動的工 作模式 其他其他 醫(yī)護人員 工作忙 配送藥物 缺少疼痛 ?？谱o士 怕麻煩 健康宣教 未落實 缺少培訓 部門溝通、 協(xié)作 41醫(yī)學技術 術后疼痛管理術后疼痛管理 六、改進措施： 1、加強對醫(yī)護人員的培訓：提高對鎮(zhèn)痛藥物、疼 痛評估和治療重要性的認識。 無痛理念 無痛病房 無痛病房：“并非意味著患者在住院期間一點疼痛 都沒有，也不是單純地為了止痛而止痛，而是通 過規(guī)范化的疼痛管理流程、完善的疼痛評估體系， 為患者制定個體化的鎮(zhèn)痛方案，盡量將疼痛控制 在微痛甚至無痛的范圍內(nèi)，使患者安全、平穩(wěn)、 順利、舒適的接收相關的治療和積極配合功能鍛 煉。 42醫(yī)學技術 術后疼痛管理術后疼痛管理 疼痛的個體化護理 （1）藥物的護理：根據(jù)藥物的半衰期按時準 確給藥、預防性給藥；注意藥物的服用方 法及副作用 （2）無痛護理