流行性出血熱

1、流行性出血熱 流行性出血熱（epidemic hemorrhagic fever，EHF） 1982年世界衛(wèi)生組織（WHO）定名為腎綜 合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndromes，HFRS）。 流行性出血熱（EHF）簡(jiǎn)稱(chēng)出血熱，是流 行性出血熱病毒所引起的以嚙齒動(dòng)物為主 要傳染源的一種自然疫源性疾病。 “其臨床特征表現(xiàn)為發(fā)熱、出血、休克、 蛋白尿及周?chē)h(huán)衰竭。 ” 流行性出血熱病毒屬于漢坦病毒（ hantaviruses，HV） 流行病學(xué)：流行病學(xué)： （一）傳染源 國(guó)內(nèi)外已查明，至少94種脊柱動(dòng)物自然感 染漢坦病毒，其中以嚙齒動(dòng)物為主要宿主 動(dòng)物

2、。 黑線姬鼠是野外感染的重要傳染源。 褐家鼠為城市型和家鼠型的傳染源。 （二）傳播途徑： 1、呼吸道傳播：感染出血熱病毒老鼠的尿、 糞便等排泄物污染塵埃，形成氣溶膠后被 人經(jīng)呼吸道吸入而感染。 2、消化道傳播：食入被帶毒鼠排泄物污染 的食物，經(jīng)過(guò)破損的口腔黏膜，病毒侵入 機(jī)體而感染致病。 3、接觸感染：被帶毒鼠咬傷或破損的皮膚 及黏膜直接或間接接觸被帶毒鼠污染的塵 土、污物而致病。 （二）傳播途徑： 4、垂直傳播：從孕婦患者可傳給胎兒，母 鼠可傳給胎鼠，通過(guò)胎盤(pán)由母體傳播給子 代并導(dǎo)致胚胎死亡。 5、蟲(chóng)媒傳播：國(guó)內(nèi)有人證明通過(guò)螨的叮咬 為一種可能的傳播途徑，未得到公認(rèn)。 6、人-人傳播： 未得

3、到公認(rèn)。 （四）流行特征 1、地區(qū)分布：本病主要分布在歐洲和亞洲， 我國(guó) 是疫情最嚴(yán)重的國(guó)家。 2、季節(jié)分布：出血熱的發(fā)病具有明顯的季 節(jié)性。野鼠型出血熱發(fā)病高峰在當(dāng)年10月 到次年1月；家鼠型出血熱發(fā)病多集中在3 月到6月。 3、人群分布： （一）臨床表現(xiàn)： 本病的潛伏期450天，一般為2周。 典型病例的臨床經(jīng)過(guò)分為五期：發(fā)熱期、 低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期。 輕癥病例可缺少2期和3期，重癥病例前3期 可相互重疊。 1、發(fā)熱期 （1）發(fā)熱： 多數(shù)起病急、發(fā)冷、寒顫，隨 之體溫上升3839以上，熱程一般為3 7天，熱型以弛張、稽留型為多，“熱退病 重”是本病的特點(diǎn)。 科室經(jīng)驗(yàn)：持續(xù)性

4、高熱，體溫可波動(dòng)在38.0至 40.0之間，對(duì)解熱鎮(zhèn)痛藥反應(yīng)差。畏冷、寒戰(zhàn) 少。 （2）全身癥狀：高度困乏無(wú)力、酸痛， “三痛癥狀”較為突出，即劇烈的頭痛、 腰痛、眼眶痛。體檢腎區(qū)有明顯扣擊痛。 重癥病例有煩燥、嗜睡等表現(xiàn)。 科室經(jīng)驗(yàn)：極度疲乏，“三痛”罕見(jiàn)、腰痛少 （3）充血現(xiàn)象：發(fā)病12天，眼結(jié)膜、眼 瞼、面、頸及上胸部充血（即所謂“三 紅”）、水腫，形同醉酒面容，稱(chēng)“酒醉 貌”。 科室經(jīng)驗(yàn)：“三紅”罕見(jiàn) （4）出血現(xiàn)象：病后23天，球結(jié)膜、軟 腭可見(jiàn)出血斑，腋窩、前胸后背部皮膚可 見(jiàn)針尖大小出血點(diǎn)，呈抓痕樣或條索狀。 可出現(xiàn)鼻衄，嚴(yán)重者可有咯血、嘔血、便 血、尿血或出現(xiàn)全身淤斑。 科室經(jīng)

5、驗(yàn)：出血罕見(jiàn)，即使血小板極低，都很少 出血 男34歲，發(fā)病后第2天，左眼球結(jié)膜明顯出血 女，女，31歲，發(fā)病后第歲，發(fā)病后第4天。面部、軀干、四肢及內(nèi)臟器官天。面部、軀干、四肢及內(nèi)臟器官 均出血。圖片顯示為胸壁皮膚搔抓出血（均出血。圖片顯示為胸壁皮膚搔抓出血（ 所示）所示） （5）胃腸道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐， 有時(shí)有腹痛、腹瀉等。 科室經(jīng)驗(yàn)：全腹脹痛，癥狀突出，可以使患者無(wú) 法忍受的程度，惡心、嘔吐，食欲減退，腹瀉少。 （6）腎功能損害：蛋白尿最早于第2病日 出現(xiàn)，很快達(dá)+，尿沉渣中有白 細(xì)胞和管型，嚴(yán)重者可見(jiàn)膜狀物，具特征 性。 科室經(jīng)驗(yàn)：表現(xiàn)不突出，出現(xiàn)晚，持續(xù)時(shí)間短， 程度輕 （7

6、）血常規(guī)：早期可出現(xiàn)“三高一低”， 即外周血白細(xì)胞增高、中性粒細(xì)胞百分比 增高、異型淋巴細(xì)胞比率增高和血小板計(jì) 數(shù)降低 血小板減少和功能障礙原因： 生成減少：漢坦病毒可直接損傷骨髓巨核細(xì)胞，是血小板成熟障礙。 消耗增多：由于大量的血小板在修補(bǔ)血管內(nèi)皮中消耗，導(dǎo)致供不應(yīng) 求。 破壞增加：免疫復(fù)合物沉積于血小板表面，可導(dǎo)致激活補(bǔ)體，使血 小板破壞增加。 功能障礙：可能與漢坦病毒 經(jīng)血小板表面的病毒受體直接侵害血小 板有關(guān)。 （8）肝功能損害：黃疸、肝脾腫大，肝功 能異常。 科室經(jīng)驗(yàn)：多見(jiàn)，出現(xiàn)早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，轉(zhuǎn)氨酶 明顯升高，膽紅素不高。 2、低血壓休克期多出現(xiàn)在46病日，由 廣泛的小血管損傷、出

7、血和血漿大量滲出， 血容量急劇下降，導(dǎo)致的低血容量性休克。 臨床表現(xiàn)為血壓下降、心率加快、肢端發(fā) 涼、尿量減少、病人煩燥不安或意識(shí)不清、 口唇及肢端發(fā)紺、呼吸短促、出血加重。 少尿期發(fā)生于休克期后或與其重疊，持 續(xù)25天。24小時(shí)尿量少于400ml，病人消 化道癥狀、神經(jīng)癥狀以及出血現(xiàn)象加重， 可有尿毒癥、高血壓等表現(xiàn)，還可并發(fā)心 衰、肺水腫、腦水腫和繼發(fā)性感染等而引 起死亡。 4、多尿期一般在第812病日出現(xiàn)，持 續(xù)714天。每日尿量在2 000ml以上，一 般尿量在4 0006 000ml為多見(jiàn) 。 科室經(jīng)驗(yàn)：多于發(fā)熱期過(guò)后2-3天出血，也可出現(xiàn) 于發(fā)熱期。尿量最多可達(dá)上萬(wàn)。此期全身癥狀明

8、 顯減輕。常伴有高血壓，需要降壓藥控制，持續(xù) 到出院以后。 5、恢復(fù)期 病人于病后34周，尿量逐漸 恢復(fù)正常，癥狀消失，精神、食欲逐漸好 轉(zhuǎn)，復(fù)原需數(shù)月。 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、流行病學(xué)史 發(fā)病在EHF疫區(qū)及流行季節(jié)，或病前兩月 內(nèi)有疫區(qū)旅居史，或病前兩月內(nèi)有與鼠類(lèi) 或其排泄物件尿、糞）/分泌物（唾液）直 接或間接接觸史。 2、臨床表現(xiàn) 2.1 早期癥狀和體征：起病急，發(fā)冷，發(fā)熱（38 度以上），全身酸痛，乏力，呈衰竭狀,頭痛，眼 眶痛，腰痛（三痛），面、頸、上胸部充血潮紅 （三紅臉，呈酒醉貌，眼瞼浮腫、結(jié)膜充血，水 腫，有點(diǎn)狀或片狀出血，上鄂粘膜呈網(wǎng)狀充血， 點(diǎn)狀出血，腋下皮膚有線狀或簇狀排列的出

9、血點(diǎn)， 束臂試驗(yàn)陽(yáng)性。 2.2病程經(jīng)過(guò)：典型病例有發(fā)熱期、低血壓期、少 尿期、多尿期和恢復(fù)期五期經(jīng)過(guò)。前三期可有重 疊，并存在有大量五期不全的異型或輕型非典型 病例。 3、實(shí)驗(yàn)室檢查： 3.1血液檢查：早期白細(xì)胞數(shù)低或正常，3- 4病日后明顯增多，桿狀核細(xì)胞增多，出現(xiàn) 較多的異型淋巴細(xì)胞，血小板明顯減少。 3.2尿檢查：尿蛋白陽(yáng)性，并迅速加重，伴 顯微血尿、管型尿。 3.3血清特異性IgM抗體。 3.4恢復(fù)期血清特異性IgG抗體比急性期有4 倍以上增高。 3.5從病人血液白細(xì)胞或尿沉渣細(xì)胞檢查到 EHF病毒抗原或EHF病毒RNA。 4、病例判定 4.1 疑似病例：具備1及2.1。 4.2 臨床

10、診斷病例：疑似病例加2.2， 3.1， 3.2。 4.3 確診病例：疑似病例或臨床診斷病例加 3.3， 3.4， 3.5中的任一項(xiàng)。 臨床分型 按病情輕重本病可分為四型。按病情輕重本病可分為四型。 （1）輕型：）輕型： 體溫在38左右，中毒癥狀輕； 血壓基本在正常范圍； 除皮膚和（或）粘膜有出血點(diǎn)外， 其他處無(wú)明顯出血現(xiàn)象； 腎臟損害輕微，尿蛋白在+，沒(méi) 有明顯少尿期； （ 2）中型：）中型： 體溫3940、全身中毒癥狀較重， 有明顯的球結(jié)膜水腫； 病程中收縮壓低于12kPa （90mmHg），或脈壓小于3.45kPa （26mmHg）者； 皮膚、粘膜及其他部位有明顯出血 現(xiàn)象； 腎臟損害明顯

11、，尿蛋白可達(dá)“+”， 有明顯的少尿期； （3）重型：）重型： 體溫40，全身中毒癥狀及外滲現(xiàn)象嚴(yán) 重，或出現(xiàn)中毒性精神癥狀者； 病程中收縮壓低于9.3kPa（70mmHg）， 或 ，或脈壓低于2.6kPa（20mmHg），并呈現(xiàn)臨床 休克過(guò)程者； 出血現(xiàn)象較重，如皮膚瘀斑、腔道出血； 腎臟損害嚴(yán)重，少尿持續(xù)在5日以?xún)?nèi)，或 尿閉2天以?xún)?nèi)者； （以上（一）、（二）、（三）型，各具備2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者方可診斷。） （4）危重型：）危重型：在重型基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下任 何嚴(yán)重癥群者： 難治性休克； 出血現(xiàn)象嚴(yán)重，有重要臟器出血； 腎臟損害極為嚴(yán)重，少尿期超過(guò)5天， 或尿閉2天以上，或尿素氮超過(guò)120mmol

12、/L； 心力衰竭、肺水腫； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥； 嚴(yán)重繼發(fā)感染； 其他嚴(yán)重合并癥。 治療原則 抓好“三早一就”（早發(fā)現(xiàn)、早休息、早 治療、就近治療）措施及發(fā)熱期的治療， 包括病毒治療、預(yù)防性治療（預(yù)防低血壓、 少尿期出現(xiàn)）。通過(guò)綜合性搶救治療措施 預(yù)防/控制低血壓休克、腎功能衰竭、大出 血（三關(guān)），做好搶救治療中的護(hù)理工作。 一、發(fā)熱期的治療 治療原則為抗病毒、抗?jié)B出、抗出血。 抗病毒：利巴韋林0.5+10%GS bid*3-5天， 也可延長(zhǎng)至7天； 抗?jié)B出：鈣劑、甘露醇和糖皮質(zhì)激素，如 氫化可的松100-200mg或地塞米松5-10mg bid 抗出血：VitC、酚磺乙胺（止血敏）酚磺乙胺（

13、止血敏） 、安 絡(luò)血及激素 二、低血壓期治療 1.擴(kuò)充血容量：以積極補(bǔ)充血容量為主，并 針對(duì)微循環(huán)功能障礙、酸中毒、心功能不 全等，進(jìn)行相應(yīng)的治療。力爭(zhēng)血壓盡快回 升，于4h內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定。補(bǔ)充容量應(yīng)早期、 快速、適量。 補(bǔ)液原則：先快后慢、先晶后膠、晶三膠 一、膠不過(guò)千 補(bǔ)液量：一般低血壓傾向、低血壓和休克 時(shí)每日輸液量分別為3000、4000和5000ml。 每日補(bǔ)液總量（ml）=出量（尿量+排泄量） +2.4*體溫升高度數(shù)（）+體重（kg） +1000 右旋糖酐24小時(shí)用量不超過(guò)1000ml，否則 易加重血液的低凝狀態(tài)，導(dǎo)致大出血。 適量擴(kuò)容：根據(jù)達(dá)到下述五項(xiàng)指標(biāo)，確定 補(bǔ)液量。 a)收縮壓

14、達(dá)1213kPa(90100mmHg)； b)脈壓差大于3.4-4.0kPa(26-30mmHg)； c)心率100次/min左右； d)尿量25ml/h以上 e)微循環(huán)障礙緩解； f)紅細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積接近正常。 2.糾正酸中毒：碳酸氫鈉 3.強(qiáng)心藥物的應(yīng)用：西地蘭 4.血管活性藥物：多巴胺 5.激素： 三、少尿期治療 尿量在5001000毫升日為少尿傾向，尿量在500毫升 日以下為少尿，50毫升日以下為尿閉。 本期治療原則為穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)腎功能恢 復(fù)。 限制液體量：即入量出量500600液體， 以高滲葡萄糖為主。 促進(jìn)利尿：首先20%甘露醇，無(wú)效即選用速尿 導(dǎo)瀉：20%甘露醇口服，50%硫酸鎂、番瀉葉 透析療法 透析指征： 少尿超過(guò)5天或尿閉2天以上，經(jīng)利尿等治療無(wú) 效或尿量增加緩慢，尿毒癥表現(xiàn)日趨嚴(yán)重，血尿 素氮大于28.6-35.7mmolL。 高血容量綜合癥保守治療無(wú)效，伴