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文檔簡介

1、瀘州市生育保險待遇申領表申報單位（蓋章）： 填報日期：申領人姓名身份證號碼性 別醫(yī)院名稱入院日期出院日期生育（手術）日期診斷結論準生證號碼申報金額票據(jù)張數(shù)申 領 項 目1、醫(yī)療費2、生育醫(yī)療補貼費3、生育津貼4、其他（備注：在申領項目后劃“”）單位經(jīng)辦人簽字： 電話：申領生育保險待遇應提供的資料1.本人身份證、結婚證（限計劃生育手術用）原件、復印件； 2.計劃生育證明（即準生證）原件、復印件； 3.嬰兒出生醫(yī)學證明原件、復印件； 4.出院證（診斷證明）、門診住院費發(fā)票、住院明細表、檢查報告單原件； 5.若女方無工作單位由男方申領生育保險待遇的另填寫瀘州市參加生育保險男職工配偶享受生育保險待遇情

2、況證明；6.在非協(xié)議醫(yī)院生育的提供經(jīng)批準的瀘州市生育保險非定點醫(yī)療機構生育申請表。社保局電話：3104290瀘州市生育保險非定點醫(yī)療機構生育申請表申報單位：申請人姓名身份證號碼性別單位名稱申請日期（擬）就醫(yī)醫(yī)院情況醫(yī)院名稱所屬行政區(qū)域省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）本地非定點醫(yī)院生育申請理由異地醫(yī)院生育申請理由參保單位意見： 蓋章 經(jīng)辦人簽字： 年 月 日該醫(yī)院是我市、縣（區(qū)）生育保險定點醫(yī)院，特此證明！醫(yī)院所屬地社保局蓋章年月日以下由社保局填寫科室意見：經(jīng)辦人簽字： 科室負責人簽字： 年 月 日瀘州市參加生育保險的男職工配偶享受生育醫(yī)療待遇情況證明參保人姓名身份證號碼參保單位名稱配偶姓名身份證號碼

3、參保人承諾我的配偶沒有工作單位，申請享受生育保險待遇，特此承諾！ 承諾人簽字： 年 月 日生育人員長期居住地街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社會事務服務中心（所）證明（注：應寫明該人員是否長期居住在本轄區(qū)，是否有工作單位，是否參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合保險，如已參加，報銷醫(yī)療費多少元，補助費多少元。） 蓋章：經(jīng)辦人： 年 月 日參保單位意見蓋章：經(jīng)辦人： 年 月 日瀘州市社保局信息系統(tǒng)參數(shù)設置申請表申請機構（蓋章） 申請日期： 年 月 日申請機構需處理的指標、參數(shù)、代碼的詳細內容單位負責人：計算機管理人員：市局業(yè)務科室審核意見審批意見辦理結果計算機中心主任：辦理日期：系統(tǒng)管理員簽字:瀘州市社保局信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫后臺數(shù)據(jù)處理申請表申請機構申請日期處理數(shù)

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