dvt的介入治療經(jīng)頸靜脈逆行入路課件

1、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科 周朋利周朋利 韓新巍韓新巍 靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥(VTE)(VTE)是常見的心血是常見的心血 管疾病管疾病 深靜脈血栓深靜脈血栓(DVT)是指在下是指在下 肢靜脈、髂股、盆腔靜脈或肢靜脈、髂股、盆腔靜脈或 上肢等其他部位深靜脈形成上肢等其他部位深靜脈形成 的血栓。的血栓。 肺栓塞肺栓塞(Pulmonary Emboli PE)是指血栓移動(dòng)至肺動(dòng)脈是指血栓移動(dòng)至肺動(dòng)脈, , 減少或阻斷肺動(dòng)脈血流的一減少或阻斷肺動(dòng)脈血流的一 種嚴(yán)重臨床病癥，有較高的種嚴(yán)重臨床病癥，有較高的 病死率。病死率。 VTE 是一個(gè)嚴(yán)重的健康問題是一個(gè)嚴(yán)重的健康

2、問題 2 d v t 的 介 入 治 療 經(jīng) 頸 靜 脈 逆 行 入 路 新舊指南一致推薦抗凝是DVT治療的基石 主要主要 治療治療 方法方法 20082008舊指南適應(yīng)癥舊指南適應(yīng)癥20122012新指南適應(yīng)癥新指南適應(yīng)癥 抗凝抗凝 抗凝治療是靜脈血栓栓塞癥抗凝治療是靜脈血栓栓塞癥 的標(biāo)準(zhǔn)治療的標(biāo)準(zhǔn)治療 抗凝抗凝是是DVTDVT的基本治療的基本治療 溶栓 治療 l治療急性期的嚴(yán)重髂股靜脈血栓在適 當(dāng)?shù)目鼓委熛??？煽紤]使用溶栓治 療。 l建議導(dǎo)管溶栓的使用應(yīng)限定于某些選 擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓 患者。 l對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身 狀況好，預(yù)生存期1年，出血風(fēng)險(xiǎn)較小 的

3、前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓，首選導(dǎo)管接觸性溶栓，如不 具備導(dǎo)管溶栓的條件，可進(jìn)行系統(tǒng)性溶 栓。 3dvt的介入治療經(jīng)頸靜脈逆 行入路 導(dǎo)管溶栓穿刺入路導(dǎo)管溶栓穿刺入路 v右側(cè)頸內(nèi)靜脈右側(cè)頸內(nèi)靜脈 v對(duì)側(cè)股靜脈對(duì)側(cè)股靜脈 v同側(cè)腘靜脈同側(cè)腘靜脈 4 d v t 的 介 入 治 療 經(jīng) 頸 靜 脈 逆 行 入 路 一般資料一般資料 收集收集鄭大一附院介入科鄭大一附院介入科 2007 2007 年年 1 1 月至月至 2014 2014 年年 12 12 月期間共月期間共 986 986 例例下肢下肢 DVT DVT 患者，男患者，男 384 384 例，女例，女 602602例例 左側(cè)左側(cè) 801

4、 801 例（例（81.2%81.2%），右側(cè)，右側(cè) 122 122 例（例（12.4%12.4%），雙），雙 側(cè)側(cè) 63 63 例（例（6.4%6.4%） 混合型混合型 476 476 例（例（48.3%48.3%），中央型，中央型 332 332 例（例（33.6%33.6%），）， 外周型外周型 178178例（例（18.1%18.1%） 5 d v t 的 介 入 治 療 經(jīng) 頸 靜 脈 逆 行 入 路 治療方案 經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓治療（經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓組經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓組）767 例例， 置管前植入下腔靜脈濾器 172 例 單純足背靜脈溶栓治療（單純靜脈溶栓組）142例，植 入下腔靜脈濾器

5、39 例 單純抗凝治療組77例，植入濾器41例 共植入濾器濾器252例例 6 d v t 的 介 入 治 療 經(jīng) 頸 靜 脈 逆 行 入 路 插管溶栓（767例）穿刺點(diǎn) 右頸內(nèi)靜脈右頸內(nèi)靜脈 7 73434例例 健側(cè)股靜脈 25例 左頸內(nèi)靜脈 8例 7 d v t 的 介 入 治 療 經(jīng) 頸 靜 脈 逆 行 入 路 解剖特征 起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動(dòng)脈鞘，全程由SCM（胸鎖 乳突?。└采w 上段上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方 中段中段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè) 下段下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間 隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方 在胸鎖關(guān)節(jié)處與在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈匯合成

6、無名靜脈 該入路要點(diǎn)一：頸內(nèi)靜脈穿刺該入路要點(diǎn)一：頸內(nèi)靜脈穿刺 8dvt的介入治療經(jīng)頸靜脈逆 行入路 9dvt的介入治療經(jīng)頸靜脈逆 行入路 10dvt的介入治療經(jīng)頸靜脈逆 行入路 右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè) a. RIJV（右側(cè)頸內(nèi)靜脈）（右側(cè)頸內(nèi)靜脈）與無名靜脈和與無名靜脈和 上腔靜脈幾乎成一直線上腔靜脈幾乎成一直線，力的傳導(dǎo)更好，力的傳導(dǎo)更好 b. 右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè) c. 右側(cè)無胸導(dǎo)管右側(cè)無胸導(dǎo)管 1 1 d v t 的 介 入 治 療 經(jīng) 頸 靜 脈 逆 行 入 路 12dvt的介入治療經(jīng)頸靜脈逆 行入路 穿刺步驟（穿刺步驟（seldingerseldi

7、nger法）法） 肩部墊高，充分暴露頸部肩部墊高，充分暴露頸部，消毒、鋪巾消毒、鋪巾 局麻定位局麻定位 a. 2% 利多卡因利多卡因 2ml b. 試穿試穿（5ML注射器針頭）注射器針頭），探明位置、方位和，探明位置、方位和 深度深度 1 3 d v t 的 介 入 治 療 經(jīng) 頸 靜 脈 逆 行 入 路 技術(shù)特點(diǎn)技術(shù)特點(diǎn) a.a.穿刺路徑，保持負(fù)壓穿刺路徑，保持負(fù)壓 b.進(jìn)針深度進(jìn)針深度: 一般一般1.53cm，肥胖者肥胖者24cm c.c.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色， 壓力不高壓力不高 d.d.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺合適，不能用力外拔

8、置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺合適，不能用力外拔 e.e.有回血，有回血，但導(dǎo)絲但導(dǎo)絲推進(jìn)有困難，頂于對(duì)側(cè)壁推進(jìn)有困難，頂于對(duì)側(cè)壁，透視下調(diào)整，透視下調(diào)整 f.f.沿導(dǎo)絲沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管置導(dǎo)管 1 4 d v t 的 介 入 治 療 經(jīng) 頸 靜 脈 逆 行 入 路 并發(fā)癥并發(fā)癥-誤穿動(dòng)脈誤穿動(dòng)脈 常見于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈常見于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈 原因：主要是由于穿刺操作不熟練，原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不 清清 表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出 處理處理：a.立即拔針，指壓立即拔針，指壓510min，否則可發(fā)生血腫否則可發(fā)生血腫

9、b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸， 肝素化肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎 1 5 d v t 的 介 入 治 療 經(jīng) 頸 靜 脈 逆 行 入 路 并發(fā)癥并發(fā)癥-氣胸氣胸 v大多大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過深因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過深，0.52%0.52% v表現(xiàn)：表現(xiàn)： v a. a.大多為大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合 v b. b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，直接透視直接透視胸胸像像確診確診 v 處理：處理： v胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療胸

10、腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療 1 6 d v t 的 介 入 治 療 經(jīng) 頸 靜 脈 逆 行 入 路 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 變異變異 試穿試穿 超聲超聲 股靜脈穿刺股靜脈穿刺-導(dǎo)絲或?qū)Ч苤令i內(nèi)靜脈透視下穿刺導(dǎo)絲或?qū)Ч苤令i內(nèi)靜脈透視下穿刺 1 7 d v t 的 介 入 治 療 經(jīng) 頸 靜 脈 逆 行 入 路 該入路要點(diǎn)二：右心房該入路要點(diǎn)二：右心房 1、正側(cè)位透視，順利通過右心房進(jìn)入下腔 靜脈 2、交換長(zhǎng)鞘、跟進(jìn)球囊或支架通過右心房 時(shí)，一定在透視下進(jìn)行，避免導(dǎo)絲在心房 內(nèi)成袢，跟進(jìn)時(shí)損傷心房 3、留置溶栓導(dǎo)管手術(shù)結(jié)束，常規(guī)透視下心 臟，避免導(dǎo)管在心房?jī)?nèi)成袢 1 8 d v t 的 介 入

11、治 療 經(jīng) 頸 靜 脈 逆 行 入 路 該入路要點(diǎn)三：進(jìn)入左髂靜脈該入路要點(diǎn)三：進(jìn)入左髂靜脈 1、5F COOK的直頭側(cè)孔導(dǎo)管前端稍做塑形，（90-95% ）可順利找到左髂總靜脈開口，在導(dǎo)絲配合下進(jìn)入左髂靜 脈 2、導(dǎo)管導(dǎo)絲不在髂靜脈腔內(nèi)，“冒煙”或造影，對(duì)比劑外溢 不要驚慌退出導(dǎo)管，重新選擇髂靜脈開口插管即可 3、導(dǎo)絲通過，導(dǎo)管無法跟進(jìn) a：換用支撐力更好導(dǎo)絲，例如泥鰍加硬導(dǎo)絲等 b：選用6F-14F長(zhǎng)鞘（70,90cm）做為支撐或預(yù)擴(kuò)， 再跟進(jìn)導(dǎo)管 1 9 d v t 的 介 入 治 療 經(jīng) 頸 靜 脈 逆 行 入 路 20dvt的介入治療經(jīng)頸靜脈逆 行入路 21dvt的介入治療經(jīng)頸靜脈逆 行入路 22dvt的介入治療經(jīng)頸靜脈逆 行入路 23dvt的介入治療經(jīng)頸靜脈逆 行入路 24dvt的介入治療經(jīng)頸靜脈逆 行入路 右側(cè)頸內(nèi)靜脈入路優(yōu)勢(shì)右側(cè)頸內(nèi)靜脈入路優(yōu)勢(shì) 1.導(dǎo)絲、導(dǎo)管易于操控，力量傳遞更好，較對(duì)側(cè)股靜脈 途徑易于進(jìn)入髂總靜脈及通過血栓段，手術(shù)成功率提高 2.留置溶栓導(dǎo)管溶栓后，不影響患者下床活動(dòng)，護(hù)理方 便，保護(hù)了患者隱私 3.該穿刺入路成功率高，不需超聲引導(dǎo)，臨床實(shí)用性強(qiáng) 25dvt的介入治療經(jīng)頸靜脈逆 行入路 值得指出：值得指出： 手術(shù)治療