胸腰椎爆裂性骨折護(hù)理查房[醫(yī)術(shù)材料]

1、 胸背部筋傷、骨折胸背部筋傷、骨折護(hù)理查房護(hù)理查房 1醫(yī)療事業(yè) 基本資料 科科 別：骨傷科別：骨傷科 住院號：住院號： 15002223 15002223 床床 號：號： 1515床床 姓姓 名：韋某某名：韋某某 性性 別：女別：女 年年 齡：齡： 55 55歲歲 民民 族：壯族：壯 發(fā)病季節(jié)發(fā)病季節(jié)：雨水雨水 2醫(yī)療事業(yè) 診 斷： 中醫(yī)診斷：中醫(yī)診斷：胸背部筋傷、骨折胸背部筋傷、骨折 氣滯血瘀型氣滯血瘀型 西醫(yī)診斷西醫(yī)診斷：1 1、T7T7椎體爆裂性骨折并累及椎管椎體爆裂性骨折并累及椎管 2 2、T5T5、6 6椎體壓縮性骨折椎體壓縮性骨折 3 3、T6/7T6/7椎管繼發(fā)性窄狹椎管繼發(fā)性窄

2、狹 4 4、脊髓損傷并截癱、脊髓損傷并截癱 5 5、左側(cè)多發(fā)肋骨骨折并左肺挫傷、左側(cè)多發(fā)肋骨骨折并左肺挫傷 6 6、左橈骨遠(yuǎn)端骨折、左橈骨遠(yuǎn)端骨折 7 7、兩側(cè)胸腔積液、兩側(cè)胸腔積液 8 8、肺部感染、肺部感染 3醫(yī)療事業(yè) 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者家屬代訴入院患者家屬代訴入院3 3小時前在田間勞動時，不慎跌落小時前在田間勞動時，不慎跌落 到田地邊溝里，胸背部先著地，傷后患者感胸背部疼痛，活動障礙，到田地邊溝里，胸背部先著地，傷后患者感胸背部疼痛，活動障礙， 傷后不能翻身及行走，伴胸腹部及雙下肢麻木，受傷當(dāng)時無昏迷，傷后不能翻身及行走，伴胸腹部及雙下肢麻木，受傷當(dāng)時無昏迷， 頭暈、頭痛，無胸悶、氣緊

3、、心悸，無抽搐及大小便失禁等不適，頭暈、頭痛，無胸悶、氣緊、心悸，無抽搐及大小便失禁等不適， 傷后急呼我院傷后急呼我院120120接入院，急診檢查診斷接入院，急診檢查診斷“T7T7椎體爆裂性骨折并截椎體爆裂性骨折并截 癱癱”收入我科。入院癥見：神志清醒，精神欠佳，腰背部疼痛伴活收入我科。入院癥見：神志清醒，精神欠佳，腰背部疼痛伴活 動障礙，伴胸腹部及雙下肢麻木，納食差，傷后二便未解。舌淡紅，動障礙，伴胸腹部及雙下肢麻木，納食差，傷后二便未解。舌淡紅， 苔薄白、脈澀；入院時生命征：苔薄白、脈澀；入院時生命征：T: 36 PT: 36 P：8989次次/ /分分 R R：2222次次/ /分分 B

4、PBP：120/67mmHg120/67mmHg。于。于2015-3-21 102015-3-21 10：0000送手術(shù)室在插管全麻下行后送手術(shù)室在插管全麻下行后 路胸路胸6 6至至8 8椎管擴(kuò)大減壓椎管擴(kuò)大減壓+ +椎管擴(kuò)大成形椎管擴(kuò)大成形+ +胸胸5 5、6 6、8 8、9 9椎弓根釘內(nèi)固椎弓根釘內(nèi)固 定定+ +胸胸6 6至胸至胸8 8棘突間植骨融合術(shù)。于棘突間植骨融合術(shù)。于1414：:10:10手術(shù)結(jié)束患者送回手術(shù)結(jié)束患者送回ICUICU 監(jiān)護(hù)，于監(jiān)護(hù)，于2015-3-21 2015-3-21 病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療。病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療。 4醫(yī)療事業(yè) 個人史：個人史：出生生長于原

5、籍，未到過疫區(qū)。平素生活規(guī)出生生長于原籍，未到過疫區(qū)。平素生活規(guī) 律，無特殊不良嗜好律，無特殊不良嗜好。 既往史：既往史：無特殊。無特殊。 護(hù)理查體：護(hù)理查體：患者胸廓兩側(cè)不對稱，左側(cè)后胸部坍陷，患者胸廓兩側(cè)不對稱，左側(cè)后胸部坍陷， 未見明顯連枷胸表現(xiàn)，胸椎左側(cè)廣泛性壓痛，可捫及明未見明顯連枷胸表現(xiàn)，胸椎左側(cè)廣泛性壓痛，可捫及明 顯骨擦感，雙側(cè)呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音，胸顯骨擦感，雙側(cè)呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音，胸7-97-9 椎體棘突處腫脹明顯，后凸畸形，兩側(cè)肋緣以下平面痛椎體棘突處腫脹明顯，后凸畸形，兩側(cè)肋緣以下平面痛 觸覺、溫度覺感覺減退，左下肢肌力觸覺、溫度覺感覺減退，左下肢肌力

6、0 0級，感覺存在級，感覺存在 ， 右下肢肌力右下肢肌力3 3- -級，肌張力正常雙膝反射、跟腱反射減弱，級，肌張力正常雙膝反射、跟腱反射減弱， 肢端血運可。肢端血運可。5醫(yī)療事業(yè) 四診合參四診合參 望神：神志清醒，精神欠佳，目光有神望神：神志清醒，精神欠佳，目光有神 望色：口唇淡紅望色：口唇淡紅 望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型中等望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型中等 望態(tài)：被動體位望態(tài)：被動體位 聲音：語言清晰聲音：語言清晰 氣味：無特殊氣味氣味：無特殊氣味 舌脈像：舌淡紅、臺薄白、脈澀舌脈像：舌淡紅、臺薄白、脈澀 6醫(yī)療事業(yè) 中醫(yī)辨證施治 一、一、中醫(yī)辨證：中醫(yī)辨證：本病當(dāng)屬中醫(yī)之筋傷骨折范

7、疇，本病是由于跌傷受傷，外本病當(dāng)屬中醫(yī)之筋傷骨折范疇，本病是由于跌傷受傷，外 力所致，骨折斷裂，血溢脈外，筋絡(luò)由之不暢，氣滯血瘀，不通則痛。病位在力所致，骨折斷裂，血溢脈外，筋絡(luò)由之不暢，氣滯血瘀，不通則痛。病位在 骨在里，涉及于筋脈，病理性質(zhì)屬實，秉正為氣滯血瘀型骨在里，涉及于筋脈，病理性質(zhì)屬實，秉正為氣滯血瘀型 二、二、治療原則：治療原則： 1 1）按骨折常規(guī)護(hù)理，）按骨折常規(guī)護(hù)理， 級護(hù)理，禁食后改半流質(zhì)飲食，結(jié)合中西醫(yī)以益氣、級護(hù)理，禁食后改半流質(zhì)飲食，結(jié)合中西醫(yī)以益氣、 通絡(luò)、活血、減輕水腫、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及對癥支持治療、擇期行手術(shù)治療。通絡(luò)、活血、減輕水腫、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及對癥支持

8、治療、擇期行手術(shù)治療。 2 2）配合理療、針灸、功能鍛煉，中藥口服治療）配合理療、針灸、功能鍛煉，中藥口服治療 3 3）中醫(yī)用藥：）中醫(yī)用藥： 術(shù)前術(shù)前以益氣、通絡(luò)、活血為法，以益氣、通絡(luò)、活血為法， 方選補陽還五湯加減，每日一劑，水煎方選補陽還五湯加減，每日一劑，水煎 取汁取汁150ml150ml，早晚溫服。，早晚溫服。 術(shù)后以擴(kuò)張血管、抗炎、抗休克、調(diào)節(jié)免疫功能、補充微量元素、抗過敏。術(shù)后以擴(kuò)張血管、抗炎、抗休克、調(diào)節(jié)免疫功能、補充微量元素、抗過敏。 方選桃紅四物湯加減。每日一劑，水煎取汁方選桃紅四物湯加減。每日一劑，水煎取汁150ml150ml，早晚溫服。，早晚溫服。 7醫(yī)療事業(yè) 輔助檢

9、查 T7椎體爆裂性骨折 T7椎體壓縮性骨折 8醫(yī)療事業(yè) 輔助檢查 左側(cè)第左側(cè)第2 2、3 3、4 4、5 5、6 6、8 8、1111后肋骨骨后肋骨骨 折折 左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折 9醫(yī)療事業(yè) 輔助檢查 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、術(shù)前五項血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、術(shù)前五項 1/3 1/3 磷酸肌酸激酶磷酸肌酸激酶3541U/L3541U/L 2/3WBC 13.32/3WBC 13.310109 9/L/L、 N 92.50% N 92.50%、 HbHb 96g/L 96g/L、C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白41.55mg/L41.55mg/L、凝血、凝血 功能：纖維蛋

10、白原功能：纖維蛋白原5.04g/L5.04g/L、D2D2聚體聚體32.93ug/ml 32.93ug/ml 、CK 3162CK 3162 U/LU/L 4/3 4/3 WBC 19.0WBC 19.010109 9/L/L、 N 92.80% N 92.80%、 HbHb 90g/L 90g/L、 C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白32.14mg/L32.14mg/L 10醫(yī)療事業(yè) 11醫(yī)療事業(yè) 1 1疼痛：與骨折軟組織損傷、置胸腔閉式引流管、長期臥床、手術(shù)有關(guān)疼痛：與骨折軟組織損傷、置胸腔閉式引流管、長期臥床、手術(shù)有關(guān) 2氣體交換受損：與脊髓損傷、多處肋骨骨折，清理呼吸道無效致分泌物存留有關(guān)氣體交換

11、受損：與脊髓損傷、多處肋骨骨折，清理呼吸道無效致分泌物存留有關(guān) 3知識缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識知識缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識 4 有清理呼吸道無效可能：與胸部疼痛，左肺挫傷，咳嗽無力，不能自行咳痰有關(guān)有清理呼吸道無效可能：與胸部疼痛，左肺挫傷，咳嗽無力，不能自行咳痰有關(guān) 5有引起或加重脊髓損傷的危險：與脊柱骨折可能壓迫脊髓有關(guān)有引起或加重脊髓損傷的危險：與脊柱骨折可能壓迫脊髓有關(guān) 6 有失血性、痛性休克的可能：與骨折，胸腔積液有關(guān)有失血性、痛性休克的可能：與骨折，胸腔積液有關(guān) 7 體溫過高：與長期臥床、肺部感染有關(guān)體溫過高：與長期臥床、肺部感染有關(guān) 8焦慮、恐懼：與疾病預(yù)后不佳，不理解特殊治療有

12、關(guān)焦慮、恐懼：與疾病預(yù)后不佳，不理解特殊治療有關(guān) 9 有管道引流不暢的可能：與患者胸椎骨折被迫平臥位有關(guān)有管道引流不暢的可能：與患者胸椎骨折被迫平臥位有關(guān) 10 有皮膚完整性受損的危險：與患者長期臥床，患肢夾板固定有關(guān)有皮膚完整性受損的危險：與患者長期臥床，患肢夾板固定有關(guān) 11 便秘：與脊髓損傷，液體攝入不足，飲食及不活動有關(guān)便秘：與脊髓損傷，液體攝入不足，飲食及不活動有關(guān) 12 腹瀉：與脊髓損傷后使用導(dǎo)瀉藥導(dǎo)致排泄功能異常有關(guān)腹瀉：與脊髓損傷后使用導(dǎo)瀉藥導(dǎo)致排泄功能異常有關(guān) 12醫(yī)療事業(yè) 1313有電解質(zhì)紊亂的危險：與患者長期臥床營養(yǎng)攝入不足，高熱水丟失有關(guān)有電解質(zhì)紊亂的危險：與患者長期臥

13、床營養(yǎng)攝入不足，高熱水丟失有關(guān) 1414 睡眠型態(tài)紊亂：與骨折疼痛，擔(dān)心疾病，睡眠環(huán)境，舒適度改變有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂：與骨折疼痛，擔(dān)心疾病，睡眠環(huán)境，舒適度改變有關(guān) 1515有關(guān)節(jié)僵直的可能：與患肢長期固定，下肢截癱，功能鍛煉不積極以及不了解鍛煉方有關(guān)節(jié)僵直的可能：與患肢長期固定，下肢截癱，功能鍛煉不積極以及不了解鍛煉方 法有關(guān)法有關(guān) 1616 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與患者長期臥床、用藥有關(guān)與患者長期臥床、用藥有關(guān) 1717 活動無耐力：與骨折，脊髓損傷有關(guān)?；顒訜o耐力：與骨折，脊髓損傷有關(guān)。 1818 自我形象紊亂：與脊髓損傷導(dǎo)致截癱有關(guān)自我形象紊亂：與脊髓損傷導(dǎo)致

14、截癱有關(guān) 1919 軀體移動障礙：與脊髓損傷導(dǎo)致截癱有關(guān)軀體移動障礙：與脊髓損傷導(dǎo)致截癱有關(guān) 2020 自理缺陷：與橈骨骨折，下肢截癱有關(guān)自理缺陷：與橈骨骨折，下肢截癱有關(guān) 2121尿潴留：與患者長期留置尿管有關(guān)尿潴留：與患者長期留置尿管有關(guān) 2222有受傷的危險：與控制活動能力障礙有關(guān)有受傷的危險：與控制活動能力障礙有關(guān) 2323潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥： 壓瘡、尿路感染、下肢靜脈壓瘡、尿路感染、下肢靜脈栓塞、栓塞、植物神經(jīng)反射植物神經(jīng)反射 13醫(yī)療事業(yè) 14醫(yī)療事業(yè) 疼痛：與骨折，軟組織損傷有關(guān)疼痛：與骨折，軟組織損傷有關(guān) I1I1、遵醫(yī)囑與患者臥硬板床，胸部予胸帶固定，左橈骨小夾板固定，緩

15、解疼痛，、遵醫(yī)囑與患者臥硬板床，胸部予胸帶固定，左橈骨小夾板固定，緩解疼痛， 促進(jìn)骨折愈合。促進(jìn)骨折愈合。 2 2、囑患者咳嗽咳痰時右手按壓胸部，減少胸部張力，減輕疼痛。、囑患者咳嗽咳痰時右手按壓胸部，減少胸部張力，減輕疼痛。 3 3、觀察患者疼痛的性質(zhì)，部位，程度，伴隨癥狀和誘發(fā)因素。、觀察患者疼痛的性質(zhì)，部位，程度，伴隨癥狀和誘發(fā)因素。 4 4、遵醫(yī)囑予患者藥物止痛，評估用藥效果。、遵醫(yī)囑予患者藥物止痛，評估用藥效果。 5 5、進(jìn)行各項護(hù)理操作時，動作輕柔，操作前做好解釋工作，使用軸線翻身法翻、進(jìn)行各項護(hù)理操作時，動作輕柔，操作前做好解釋工作，使用軸線翻身法翻 身，注意保護(hù)好脊柱、肋骨與左

16、橈骨，減輕疼痛。身，注意保護(hù)好脊柱、肋骨與左橈骨，減輕疼痛。 6 6、耐心聽取患者傾訴，給予適當(dāng)安慰，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，緩解患者焦慮心情，、耐心聽取患者傾訴，給予適當(dāng)安慰，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，緩解患者焦慮心情， 以免因情緒不穩(wěn)加重疼痛。囑患者家屬、同室病友與患者聊天分散患者注意力。以免因情緒不穩(wěn)加重疼痛。囑患者家屬、同室病友與患者聊天分散患者注意力。 7 7、患者可以進(jìn)食后飲食選擇清淡易消化，少量多餐，保持大便通暢以免便秘誘、患者可以進(jìn)食后飲食選擇清淡易消化，少量多餐，保持大便通暢以免便秘誘 發(fā)疼痛。發(fā)疼痛。 護(hù)理診護(hù)理診 斷斷/問題問題 （相關(guān)（相關(guān) 因素）因素） 護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評護(hù)理評

17、 價價 疼痛：疼痛： 與骨折與骨折 軟組織軟組織 損傷、損傷、 胸腔閉胸腔閉 式引流、式引流、 長期臥長期臥 床、手床、手 術(shù)有關(guān)術(shù)有關(guān) 1 1、遵醫(yī)囑與患者臥硬板床，胸部予胸帶固定，左橈骨小夾板固定，緩解疼痛，、遵醫(yī)囑與患者臥硬板床，胸部予胸帶固定，左橈骨小夾板固定，緩解疼痛， 促進(jìn)骨折愈合。促進(jìn)骨折愈合。 2 2、遵醫(yī)囑與患者使用胸部固定器固定胸廓，囑患者咳嗽咳痰時右手按壓胸部，、遵醫(yī)囑與患者使用胸部固定器固定胸廓，囑患者咳嗽咳痰時右手按壓胸部， 減少胸部張力，減輕疼痛。減少胸部張力，減輕疼痛。 3 3、觀察患者疼痛的性質(zhì)，部位，程度，伴隨癥狀和誘發(fā)因素。耐心聽取患者、觀察患者疼痛的性質(zhì)，

18、部位，程度，伴隨癥狀和誘發(fā)因素。耐心聽取患者 傾訴，給予適當(dāng)安慰，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，緩解患者焦慮心情，以免因情緒傾訴，給予適當(dāng)安慰，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，緩解患者焦慮心情，以免因情緒 不穩(wěn)加重疼痛。囑患者家屬、同室病友與患者聊天分散患者注意力。不穩(wěn)加重疼痛。囑患者家屬、同室病友與患者聊天分散患者注意力。 4 4、遵醫(yī)囑予患者曲馬多、遵醫(yī)囑予患者曲馬多0.1g0.1g肌注止痛，肌注止痛，30min30min后評估用藥效果。后評估用藥效果。 5 5、進(jìn)行各項護(hù)理操作時，動作輕柔，操作前做好解釋工作，使用軸線翻身法、進(jìn)行各項護(hù)理操作時，動作輕柔，操作前做好解釋工作，使用軸線翻身法 翻身，注意保護(hù)好脊柱、

19、肋骨與左橈骨，減輕疼痛。翻身，注意保護(hù)好脊柱、肋骨與左橈骨，減輕疼痛。 6 6、患者可以進(jìn)食后飲食選擇清淡易消化，少量多餐，保持大便通暢以免便秘、患者可以進(jìn)食后飲食選擇清淡易消化，少量多餐，保持大便通暢以免便秘 誘發(fā)疼痛。誘發(fā)疼痛。 7 7、患者翻身時保護(hù)好引流管注意避免牽拉引起疼痛。嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，及、患者翻身時保護(hù)好引流管注意避免牽拉引起疼痛。嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，及 時更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距離，防止逆流感染引起時更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距離，防止逆流感染引起 炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。 8 8、定時與患者翻身，避免術(shù)口長期受壓、定時與患者翻

20、身，避免術(shù)口長期受壓 9 9、指導(dǎo)患者正確使用止痛泵。、指導(dǎo)患者正確使用止痛泵。 9 9、患者因長時間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛的原因，預(yù)、患者因長時間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛的原因，預(yù) 防的辦法，督促患者家屬為患者進(jìn)行下肢屈曲，直腿抬高等功能鍛煉，每次防的辦法，督促患者家屬為患者進(jìn)行下肢屈曲，直腿抬高等功能鍛煉，每次 鍛煉時間鍛煉時間1515到到2020分鐘，以患者適勞為主。分鐘，以患者適勞為主。 3/33/3患者患者 胸背部胸背部 疼痛緩疼痛緩 解解 5/35/3患者患者 胸腔引胸腔引 流口疼流口疼 痛緩解痛緩解 22/322/3患患 者術(shù)口者術(shù)口 疼痛解

21、疼痛解 決，左決，左 膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié) 疼痛緩疼痛緩 解。解。 15醫(yī)療事業(yè) 疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān)疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān) I1 I1 患者翻身時保護(hù)好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起患者翻身時保護(hù)好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起 疼痛。疼痛。 2 2、班內(nèi)護(hù)士做好巡房，各班護(hù)士做好交班查看引流管是否通暢，、班內(nèi)護(hù)士做好巡房，各班護(hù)士做好交班查看引流管是否通暢， 引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引 起疼痛。起疼痛。 3 3、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，及時更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔

22、保、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，及時更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保 持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。 4 4、患者因長時間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛、患者因長時間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛 的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進(jìn)行下肢屈曲，直腿抬的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進(jìn)行下肢屈曲，直腿抬 高等功能鍛煉，每次鍛煉時間高等功能鍛煉，每次鍛煉時間1515到到2020分鐘，以患者適勞為主。分鐘，以患者適勞為主。 5 5、患者疼痛嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。、患者疼痛嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。

23、 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 /問題問題 （相關(guān)因（相關(guān)因 素）素） 護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評護(hù)理評 價價 氣體交換氣體交換 受損：與受損：與 脊髓損傷、脊髓損傷、 多處肋骨多處肋骨 骨折，清骨折，清 理呼吸道理呼吸道 無效致分無效致分 泌物存留泌物存留 有關(guān)有關(guān) 1 1、環(huán)境舒適、空氣清新、適宜的溫濕度、舒適的體位，患者衣服、床、環(huán)境舒適、空氣清新、適宜的溫濕度、舒適的體位，患者衣服、床 單位清潔干燥，避免感冒。單位清潔干燥，避免感冒。 2 2、遵醫(yī)囑與患者低流量吸氧；心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血氧，觀察患者咳嗽、咳、遵醫(yī)囑與患者低流量吸氧；心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血氧，觀察患者咳嗽、咳 痰、呼吸等情況，監(jiān)測血氣分析。痰、呼吸等

24、情況，監(jiān)測血氣分析。 3 3、保持口腔清潔，合理補充水分，幫助患者排痰，保持呼吸道通暢。、保持口腔清潔，合理補充水分，幫助患者排痰，保持呼吸道通暢。 遵醫(yī)囑用止咳、平喘、抗感染等，并觀察用藥反應(yīng)。遵醫(yī)囑用止咳、平喘、抗感染等，并觀察用藥反應(yīng)。 4 4、患者出現(xiàn)呼吸困難時，陪伴患者，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行胸腔閉式引流。、患者出現(xiàn)呼吸困難時，陪伴患者，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行胸腔閉式引流。 5 5、教會病人掌握有效的呼吸技巧。、教會病人掌握有效的呼吸技巧。 患者患者 呼吸平呼吸平 順順 16醫(yī)療事業(yè) 疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān)疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān) I1 I1 患者翻身時保護(hù)好引流管注意避免拉扯，或

25、壓到胸腔引流管引起患者翻身時保護(hù)好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起 疼痛。疼痛。 2 2、班內(nèi)護(hù)士做好巡房，各班護(hù)士做好交班查看引流管是否通暢，、班內(nèi)護(hù)士做好巡房，各班護(hù)士做好交班查看引流管是否通暢， 引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引 起疼痛。起疼痛。 3 3、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，及時更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，及時更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保 持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。 4 4、患者因長時間臥床導(dǎo)致左膝

26、疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛、患者因長時間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛 的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進(jìn)行下肢屈曲，直腿抬的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進(jìn)行下肢屈曲，直腿抬 高等功能鍛煉，每次鍛煉時間高等功能鍛煉，每次鍛煉時間1515到到2020分鐘，以患者適勞為主。分鐘，以患者適勞為主。 5 5、患者疼痛嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。、患者疼痛嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 /問題問題 （相關(guān)因（相關(guān)因 素）素） 護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評護(hù)理評 價價 知識缺乏：知識缺乏： 缺乏疾病、缺乏疾病、 手術(shù)及術(shù)手術(shù)及術(shù) 后功能鍛后功能鍛 煉的相關(guān)煉的相關(guān)

27、知識知識 1 1告訴患者及家屬疾病的相關(guān)知識，鼓勵患者提出對病情不理解的地方告訴患者及家屬疾病的相關(guān)知識，鼓勵患者提出對病情不理解的地方 并及時解答，對于相關(guān)專業(yè)知識病人詢問后及時轉(zhuǎn)達(dá)醫(yī)生或請醫(yī)生為并及時解答，對于相關(guān)專業(yè)知識病人詢問后及時轉(zhuǎn)達(dá)醫(yī)生或請醫(yī)生為 患者解答?；颊呓獯稹?2 2、進(jìn)行各項操作時告訴病人操作的目的，注意事項，例如吸氧、心電、進(jìn)行各項操作時告訴病人操作的目的，注意事項，例如吸氧、心電 監(jiān)護(hù)、胸腔閉式引流及使用各種固定器的作用等等。指導(dǎo)家屬學(xué)會為監(jiān)護(hù)、胸腔閉式引流及使用各種固定器的作用等等。指導(dǎo)家屬學(xué)會為 病人翻身，擦浴、床上大小便、進(jìn)食等。病人翻身，擦浴、床上大小便、進(jìn)食

28、等。 3 3、告訴患者及家屬手術(shù)前后需要做的準(zhǔn)備，包括用藥、皮膚、飲食、告訴患者及家屬手術(shù)前后需要做的準(zhǔn)備，包括用藥、皮膚、飲食、 體位等。體位等。 4 4、與患者及家屬共同制定一系列的功能鍛煉計劃，包括術(shù)前呼吸功能、與患者及家屬共同制定一系列的功能鍛煉計劃，包括術(shù)前呼吸功能 鍛煉與術(shù)后的康復(fù)鍛煉，告訴他們功能鍛煉的重要性、持續(xù)性。鍛煉與術(shù)后的康復(fù)鍛煉，告訴他們功能鍛煉的重要性、持續(xù)性。 5 5、做好心理學(xué)知識的宣教，使患者及家屬了解心情平穩(wěn)，舒暢對疾病、做好心理學(xué)知識的宣教，使患者及家屬了解心情平穩(wěn)，舒暢對疾病 的好處，教會患者調(diào)節(jié)心情例如患者心情浮躁時可以聽聽音樂，聊聊的好處，教會患者調(diào)節(jié)

29、心情例如患者心情浮躁時可以聽聽音樂，聊聊 天等。天等。 1/31/3患者患者 及家屬及家屬 了解部了解部 分疾病分疾病 相關(guān)知相關(guān)知 識識 20/320/3患患 者了解者了解 手術(shù)的手術(shù)的 知識并知識并 配合各配合各 項術(shù)前項術(shù)前 準(zhǔn)備準(zhǔn)備 25/325/3患患 者積極者積極 配合鍛配合鍛 煉煉 17醫(yī)療事業(yè) 疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān)疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān) I1 I1 患者翻身時保護(hù)好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起患者翻身時保護(hù)好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起 疼痛。疼痛。 2 2、班內(nèi)護(hù)士做好巡房，各班護(hù)士做好交班查看引流管是否通暢，、班內(nèi)護(hù)士做好巡

30、房，各班護(hù)士做好交班查看引流管是否通暢， 引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引 起疼痛。起疼痛。 3 3、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，及時更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，及時更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保 持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。 4 4、患者因長時間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛、患者因長時間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛 的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進(jìn)行下肢屈曲，直腿抬的原因，預(yù)防的辦法，督

31、促患者家屬為患者進(jìn)行下肢屈曲，直腿抬 高等功能鍛煉，每次鍛煉時間高等功能鍛煉，每次鍛煉時間1515到到2020分鐘，以患者適勞為主。分鐘，以患者適勞為主。 5 5、患者疼痛嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。、患者疼痛嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 /問題問題 （相關(guān)因（相關(guān)因 素）素） 護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評護(hù)理評 價價 有清理呼有清理呼 吸道無效吸道無效 的可能：的可能： 與胸部疼與胸部疼 痛，左肺痛，左肺 挫傷，咳挫傷，咳 嗽無力，嗽無力， 不能自行不能自行 咳痰有關(guān)咳痰有關(guān) 有引起或有引起或 加重脊髓加重脊髓 損傷的危損傷的危 險：與脊險：與脊 柱骨折可柱骨折可 能壓迫脊能壓迫

32、脊 髓有關(guān)髓有關(guān) 病室早上，旁晚開窗通風(fēng)換氣，保持病室內(nèi)適宜溫度和濕度，是病室早上，旁晚開窗通風(fēng)換氣，保持病室內(nèi)適宜溫度和濕度，是 病人呼吸通暢。協(xié)助患者有效的咳嗽（咳嗽時右手輕輕按住胸口，避病人呼吸通暢。協(xié)助患者有效的咳嗽（咳嗽時右手輕輕按住胸口，避 免咳嗽加重疼痛），患者病情穩(wěn)定后可遵醫(yī)囑使用脈沖治療進(jìn)行排痰，免咳嗽加重疼痛），患者病情穩(wěn)定后可遵醫(yī)囑使用脈沖治療進(jìn)行排痰， 操作時應(yīng)該避免骨折位置，翻身時保持軸線翻身。每班協(xié)助患者定時操作時應(yīng)該避免骨折位置，翻身時保持軸線翻身。每班協(xié)助患者定時 翻身，促使?jié)馓导疤叼杷擅?，易于排出。遵醫(yī)囑予患者使用抗生素，翻身，促使?jié)馓导疤叼杷擅?，易于排出。?/p>

33、醫(yī)囑予患者使用抗生素， 預(yù)防呼吸道感染，氨溴索葡萄糖注射液化痰，及霧化吸入便于痰排出。預(yù)防呼吸道感染，氨溴索葡萄糖注射液化痰，及霧化吸入便于痰排出。 囑患者多飲水，進(jìn)食宜清談易消化，忌油膩以免化濕生痰。嚴(yán)密觀察囑患者多飲水，進(jìn)食宜清談易消化，忌油膩以免化濕生痰。嚴(yán)密觀察 病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識模糊等呼吸道堵塞病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識模糊等呼吸道堵塞 的現(xiàn)象。密切觀察痰液顏色、性質(zhì)以及量。吸痰器備于床邊必要時吸的現(xiàn)象。密切觀察痰液顏色、性質(zhì)以及量。吸痰器備于床邊必要時吸 痰。痰。 脊髓損傷早期患者睡硬板床，避免過度搬動。翻身以軸線翻身法。脊髓損傷早期患者

34、睡硬板床，避免過度搬動。翻身以軸線翻身法。 保持軀干上下一致，避免扭曲加重?fù)p傷。注意觀察患者四肢肢端血運保持軀干上下一致，避免扭曲加重?fù)p傷。注意觀察患者四肢肢端血運 及感覺，患者出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。及感覺，患者出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。 遵醫(yī)囑早期予患者使用甲強龍等藥，預(yù)防脊髓繼續(xù)損傷。遵醫(yī)囑早期予患者使用甲強龍等藥，預(yù)防脊髓繼續(xù)損傷。 6/46/4患者患者 能有效能有效 排痰，排痰， 呼吸平呼吸平 順順 6/46/4患者患者 脊髓損脊髓損 傷未加傷未加 重重 18醫(yī)療事業(yè) 疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān)疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān) I1 I1 患者翻身時保護(hù)好引流管注意避免拉扯，或壓

35、到胸腔引流管引起患者翻身時保護(hù)好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起 疼痛。疼痛。 2 2、班內(nèi)護(hù)士做好巡房，各班護(hù)士做好交班查看引流管是否通暢，、班內(nèi)護(hù)士做好巡房，各班護(hù)士做好交班查看引流管是否通暢， 引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引 起疼痛。起疼痛。 3 3、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，及時更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，及時更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保 持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。 4 4、患者因長時間臥床導(dǎo)致左膝疼

36、痛，因告訴患者及家屬患者疼痛、患者因長時間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛 的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進(jìn)行下肢屈曲，直腿抬的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進(jìn)行下肢屈曲，直腿抬 高等功能鍛煉，每次鍛煉時間高等功能鍛煉，每次鍛煉時間1515到到2020分鐘，以患者適勞為主。分鐘，以患者適勞為主。 5 5、患者疼痛嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。、患者疼痛嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 /問題問題 （相關(guān)因（相關(guān)因 素）素） 護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評護(hù)理評 價價 有失血有失血 性、痛性、痛 性休克性休克 的可能：的可能： 與骨折，與骨折， 胸腔積胸腔積 液有關(guān)液

37、有關(guān) 體溫過體溫過 高：與高：與 長期臥長期臥 床、肺床、肺 部感染部感染 有關(guān)有關(guān) 1 1、監(jiān)測患者生命征，注意觀察患者的面色，神志如出現(xiàn)面色蒼、監(jiān)測患者生命征，注意觀察患者的面色，神志如出現(xiàn)面色蒼 白，大汗淋漓，體溫不升，血氧及血壓偏低立即報告醫(yī)生進(jìn)行白，大汗淋漓，體溫不升，血氧及血壓偏低立即報告醫(yī)生進(jìn)行 搶救。搶救。 2 2、傾聽患者主訴，患者疼痛嚴(yán)重時報告醫(yī)生遵醫(yī)囑與患者使用、傾聽患者主訴，患者疼痛嚴(yán)重時報告醫(yī)生遵醫(yī)囑與患者使用 止痛藥，并記錄用藥時間及效果。止痛藥，并記錄用藥時間及效果。 3 3、保持病室安靜，溫濕度適宜，入院、保持病室安靜，溫濕度適宜，入院8 8小時前暫禁食，待病情

38、小時前暫禁食，待病情 明確在遵醫(yī)囑與患者半流質(zhì)飲食。明確在遵醫(yī)囑與患者半流質(zhì)飲食。 4 4、遵醫(yī)囑為患者進(jìn)行胸腔閉式引流，注意記錄引流液的量、性、遵醫(yī)囑為患者進(jìn)行胸腔閉式引流，注意記錄引流液的量、性 質(zhì)及顏色，如有異常及時報告醫(yī)生。質(zhì)及顏色，如有異常及時報告醫(yī)生。 5 5、每班做好交接班、每班做好交接班 每每6h6h監(jiān)測患者的體溫，并記錄。遵醫(yī)囑與患者使用抗生素，監(jiān)測患者的體溫，并記錄。遵醫(yī)囑與患者使用抗生素， 患者溫度過高時遵醫(yī)囑使用布洛芬混懸液口服，使用時告訴患患者溫度過高時遵醫(yī)囑使用布洛芬混懸液口服，使用時告訴患 者藥物的作用，用藥后者藥物的作用，用藥后30h30h監(jiān)測體溫?；颊咭诉M(jìn)食易

39、消化，保持監(jiān)測體溫。患者宜進(jìn)食易消化，保持 二便通暢，囑患者多飲水。按時為患者翻身拍背，患者出汗時二便通暢，囑患者多飲水。按時為患者翻身拍背，患者出汗時 要及時為患者清理，以免著涼加重感冒。要及時為患者清理，以免著涼加重感冒。 26/326/3患患 者未發(fā)者未發(fā) 生失血生失血 性、痛性、痛 性休克性休克 25/325/3患患 者體溫者體溫 恢復(fù)正恢復(fù)正 常常。 19醫(yī)療事業(yè) 疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān)疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān) I1 I1 患者翻身時保護(hù)好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起患者翻身時保護(hù)好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起 疼痛。疼痛。 2 2、班內(nèi)

40、護(hù)士做好巡房，各班護(hù)士做好交班查看引流管是否通暢，、班內(nèi)護(hù)士做好巡房，各班護(hù)士做好交班查看引流管是否通暢， 引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引 起疼痛。起疼痛。 3 3、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，及時更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，及時更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保 持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。 4 4、患者因長時間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛、患者因長時間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛 的原因，預(yù)防的

41、辦法，督促患者家屬為患者進(jìn)行下肢屈曲，直腿抬的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進(jìn)行下肢屈曲，直腿抬 高等功能鍛煉，每次鍛煉時間高等功能鍛煉，每次鍛煉時間1515到到2020分鐘，以患者適勞為主。分鐘，以患者適勞為主。 5 5、患者疼痛嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。、患者疼痛嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 /問題問題 （相關(guān)因（相關(guān)因 素）素） 護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評護(hù)理評 價價 焦慮、恐焦慮、恐 懼：與疾懼：與疾 病預(yù)后不病預(yù)后不 佳，不理佳，不理 解特殊治解特殊治 療、手術(shù)療、手術(shù) 日期多次日期多次 變更有關(guān)變更有關(guān) 1 1、保持病室環(huán)境整潔、安靜、床鋪整潔、空氣新鮮，增加

42、病人的舒適、保持病室環(huán)境整潔、安靜、床鋪整潔、空氣新鮮，增加病人的舒適 感。感。 2 2、患者入院后熱情接待患者，做好入院宣教，介紹病區(qū)環(huán)境，主管醫(yī)、患者入院后熱情接待患者，做好入院宣教，介紹病區(qū)環(huán)境，主管醫(yī) 生、責(zé)任護(hù)士與同房病友，做好患者的心理護(hù)理，認(rèn)真傾聽患者的感生、責(zé)任護(hù)士與同房病友，做好患者的心理護(hù)理，認(rèn)真傾聽患者的感 受，對患者提出的問題耐心解釋，盡可能消除其相關(guān)因素。受，對患者提出的問題耐心解釋，盡可能消除其相關(guān)因素。 3 3、鼓勵患者，對病人的合作與進(jìn)步要給與肯定，使患者增加治療疾病、鼓勵患者，對病人的合作與進(jìn)步要給與肯定，使患者增加治療疾病 的信心，動員患者家屬及同房病友鼓勵

43、安撫患者，與患者聊疾病之外的信心，動員患者家屬及同房病友鼓勵安撫患者，與患者聊疾病之外 的東西，轉(zhuǎn)移患者對病情的過度關(guān)注。的東西，轉(zhuǎn)移患者對病情的過度關(guān)注。 4 4、因患者的病情特殊性，要注意體諒患者的感受，對患者的負(fù)面情緒、因患者的病情特殊性，要注意體諒患者的感受，對患者的負(fù)面情緒 要及時處理，尋找一些樂觀向上的案例鼓勵患者，與患者交流時態(tài)度要及時處理，尋找一些樂觀向上的案例鼓勵患者，與患者交流時態(tài)度 和藹，盡量避免全用生硬的醫(yī)學(xué)術(shù)語與患者宣教。和藹，盡量避免全用生硬的醫(yī)學(xué)術(shù)語與患者宣教。 5 5、為患者做各項治療時要告訴患者治療的目的，時間、注意事項。取、為患者做各項治療時要告訴患者治療的

44、目的，時間、注意事項。取 得患者的支持和配合，動作輕柔避免弄疼患者。因患者癱瘓在床無法得患者的支持和配合，動作輕柔避免弄疼患者。因患者癱瘓在床無法 活動護(hù)士要及時巡房，了解患者的需要增加患者的安全感?；顒幼o(hù)士要及時巡房，了解患者的需要增加患者的安全感。 6 6、因各種原因患者手術(shù)日期一再更改，患者情緒不穩(wěn)定，因第一時間、因各種原因患者手術(shù)日期一再更改，患者情緒不穩(wěn)定，因第一時間 安撫患者，告訴患者日期更改的原因，例如月經(jīng)期無法做手術(shù)的原因安撫患者，告訴患者日期更改的原因，例如月經(jīng)期無法做手術(shù)的原因 與更換手術(shù)教授的原因，使患者心情穩(wěn)定。與更換手術(shù)教授的原因，使患者心情穩(wěn)定。 1/31/3患者患

45、者 情緒相情緒相 對穩(wěn)定對穩(wěn)定 且積極且積極 配合治配合治 療療 18/318/3手手 術(shù)日期術(shù)日期 確定，確定， 患者積患者積 極配合極配合 治療及治療及 術(shù)前功術(shù)前功 能鍛煉能鍛煉 20醫(yī)療事業(yè) 疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān)疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān) I1 I1 患者翻身時保護(hù)好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起患者翻身時保護(hù)好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起 疼痛。疼痛。 2 2、班內(nèi)護(hù)士做好巡房，各班護(hù)士做好交班查看引流管是否通暢，、班內(nèi)護(hù)士做好巡房，各班護(hù)士做好交班查看引流管是否通暢， 引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引引流液的量等

46、，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引 起疼痛。起疼痛。 3 3、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，及時更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，及時更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保 持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。 4 4、患者因長時間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛、患者因長時間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛 的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進(jìn)行下肢屈曲，直腿抬的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進(jìn)行下肢屈曲，直腿抬 高等功能鍛煉，每次鍛煉時間高等功能鍛煉，每次鍛煉時間1515到到2020分

47、鐘，以患者適勞為主。分鐘，以患者適勞為主。 5 5、患者疼痛嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。、患者疼痛嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 /問題問題 （相關(guān)因（相關(guān)因 素）素） 護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評護(hù)理評 價價 有管道引有管道引 流不暢的流不暢的 可能：與可能：與 患者胸椎患者胸椎 骨折被迫骨折被迫 平臥位有平臥位有 關(guān)關(guān) 有皮膚完有皮膚完 整性受損整性受損 的危險：的危險： 與患者長與患者長 期臥床，期臥床， 患肢夾板患肢夾板 固定有關(guān)固定有關(guān) 妥善固定管道，保持引流瓶位置不高于胸部，在病人胸部水平下妥善固定管道，保持引流瓶位置不高于胸部，在病人胸部水平下 60100cm60100

48、cm，勿使引流瓶倒置。，引流管的應(yīng)置于液平面以下，勿使引流瓶倒置。，引流管的應(yīng)置于液平面以下12cm12cm保保 持直立位。引流瓶每日更換清理消毒，持直立位。引流瓶每日更換清理消毒，并做好引流液計量及時準(zhǔn)確記并做好引流液計量及時準(zhǔn)確記 錄，錄，更換水封瓶液體時要保持無菌操作，夾好引流管再更換。因患者更換水封瓶液體時要保持無菌操作，夾好引流管再更換。因患者 是平臥位，水柱波動不是很明顯，每班護(hù)士要做好交班，注意觀察水是平臥位，水柱波動不是很明顯，每班護(hù)士要做好交班，注意觀察水 柱波動情況，如有異常及時報告醫(yī)生。為患者翻身或更換水墊時注意柱波動情況，如有異常及時報告醫(yī)生。為患者翻身或更換水墊時注意

49、 保護(hù)好管道，防止?fàn)坷鸸艿烂撀浔Ｗo(hù)好管道，防止?fàn)坷鸸艿烂撀?1 1、床單位清潔干燥、無皺褶、無雜屑，為患者更換床單時避免拖、拉、床單位清潔干燥、無皺褶、無雜屑，為患者更換床單時避免拖、拉、 拽。為患者做好壓瘡評估，告訴患者及家屬評估的意義，取得患者及拽。為患者做好壓瘡評估，告訴患者及家屬評估的意義，取得患者及 家屬的配合。囑患者家屬為病人補充足夠的水分和營養(yǎng)物質(zhì)。家屬的配合。囑患者家屬為病人補充足夠的水分和營養(yǎng)物質(zhì)。 2 2、患者胸椎骨折需取平臥位睡硬板床，易引起壓瘡，護(hù)士早晚協(xié)助患、患者胸椎骨折需取平臥位睡硬板床，易引起壓瘡，護(hù)士早晚協(xié)助患 者家屬溫水擦浴，病情急性期不能翻身時應(yīng)臀部

50、置水袋，每兩小時更者家屬溫水擦浴，病情急性期不能翻身時應(yīng)臀部置水袋，每兩小時更 換，軟枕抬高下肢，囑患者家屬經(jīng)常按摩受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)。換，軟枕抬高下肢，囑患者家屬經(jīng)常按摩受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)。 4 4、患者左橈骨骨折帶有夾板固定，應(yīng)與患者軟枕抬高患肢促進(jìn)血液循、患者左橈骨骨折帶有夾板固定，應(yīng)與患者軟枕抬高患肢促進(jìn)血液循 環(huán)促使水腫消退，每班注意觀察患肢夾板固定處及胸部固定器處皮膚，環(huán)促使水腫消退，每班注意觀察患肢夾板固定處及胸部固定器處皮膚， 認(rèn)真詢問患者固定的松緊度，做好此處皮膚清潔，避免摩擦引起皮損，認(rèn)真詢問患者固定的松緊度，做好此處皮膚清潔，避免摩擦引起皮損， 或者張力性水泡或者

51、張力性水泡 6/36/3置管置管 期間患期間患 者引流者引流 通暢。通暢。 6/46/4患者患者 皮膚完皮膚完 好好 21醫(yī)療事業(yè) 疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān)疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān) I1 I1 患者翻身時保護(hù)好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起患者翻身時保護(hù)好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起 疼痛。疼痛。 2 2、班內(nèi)護(hù)士做好巡房，各班護(hù)士做好交班查看引流管是否通暢，、班內(nèi)護(hù)士做好巡房，各班護(hù)士做好交班查看引流管是否通暢， 引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引 起疼痛。起疼痛。 3

52、 3、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，及時更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，及時更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保 持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。 4 4、患者因長時間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛、患者因長時間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛 的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進(jìn)行下肢屈曲，直腿抬的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進(jìn)行下肢屈曲，直腿抬 高等功能鍛煉，每次鍛煉時間高等功能鍛煉，每次鍛煉時間1515到到2020分鐘，以患者適勞為主。分鐘，以患者適勞為主。 5 5、患者疼痛嚴(yán)重，可

53、遵醫(yī)囑與患者止痛藥。、患者疼痛嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 /問題問題 （相關(guān)因（相關(guān)因 素）素） 護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評護(hù)理評 價價 便秘：與便秘：與 脊髓損傷，脊髓損傷， 液體攝入液體攝入 不足，飲不足，飲 食及不活食及不活 動有關(guān)動有關(guān) 腹瀉：與腹瀉：與 患者使用患者使用 導(dǎo)瀉藥及導(dǎo)瀉藥及 長期臥床長期臥床 腸道功能腸道功能 減弱有關(guān)減弱有關(guān) 1 1、囑患者少量多餐，飲食清淡易消化，多食用蔬菜水果等含纖維素多、囑患者少量多餐，飲食清淡易消化，多食用蔬菜水果等含纖維素多 的食物和充足的水分?jǐn)z入。的食物和充足的水分?jǐn)z入。 2 2、訓(xùn)練排便，指導(dǎo)及協(xié)助患者在餐后、訓(xùn)練排便，指

54、導(dǎo)及協(xié)助患者在餐后3030進(jìn)行的腹部按摩，順結(jié)腸走向進(jìn)行的腹部按摩，順結(jié)腸走向 方向作環(huán)形按摩，刺激腸蠕動，幫助排便?；颊呓獯蟊銜r注意隱私的方向作環(huán)形按摩，刺激腸蠕動，幫助排便。患者解大便時注意隱私的 保護(hù)。保護(hù)。 3 3、遵醫(yī)囑與患者使用番瀉葉泡水溫服，告知患者用法，注意事項，患、遵醫(yī)囑與患者使用番瀉葉泡水溫服，告知患者用法，注意事項，患 者無法解出大便及時安慰患者，告訴患者不可強行用力解大便，以免者無法解出大便及時安慰患者，告訴患者不可強行用力解大便，以免 加重病情，應(yīng)及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑與患者灌腸及使用開塞露等治療。加重病情，應(yīng)及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑與患者灌腸及使用開塞露等治療。 患者解出

55、大便后注意做好皮膚清潔護(hù)理?；颊呓獬龃蟊愫笞⒁庾龊闷つw清潔護(hù)理。 1 1立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用蒙脫石散與患者泡水服用，及時巡視患者立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用蒙脫石散與患者泡水服用，及時巡視患者 詢問患者病情。詢問患者病情。 2 2、做好患者的清潔護(hù)理，使用溫水擦拭患者皮膚，注意觀看患者皮膚、做好患者的清潔護(hù)理，使用溫水擦拭患者皮膚，注意觀看患者皮膚 情況，患者皮膚潮紅因早中晚一天三次使用茶油按摩臀部皮膚，注意情況，患者皮膚潮紅因早中晚一天三次使用茶油按摩臀部皮膚，注意 更換水墊和為患者翻身，以免脆弱皮膚長期受壓引起壓瘡。更換水墊和為患者翻身，以免脆弱皮膚長期受壓引起壓瘡。 3 3、遵醫(yī)囑與患者

56、補液，防止患者腹瀉嚴(yán)重導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡。、遵醫(yī)囑與患者補液，防止患者腹瀉嚴(yán)重導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡。 11/311/3患患 者解出者解出 大便大便 14/314/3患患 者者腹瀉腹瀉 癥狀好癥狀好 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 22醫(yī)療事業(yè) 疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān)疼痛：與胸腔閉式引流、長期臥床有關(guān) I1 I1 患者翻身時保護(hù)好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起患者翻身時保護(hù)好引流管注意避免拉扯，或壓到胸腔引流管引起 疼痛。疼痛。 2 2、班內(nèi)護(hù)士做好巡房，各班護(hù)士做好交班查看引流管是否通暢，、班內(nèi)護(hù)士做好巡房，各班護(hù)士做好交班查看引流管是否通暢， 引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引

57、引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液過多胸腔內(nèi)大出血引 起疼痛。起疼痛。 3 3、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，及時更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，及時更換、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保 持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。持有效引流距離，防止逆流感染引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致疼痛。 4 4、患者因長時間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛、患者因長時間臥床導(dǎo)致左膝疼痛，因告訴患者及家屬患者疼痛 的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進(jìn)行下肢屈曲，直腿抬的原因，預(yù)防的辦法，督促患者家屬為患者進(jìn)行下肢屈曲，直腿抬 高等功能鍛煉，每次鍛煉時間高等功能鍛煉，每次鍛煉時間1515到

58、到2020分鐘，以患者適勞為主。分鐘，以患者適勞為主。 5 5、患者疼痛嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。、患者疼痛嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑與患者止痛藥。 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 /問題問題 （相關(guān)因（相關(guān)因 素）素） 護(hù)理措施護(hù)理措施 護(hù)理評護(hù)理評 價價 有電解質(zhì)有電解質(zhì) 紊亂的危紊亂的危 險：與患險：與患 者長期臥者長期臥 床營養(yǎng)攝床營養(yǎng)攝 入不足，入不足， 高熱水丟高熱水丟 失有關(guān)失有關(guān) 睡眠型態(tài)睡眠型態(tài) 紊亂：與紊亂：與 骨折疼痛，骨折疼痛， 擔(dān)心疾病，擔(dān)心疾病， 睡眠環(huán)境，睡眠環(huán)境， 舒適度改舒適度改 變有關(guān)變有關(guān) 1 1、觀察患者皮膚黏膜情況，囑患者每天補充足量的水分。、觀察患者皮膚黏膜情況，囑患者每天

59、補充足量的水分。 2 2、患者發(fā)燒出汗及時遵醫(yī)囑處理，防止患者持續(xù)高熱缺水，每天飲食、患者發(fā)燒出汗及時遵醫(yī)囑處理，防止患者持續(xù)高熱缺水，每天飲食 營養(yǎng)豐富，富含維生素。營養(yǎng)豐富，富含維生素。 3 3、遵醫(yī)囑予患者補鉀補鈉，并及時抽血檢查、遵醫(yī)囑予患者補鉀補鈉，并及時抽血檢查 1 1、保持病室安靜，避免大聲喧鬧。病室溫濕度適宜，床單位清潔干燥，、保持病室安靜，避免大聲喧鬧。病室溫濕度適宜，床單位清潔干燥， 被子厚度適宜，盡量予患者關(guān)燈睡覺，不能關(guān)燈時拉好床簾，以保證被子厚度適宜，盡量予患者關(guān)燈睡覺，不能關(guān)燈時拉好床簾，以保證 舒適的睡眠環(huán)境。建立良好的睡眠習(xí)慣，白天盡量不睡覺過多，以免舒適的睡眠

60、環(huán)境。建立良好的睡眠習(xí)慣，白天盡量不睡覺過多，以免 晚上睡不著，睡前可予患者溫水擦浴，按摩肢體，太陽穴，聽輕音樂晚上睡不著，睡前可予患者溫水擦浴，按摩肢體，太陽穴，聽輕音樂 或者喝一杯純牛奶等促進(jìn)睡眠。晚間患者睡覺打開尿管，以免患者因或者喝一杯純牛奶等促進(jìn)睡眠。晚間患者睡覺打開尿管，以免患者因 尿急影響睡眠。尿急影響睡眠。 2 2、詢問患者感受了解患者睡不著的原因及時為患者解決，患者剛?cè)朐?、詢問患者感受了解患者睡不著的原因及時為患者解決，患者剛?cè)朐?時因擔(dān)心疾病及疾病引起的疼痛而睡不著，要做好患者的心里護(hù)理，時因擔(dān)心疾病及疾病引起的疼痛而睡不著，要做好患者的心里護(hù)理， 并報告醫(yī)生患者的情況遵醫(yī)