《AECOPD治療》演示PPT

1、 指在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短或（和）喘 息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明 顯加重的表現(xiàn). 中華結(jié)核和呼吸雜志，中華結(jié)核和呼吸雜志，20022002 急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化， 并需改變基礎(chǔ)的常規(guī)用藥者，通常指在疾病過(guò)程中， 患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多， 呈膿性式粘膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn) 7 7年月修改年月修改 COPD診治指南2007年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8 COPD診治指南2002年 中華結(jié)核和呼吸雜志2002;25(8):453 n與穩(wěn)定期相比，病人情況持續(xù)惡化，超過(guò)日

2、間正常的 變化，即有COPD基礎(chǔ)的病人急性起病，并需要對(duì)常 規(guī)用藥加以調(diào)整 Rodriguez-Roisin, R. Chest, 2000, 117:398S-401S AECOPD :患者的癥狀持續(xù)惡化，超過(guò)日常變化， 常規(guī)治療無(wú)效，需要調(diào)整常規(guī)的治療方案. Macnee W et al. Swiss Med Wkly 2003;133:247-257 AECOPD COPD穩(wěn)定期穩(wěn)定期 癥狀加重 氣促、咳嗽、痰量 增多、膿性痰 常規(guī)治療無(wú)效 癥狀加重，常規(guī)治療無(wú)效， 需調(diào)整治療方案 n呼吸系統(tǒng)感染 n氣道痙攣（空氣污染，氣候改變等導(dǎo)致） n排痰障礙 n合并心功能不全、氣胸、胸腔積液、返流

3、誤吸 n其它：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等病 GOLD 2006 n細(xì)菌 流感嗜血桿菌 肺炎鏈球菌 卡他莫拉菌 金黃色葡萄球菌 綠膿假單胞菌 n 不典型病原體 肺炎支原體 肺炎衣原體 n病毒 鼻病毒 流感病毒 冠狀病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒 n環(huán)境因素 空氣污染季節(jié)天氣變化 有害顆?？諝夂涓稍?有毒氣體 臭氧 二氧化氮 二氧化硫 運(yùn)動(dòng)耐力下降 發(fā)熱 胸部影像異常 COPD診治指南2007年修訂版 中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8 n年齡增大 n肺功能受損程度加重 n慢性粘液分泌過(guò)多 n既往發(fā)作頻繁 n每日均發(fā)作咳嗽和喘鳴 Miravitlles M. Eur Resp

4、ir J. 2002,20:9s AECOPD的高死亡率使及時(shí)治療更顯重要 AECOPD患者的死亡率（） 24 30 65歲患者ICU中患者 Norbert F et al.Chest 2000;117:376s-379s Donaldson et al. Thorax 2002; 57:847-52 n 109例COPD患者為期4年研 究，急性發(fā)作對(duì)肺功能的影 響平均 FEV1 = 1.00 L n 頻發(fā)加重，每年下降 4.22% n 非頻發(fā)加重，每年下降 3.59% Seemungal et al. AJRCCM 2000;161:1608-1613 每日平均呼氣峰流速(PEFR)，以基線

5、%表示 平均恢復(fù)時(shí)間： 15% PEFR 6 天 癥狀 7天 75%在35天 PEFR恢 復(fù)，7%在91天仍未 恢復(fù) Dewan NA, et al. Chest. 2000;117:662-671 n = 107 至少有一次治療失敗的病例數(shù) (%) 24個(gè)月內(nèi)急性發(fā)作的次數(shù) 6 24 44 38 1111 與社會(huì)脫節(jié) 生活質(zhì)量變差 進(jìn)一步加重 住院危險(xiǎn)增加 極度焦慮 肺功能減退 癥狀加重 死亡率升高 疾病負(fù)擔(dān)沉重 活動(dòng)受限 COPD病情嚴(yán)重度取決于肺功損害程度,全身效應(yīng)和合并癥, 并非僅與氣流受限有關(guān) . 本次急性加重,肺功能、血?dú)馀c既往結(jié)果對(duì)比,這些指標(biāo) 的急性變化較其絕對(duì)值更有意義.肺功

6、能測(cè)定： PEF100L/分或FEV11.0L提示嚴(yán)重加重. 輔助呼吸機(jī)參加呼吸,胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)、發(fā)紺、外周水腫、 右心衰、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,特別是神志改變等是病情 惡化的危重指標(biāo). GOLD 2007 動(dòng)脈血?dú)夥治?在海平面呼吸空氣條件下, PaO250mmHg,提示呼吸衰竭. PaO270mmHg,PH7.30提示病情危重,需 進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或入住ICU行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療. GOLD 2007 分級(jí)特征 I：輕度COPDFEV1/FVC 70 % FEV1 80%預(yù)計(jì)值 II：中度COPDFEV1/FVC 70% 50% FEV1 80%預(yù)計(jì)值 III：重度COPDFEV1/FVC 70

7、% 30% FEV1 50%預(yù)計(jì)值 IV：極重度COPD FEV1/FVC 70% FEV1 30% 預(yù)計(jì)值, 或FEV1%50%預(yù) 計(jì)值合并慢性呼吸衰竭 COPD嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí) GOLD 2006 級(jí)（輕/中度），家庭治療 級(jí)（中/重度），住院治療 級(jí)（重度/極重度），入住ICU 是否住院除肺功能外，還需注意有無(wú)并發(fā)癥、年齡及 發(fā)作時(shí)的具體情況。 ATS/ERS Position Paper. Eur Resir J,2004,23:932 糖尿病、冠心病、骨質(zhì)疏松、抑郁、貧血 肝、腎功能異常、肺癌 腦血管病變(吸入性肺炎) 肺栓塞:螺旋CT和血管造影,血漿D-二聚

8、體檢測(cè)是AECOPD 與肺栓塞鑒別的主要手段,D-二聚體不高是除外肺栓塞的 有用指標(biāo). Normal Inspiration Expiration alveolar attachments Mild/moderate COPD loss of elasticity Severe COPD loss of alveolar attachments closure small airway Health status Source: Peter J. Barnes, MD Dyspnea Exercise capacity Air trapping Hyperinflation 急性加重時(shí)氣流急性

9、加重時(shí)氣流 陷閉進(jìn)一步加重陷閉進(jìn)一步加重 急性加重時(shí)VA/Q異常進(jìn)一步加重 嚴(yán)重的低氧血癥 肺泡擴(kuò)張肺泡擴(kuò)張 細(xì)支氣管狹窄細(xì)支氣管狹窄,阻阻 塞塞,粘液栓形成粘液栓形成 氣體交換減少氣體交換減少 肺組織的橫斷面肺組織的橫斷面 n 氣道炎癥進(jìn)一步放大、加重 n 氣體陷閉和動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣加重 n 呼吸作用增加,呼吸肌疲勞衰竭 n VA/Q異常進(jìn)一步加重 n 低氧血癥加重 急性加重前 后情況對(duì)比 肺功能改變肺功能改變 合并癥合并癥 癥狀變化癥狀變化 體征變化體征變化 血?dú)庾兓獨(dú)庾兓?實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 GOLD 2007 鑒別診斷 酷似酷似AECOPDAECOPD癥狀的疾病癥狀的疾病 肺炎肺炎

10、氣胸氣胸 胸腔積液胸腔積液 肺栓塞或合并存在肺栓塞或合并存在 充血性心衰充血性心衰 心律失常心律失常 GOLD 2007 短期目標(biāo)短期目標(biāo) 治愈治愈/ /改善癥狀改善癥狀 盡快恢復(fù)異常體征盡快恢復(fù)異常體征 細(xì)菌負(fù)荷減少細(xì)菌負(fù)荷減少 ( (清除清除) ) 支氣管炎癥反應(yīng)減輕支氣管炎癥反應(yīng)減輕 長(zhǎng)期目標(biāo)長(zhǎng)期目標(biāo) n延長(zhǎng)急性發(fā)作的間隔時(shí)間延長(zhǎng)急性發(fā)作的間隔時(shí)間 n減緩減緩COPDCOPD進(jìn)展進(jìn)展 n提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量 n減慢肺功能下降的速度減慢肺功能下降的速度 n降低社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)降低社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) GOLD 2007 輕中度COPD患者急性發(fā)作期,可在院外治療. 適當(dāng)增加所用支氣管舒張劑的劑

11、量和頻度. 加用抗膽堿能藥物,如:異丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治療. 給予數(shù)天較大劑量的霧化治療.如沙丁胺醇2500ug,異丙托 溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺250-500ug霧化 吸入. GOLD 2007 全身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)加重期治療有益,可促進(jìn) 病情緩解和肺功能的恢復(fù). 基礎(chǔ)FEV18.0kPa(60mmHg)和SaO290% n 注意:滿意的氧合兼顧避免CO2儲(chǔ)留的發(fā)生 n 給氧方式:鼻導(dǎo)管、Venturi面罩、機(jī)械通氣 n 給氧30分鐘后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?GOLD 2007 n 是一類作為COPD癥狀治療的主要藥物 n 支氣管擴(kuò)張劑：能通過(guò)改善支氣管平滑肌的張力

12、而改善通氣功能的一類藥物 2 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 短效：沙丁胺醇、特布他林短效：沙丁胺醇、特布他林 長(zhǎng)效：福莫特羅、沙美特羅長(zhǎng)效：福莫特羅、沙美特羅 抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物 短效短效: : 異丙托溴銨異丙托溴銨( IPratropine)( IPratropine) 長(zhǎng)效：長(zhǎng)效：噻托溴銨噻托溴銨(Tiotropi(Tiotropiumum) ) 茶堿類茶堿類舒弗美、喘定舒弗美、喘定 COPD加重期,通常選用短效2-受體激動(dòng)劑 若療效不顯著，則推薦加用抗膽堿能藥物 在中國(guó),茶堿類藥物在臨床上應(yīng)用廣泛， 嚴(yán)重的COPD加重期，可考慮靜脈滴注 茶堿類藥物，GOLD指南作為二線用藥推薦。 GOL

13、D 2006 硫酸沙丁胺醇 沙丁胺醇?xì)忪F劑（萬(wàn)托林）:一噴/100g bid 沙丁胺醇霧化用液:10mg/2ml bid or tid 硫酸特布他林霧化液（蘇順）:5mg/2ml bid - qid 福莫特羅干粉劑: 4.5g-9g qd 異丙托溴銨:500g/2ml,2ml/bid( MDI,霧化溶液) 異丙托溴銨/沙丁胺醇(可比特):500g/1000g,bid 噻托溴銨:18g/吸,qd 對(duì)于較為嚴(yán)重的COPD加重者,可考慮靜脈滴注茶堿類藥物. 茶堿類藥物血清濃度個(gè)體差異較大,治療窗較窄,因此,檢測(cè) 血清茶堿濃度對(duì)于評(píng)估療效和避免副作用都有重要意義.最 佳血清治療濃度范圍為10-20mg

14、/mL（55-110mol/L） 2-受體激動(dòng)劑,抗膽堿能藥物,茶堿類藥物,由于作用機(jī) 理不同,藥代及藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)不同,且分別作用于不同大小 的氣道,他們之間的聯(lián)合應(yīng)用,可獲得更大效應(yīng)的支氣管 舒張效應(yīng),減少不良反應(yīng),可同時(shí)使用二到三種藥物改善 氣流受限. n氣管舒張劑+口服或靜脈用糖皮質(zhì)激素(甲潑尼龍) n建議口服強(qiáng)的松龍30-40mg/d n療程7-10天 n延長(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加療效,相反會(huì)使副作用增加 GOLD 2007 應(yīng)該符合GOLD的總體治療原則，體現(xiàn)在: 減少AECOPD的發(fā)病次數(shù) 延長(zhǎng)兩次急性發(fā)作的間期 迅速改善患者癥狀,改善肺功能 早期診斷并給與適當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行治療， 從而減

15、緩疾病進(jìn)展，降低死亡率。 GOLD 2007 近期的研究資料顯示COPD急性加重患者痰的膿性程度與 痰中細(xì)菌量成正相關(guān)。 綠色痰（采用色彩標(biāo)尺）提示高細(xì)菌負(fù)荷，其敏感性為 94%，特異性為77%；提示這些患者對(duì)抗生素治療受益最 大。 （色彩標(biāo)尺） 類患者同時(shí)具有氣促加重，咳嗽痰量增加， 膿性痰，推薦使用抗生素 類患者具有2項(xiàng)表現(xiàn) 如有膿性痰，推薦應(yīng)用抗生素 如無(wú)膿性痰，不推薦應(yīng)用抗生素 類患者僅具有1項(xiàng)表現(xiàn) 不推薦應(yīng)用抗生素 Woodhead,et al.Eur Respir J 2005; 26: 11381180 p近期住過(guò)院 p頻繁應(yīng)用抗生素（一年內(nèi)用過(guò)四次）或近3月內(nèi)用 過(guò)抗生素 p重

16、度COPD（FEV130%） p既往急性加重時(shí)曾分離出綠膿假單胞菌或穩(wěn)定期 有綠膿假單胞菌 GOLD 2007 不典型致病菌的在AECOPD中的作用尚存在爭(zhēng)議； 4%-20%的COPD急性加重患者中分離出肺炎支原體， 8.9%分離到肺炎衣原體。 病毒感染亦為COPD急性加重的常見(jiàn)因素，研究顯示 病毒感染率為39%（PCR檢測(cè)），其中鼻病毒和RSV最 常見(jiàn)。 輕度（輕度（FEV1） 中度（中度（FEV1） 重度（重度（FEV1） 極重度，頻發(fā)極重度，頻發(fā) 80% 50%80% 30% 50% 30% 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 卡它莫拉氏菌 G-腸桿菌科 MRSA 綠膿假單胞菌 GOLD 2007

17、 分組定義病原微生物 A輕度COPD流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，卡他 莫拉氏菌，肺炎衣原體，肺炎支原 體 B沒(méi)有綠膿假單胞菌感染 高危因素中-重度COPD A組+腸桿菌科，肺炎克雷伯桿菌， 大腸桿菌，變形桿菌，腸桿菌屬等 C有綠膿假單胞菌感染高 危因素的中-重度COPD B組+綠膿假單胞菌 GOLD 2006 重度急性加重的COPD患者（C組）可能為難治性病原菌感 染（綠膿假單胞菌） 或可能對(duì)抗生素耐藥（曾使用抗生素或口服激素治療，病 程較長(zhǎng)，每年急性加重超過(guò)4次，F(xiàn)EV16.0kPa，45mm Hg） n呼吸頻率25次/分 GOLD 2007 n呼吸停止 n無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療失敗 n分泌物多而粘稠,引流不暢 n嗜睡，神志障礙,精神損害 n循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓、休克、心力衰竭） n其他并發(fā)癥（代謝異常，膿毒血癥，肺炎，肺栓塞） GOLD 2006 n嚴(yán)重呼吸困難伴有輔助呼吸肌參與呼吸和胸腹矛盾運(yùn)動(dòng) n呼吸頻率35次/分 n危機(jī)生命的低氧血癥（PaO