外科學(xué)教學(xué)課件：水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

1、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) Fluid & ElEctrolytE and acid-basE disturbancEsFluid & ElEctrolytE and acid-basE disturbancEs 第一節(jié)第一節(jié) 概述概述 血漿血漿 plasmaplasma 細胞細胞 內(nèi)液內(nèi)液 (liquide intracellulaire)(liquide intracellulaire) 1515體重體重 40 40 （女（女3535） 體重體重 細細 胞胞 外外 液液 細細 胞胞 外外 液液 細細 胞胞 內(nèi)內(nèi) 液液 細細 胞胞 內(nèi)內(nèi) 液液 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) MgMg 2+2

2、+ PO4- NaNa + + NaNa + + NaNa + + CICI- - CICI- - HCOHCO 3 3- - HCOHCO 3 3- - K K + + K K + + K K + + 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 5% 體重體重 NaNa、K KATPATP酶酶 體體 液液 分分 布布 （ICFICF） 體液所占體重比例 Extracellu lar Fluid The concept of Osmotic pressure Normal=290310mOsm/L=Na+ 2+Glu+BUN Plasma Osmotic Pressure 垂體后葉（垂體后葉（posterior pitui

3、tary） A D H （antidiuretic hormone） Distal convoluted renal tubule collecting duct 下丘腦下丘腦 （Hypothalamus） 滲透壓感受器滲透壓感受器 （osmoreceptor） 靈敏：細胞外液滲透壓僅增減靈敏：細胞外液滲透壓僅增減12（即（即6 mOsm），）， 即可引起即可引起ADH分泌分泌 滲透壓滲透壓 改變改變 口渴口渴飲水飲水 腎遠曲小管腎遠曲小管 致密斑致密斑macula densa 腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì) 醛固酮醛固酮 aldosterone reninangiotonin 醛固酮分泌：醛固酮分泌：

4、Na 重吸收、排 重吸收、排K 增多、 增多、 HCO3-少排泌、尿呈酸性少排泌、尿呈酸性 鈉濃度和總量的調(diào)節(jié)：鈉濃度和總量的調(diào)節(jié)： 腎小球旁細胞腎小球旁細胞 心房及大靜脈心房及大靜脈 aldosterone reninangiotonin 第二節(jié)第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)體液代謝的失調(diào) Classification of body fluid change 水和鈉的代謝紊亂水和鈉的代謝紊亂 （一）容量異常（一）容量異常 （1）細胞外容量不足（）細胞外容量不足（等滲缺水等滲缺水 isotonic dehydration） （2）細胞外液過多）細胞外液過多 liquide extra-cellula

5、ire excessif （二）鈉濃度異常（二）鈉濃度異常 （1）低鈉血癥）低鈉血癥 Hyponatremia；（；（2）高鈉血癥）高鈉血癥 hypernatremia （三）容量和鈉濃度混合異常（三）容量和鈉濃度混合異常 （1）低鈉）低鈉+細胞外液不足（細胞外液不足（低滲脫水低滲脫水hypoosmotic dehydration） （2）高鈉）高鈉+細胞外液不足（細胞外液不足（高滲脫水高滲脫水hyperosmotic dehydration） （3）低鈉）低鈉+細胞外液過多；（細胞外液過多；（4）高鈉）高鈉+細胞外液過多細胞外液過多 二，成分異常二，成分異常 acidosis alkalos

6、isacidosis alkalosis hypokalemiahypokalemia hyperkalemiahyperkalemia hypocalcemiahypocalcemia hypercalcemiahypercalcemia hypomagnesemiahypomagnesemia hypermagnesemiahypermagnesemia Isotonic ECF deficit 原因原因( (Etiology, Etiologie) ) 中中 度度重重 度度 CNSCNS嗜睡、淡漠、反應(yīng)遲鈍嗜睡、淡漠、反應(yīng)遲鈍腱反射減弱腱反射減弱 厭食厭食遠端肢體麻痹遠端肢體麻痹 一般活

7、動停止一般活動停止譫妄、昏迷譫妄、昏迷 類類 似似 巴巴 比比 妥妥 藥藥 物物 中中 毒毒 征征 象象 心血管心血管體位性低血壓體位性低血壓皮膚灰色皮膚灰色 心動過速心動過速低血壓、心音遙遠低血壓、心音遙遠 靜脈癟陷靜脈癟陷肢體發(fā)冷肢體發(fā)冷 脈搏細弱脈搏細弱周圍脈搏缺如周圍脈搏缺如 征征 象象 繼繼 發(fā)發(fā) 于于 血血 漿漿 容容 量量 減減 少少 組織征象組織征象舌軟、伴縱溝舌軟、伴縱溝肌肉無力肌肉無力 皮膚彈性減低皮膚彈性減低眼球凹陷眼球凹陷 24 h24 h 后后 出出 現(xiàn)，老現(xiàn)，老 人人 及及 新新 近近 體體 重重 減減 輕輕 者者 難難 以以 估估 計計 代謝代謝體溫輕度降低體溫輕

8、度降低體溫明顯降低體溫明顯降低 感感 染染 性性 疾疾 病病 的的 發(fā)發(fā) 熱熱 反反 應(yīng)應(yīng) 可可 被被 抑抑 制制 ECF不足（等滲缺水）臨床表現(xiàn) Clinical manifestations 重大手術(shù)重大手術(shù) 嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷 腎血管收縮腎血管收縮 ADH與醛固酮與醛固酮 分泌增加分泌增加 不管容量多少不管容量多少 腎總是滯留腎總是滯留 水和鈉水和鈉 繼發(fā)于腎功能不全繼發(fā)于腎功能不全 中中 度度 重重 度度 老老 年年 人人 中中 度度 E C F E C F 過過 多多 就就 可可 發(fā)發(fā) 生生 肺肺 水水 腫腫 原因（原因（Etiology） 中中度度重重度度 C CN NS S 肌肌震

9、震顫顫抽抽搐搐 腱腱反反射射亢亢進進反反射射消消失失 顱顱內(nèi)內(nèi)壓壓增增高高代代償償期期顱顱內(nèi)內(nèi)壓壓增增高高失失代代償償期期 心心血血管管 顱顱內(nèi)內(nèi)壓壓增增高高引引起起的的低低鈉鈉性性休休克克 高高血血壓壓和和緩緩脈脈 組組織織征征象象 流流涎涎、流流淚淚 水水瀉瀉 凹凹陷陷性性水水腫腫 腎腎 尿尿少少進進展展為為尿尿閉閉 慢性血鈉慢性血鈉120mEq/L120mEq/L前?？蔁o癥狀，閉合性顱腦傷低鈉血癥可致命前?？蔁o癥狀，閉合性顱腦傷低鈉血癥可致命 Hypotonic ECF deficit Clinical manifestations 重度（重度（SevereSevere） 需補鈉量需補鈉

10、量( (mmolmmol)=)=正常血鈉值實測血鈉值（正常血鈉值實測血鈉值（mmolmmol/L/L） 體重體重(kg)(kg)0.60.6（女為（女為0.50.5）。當(dāng)日補半量日需量（）。當(dāng)日補半量日需量（4.5g4.5g ）。）。 需補量的需補量的2/32/3用用5 5或或10%10%氯化鈉，其余用等滲液。氯化鈉，其余用等滲液。 對休克者，首先補足血容量（膠晶比對休克者，首先補足血容量（膠晶比 1:231:23），第二步以），第二步以5 5 氯化鈉氯化鈉 200200300ml300ml迅速糾正低血鈉。迅速糾正低血鈉。 出現(xiàn)抽搐或顱內(nèi)壓增高時可用出現(xiàn)抽搐或顱內(nèi)壓增高時可用5 5NaCINa

11、CI 100250ml 100250ml快速靜滴快速靜滴 低鈉缺水的治療低鈉缺水的治療 Fluid & electrolyte therapy 低鈉缺水的治療低鈉缺水的治療 Fluid & electrolyte therapy Thrapie hydro-lectrolitique 高滲性缺水高滲性缺水 （原發(fā)性）（原發(fā)性） Hypertonic ECF deficit, primary dehydration 滲透壓增高的表現(xiàn)：高熱，口渴滲透壓增高的表現(xiàn)：高熱，口渴 腦細胞脫水：腦細胞脫水： 低血容量低血容量 hypovolmie： 組織脫水的表現(xiàn)：組織脫水的表現(xiàn)： primary deh

12、ydration Clinical manifestations Manifestations cliniques 輕度輕度中中 度度重重 度度 CNSCNS煩躁不安、乏力煩躁不安、乏力狂躁、譫妄狂躁、譫妄 心血管心血管心動過速、低血壓心動過速、低血壓 組織征象組織征象 唾液和淚水減少唾液和淚水減少 口渴口渴極度口渴極度口渴 皮膚潮紅、皮膚潮紅、舌紅舌紅 少尿、尿比重增高少尿、尿比重增高 代謝代謝體溫升高體溫升高 休克休克 致死性高熱致死性高熱 原因（Common cause, Cause commun） 尿中失鉀尿中失鉀 應(yīng)用強利尿劑應(yīng)用強利尿劑 腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒 鹽皮質(zhì)激素過多

13、鹽皮質(zhì)激素過多 Clinical manifestations CNS CNS（血鉀（血鉀2.0mmol/L2.0mmol/L） 嗜睡嗜睡神志不清、定向力障礙神志不清、定向力障礙 少數(shù)為煩躁不少數(shù)為煩躁不 安安 心血管心血管 心肌張力降低，心臟擴大心肌張力降低，心臟擴大 末梢血管擴張、血壓下降末梢血管擴張、血壓下降 心悸，心律失常心悸，心律失常 EKG EKG呈呈STSTTT、QTQT延長、延長、U U波波 其他其他 肝昏迷，洋地黃中毒肝昏迷，洋地黃中毒 Clinical manifestations Diagnosis Treatment Treatment 補鉀速度補鉀速度 不宜超過不宜超

14、過20mmol/hr20mmol/hr K K+ +為為2.0mmol/L2.0mmol/L時可以時可以 40mmol/hr 40mmol/hr 的滴速補給的滴速補給 休克病人休克病人 先恢復(fù)血容量，尿量達先恢復(fù)血容量，尿量達40ml/hr40ml/hr后再補鉀后再補鉀 補充氯化鉀有助于腎保鉀補充氯化鉀有助于腎保鉀 Treatment 原因原因（Common cause,） 腎排泄減退腎排泄減退 腎衰腎衰 insuffisance rinsuffisance rnalenale 保鉀利尿劑保鉀利尿劑 鹽皮質(zhì)激素不足鹽皮質(zhì)激素不足 高鉀血癥治療高鉀血癥治療（Treatment） 第三節(jié) 酸堿平衡

15、失調(diào) Acid-Base Imbalance 緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng)： 弱酸弱酸 ( HA ) ( HA ) 及其鹽及其鹽 ( BA )( BA ) 酸堿調(diào)節(jié)酸堿調(diào)節(jié) In the regulation of acid-base balance 血漿中的緩沖對血漿中的緩沖對 紅細胞內(nèi)緩沖對紅細胞內(nèi)緩沖對 NaHCONaHCO3 3 / H / H2 2COCO3 3 BHb / HHb (20%)BHb / HHb (20%) B.B.蛋白蛋白 / H. / H.蛋白蛋白 BHbOBHbO2 2 / HHbO / HHbO2 2 B B2 2HPOHPO4 4 / BH / BH2 2POPO4 4

16、 B B2 2HPOHPO4 4 / BH / BH2 2POPO4 4 B.B.有機酸有機酸 / H. / H.有機酸有機酸 B.B.有機酸有機酸 / H. / H.有機酸有機酸 KHCOKHCO3 3 / H / H2 2COCO3 3 酸堿調(diào)節(jié)酸堿調(diào)節(jié) 酸堿調(diào)節(jié)酸堿調(diào)節(jié) n肺排出揮發(fā)性酸肺排出揮發(fā)性酸: : HCI HCINaHCONaHCO3 3 NaCI NaCIH H2 2COCO3 3 H H2 2O OCOCO2 2 n腎排出非揮發(fā)性酸：腎排出非揮發(fā)性酸： 無機酸根離子無機酸根離子 （磷酸、硫酸、鹽酸）（磷酸、硫酸、鹽酸） 和和H H+ +一起排出（一起排出（H H+ +NaN

17、a+ + 交換） 交換） 形成銨鹽排出（形成銨鹽排出（H H+ +NHNH3 3NHNH4 4）等）等 有機酸根離子（乳酸、酮酸、葡萄糖酸）有機酸根離子（乳酸、酮酸、葡萄糖酸） 體內(nèi)代謝體內(nèi)代謝 部分由腎排出（血中高水平時）部分由腎排出（血中高水平時） 紅紅細細胞胞內(nèi)內(nèi) K KH H b b/ / H H H H b b和和K KH H b bO O 2 2/ / H H H H b bO O2 2的 的重重要要作作用用： 組組織織端端： H H A A K K H H C C O O 3 3 H H 2 2C C O O3 3 K K A A K K H H b bO O 2 2 O O 2

18、 2+ +K K H H b b K K H H b b + + H H 2 2C C O O3 3 H H H H b b + +K K H H C C O O 3 3 肺肺循循環(huán)環(huán)： C C O O 2 2 H H 2 2O O H H H H b bO O 2 2 H H H H b bO O 2 2 碳 碳酸酸酐酐酶酶 H H H H b bO O 2 2 K K H H C C O O 3 3 K K H H b bO O 2 2 H H 2 2C C O O3 3 CI- HCO3- （經(jīng)肺排出）（經(jīng)肺排出） HCO3- 酸堿調(diào)節(jié)酸堿調(diào)節(jié) 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 Metaboli

19、c Acidosis Metabolic Acidosis 病因 常見原因 代償機制 堿性物質(zhì)丟 失過多 酸性物質(zhì)產(chǎn) 生過多 腹瀉 腸瘺、膽瘺、胰瘺 回腸代膀胱術(shù)后 碳酸酐酶抑制劑 休克、缺氧、心 肺復(fù)蘇后、糖尿 病、饑餓 腎功能不全遠曲小管酸中毒：泌H+ 近曲小管酸中毒：重吸收HCO3- 肺代償迅速而有限 腎代償緩慢而有效 肺呼出肺呼出COCO2 2 維持維持HCOHCO3 3- -/CO/CO2 2 在在2020：1 1 pHpH維持正常維持正常 腎小管上皮碳酸酐酶腎小管上皮碳酸酐酶 谷氨酰酶活性增高谷氨酰酶活性增高 HH+ +NH+NH3 3=NH=NH4 4+ + HH+ +排出增加排

20、出增加 HCO3-HCO3-重吸收重吸收 Metabolic Acidosis Metabolic Acidosis Metabolic Acidosis 堿缺乏量計算堿缺乏量計算 （CO2-CPCO2-CP正常值正常值 CO2-CPCO2-CP實測值）實測值）體重（體重（KgKg）0.40.4 （BEBE3 3）體重（體重（KgKg）0.40.4 （SBSB正常值正常值 SBSB實測值）實測值）體重（體重（KgKg）0.40.4 缺堿的缺堿的mEqmEq數(shù)數(shù) 于于2 24 4小時內(nèi)輸計算量的一半，使小時內(nèi)輸計算量的一半，使HCO3HCO3恢復(fù)至恢復(fù)至141416 16 mmolmmol/L/

21、L (5%(5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉1ml=0.595mmol/L )1ml=0.595mmol/L ) Metabolic Acidosis Metabolic Acidosis 邊治邊看，逐步糾正邊治邊看，逐步糾正 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 Metabolic alkalosis 病因病因 常見原因常見原因 代償機制代償機制 丟失過多胃液丟失過多胃液 堿性物質(zhì)攝入堿性物質(zhì)攝入 過多過多 胃腸減壓胃腸減壓 幽門梗阻幽門梗阻 大量嘔吐大量嘔吐 口服小蘇打口服小蘇打 大量輸入庫血大量輸入庫血 低鉀血癥低鉀血癥 肺代償迅速而有限肺代償迅速而有限 腎代償較慢但有效腎代償較慢但有效 利尿劑利尿劑 代代 謝謝 性性 堿堿 中中 毒毒 Metabolic alkalosis Metabolic alkalosis Metabolic alkalosis 近曲小管遠曲小管 Na+ Cl- Na+ Cl- Na+ Cl- H+H