第四章第四節(jié)胸部評估

1、第四節(jié)第四節(jié) 胸部評估胸部評估 胸廓的骨骼結(jié)構(gòu)胸廓的骨骼結(jié)構(gòu) 一、胸部的體表標(biāo)志一、胸部的體表標(biāo)志 1 1、骨骼標(biāo)志、骨骼標(biāo)志 胸骨角胸骨角 位置：位置：胸骨上切跡下約5cm，又稱Louis角， 為胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成， 兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨相連。 臨床意義：臨床意義： 計數(shù)肋骨和肋間隙的主要標(biāo)志計數(shù)肋骨和肋間隙的主要標(biāo)志 標(biāo)志支氣管分叉標(biāo)志支氣管分叉 標(biāo)志心房上緣標(biāo)志心房上緣 標(biāo)志上下縱隔交界標(biāo)志上下縱隔交界 相當(dāng)于第相當(dāng)于第5 5胸椎的水平胸椎的水平 劍突：劍突：位于胸骨體下端呈三角形。 肋骨：肋骨：人體共12對肋骨，17肋在前胸通 過各自的肋軟骨與胸骨相連，810肋軟

2、骨通過上一肋軟骨與胸骨相連，11、12 肋骨稱浮肋，不與胸骨相連，在背部與 相應(yīng)的胸椎相連，由后上方向前下方傾 斜。 肋間隙肋間隙 腹上角：腹上角：左右肋弓在胸骨下端匯合處所 形成的夾角，又稱胸骨下角。 第第7頸椎棘突：頸椎棘突：位于頸根部的第7頸椎棘 突最為突出，是后正中線的標(biāo)志，其下 為第一胸椎，常以此作為計數(shù)胸椎的標(biāo) 志。 肩胛下角：肩胛下角：兩肩自然下垂時，肩胛下角 平對第7肋骨水平或第7肋間隙，或相當(dāng) 第8胸椎的水平。 肋脊角：肋脊角：為12肋與脊柱的夾角，其前為 腎和輸尿管所在的區(qū)域。 2、體表劃線、體表劃線 前正中線 鎖骨中線 腋前線 腋中線 腋后線 肩胛線 后正中線 3、胸部凹

3、陷與分區(qū)、胸部凹陷與分區(qū) 胸骨上窩：胸骨上窩：正常人氣管位于其后； 鎖骨上窩：鎖骨上窩：相當(dāng)于兩肺尖處； 鎖骨下窩：鎖骨下窩：下界為第三肋下緣； 腋窩腋窩 肩胛上區(qū)肩胛上區(qū) 肩胛下區(qū)：肩胛下區(qū)：為兩肩胛下角與第 12胸椎水平線之間的距離； 肩胛間區(qū)肩胛間區(qū) 二、胸壁、胸廓、乳房評估二、胸壁、胸廓、乳房評估 （一）胸壁（一）胸壁 1 1、靜脈曲張：、靜脈曲張：上腔靜脈阻塞時上胸壁淺 靜脈曲張，血流方向自上而下；下腔 靜脈阻塞時下胸壁淺靜脈曲張，血流 自下而上。 2 2、皮下氣腫：、皮下氣腫：肺、氣管或胸膜受損氣體 溢出并積聚于胸壁皮下組織所致，有 捻發(fā)感。 3 3、胸壁壓痛：、胸壁壓痛：肋間壓痛

4、肋間神經(jīng)炎； 胸骨壓痛及叩擊痛白血病。 （二）（二）胸廓評估胸廓評估 正常胸廓：正常胸廓：對稱，前后徑與橫徑之比為 11.5。 異常胸廓異常胸廓 扁平胸：扁平胸：前后徑1/2橫徑。見于肺結(jié)核。 桶狀胸：桶狀胸：前后徑=橫徑。見于肺氣腫。 雞胸：雞胸：前后徑橫徑。見于佝僂病。 胸廓單側(cè)變形：胸廓單側(cè)變形：胸廓單側(cè)膨隆常見于大量 胸腔積液、氣胸、一側(cè)嚴(yán)重代償性肺氣腫。胸 廓單側(cè)平坦或下陷多見于肺不張、肺纖維化、 廣泛性胸膜增厚和粘連等。 胸廓外形的改變胸廓外形的改變 (三) 乳房 1、視診：、視診：評估是否對稱、有無潰瘍、皮 膚顏色、瘢痕、局部回縮以及乳頭位置、 大小、有無內(nèi)陷。 一側(cè)明顯增大囊腫

5、、炎癥、腫瘤； 皮膚紅腫熱痛急性乳腺炎； 局部皮膚呈“橘皮樣”變?nèi)橄侔?乳頭近期出現(xiàn)回縮乳腺癌； 男性乳腺發(fā)育肝硬化。 2、觸診、觸診 方法：方法：被檢查者取坐位或仰臥位，雙臂下垂， 必要時雙手高舉或雙手叉腰，檢查者將示指、 中指和環(huán)指并攏，用指腹輕輕觸按，先健側(cè)后 患側(cè)。從外上象限開始，左側(cè)乳房按順時針方 向，右側(cè)乳房按逆時針方向，由淺入深，以免 遺漏。 觸診重點：觸診重點：有無腫塊并記錄腫塊的大小、部位、 形態(tài)、硬度、數(shù)量、壓痛、移動度、波動感、 與周圍是否粘連以及腫塊與乳頭溢乳的關(guān)系。 三、三、 肺和胸膜評估肺和胸膜評估 視診 觸診 叩診 聽診 （一）視診（一）視診 1 1、呼吸運(yùn)動：

6、、呼吸運(yùn)動： 腹式呼吸；胸式呼吸。腹式呼吸；胸式呼吸。 胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)見于肺或胸膜疾肺或胸膜疾 ?。徊?； 腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)見于腹部臟器疾腹部臟器疾 病。病。 吸氣性呼吸困難：三凹征，吸氣性呼吸困難：三凹征，見于氣管阻塞，如見于氣管阻塞，如 氣管異物、喉水腫。氣管異物、喉水腫。 呼氣性呼吸困難：呼氣性呼吸困難：見于支氣管哮喘、阻塞性肺見于支氣管哮喘、阻塞性肺 氣腫。氣腫。 2、呼吸頻率、節(jié)律及深度的變化、呼吸頻率、節(jié)律及深度的變化 正常：正常：1620次/分，呼吸/脈搏=1/4，節(jié) 律均勻整齊，深淺適中。 呼吸頻率改變：呼吸頻率改變：呼吸增快發(fā)熱、肺 炎、疼痛、甲亢、心衰；

7、呼吸過慢 麻醉藥或鎮(zhèn)靜藥過量、顱內(nèi)壓增高。 呼吸深度改變：呼吸深度改變：呼吸變淺呼吸抑制 或呼吸肌無力，肺部疾??；呼吸變深 糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥。 3、呼吸節(jié)律改變 （1）潮式呼吸：潮式呼吸：由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤?再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨后出現(xiàn)一段呼吸 暫停后又開始如上變化的周期性呼吸。 常提示病情危重，預(yù)后不良。 多見于腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、尿 毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等。 （2）間停呼吸（間停呼吸（又稱畢氏呼吸）：有規(guī) 律的呼吸幾次后，突然停止一段時間， 又開始呼吸，如此反復(fù)。較潮式呼吸更 嚴(yán)重，常發(fā)生在臨終狀態(tài)。 （3）斷續(xù)呼吸：斷續(xù)呼吸：胸部劇烈疼痛導(dǎo)致的吸 氣相突然中斷，呼吸運(yùn)動被

8、短暫遏制， 病人表情痛苦，呈斷續(xù)性淺而快的呼吸。 （4）嘆息樣呼吸：嘆息樣呼吸：正常呼吸節(jié)律中加入 一次深大呼吸，常伴嘆息聲，見于神經(jīng) 衰弱、精神緊張或抑郁。 二、觸診二、觸診 1、胸廓擴(kuò)張度：、胸廓擴(kuò)張度：一側(cè)胸廓擴(kuò)張受限， 見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和 肺不張。雙側(cè)擴(kuò)張度降低見于雙側(cè)胸膜 增厚、肺氣腫或雙側(cè)胸膜炎。 2、語音震顫：、語音震顫：減弱肺氣腫、肺不 張、胸腔積液、氣胸；增強(qiáng)肺組織 實變、肺內(nèi)空洞如空洞性肺結(jié)核肺膿腫。 胸廓擴(kuò)張度測定胸廓擴(kuò)張度測定 語音震顫檢查手法（背部）語音震顫檢查手法（背部） 3、胸膜摩擦感：、胸膜摩擦感：可由檢查者的手感覺 到似皮革相互摩擦的感覺。于活

9、動度大 的下前側(cè)最易觸及。 常見于胸膜炎癥及其他胸膜病變。 叩診叩診 叩診的方法：叩診的方法：直接叩診法、間接叩診 法 正常肺部叩診音：正常肺部叩診音：清音 胸部異常叩診音胸部異常叩診音 實音：實音：胸腔積液 濁音：濁音：肺炎 過清音：過清音：肺氣腫 鼓音：鼓音：氣胸、肺空洞 正常前胸部叩診音正常前胸部叩診音 肺界的叩診肺界的叩診 肺上界：肺上界：4 46cm6cm。 變窄：變窄：肺結(jié)核。 變寬：變寬：阻塞性肺氣腫。 肺下界：肺下界：分別位于鎖骨中線、腋中線、 肩胛線第6、8、10肋間隙。 降低：降低：阻塞性肺氣腫。 上升：上升：肺不張、胸腔積液、肝脾腫大等。 肺下界的移動范圍：肺下界的移動范

10、圍：68cm。 減小減小見于阻塞性肺氣腫、肺不張、局部胸膜粘 連等。 正常肺尖寬度正常肺尖寬度(Kronig(Kronig峽峽) ) 肺下界移動范圍肺下界移動范圍 聽診聽診 正常呼吸音 異常呼吸音 啰音 胸膜摩擦音 三種正常呼吸音的分布三種正常呼吸音的分布 異常呼吸音異常呼吸音 異常肺泡呼吸音：異常肺泡呼吸音：主要指肺泡呼吸音 的減弱或增強(qiáng)，其臨床意義同胸廓擴(kuò)其臨床意義同胸廓擴(kuò) 張度減弱或增強(qiáng)。張度減弱或增強(qiáng)。 異常支氣管呼吸音：異常支氣管呼吸音：又稱管樣呼吸音， 指在正常肺泡呼吸音部位聽到的支氣 管呼吸音。其臨床意義同語音震顫增其臨床意義同語音震顫增 強(qiáng)。強(qiáng)。 異常支氣管肺泡呼吸音：異常支氣

11、管肺泡呼吸音：指在正常肺 泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽到的支氣管肺泡 呼吸音。見于見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、 大葉性肺炎初期、胸腔積液上方肺膨 脹不全的區(qū)域。 啰啰音音 概念：概念：呼吸音以外的附加音。 干性干性啰啰音音 原理：原理：氣道狹窄。 特點：特點：調(diào)高響亮，呼氣時明顯，易變性大。 分類：分類：鼾音、哨笛音（哮鳴音）。 意義：意義：支氣管哮喘、慢性支氣管炎、心源性哮 喘等。 濕性濕性啰啰音音 原理：原理：氣道有“水” 。 特點：特點：調(diào)低，水泡破裂聲，吸氣時明顯，易變 性小。 分類：分類：大、中、小水泡音。 意義：意義：肺炎、肺結(jié)核、急性肺水腫等。 胸膜摩擦音胸膜摩擦音 特點：特點：似兩手背相擦的

12、聲音；屏氣時消失。 意義：意義：胸膜炎。 測試題測試題 1 1正常成年男性右鎖骨中線第正常成年男性右鎖骨中線第3 3肋間的叩診音是肋間的叩診音是 A清音 B實音 C濁音 D鼓音 E過 清音 2 2肺部聞及呼氣延長的哨笛音稱為肺部聞及呼氣延長的哨笛音稱為 A鼾音 B大水泡音 C小水泡音 D哮鳴音 E肺泡呼吸音 3 3計算肋間隙順序時，找到胸骨角，對應(yīng)計算肋間隙順序時，找到胸骨角，對應(yīng) A第1肋骨 B第2肋骨 C第3肋骨 D第4肋骨 E鎖骨 4 4支氣管肺泡呼吸音的特點為支氣管肺泡呼吸音的特點為 A像哨笛樣的聲音 B呼氣與吸氣時間大致 相等 C像水泡似的聲音 D呼氣時間小于吸氣時 間 E呼氣時間大于吸氣時間 答案：答案：1.A 2.D 3.B 4.B 5 5女性，女性，1919歲，騎車與人碰撞后呼吸困難前來急診，考慮歲，騎車與人碰撞后呼吸困難前來急診，考慮 為左側(cè)氣胸。其觸診符合為左側(cè)氣胸。其觸診符合 A右側(cè)呼吸增強(qiáng)語顫消失 B右側(cè)呼吸及語顫均消失 C左側(cè)呼吸增強(qiáng)語顫消失 D左側(cè)呼吸及語顫均消失 E雙側(cè)呼吸及語顫均增強(qiáng) 6 6張某，男，提重物時突感左胸刺痛，查體左胸叩診鼓音，