護(hù)理制度總結(jié)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審規(guī)范

1、人性化護(hù)理服務(wù)制度1.護(hù)理人員對(duì)就診患者必須做到來(lái)有迎聲，去有送語(yǔ)，為病人服務(wù)有稱呼聲，合作后有謝聲，遇有來(lái)人有詢問(wèn)聲，工作不到位（或失誤）有道歉聲，接聽電話有問(wèn)候聲。2.護(hù)理人員對(duì)就診患者必須做到接待熱心，護(hù)理細(xì)心，解答耐心，接受意見(jiàn)虛心，對(duì)病人有同情心，奉獻(xiàn)愛(ài)心，對(duì)工作有高度責(zé)任心，使病人、家屬對(duì)護(hù)理工作放心。3.嚴(yán)格按照“五個(gè)到位”內(nèi)容服務(wù)，即就診有人引，檢查有人陪，手續(xù)有人辦，困難有人幫，出院有人送，服務(wù)過(guò)程中要突出“以人為本，滿意服務(wù)”的服務(wù)理念。4.護(hù)理人員在做操作時(shí)必須做到說(shuō)話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕，及時(shí)準(zhǔn)確完成各項(xiàng)治療并向病人做好解釋及病人隱私保護(hù)。5.護(hù)理人員必須做到“三

2、零服務(wù)”，即護(hù)理質(zhì)量追求零缺陷，服務(wù)病人做到零距離，滿足病人做到零投訴。6.住院期間要真誠(chéng)對(duì)待患者，盡量滿足不同層次人群的需求，出院時(shí)做好健康宣教。7.護(hù)理部和護(hù)士長(zhǎng)采取科學(xué)的監(jiān)控措施，不斷督促、落實(shí)、提高服務(wù)滿意度。8.護(hù)辦室備有便民服務(wù)箱，每日發(fā)放費(fèi)用清單，隨時(shí)提供費(fèi)用查詢，提供規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。9.提供舒適安全的住院環(huán)境，保持床單位清潔，體位舒適，每日整理床單位2次，指導(dǎo)和協(xié)助病人做好個(gè)人衛(wèi)生。10.對(duì)出入院、轉(zhuǎn)科病人實(shí)行流程服務(wù)以方便患者。護(hù)理部工作制度1、護(hù)理部對(duì)全院護(hù)理工作有明確的管理目標(biāo)，有年計(jì)劃、總結(jié)，季、月工作有重點(diǎn)，并組織實(shí)施。2、建立各項(xiàng)護(hù)理工作制度和護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)各護(hù)理

3、單元組織定期或不定期抽查，掌握全院護(hù)理質(zhì)量情況，有檢查記錄。3、制定各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)及考核標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行考評(píng)。4、制定各級(jí)護(hù)理人員繼續(xù)教育計(jì)劃和培訓(xùn)計(jì)劃。對(duì)護(hù)士、護(hù)師進(jìn)行專業(yè)理論知識(shí)考試和技術(shù)操作考核，成績(jī)記入個(gè)人技術(shù)檔案。定期組織對(duì)各級(jí)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)、技術(shù)能力進(jìn)行考評(píng)。5、充分發(fā)揮不同層次護(hù)理人員以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)，運(yùn)用辨證施護(hù)知識(shí)技能為患者提供整體化護(hù)理。6、做好各科護(hù)理人員調(diào)配和輪換工作。按職權(quán)范圍行使院內(nèi)升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲的權(quán)利，對(duì)護(hù)士進(jìn)行有效的領(lǐng)導(dǎo)。7、堅(jiān)持護(hù)士長(zhǎng)夜間值班查崗制并有記錄。將存在的問(wèn)題及時(shí)反饋到科室，以利改進(jìn)工作。8、每月參加病區(qū)護(hù)理業(yè)務(wù)查房，不斷提高專科及中醫(yī)護(hù)理水平。

4、9、健全各項(xiàng)會(huì)議制度，定期召開護(hù)士長(zhǎng)會(huì)、護(hù)士大會(huì)、護(hù)理專題會(huì)，并有記錄。10、經(jīng)常對(duì)全院護(hù)理人員開展護(hù)理安全教育，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。定期檢查各護(hù)理單元查對(duì)制度執(zhí)行情況、差錯(cuò)事故登記報(bào)告、討論情況，及時(shí)分析差錯(cuò)事故原因，吸取教訓(xùn)，提出防范措施。消毒隔離制度1、護(hù)理人員在工作時(shí)間要衣帽整潔，治療工作前后均應(yīng)洗手，必要時(shí)用消毒液泡手。 嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。2、各種無(wú)菌物品應(yīng)放置妥當(dāng)，并定期檢查、定期滅菌，標(biāo)明滅菌日期。治療和護(hù)理用品使用后均須消毒，消毒液應(yīng)定期測(cè)試、更換，保持有效濃度。3、手術(shù)室、隔離室、治療室、注射室、換藥室、供應(yīng)室等應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，有嚴(yán)格的消毒隔離制度，一

5、次性用品使用后，按規(guī)定分類收集，再送回收部門。4、病房應(yīng)每天定時(shí)通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮流通，辦公室、治療室的拖布分開專用。5、患者被服定期更換。出院、轉(zhuǎn)科、死亡患者的床單位，須做好終末消毒處理。6、對(duì)傳染病或疑似傳染病患者，應(yīng)按常規(guī)進(jìn)行隔離。用過(guò)的器械、被服、病房均須嚴(yán)格消毒處理，用過(guò)的醫(yī)療廢棄物按規(guī)定處置。差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度1、各護(hù)理單元均應(yīng)建立差錯(cuò)登記本，對(duì)差錯(cuò)事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、后果及當(dāng)事人均須詳細(xì)登記。2、發(fā)生差錯(cuò)事故后，應(yīng)立即組織搶救，以減輕、消除由于差錯(cuò)、事故造成的不良后果。3、發(fā)生差錯(cuò)事故時(shí)，責(zé)任者要立即向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告。護(hù)士長(zhǎng)在24小時(shí)內(nèi)口頭或電話報(bào)告護(hù)理部，重大事故要立即

6、報(bào)告護(hù)理部。由護(hù)理部向主管院長(zhǎng)匯報(bào)。差錯(cuò)事故責(zé)任者，應(yīng)在3天內(nèi)提交書面檢查材料。 4、對(duì)差錯(cuò)事故的有關(guān)記錄、檢查報(bào)告及造成事故的藥品、器械等進(jìn)行妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。5、發(fā)生差錯(cuò)事故后，按性質(zhì)、情節(jié)輕重分別組織全科、全院相關(guān)人員進(jìn)行分析討論，提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，提出處理意見(jiàn)，制訂防范措施。6、發(fā)生差錯(cuò)事故的科室或個(gè)人，不按規(guī)定程序時(shí)限報(bào)告，有意隱瞞情況，視情節(jié)輕重予以行政處分。7、護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)士長(zhǎng)分析差錯(cuò)事故發(fā)生的原因，提出防范措施。病區(qū)護(hù)理工作制度1、病區(qū)日常管理工作由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，科主任或主治醫(yī)師積極協(xié)助。2、定期向病人宣傳講解衛(wèi)生保健知識(shí)。3、保持病房整潔

7、、舒適、肅靜、安全、避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說(shuō)話輕。4、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意，不得任意搬動(dòng)。5、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日定時(shí)和隨時(shí)清掃結(jié)合，每周大清掃一次。6、病人所需被服、用具按基數(shù)配發(fā)給病人，出院時(shí)清點(diǎn)交回。7、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療時(shí)必須穿戴工作服、帽、著裝整潔，必要時(shí)戴口罩。8、病房不會(huì)客，不接待非住院病人。醫(yī)師查房，護(hù)士處置時(shí)不接私人電話，住院病人不得離開病房，不準(zhǔn)外宿。病室內(nèi)不準(zhǔn)吸煙。9、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理，護(hù)理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接

8、手續(xù)。10、合理安排工作時(shí)間，避免亂雜、噪音，早晨六時(shí)半之前、晚九時(shí)半以后及午睡時(shí)尤應(yīng)保持病房安靜，在不影響醫(yī)療效果的情況下，有些處置可待病人醒后施行。11、對(duì)接受手術(shù)病人，手術(shù)前后應(yīng)做好解釋安慰工作，以消除病人的恐懼和顧慮。依據(jù)病人病情，分別制定生活制度，動(dòng)靜相結(jié)合。12、重視病人的思想工作，對(duì)其生活、飲食、治療、護(hù)理等各方面的問(wèn)題，盡可能設(shè)法解決。每月召開病員座談會(huì)一次，征求意見(jiàn)，不斷改進(jìn)工作。手術(shù)室工作制度 1、凡手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，保持室內(nèi)整潔、肅靜。進(jìn)入手術(shù)室時(shí)穿戴手術(shù)室的鞋、帽、隔離衣及口罩。 2、進(jìn)手術(shù)室見(jiàn)習(xí)參觀，需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人同意，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。參觀或見(jiàn)習(xí)手

9、術(shù)者，應(yīng)接受手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)，不得任意行走出入。3、手術(shù)室的藥品、器材、敷料，由專人負(fù)責(zé)保管，放在固定位置，各項(xiàng)急診手術(shù)的全套器材、電器應(yīng)經(jīng)常檢查，以保證手術(shù)正常進(jìn)行。手術(shù)室器械不得外借。麻醉藥與劇毒藥應(yīng)有明顯標(biāo)志，加鎖保管，根據(jù)醫(yī)囑并經(jīng)過(guò)仔細(xì)查對(duì)方可使用。4、無(wú)菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，如無(wú)條件時(shí)，先做無(wú)菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。手術(shù)前后手術(shù)室護(hù)士應(yīng)詳細(xì)清點(diǎn)手術(shù)器械，敷料等數(shù)目，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)登記核對(duì)，并應(yīng)及時(shí)清理被血污染的器械和敷料。5、手術(shù)通知單須于前一日交手術(shù)室，急診手術(shù)通知須經(jīng)主治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽字。6、手術(shù)室在接到常規(guī)手術(shù)通知單后，巡回護(hù)士應(yīng)在術(shù)前看望患者，向患者介紹手術(shù)室環(huán)境，手術(shù)過(guò)

10、程及術(shù)中注意事項(xiàng)，以取得患者的配合。7、術(shù)中隨時(shí)了解患者情況，特別對(duì)清醒患者的心理狀態(tài)做好術(shù)中情志護(hù)理。8、接手術(shù)患者時(shí)，要帶病歷并核對(duì)患者姓名、年齡、床位、手術(shù)名稱和部位，防止差錯(cuò)。9、手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士將患者送回病房時(shí)要向病區(qū)主管護(hù)士交待患者術(shù)中及術(shù)后情況，以保證護(hù)理的連續(xù)性。10、術(shù)后及時(shí)回訪，征求患者意見(jiàn)，與病區(qū)主管護(hù)士共同做好圍手術(shù)期患者的整體護(hù)理工作。11、手術(shù)室對(duì)施行手術(shù)的患者應(yīng)作詳細(xì)登記，按月統(tǒng)計(jì)上報(bào)，協(xié)同有關(guān)科室查找分析感染原因，提出整改措施。12、手術(shù)結(jié)束后對(duì)手術(shù)室進(jìn)行清潔、消毒，每周大清掃一次，每周進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測(cè)，每月作細(xì)菌培養(yǎng)一次（包括空氣、洗手護(hù)士消毒后的手和消毒

11、后的物品），根據(jù)存在問(wèn)題進(jìn)行整改。13、負(fù)責(zé)保存和送檢手術(shù)采集的標(biāo)本。供應(yīng)室工作制度1、室內(nèi)工作人員必須衣帽整齊，戴口罩，保持室內(nèi)無(wú)菌狀態(tài)，非本室人員禁止入內(nèi)。2、工作人員要熟練掌握各類器材的性能，用途和保管方法，嚴(yán)格執(zhí)行各種物品刷洗操作規(guī)程。3、經(jīng)常檢查消毒物品的有效期，如有過(guò)期者應(yīng)重新消毒。4、未經(jīng)消毒滅菌的物品，不得帶進(jìn)無(wú)菌室。5、嚴(yán)格掌握無(wú)菌技術(shù)，必須做到：無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)嚴(yán)格分開，無(wú)菌物品與有菌物品要嚴(yán)格分開放置存放整齊，位置固定，標(biāo)志醒目。無(wú)菌物品超過(guò)一周或封口已被拆開者，不得再用，應(yīng)重新消毒滅菌。7、室內(nèi)保持整潔，每日用紫外線消毒12次。（二）消毒室制度1、嚴(yán)格區(qū)分有菌區(qū)、

12、無(wú)菌區(qū)，物品分別放置。2、根據(jù)物品性質(zhì)采用適當(dāng)?shù)臏缇椒?，?yán)格掌握滅菌程序和時(shí)間。3、滅菌前要檢查包裝規(guī)格，不可包的過(guò)大（每包不得超過(guò)長(zhǎng)30cm，寬30cm，高25cm），以免影響消毒效果。4、滅菌前須檢查包布是否雙層，有無(wú)破損，包扎是否嚴(yán)密，放置玻璃器材時(shí)不得擠壓，裝鍋后消毒員不得擅自離開，應(yīng)嚴(yán)格掌握壓力、時(shí)間和操作規(guī)程，以保證滅菌效果和安全。5、拿取無(wú)菌物品時(shí)，必須洗凈雙手，滅菌時(shí)戴口罩、帽子，穿工作服。6、每次消毒時(shí)均用測(cè)試劑檢測(cè)消毒效果，以保證滅菌的有效性，每月做一次細(xì)菌培養(yǎng)。7、做好高壓滅菌的保養(yǎng)、維修，以保證良好的滅菌性能，如出現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)報(bào)告進(jìn)行檢修。（三）洗刷間制度1、凡回收的

13、各種物品經(jīng)清點(diǎn)后，分門別類放置規(guī)定的污物區(qū)。2、必須嚴(yán)格執(zhí)行浸泡、沖洗、安裝等操作規(guī)程。3、刷洗及包裝必須認(rèn)真細(xì)致，各組既有明確分工，又有密切合作，互相協(xié)助。4、包裝各種物品和治療包時(shí)，需認(rèn)真細(xì)致，準(zhǔn)確無(wú)誤，經(jīng)兩人核對(duì)后標(biāo)明責(zé)任者姓名。并注明名稱、消毒日期。5、室內(nèi)保持清潔整齊，每日用紫外線消毒一次。（四）物品交換制度1、牢固樹立以病人為中心，為臨床一線服務(wù)思想，堅(jiān)持下收下送。2、下收下送時(shí)分清消毒物品和污染物品，做到雙人雙車，消毒物品與污染物品分開。3、交換室嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)與非污染區(qū)，收臟物和發(fā)放消毒物品分兩個(gè)窗口進(jìn)行。4、交換物品時(shí)要精神集中，當(dāng)面點(diǎn)清，分清責(zé)任，避免差錯(cuò)。5、各種用過(guò)的物

14、品，必須經(jīng)初次浸泡消毒，沖洗干凈后再與供應(yīng)室交換。治療室工作制度1、非工作人員和非治療人員嚴(yán)禁進(jìn)入治療室。2、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入治療室必須穿工作服，戴工作帽，操作時(shí)戴口罩、洗手。除工作外，不許在室內(nèi)逗留。3、經(jīng)常保持室內(nèi)清潔、整齊，每日用消毒液擦拭桌面、物品、門窗框、地面。紫外線消毒每日二次，每次不少于1小時(shí)，并做好登記。4、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。5、器械物品放在固定位置，布局合理，清潔區(qū)與污染區(qū)嚴(yán)格分開，無(wú)菌物品放于無(wú)菌柜內(nèi)。6、各種藥品應(yīng)分類、定欄放置，標(biāo)簽上字跡應(yīng)工整醒目，毒、麻、限劇、貴重藥品應(yīng)加鎖保管，嚴(yán)格交接班登記。7、干貯的無(wú)菌持物鉗、鑷子應(yīng)每4小時(shí)更換一次。8、每做完一項(xiàng)處置，要隨時(shí)

15、清理用物，及時(shí)消毒。每日用過(guò)的注射器、輸液器由供應(yīng)室收回，統(tǒng)一處理。9、無(wú)菌物品需注明滅菌日期，超過(guò)一周者或潮濕、可疑物品需重新滅菌。10、治療室每周徹底清理一次，對(duì)器械、容置物品每周大消毒一次。室內(nèi)空氣細(xì)菌培養(yǎng)每月一次并有記錄。11、各種物品、藥品、器械等每周全面檢查一次，發(fā)現(xiàn)過(guò)期、失效、變質(zhì)、失靈損壞等要及時(shí)處理，請(qǐng)領(lǐng)補(bǔ)充、上報(bào)損耗并嚴(yán)格交接手續(xù)。護(hù)士長(zhǎng)每月查對(duì)一次。12、治療室護(hù)士應(yīng)固定時(shí)間，清點(diǎn)物品與夜班交接清楚。輪換周期不少于一個(gè)月。換藥室工作制度1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌管理制度。進(jìn)入換藥室必須穿工作服、戴工作帽、戴口罩。非換藥人員不得入內(nèi)。2、經(jīng)常保持室內(nèi)清潔、整齊。每日用消毒液擦拭桌面、

16、物品門窗框、地面。紫外線每日消毒二次，每次不少于1小時(shí)，并做好登記。3、無(wú)菌物品與污染物品應(yīng)分開放置。換藥物品（繃帶除外），均需保持無(wú)菌，注明滅菌日期，超過(guò)一周者重新滅菌。4、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。換藥時(shí)先處置清潔傷口，后處置感染傷口。特殊感染傷口不得在換藥室處置。換藥器械每個(gè)病人專套。5、干貯的無(wú)菌持物鉗、鑷子每4小時(shí)更換一次。6、用過(guò)的器械先浸泡在消毒液中，再清洗擦干，金屬器械涂油，每日送供應(yīng)室消毒處理。7、換藥室每周徹底搞衛(wèi)生一次。器械物品每周大消毒一次。8、室內(nèi)空氣細(xì)菌培養(yǎng)每月一次，并進(jìn)行登記。存放藥品的容器應(yīng)有醒目的標(biāo)示。9、換藥應(yīng)根據(jù)瘡瘍的性質(zhì)進(jìn)行辯證換藥，或遵醫(yī)囑。敷布腐蝕性藥物

17、時(shí)，應(yīng)注意防止傷及周圍健康組織，頭、指、趾等肉薄近骨處慎用烈性腐蝕性藥物。出入院病人護(hù)理制度一、入院病人護(hù)理制度1、病房護(hù)士準(zhǔn)備床位及用物。對(duì)急診手術(shù)或危重病人須立即做好搶救的準(zhǔn)備工作。2、病房護(hù)士主動(dòng)熱情接待病人，做好入院宣教，協(xié)助病人熟悉環(huán)境。對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，了解病情和病人的心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等，及時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。3、通知醫(yī)生檢查病人，并及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑。4、根據(jù)患者情況制定護(hù)理計(jì)劃。二、出院病人護(hù)理制度1、護(hù)士應(yīng)將醫(yī)生決定的出院日期預(yù)先通知病人及家屬。2、護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑辦理出院手續(xù)。3、取得出院結(jié)算清單后協(xié)助整理用品，收回醫(yī)院用物，將出院帶藥交給病人。4、做好出院前的衛(wèi)生宣教

18、，告知注意事項(xiàng)，征求病人對(duì)醫(yī)院的意見(jiàn)。5、清理床單位用物，注消各種卡片并整理病歷。6、病人出院后，按消毒隔離要求做好終末處理。病房管理制度一、病房由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到關(guān)門輕、說(shuō)話輕、操作輕、走路輕，護(hù)士操作時(shí)不接私人電話。二、保持病房清潔整齊、布局有序、注意通風(fēng)。統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊。三、定期對(duì)患者進(jìn)行健康教育，定期召開患者座談會(huì)，征求意見(jiàn)，改進(jìn)病房工作。四、精密貴重儀器有使用要求并專人保管，固定位置，不得隨意搬運(yùn)。五、醫(yī)務(wù)人員必須按要求著裝，佩帶胸牌上崗。六、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)，如有遺失及時(shí)查明原因，按規(guī)定處

19、理。七、病房?jī)?nèi)不得接待非住院病人，不會(huì)客，不吸煙，病人不得擅自離開病房。八、工作人員閑暇時(shí)不準(zhǔn)躺在病床上。搶救工作制度1、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，醫(yī)生來(lái)到之前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰、測(cè)血壓，建立靜脈通道，行人工呼吸和胸外心臟按壓、止血等。并及時(shí)提供診斷依據(jù)。2、嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處理要準(zhǔn)確，對(duì)危重患者就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可移動(dòng)。3、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，對(duì)病情變化，搶救經(jīng)過(guò)，各種用藥等要詳細(xì)交班及記錄，所有藥品的空安瓿，須經(jīng)二人核對(duì)后方可棄去，口頭醫(yī)囑在執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。4、及時(shí)與患者家屬

20、及單位聯(lián)系。5、搶救完畢，做好搶救記錄、登記，搶救器材用后及時(shí)消毒、及時(shí)補(bǔ)充，定位放置，定量貯存，定人保管，以保證應(yīng)急使用。查 對(duì) 制 度一、醫(yī)囑查對(duì)制度1、 醫(yī)囑查對(duì)無(wú)誤后，方可執(zhí)行,要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名，并做到班班查對(duì)。2、 對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須問(wèn)清后，方可執(zhí)行。3、 無(wú)論注射或口服藥，非緊急搶救情況下，不接受口頭醫(yī)囑，搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑執(zhí)行者須復(fù)述一遍，并保留用過(guò)的安瓿，經(jīng)兩人核對(duì)后再丟棄。4、 護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)醫(yī)囑一次。 二、服藥、注射、輸液查對(duì)制度1、 必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”。三查：擺藥后查；服藥、注射處置前查；服藥、注射處置后查。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)

21、間、方法。2、 備藥前要檢查藥品有無(wú)沉淀、混濁、變質(zhì)、瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂痕、有效期和批號(hào)，如不合要求或標(biāo)簽不清楚，不得使用。3、 擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)，方可執(zhí)行。4、 易過(guò)敏藥物，給藥前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，使用毒、麻、限劇藥時(shí)，要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿，用多種藥物時(shí)要注意有無(wú)配伍禁忌。5、 發(fā)藥或注射時(shí)，如患者提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清，方可執(zhí)行。三、輸血查對(duì)制度1、 查采血日期，血液有無(wú)凝血塊或溶血。2、 查輸血單與血袋簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血報(bào)告有無(wú)凝集。3、 查患者床號(hào)、姓名及血型。4、 輸血前交叉配血報(bào)告必須經(jīng)二人核對(duì)無(wú)誤后，方可執(zhí)行。5、 輸血完畢，應(yīng)保留血袋，以備

22、必要時(shí)送檢。四、手術(shù)患者查對(duì)制度1、 術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者床號(hào)、姓名、年齡、診斷手術(shù)名稱部位（左、右）。2、 查手術(shù)名稱及配血報(bào)告、術(shù)前用品、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果等。3、 查無(wú)菌包內(nèi)的滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全和有無(wú)破損。4、 凡體腔或深部組織手術(shù)要在縫合前核對(duì)紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符，填寫看臺(tái)記錄并簽名。5、 手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后再填寫病理檢驗(yàn)單送檢。五、供應(yīng)室查對(duì)制度1、 消毒物品出鍋時(shí)消毒員要檢查滅菌指示卡，符合滅菌要求方可出鍋，如不符合要求，應(yīng)重新消毒滅菌。2、滅菌包掉落在地，應(yīng)視為污染包需重新消毒滅菌。3、超過(guò)滅菌有效期（有效期為七天

23、）的器械包應(yīng)重新消毒滅菌。4、 發(fā)器械包時(shí)要查對(duì)科室、名稱、數(shù)量及消毒日期。5、 收回器械包時(shí)，要查對(duì)科室、名稱、數(shù)量。分級(jí)護(hù)理管理制度（2009-6修訂）分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理，分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。臨床護(hù)士應(yīng)實(shí)施與病情相適應(yīng)的護(hù)理，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。1. 分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部頒發(fā)的綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則為指導(dǎo)制定。2. 由醫(yī)師根據(jù)病情開啟護(hù)理等級(jí)醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行。3. 護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士可根據(jù)病員病情變化及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，提出合理建議。4. 護(hù)理級(jí)別可分為特別護(hù)理及一、二、三級(jí)護(hù)理，分別設(shè)有

24、標(biāo)記。(一) 特級(jí)護(hù)理 指征：1. 病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；2. 重癥監(jiān)護(hù)患者；3. 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4. 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5. 使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；6. 實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（crrt），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；7. 其他有生命危險(xiǎn)需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 護(hù)理要求：1. 嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；2. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；3. 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；4. 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5. 保持患者的舒適和

25、功能體位；6. 實(shí)施床旁交接班。（二）級(jí)護(hù)理 指征：1. 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2. 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3. 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4. 生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 護(hù)理要求：1. 每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2. 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4. 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（三）級(jí)護(hù)理 指征：1. 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2. 生活部分自理的患者。 護(hù)理要求：1. 每2小時(shí)巡視患者，觀察患者

26、病情變化；2. 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4. 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；5. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（四）級(jí)護(hù)理 指征：1. 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2. 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 護(hù)理要求：1. 每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2. 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。備注：本制度于2009年7月1日起實(shí)施。交接班制度1、交班者在下班前做好交接班準(zhǔn)備工作，包括護(hù)理記錄，辦公室、治療室的清潔衛(wèi)生。各種物品歸還原處，接班者應(yīng)提前做好接班工作。2、交班者在寫

27、護(hù)理記錄前，巡視病房了解患者情況，檢查其它工作有無(wú)遺漏。3、接班者應(yīng)在辦公室認(rèn)真嚴(yán)肅地進(jìn)行交接班，有疑問(wèn)應(yīng)及時(shí)提出。4、藥品、器材等接班時(shí)必須當(dāng)面點(diǎn)清，如有欠缺，應(yīng)及時(shí)尋找，發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)或損失應(yīng)及時(shí)登記。5、危重、新入院、手術(shù)患者應(yīng)在床頭進(jìn)行交接班。6、交班者必須將本班工作完成后方可下班。接班者應(yīng)將一切工作接清楚，如因交班不清，在接班后發(fā)生的問(wèn)題應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。7、不得遲到、早退或脫崗，交接班時(shí)，接班者因故遲到，交班者不得先行離開。護(hù) 理 查 房 制 度 一、護(hù)理部組織各科護(hù)士每季度進(jìn)行一次較全面的查房，其內(nèi)容： 1、查危重病人的護(hù)理； 2、查護(hù)理操作； 3、查護(hù)理書寫；4、查病房管理；5、查差錯(cuò)

28、事故、交叉感染發(fā)生情況。 二、行政查房：護(hù)理部每周一次。查各班崗位責(zé)任制和各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)。 三、護(hù)理業(yè)務(wù)查房：護(hù)理部每季參加一次，病房護(hù)士長(zhǎng)每月組織一次，有實(shí)習(xí)護(hù)士時(shí)可結(jié)合教學(xué)查房。每次的業(yè)務(wù)查房都要有完整的記錄。 四、夜查房：由全院護(hù)士長(zhǎng)輪流參加。1、護(hù)士長(zhǎng)夜間值班時(shí)，行使護(hù)理部工作職權(quán)，負(fù)責(zé)檢查指導(dǎo)全院護(hù)理工作。2、值班者要履行職責(zé)，嚴(yán)肅認(rèn)真，不漏崗，做到每夜有重點(diǎn)查房?jī)?nèi)容。3、查房?jī)?nèi)容：了解各病房的工作量、重病人護(hù)理、陪護(hù)管理、環(huán)境管理、搶救物品的準(zhǔn)備、值班護(hù)士掌握病情的程序和工作態(tài)度。4、發(fā)現(xiàn)大問(wèn)題逐條記錄，次日向護(hù)理部匯報(bào)，必要時(shí)及時(shí)糾正。遇到技術(shù)上的困難應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)，對(duì)病房共有的

29、問(wèn)題，提交護(hù)理部在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上討論解決。5、查房形式：凡參加夜間查房者，都必須按表格要求逐項(xiàng)填寫，嚴(yán)格檢查項(xiàng)目進(jìn)行檢查。如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題則詳細(xì)記錄在有關(guān)欄目?jī)?nèi)，次日將護(hù)士長(zhǎng)夜查房記錄上交護(hù)理部。五、參加醫(yī)師查房：病房護(hù)士長(zhǎng)或主任護(hù)士每周安排12次參加主任或主治醫(yī)師查房，聽取對(duì)護(hù)理工作的意見(jiàn)，以便進(jìn)一步了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。查房前要完成晨間護(hù)理和病室清掃工作，并囑病人臥床休息，不得外出，請(qǐng)陪客外出。要貫徹保護(hù)性醫(yī)療制度。 工休座談會(huì)制度1、工休座談會(huì)每月召開一次，召集病情允許的、能活動(dòng)的病人及陪床者參加，由護(hù)士長(zhǎng)主持會(huì)議。內(nèi)容：(1)征求病人及陪護(hù)對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的要求和意見(jiàn)。(2）征求病人及陪護(hù)對(duì)護(hù)理

30、人員的意見(jiàn)，以便提高護(hù)土素質(zhì)和改善服務(wù)態(tài)度提高護(hù)理質(zhì)量。(3)征求病人及陪護(hù)對(duì)飲食的要求及意見(jiàn)。(4)征求病人及陪護(hù)對(duì)煎藥質(zhì)量的要求及意見(jiàn)。(5）向病人及陪護(hù)宣傳住院規(guī)則及須知，探陪制度、衛(wèi)生常識(shí)，有關(guān)的疾病知識(shí)，住院期間應(yīng)注意的事項(xiàng)等。2、將病人及陪護(hù)反映的意見(jiàn)、要求，逐項(xiàng)答復(fù)、解決，如果解決不了的向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及部門反映。3、要有會(huì)議記錄。（有主持人、日期、會(huì)議內(nèi)容、處理措施）護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度1、護(hù)理人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以中醫(yī)常見(jiàn)疾病的診斷與辯證護(hù)理、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論和中醫(yī)理論、護(hù)理新技術(shù)新業(yè)務(wù)為主要內(nèi)容；以提高護(hù)理人員的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能水平為主要目的。2、科室、病區(qū)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)由護(hù)士長(zhǎng)安排，

31、每周一次，以中醫(yī)?？萍膊∽o(hù)理為主，并做好記錄。護(hù)理部定期抽查，檢查學(xué)習(xí)次數(shù)、內(nèi)容、參加人數(shù)，檢查結(jié)果作為對(duì)護(hù)士長(zhǎng)工作和護(hù)理人員考核內(nèi)容之一。3、護(hù)理部或病區(qū)組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，除值班護(hù)士外一律參加，并做記錄，護(hù)理部隨時(shí)抽查。探視、陪伴制度 1.病人入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)介紹探陪制度，病情不允許探視者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好解釋工作。2.探視病員應(yīng)按規(guī)定時(shí)間，持門衛(wèi)發(fā)給的探視牌進(jìn)入病房，每次不超過(guò)兩人，離開時(shí)將探視牌退還門衛(wèi)，危重病人的家屬持病危通知單可隨時(shí)探視病員。3.患上呼吸道感染等流行性疾病的病員、酗酒者及學(xué)齡前兒童不得進(jìn)入病區(qū)，探視者不得攜帶寵物進(jìn)入病區(qū)。4.病人病情需要陪伴時(shí)，由醫(yī)師決定，護(hù)士長(zhǎng)發(fā)給陪

32、伴證，不需陪伴時(shí)，將證收回。5.查房及治療時(shí)間，陪伴人員應(yīng)主動(dòng)離開病房，對(duì)拒不離開者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)共同勸離。6.探視及陪伴人員應(yīng)遵守病房制度，保持病房整潔、安靜，不得吸煙、飲酒、高聲談話或坐臥于病床上，也不可串病房或翻閱病歷，不得私自將病人帶出院外，不得談?wù)撚械K病人健康和治療的內(nèi)容，不得自請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)生診治及自行用藥。7.探視、陪伴人員須愛(ài)護(hù)公物，節(jié)約水電、不得在病區(qū)內(nèi)使用酒精爐、電爐、電熱杯、充電器等器具，丟失和損壞物品應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。8.為了保證醫(yī)院內(nèi)電子儀器，設(shè)備免受干擾，在某些特定區(qū)域內(nèi)任何人員不得使用移動(dòng)通訊工具。9.醫(yī)院所有工作人員均應(yīng)自覺(jué)遵守并維護(hù)探陪制度，不得私自帶人進(jìn)病房探視，不得將門

33、診病人帶入病房就診。10.探陪制度由當(dāng)班護(hù)士(白天由主班護(hù)士)負(fù)責(zé)落實(shí)，護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)監(jiān)督。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)隨時(shí)向病人及家屬宣傳探陪制度。護(hù)理文件書寫與管理制度1、護(hù)理文件要嚴(yán)格按規(guī)定填寫，無(wú)空項(xiàng)，要用鋼筆正楷書寫、方案簡(jiǎn)煉、通俗易懂，記錄整齊無(wú)涂改，應(yīng)用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄病情，外文或藥名要寫全名后按規(guī)定縮寫。2、病人住院期間，護(hù)理文件要定點(diǎn)存放，病歷中各種表格要排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失。3、病人出院或死亡，應(yīng)記錄出院或死亡時(shí)間，按規(guī)定整理好病歷，由病案室保管。4、體溫記錄單保存三個(gè)月，以備查閱。5、住院病歷不準(zhǔn)外借，病人需外出檢查或會(huì)診不準(zhǔn)將病歷借給病人。物品、藥品、器械管理制度一、一

34、般管理制度1、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)物品、藥品、器材的領(lǐng)取、保管、報(bào)損工作，建立賬目，物品分類保管，定期檢查，做到賬物相符。2、在護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)下，各類物品指定專人管理。定期清點(diǎn)，如有不符，應(yīng)查明原因。3、凡因不負(fù)責(zé)任或違反操作規(guī)程而損壞物品的，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院賠償制度處理。4、掌握各類物品的性能，注意保養(yǎng)，提高使用率。5、借出物品必須辦理登記手續(xù)，經(jīng)手人要簽名，重要物品經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意方可借出，搶救器材，一般不外借。6、護(hù)士長(zhǎng)調(diào)動(dòng)時(shí)，必須辦好移交手續(xù)，交接雙方共同清點(diǎn)物品并簽字。（二）被服管理制度1、各病房根據(jù)床位，確定被服基數(shù)與機(jī)動(dòng)數(shù)，定期清點(diǎn)，如基數(shù)不符或遺失須立即追查。2、患者入院時(shí)值班護(hù)士應(yīng)介紹被服管理制

35、度，以取得患者配合。3、患者出院時(shí)，值班護(hù)士應(yīng)將被服當(dāng)面點(diǎn)清收回。4、臟衣單放于指定地點(diǎn)，由洗衣房（或被服室人員）派人收取，與病房護(hù)士當(dāng)面點(diǎn)清，以臟換凈。（三）器材管理制度1、醫(yī)療器械由專人負(fù)責(zé)保管，每班要認(rèn)真交班，定期檢查，保持性能良好。2、掌握器械的性能及保養(yǎng)方法，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，用畢經(jīng)清潔處理或消毒后歸還原處。3、貴重、精密儀器必須指定專人負(fù)責(zé)保管，經(jīng)常保持儀器清潔、干燥。（四）藥品保管制度1、各病區(qū)設(shè)藥柜，根據(jù)病種備常用和急救的中西藥品，保持一定基數(shù)。供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。2、根據(jù)藥品種類與性質(zhì)，分別定位放置，指定專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取及保管。3、定期檢查、清點(diǎn)藥品，防

36、止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變質(zhì)、過(guò)期、藥瓶標(biāo)簽與瓶?jī)?nèi)藥品不符，標(biāo)簽?zāi)：蛲扛恼?，不得使用?、搶救藥品定位、定數(shù)存放，保證隨時(shí)取用，搶救車上的搶救藥品在專用抽屜內(nèi)存放，并保持一定基數(shù)，定期檢查。5、毒、麻、限、劇、貴重藥品，應(yīng)設(shè)專柜加鎖，專人保管，保持一定基數(shù)，用后及時(shí)補(bǔ)充。每天交接班時(shí)必須清點(diǎn)，記錄并簽名。6、患者個(gè)人的貴重藥品，應(yīng)寫明床號(hào)、姓名，單獨(dú)存放。不用時(shí)及時(shí)退回藥房。手術(shù)室查對(duì)制度一、查對(duì)患者制度1、依據(jù)手術(shù)通知單和病人病歷查對(duì)：病人姓名、性別、年齡、病案號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、化驗(yàn)單、藥物等。2、接患者之前：由麻醉師或巡回護(hù)士查對(duì)。麻醉師和巡回護(hù)士在接患者之前，進(jìn)入手術(shù)間

37、之前，進(jìn)入手術(shù)間之后分別查對(duì)。手術(shù)醫(yī)生于麻醉之前查對(duì)。二、手術(shù)物品查對(duì)制度1、清點(diǎn)內(nèi)容：手術(shù)中無(wú)菌臺(tái)上的所有物品。清點(diǎn)時(shí)間：手術(shù)開始前，關(guān)閉體腔前，體腔完全關(guān)閉后，皮膚完全縫合后。清點(diǎn)負(fù)責(zé)人：洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、第一助手醫(yī)生。2、清點(diǎn)時(shí)，兩名護(hù)士對(duì)臺(tái)上每一件物品應(yīng)唱點(diǎn)兩遍、準(zhǔn)確記錄，特別注意特殊器械的螺絲釘，確保物品的完整性。3、手術(shù)物品未準(zhǔn)確清點(diǎn)記錄之前，手術(shù)醫(yī)生不得開始手術(shù)。4、關(guān)閉體腔前，手術(shù)醫(yī)生要先取出體腔內(nèi)的所有物品，再行清點(diǎn)。5、向深部填入物品時(shí)，主刀醫(yī)生應(yīng)及時(shí)告知助手及洗手護(hù)士，提醒記憶，防止遺留。6、嚴(yán)禁將與手術(shù)相關(guān)的任何物品隨意拿離、拿入手術(shù)間。7、進(jìn)入體腔內(nèi)的紗布類物品，必

38、須有顯影標(biāo)記，一律不得剪開使用，引流管等物品剪下的殘端不得留在臺(tái)上，應(yīng)立即棄去。8、手術(shù)過(guò)程中增減的物品應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)并記錄，手術(shù)臺(tái)上失落的物品，應(yīng)及時(shí)放于固定位置，以便清點(diǎn)。9、有顯影標(biāo)記的紗布不得覆蓋傷口。三、取、用血時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、安全用血制度。四、術(shù)中用藥嚴(yán)格查對(duì)，對(duì)醫(yī)生口頭醫(yī)囑復(fù)無(wú)誤，進(jìn)行三查七對(duì)后方可執(zhí)行。供應(yīng)室下收下送制度一、每日上、下午將臨床需要的無(wú)菌醫(yī)療器械送到各科室，做到認(rèn)真負(fù)責(zé)，服務(wù)熱情，虛心聽取使用單位意見(jiàn)，保證供應(yīng)。二、要準(zhǔn)確清點(diǎn)、發(fā)放更換物品，對(duì)各類回收物品要進(jìn)行驗(yàn)收，如有破損，由當(dāng)事者負(fù)責(zé)報(bào)損。三、藥液、血跡不得沾污包布。包布不得用做其它用途。四、穿刺包、治療包各

39、科室用完后，要求初步清洗干凈，如數(shù)清點(diǎn)更換。護(hù)理質(zhì)量檢查考評(píng)制度1、護(hù)理質(zhì)量檢查考評(píng)工作由護(hù)理部與護(hù)理質(zhì)量控制委員會(huì)成員共同負(fù)責(zé)。2、護(hù)理部不定期到各病房和科室進(jìn)行隨機(jī)抽查，對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量每月進(jìn)行一次全面的檢查考評(píng)，按每月質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲，并與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛勾。3、醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制委員會(huì)成員每月聯(lián)查一次，每季度進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)一次，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行原因分析，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。4、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)每班進(jìn)行檢查，做好事先控制、環(huán)節(jié)控制和終末控制，科室的護(hù)理質(zhì)控小組成員每月活動(dòng)一次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，定期對(duì)本病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)5、護(hù)理部定期召開護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)，總結(jié)本月質(zhì)量檢查情況找出不足，定出改進(jìn)措施。護(hù)理工作會(huì)

40、議制度1、護(hù)理部主任參加院周會(huì)。2、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)每月12次，遇有特殊情況隨時(shí)召開，由護(hù)理部主任主持，各科護(hù)士長(zhǎng)參加，總結(jié)布置護(hù)理工作。3、護(hù)理專題會(huì)議每年召開12次。質(zhì)量控制研討會(huì)每月一次，護(hù)理差錯(cuò)總結(jié)會(huì)每季一次。4、各科護(hù)理人員會(huì)每周一次，由護(hù)士長(zhǎng)主持，傳達(dá)護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)精神，總結(jié)上周護(hù)理工作質(zhì)量，表?yè)P(yáng)好人好事，根據(jù)護(hù)理部及科室工作安排，布置下周護(hù)理工作重點(diǎn)。5、晨會(huì)：本病區(qū)全體醫(yī)護(hù)人員參加，夜班護(hù)士報(bào)告病人情況并進(jìn)行交接班。6、公休座談會(huì)：由護(hù)士長(zhǎng)召開，病人代表參加，每月一次，聽取并征求病人及陪屬意見(jiàn)，改進(jìn)工作。護(hù)理人員繼續(xù)教育制度（一）崗前教育1新分配、調(diào)入的護(hù)理人員，需經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后方可上崗。培

41、訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、護(hù)士行為規(guī)范、醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、基礎(chǔ)護(hù)理和中醫(yī)護(hù)理理論、基本技術(shù)操作、崗位責(zé)任制等。2新進(jìn)護(hù)士獨(dú)立上崗前由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師以上的人員帶教34周，經(jīng)考核能勝任本職工作后方可獨(dú)立值班。3新任護(hù)士長(zhǎng)上任前需經(jīng)過(guò)護(hù)理管理知識(shí)的學(xué)習(xí)后方可上任。（二）繼續(xù)教育 1各級(jí)護(hù)理人員的繼續(xù)教育在護(hù)理部的統(tǒng)一安排下進(jìn)行，培訓(xùn)后有考核、有鑒定、并記入技術(shù)檔案。 2在崗護(hù)理人員必需進(jìn)行有計(jì)劃地在職培訓(xùn)，采取自學(xué)、統(tǒng)一組織學(xué)、送出進(jìn)修培訓(xùn)等多種方法進(jìn)行，以提高理論知識(shí)、技術(shù)水平、工作能力和工作技巧。3對(duì)各層次人員的培訓(xùn) （1）對(duì)護(hù)士、護(hù)師的培訓(xùn)：對(duì)護(hù)士、護(hù)師重點(diǎn)從抓三基入手，鞏固醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論及護(hù)理知識(shí)，熟練

42、掌握基礎(chǔ)護(hù)理及護(hù)理技術(shù)操作，并能順利配合搶救。要達(dá)到學(xué)習(xí)中醫(yī)理論半年的時(shí)間，護(hù)士學(xué)習(xí)100學(xué)時(shí)以上。 （2）對(duì)主管護(hù)師的培訓(xùn) 中醫(yī)理論的培訓(xùn)，凡在病房、急診科工作的主管護(hù)師，要達(dá)到學(xué)習(xí)中醫(yī)理論一年以上的時(shí)間。 參加學(xué)術(shù)交流和各科專業(yè)學(xué)習(xí)班，有條件時(shí)，送到外院進(jìn)修學(xué)習(xí)。 鼓勵(lì)參加各類外語(yǔ)學(xué)習(xí)班，達(dá)到借助字典閱讀專業(yè)外文資料。 培養(yǎng)科學(xué)管理能力，提高臨床教學(xué)水平，并能總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和撰寫論文，每年交l2篇與本專業(yè)有關(guān)的論文。 參加護(hù)理業(yè)務(wù)查房，不斷給予學(xué)習(xí)和帶教任務(wù)，每次講課內(nèi)容新穎豐富。 （3）對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的培訓(xùn) 學(xué)習(xí)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具備的條件、素質(zhì)、業(yè)務(wù)水平、管理能力和怎樣處理好各個(gè)方面的關(guān)系。 為了提高護(hù)士長(zhǎng)

43、的業(yè)務(wù)水平及管理能力，利用每周一次的護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)學(xué)習(xí)護(hù)理雜志及有關(guān)內(nèi)容，組織好護(hù)士長(zhǎng)的業(yè)務(wù)查房，督促認(rèn)真讀書學(xué)習(xí)。 舉辦護(hù)士長(zhǎng)管理學(xué)習(xí)班，請(qǐng)知名的護(hù)理老前輩來(lái)授課，爭(zhēng)取達(dá)到科學(xué)化管理水平。護(hù)理人員考核制度1、護(hù)理部每年對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行理論考試12次，技術(shù)考核12次，成績(jī)納入技術(shù)檔案，對(duì)成績(jī)優(yōu)異者，給適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，差的適當(dāng)懲罰，并督促其學(xué)習(xí)，直到成績(jī)合格。2、護(hù)理部定期對(duì)護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師、護(hù)師、各班護(hù)士崗位職責(zé)進(jìn)行檢查考核，不定期對(duì)各科護(hù)理人員的技術(shù)操作進(jìn)行抽查考核，成績(jī)記入業(yè)務(wù)檔案，根據(jù)不同的成績(jī)分別給予表?yè)P(yáng)、鼓勵(lì)或獎(jiǎng)勵(lì)、批評(píng)等措施。3、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本科護(hù)理人員每月進(jìn)行技術(shù)操作和業(yè)務(wù)理論知識(shí)的考核，根

44、據(jù)情況制定業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃和內(nèi)容，并將考核成績(jī)進(jìn)行記載，采取獎(jiǎng)懲措施。4、護(hù)理部對(duì)護(hù)士長(zhǎng)每年進(jìn)行一次績(jī)效考核。護(hù)理安全管理制度一、定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行法制和護(hù)理安全教育，增強(qiáng)護(hù)理安全意識(shí)，防止差錯(cuò)事故。二、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，完善各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，落實(shí)各項(xiàng)各類人員崗位責(zé)任制，加強(qiáng)護(hù)理工作的事先控制。三、護(hù)理部每月對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行一次檢查，討論分析護(hù)理工作中出現(xiàn)的差錯(cuò)事故，提出處理意見(jiàn)，及時(shí)糾正出現(xiàn)的問(wèn)題。每季召開一次質(zhì)量管理會(huì)議。四、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度。定期召開分析會(huì)，分析出現(xiàn)差錯(cuò)事故的原因，定出改進(jìn)措施并視情節(jié)輕重給予必要的處分，減少和杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生。五、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操

45、作，做好消毒隔離工作。對(duì)手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室、母嬰同室等重要部門，加強(qiáng)消毒隔離制度的落實(shí)，定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)。對(duì)傳染病人用過(guò)的衣、物、被、褥、房間等做相應(yīng)的終末消毒，防止院內(nèi)感染。六、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，值班護(hù)士要及時(shí)巡視病房，對(duì)小兒、躁動(dòng)的病人要給予適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)，確保病人安全。七、加強(qiáng)各種物品、藥品、器械的保管，并隨時(shí)檢查及時(shí)補(bǔ)充。急救器械和藥品要定量、定位存放，定期清點(diǎn)，專人管理，禁止外借，以免影響搶救。毒、麻、劇、限藥應(yīng)專人專柜保管。八、對(duì)易燃、易爆、易損、貴重物品加強(qiáng)管理，專人負(fù)責(zé)，做到防火、防盜。九、對(duì)電源、水源、防火設(shè)備要按規(guī)定要求保管利用，嚴(yán)禁亂拆亂動(dòng)。定時(shí)檢查，及時(shí)維修，保證安全適

46、用。護(hù)理會(huì)診制度一、對(duì)于本、?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問(wèn)題，需其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的患者，首先由患者的責(zé)任護(hù)士提出會(huì)診，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意后填寫會(huì)診單。二、護(hù)理會(huì)診單按照要求填好后，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)簽字，并通知護(hù)理部。三、護(hù)理部負(fù)責(zé)會(huì)診的組織協(xié)調(diào)工作，即：負(fù)責(zé)組織有關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，會(huì)診時(shí)間確定后，通知申請(qǐng)科室四、會(huì)診地點(diǎn)常規(guī)設(shè)在申請(qǐng)科室。五、根據(jù)急會(huì)診、普通會(huì)診等不同情況，在30分鐘至4小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診任務(wù)。六、護(hù)理會(huì)診的意見(jiàn)由會(huì)診人員寫在護(hù)理會(huì)診單上。七、參加護(hù)理會(huì)診的人員必須是經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長(zhǎng)或具有主管護(hù)師及以上職稱的專業(yè)人員負(fù)責(zé)。八、所填護(hù)理會(huì)診單由科室留檔。護(hù)理病例討論制度一、凡病情危重，危急生命

47、或難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)以及死亡病例，均應(yīng)進(jìn)行護(hù)理病例討論。二、討論由護(hù)士長(zhǎng)和主管護(hù)師主持，病區(qū)護(hù)士均應(yīng)參加。三、討論時(shí)由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史，介紹病人病情，目前采取的護(hù)理措施，效果，并提出問(wèn)題。四、主管護(hù)師及與會(huì)的其它護(hù)理人員，根據(jù)病人的病情，并結(jié)合病人的護(hù)理情況，提出個(gè)人對(duì)護(hù)理病人的意見(jiàn)和建議。五、外科大手術(shù)病例，要討論病人的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，預(yù)防術(shù)后病人可能出現(xiàn)的護(hù)理并發(fā)癥。六、對(duì)死亡病例的護(hù)理討論，參加搶救的護(hù)士，要匯報(bào)搶救的經(jīng)過(guò)，護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)師就搶救配合，病情觀察，基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理記錄等方面進(jìn)行綜合分析，找出護(hù)理上存在的不足，并提出改進(jìn)措施。七、討論情況分別記錄在護(hù)理病例討論記錄中

48、。導(dǎo)管脫落質(zhì)量管理制度一、患者各種導(dǎo)管發(fā)生脫落時(shí)，立即通知當(dāng)班醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)，積極采取補(bǔ)救措施，安慰家屬，消除緊張，恐懼心理。二、積極配合醫(yī)生做好各項(xiàng)處置工作。三、認(rèn)真做好病情觀察。四、做好脫落導(dǎo)管的處置和護(hù)理觀察記錄。皮膚壓傷登記報(bào)告制度一、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無(wú)論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來(lái)的，均要及時(shí)登記上報(bào)。二、24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查，當(dāng)日護(hù)士交班報(bào)告要有記錄。三、填寫皮膚壓傷觀察表1、在“壓傷來(lái)源”欄中，注明發(fā)生科室。2、在“轉(zhuǎn)歸”欄中，填寫出院、轉(zhuǎn)科、或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科室名稱；在“預(yù)后”欄中，認(rèn)真填寫皮膚狀況。3、根據(jù)皮膚壓傷危險(xiǎn)性評(píng)分表及分期，按要求填寫。

49、四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。五、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，將觀察表隨病歷一同交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。六、患者出院或死亡后，將此表及時(shí)上交護(hù)理部。護(hù)士值班制度1、病房護(hù)士實(shí)行三班輪流值班，值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長(zhǎng)安排。2、值班人員堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證診療、護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)、安全不間斷。3、值班人員要做好病區(qū)管理工作，加強(qiáng)安全管理，遇有重大問(wèn)題及時(shí)向上級(jí)請(qǐng)示報(bào)告。4、值班人員要掌握患者的病情變化，按時(shí)完成各項(xiàng)治療、護(hù)理工作；要嚴(yán)密觀察危重患者；負(fù)責(zé)接收新入院患者。5、值班人員必須在交班前完成本班的各項(xiàng)護(hù)理和記錄，整理好用過(guò)的物品。護(hù)理工作制度1、新病人入院每天測(cè)體溫、脈搏、呼

50、吸三次，連測(cè)三天，體溫在37.5以上及危重病人每日測(cè)四次。一般病人每天測(cè)體溫、脈搏、呼吸一次。每天問(wèn)大便一次。新入院病人測(cè)血壓及體重一次。其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。2、病人入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護(hù)理分級(jí)，并做出標(biāo)記。（1）特別護(hù)理：病情危重，需隨時(shí)進(jìn)行搶救的病人。（2）一級(jí)護(hù)理：重癥病人，大手術(shù)后及需嚴(yán)格臥床休息的病人。（3）二級(jí)護(hù)理：病情較重，生活又不能完全自理的病人。（4）三級(jí)護(hù)理：一般病人。3、按分級(jí)護(hù)理制度對(duì)病人實(shí)施護(hù)理。衛(wèi)生宣教制度 （一）衛(wèi)生宣教內(nèi)容 1、一般衛(wèi)生知識(shí)、個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生等。2、常見(jiàn)病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識(shí)。3、急救知識(shí)、推廣院內(nèi)新醫(yī)新藥及新型儀器檢

51、查項(xiàng)目。（二）衛(wèi)生宣教方法1、病房設(shè)科普袋，門診部負(fù)責(zé)門診宣教內(nèi)容，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)病區(qū)宣教內(nèi)容，定期更換。2、利用工休座談會(huì)，進(jìn)行宣教。3、病人住院和出院時(shí)，根據(jù)病人病情進(jìn)行宣教。4、巡回病房或護(hù)理病人時(shí)，隨時(shí)宣教。護(hù)理健康教育制度 【制度】1.病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指導(dǎo)。(1)在臨床護(hù)理中，對(duì)患有各種疾病住院需要做某些診斷性檢查或治療以及手術(shù)病人，責(zé)任護(hù)士按護(hù)理程序的方法，評(píng)估病人健康狀況，系統(tǒng)地收集資料，根據(jù)病人及家屬的需要和理解能力進(jìn)行針對(duì)性教育，講解有關(guān)疾病知識(shí)、飲食營(yíng)養(yǎng)及服藥指導(dǎo)，鍛練與休息方面的知識(shí)，使之很好地配合醫(yī)療和護(hù)理，減少疾病復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。(2)出院指導(dǎo)：護(hù)士提

52、供給病人出院后防止疾病復(fù)發(fā)的預(yù)防和護(hù)理方法，以及一些輔助器械的使用注意事項(xiàng)，必要時(shí)交待隨訪時(shí)間。2.集體教育：利用門診候診時(shí)間和病區(qū)工休會(huì)集體教育，講解一般衛(wèi)生常識(shí)、常見(jiàn)病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的預(yù)防以及計(jì)劃生育、簡(jiǎn)單的急救知識(shí)，要作口頭講解或配合錄像、幻燈、模型等進(jìn)行宣教。3.文字教育：利用黑板報(bào)、宣傳欄、科普小冊(cè)子、圖片、健康教育處方等進(jìn)行衛(wèi)生宣傳教育?！颈O(jiān)督檢查】1.責(zé)任護(hù)士在病人入院后72小時(shí)內(nèi)完成健康教育，護(hù)理部每月一次檢查各病區(qū)護(hù)士完成健康教育情況，抽查并了解病人對(duì)健康知識(shí)理解的反饋信息，作為對(duì)責(zé)任護(hù)士工作行為評(píng)估考核依據(jù)。2.每月一次工休座談會(huì)，有健康教育內(nèi)容、記錄于“工休座談會(huì)

53、記錄本”中，作為每月質(zhì)量檢查項(xiàng)目。手術(shù)室安全管理制度一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，杜絕一切差錯(cuò)事故。二、輸血需經(jīng)兩人核對(duì)后方可給病輸入。三、經(jīng)常注意病人臥位，定時(shí)觀察受壓部位。四、接病人時(shí)注意安全，防止病人墜車、墜床。五、加強(qiáng)各種物品、藥品和器械的保管，并隨時(shí)檢查及時(shí)補(bǔ)充。搶救用藥要做到專放、專用、專人保管。六、對(duì)采集的病理標(biāo)本保存好并及時(shí)送檢。七、遇有搶救病人時(shí)，護(hù)士要妥善安排人力，明確分工。護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)應(yīng)指定護(hù)士進(jìn)行指揮。八、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，做到每天安全檢查。九、手術(shù)室嚴(yán)禁留客住宿，節(jié)假日值班嚴(yán)禁會(huì)客，夜間及時(shí)鎖門。十、對(duì)易燃易爆物品要定時(shí)檢查，按要求進(jìn)行使用和管理。新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入管理制度1

54、、擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。2、擬開展的新項(xiàng)目應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。3、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)必須資質(zhì)證件齊全，并提供加蓋本單位印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項(xiàng)目，一律拒絕進(jìn)入。護(hù)理文件管理制度1、各項(xiàng)護(hù)理文件書寫必須及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)。2、護(hù)理文件由病房護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)，由辦公室或值班護(hù)士負(fù)責(zé)管理。3、病區(qū)護(hù)理文件擺放有序，病歷中的各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、涂改或丟失，用后歸還原處。4、病人不得自行攜帶病歷出科室，出院或死亡病歷按規(guī)定順序排列。5、體溫單、醫(yī)囑單、重癥護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單與醫(yī)

55、療病志同時(shí)歸檔由病案室統(tǒng)一保存。6、交班本等其它護(hù)理記錄按規(guī)定要求書寫，并妥善保存一年，測(cè)體溫本保存三個(gè)月，以備查閱。供應(yīng)室人健康檢查制度一、消毒供應(yīng)室工作人員，每半年體檢一次。有傳染病者不得從事供應(yīng)室工作。二、檢查內(nèi)容：1、一般健康檢查。2、取血查乙型肝炎。3、肝功能檢查。4、胸透（必要時(shí)拍胸片）三、建立健康檔案四、建立衛(wèi)生保健監(jiān)督員制度，監(jiān)督健康檢查工作。消毒供應(yīng)室保潔制度一、上班前須更換工作服、鞋，進(jìn)入工作區(qū)先搞衛(wèi)生再進(jìn)行工作。二、消毒室、無(wú)菌室要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作制度，每晨用消毒液進(jìn)行地面消毒，無(wú)菌物品柜門及門窗要潔凈、無(wú)塵，定期作空氣培養(yǎng)。三、各洗滌間的洗滌池，每日刷洗，保持池內(nèi)外干凈無(wú)污垢，排水道通暢。地面每天用消毒液消毒一次，工作結(jié)束后用紫外線照射12小時(shí)。四、其它房間每日進(jìn)行清潔衛(wèi)生，每周進(jìn)行一次大掃除，保持室內(nèi)潔凈。五、按照由污到潔的流水線或分置污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，不能使?jié)嵨劬€逆行。供應(yīng)室消毒滅菌室工作制度一、消毒員應(yīng)經(jīng)嚴(yán)格的訓(xùn)練，掌握消毒技術(shù)后，方可獨(dú)立進(jìn)行操作。二、在進(jìn)行消毒滅菌操作時(shí)，消毒員必須堅(jiān)守崗位，不得擅離。三、必須嚴(yán)格區(qū)分消毒區(qū)與未消毒區(qū)，各科送來(lái)的需要消毒的物品，應(yīng)有明確標(biāo)記，放入未能消毒區(qū)。四、根據(jù)物品性質(zhì)采用適當(dāng)?shù)臏缇椒?，?yán)格掌握滅菌程序、壓力、溫度、時(shí)間確保滅菌效