科室準備材料目錄

1、迎接醫(yī)院等級評審臨床科室材料準備目錄 各科室：現(xiàn)將創(chuàng)甲辦梳理的迎接醫(yī)院等級評審各臨床科室需要準備的材料印發(fā)給你們，請各科室認真組織學習，詳盡周密的準備，創(chuàng)造性的開展工作，確保評審工作萬無一失。說明:二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則一至七部分按照目錄準備相應書面材料；質(zhì)量與安全管理中各項數(shù)據(jù)、指標需要日常收集，具體活動內(nèi)容記錄在醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本中；培訓內(nèi)容按照醫(yī)院要求進行相應培訓并記錄在“業(yè)務學習與培訓記錄本”中、做好記錄登記，各種登記記錄本按要求如實記錄（2012年記錄在藍皮本中、2013年記錄在修訂的記錄本中、2012年以前的相關記錄資料一并統(tǒng)一歸檔）；抽查提問內(nèi)容需各級人員熟知；病

2、歷質(zhì)量要求及注意事項等需要在日常工作中落實。一、科室管理材料1、科室簡介。2、學科帶頭人及業(yè)務骨干介紹。3、科室工作制度及流程。（各科室制定）4、醫(yī)務人員檔案（各證書復印件）編號姓名工作時間職稱職務社會兼職職業(yè)醫(yī)生證書編號聯(lián)系電話123455、2012年科室工作計劃和工作總結、2013年工作計劃。6、科室業(yè)務特色、特殊診療技術簡介。7、科室組織結構示意圖。8、科室近期分級管理情況(診療小組分組、每組人員名單、職稱、分管床位、調(diào)整診療小組記錄)。9、科室排班表(提供的時間跨度越長越好)。10、科室各級各類人員崗位職責和技能要求。11、衛(wèi)生專業(yè)技術人員履職考核記錄與評價(自制表格，評價內(nèi)容至少包括

3、對診療規(guī)范操作指南考核情況)。12、院、科兩級人員替代程序與替代方案。13、院、科兩級應急預案。（1）醫(yī)院各類突發(fā)事件應急預案手冊。（創(chuàng)甲辦辦制定）（2）本科室相關工作應急預案。（科室至少制定本科室內(nèi)的消防預案、停電預案、成批傷員入住預案、值班人員替代預案、網(wǎng)絡癱瘓應急預案)。（3）本科室應急預案演練計劃、演練方案、演練記錄、演練總結分析報告。（4）應急演練相關影像資料。14、化療藥物可能發(fā)生的不良反應處置預案。15、留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度和服務流程。16、科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度與流程。17、醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務的相關規(guī)定。18、鼓勵患者參與醫(yī)療

4、安全活動的宣教材料。19、邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理的具體措施與流程(尤其是患者在接受介入或手術等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前)。20、急救與“綠色通道”相關規(guī)定與記錄（急診科、骨科、神經(jīng)外科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、icu等）。21、輸血、檢驗、病理、影像檢查相關規(guī)定及記錄。22、下級醫(yī)院支援相關材料。23、科務會記錄本。24、科室大型設備一覽檔案編號設備名稱型號使用時間備注123二、醫(yī)療技術管理1、科室常見病的診療指南、操作規(guī)范、危急重癥病例的急救流程(必須科室自己制定)。2、腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南、激素類藥物與血液制品的使用指南與規(guī)范、腫瘤化學治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范

5、。3、科室常見的并發(fā)癥與合并癥、術后常見并尖癥，包括并發(fā)癥的預防措施和處理預案。4、本科室重點病種急診搶救流程和職責。重點病種如下:(1)急性創(chuàng)傷(2)急性心肌梗死(3)急性心力衰竭(4)急性腦卒中(5)急性顱腦損傷(6)急性呼吸衰竭。5、需要授權許可的高風險診療技術項目(手術、麻醉、介入等)的目錄。6、科室診療技術授權與再授權的審核批準材。7、保證病人診療技術適宜性的多種措施。8、臨床?？票貍浼夹g項目指標(表格見附表1)。三、手術管理1、手術管理相關制度(建議存放各項制度的醫(yī)院紅頭文件)。(1)醫(yī)院手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序。(2)醫(yī)院重大手術審批制度。(3)醫(yī)院急診手術管理的制度與

6、流程。(4)醫(yī)院關于預防使用抗菌藥物管理的制度。(5)手術手術部位標識管理規(guī)定。(6)手術安全核查制度。（手術安全核查相關規(guī)定及記錄并實現(xiàn)pdca。）(7)術后標本的病理學檢查制度與流程。(8)術后患者管理制度與流程。(9)醫(yī)院非計劃再次手術管理制度。2、科室手術醫(yī)師分級授權管理檔案(落實到每一位手術醫(yī)師，科室常開展手術目錄、分級及授權)。3、手術醫(yī)師定期業(yè)務能力評價與再授權的檔案資料。4、對骨關節(jié)與脊柱等大型、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)。四、臨床路徑管理（第一批按病種收費病種） (婦科、產(chǎn)科、骨科、脊柱外科、普外科、泌尿外科)。1、醫(yī)院臨床路徑管理實施方案

7、(紅頭文件)。2、臨床路徑實施小組名單并履行相應的職責。3、臨床路徑實施病種目錄、臨床路徑文本。4、入徑患者履行知情同意的相關制度與程序。5、臨床科室負責人、個案管理員及時收集、記錄臨床路徑實施中存在的問題，有記錄。6、對納入臨床路徑管理患者登記在臨床路徑管理登記本中。7、臨床路徑每月統(tǒng)計表格(附表2)，入組率不低于50%，入組完成率不低于70%。8、科室保存質(zhì)量管理科臨床路徑檢查反饋材料，并有科室對應的整改措施。五、單病種管理（第一批按病種收費病種）1、醫(yī)院單病種質(zhì)量管理實施方案(紅頭文件)。2、科室開展單病種質(zhì)量管理的病種目錄。3、每個病種的單病種質(zhì)量控制指標。4、科室專人負責上報單病種質(zhì)

8、量控制信息(質(zhì)控員職責，上報要求，流程)。5、每季度質(zhì)量管理科下發(fā)的單病種質(zhì)量控制檢查反饋，科室對應的整改意見。六、住院超30天患者管理1、醫(yī)院關于住院超過30天患者管理的規(guī)定。2、醫(yī)院縮短平均住院日的具體措施。3、科室住院超過30天患者專項討論登記表(一份上報醫(yī)務科，一份科室留存)。七、出院患者隨訪管理、預約管理1、醫(yī)院關于加強出院患者隨訪管理的通知。2、醫(yī)院預約管理制度。3、出院患者健康教育相關制度。4、科室關于住院患者出院后的隨訪與指導流程。5、病區(qū)隨訪小組名單。6、出院患者隨訪登記檔案(對雙向轉(zhuǎn)診患者應為相應的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案)。7、記錄并實現(xiàn)pdca。八、繼續(xù)教育管理培訓內(nèi)容

9、按照醫(yī)院要求進行相應培訓并記錄在“業(yè)務學習與培訓記錄本”中，并做好記錄登記(培訓內(nèi)容/課件、簽到、考核、記錄)1、繼續(xù)教育相關檔案；2、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相關記錄；3、各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核記錄并實現(xiàn)各專業(yè)、各崗位“三基培訓及考核制度。（一）科室培訓計劃（涵蓋以下方面的內(nèi)容）題目時間主講人制度管理工具?？浦R合理用藥用血院感知識應急預案醫(yī)療安全三基三嚴（二）科室培訓資料1、各類制度培訓：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。1）簽名表：（在科室學習記錄本中有）。2）試卷用a4紙打?。òㄌ羁铡⒑喆穑?。3）課件可以是word版，也可以是6片ppt打印。2、管理工具培訓：（課件

10、、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。3、?？浦R培訓：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。4、合理用藥、輸血培訓：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。5、院感知識培訓：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。6、應急預案培訓：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。7、三基三嚴培訓：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。8、醫(yī)療安全防范：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學習記錄本）。九、科研教學管理1、科研規(guī)劃、計劃、實施方案等相關材料。2、開展新技術新項目相關材料。（1）新技術、新項目相關管理制度。（2）科室新技術項目目錄。（3）臨床

11、新技術、新項目申報資料。（4）臨床新技術、新項目管理資料。（5）新技術、新項目工作記錄本。3、臨床教學工作計劃總結。4、師資建設有專（兼）職教師情況一覽表。5、實習生培訓。時間內(nèi)容主講人簽名（1）培訓計劃（理論、操作）。 （2）考核資料：試卷 操作技能考核。十、質(zhì)量與安全管理(質(zhì)量與安全管理工作由科室質(zhì)量與安全管理小組負責，具體活動內(nèi)容記錄在醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本，自2012年7月開始記錄；2013年記錄在“科室質(zhì)量與安全管理小組記錄本”中)。1、質(zhì)量管理各小組組成及職責（科室質(zhì)量與安全管理小組、護理質(zhì)量控制、院感質(zhì)量控制、輸血管理、繼教、科研教學、藥物管理等小組）。護理質(zhì)量管理小組科室

12、質(zhì)量與安全管理小組組長：組長：組員：藥物管理小組輸血管理小組院感質(zhì)量控制小組組長：組員：組長：組員：組長：組員：繼續(xù)教育管理小組組長：組員：科研教學管理小組組長：組員：病歷質(zhì)量管理小組組長：組員：2、對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析 (1)18個住院重點病種（評審標準實施細則第七章二住院患者病種監(jiān)測指標）（對應各科室自己的專業(yè)落實）的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。 (2) 18個住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期再手術例數(shù)、平均住院日與平均住院費用，手術后并發(fā)癥例數(shù)，手術后感染例數(shù)(手術科室)。 (3)住院患者安全質(zhì)量。 (4)單病種質(zhì)量監(jiān)測

13、指標。 (5)合理用藥監(jiān)測指標。3、質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容:(1)診療指南、操作規(guī)范定期檢查、分析、整改。 (2)定期進行病情評估制度檢查、分析、整改。 (3)定期對患者診療計劃的適宜性進行監(jiān)督管理、檢查、分析、整改。 (4)定期對病歷質(zhì)量進行檢查、評價、整改。 (5)定期收集質(zhì)量與安全指標，并分析變化趨勢，提出有針對性的改進措施。 (6)定期檢查各項醫(yī)療管理制度，重點是核心制度的落實。 (7)定期開展手術質(zhì)量評價、分析、整改，并將手術并發(fā)癥的預防措施與控制指標、控制非計劃再次手術作為科室的質(zhì)量與安全管理、評價的重點內(nèi)容。 (8)抗菌藥物管理。 (9)每月召開一次科室質(zhì)量與安全管理專題工作

14、會議，通報醫(yī)院及科室檢查情況。4、醫(yī)療質(zhì)量控制記錄并實現(xiàn)pdca。（1）用質(zhì)量檢查表檢查（每月檢查）。（2）結果用excel匯總（每季度匯總）。（3）柱狀圖加缺陷描述（薄弱環(huán)節(jié)、薄弱人員）。示例：通過上圖可以看出，抗菌藥物使用本月扣分較多，存在不足之處。危機值制度執(zhí)行較好，所扣分值減少。（4）針對缺陷召開科室會議-頭腦風暴-根因分析（魚骨圖）-找出原因-提出整改措施-實施整改措施-再次檢查（針對上次缺陷處）。例：召開科室質(zhì)量管理小組：分析原因，做出魚骨圖思想因素 患者因素 經(jīng)濟因素 藥物因素提出整改措施： 針對思想因素： 針對患者因素： 每月質(zhì)檢結果對比： 檢查結果對比：或通過分析表明：會診制

15、度：落實在2月份最好，3月份扣分最多，與松懈有關。危機值管理：病歷管理：扣分值逐漸減少，表明質(zhì)控效果好?？咕幬铮涸?月份所扣分值最高，與xxx有關。5、科室質(zhì)控指標（內(nèi)外科分開）編號醫(yī)療質(zhì)量指標目標編號醫(yī)療質(zhì)量指標目標1醫(yī)療核心制度落實率100%25醫(yī)院感染發(fā)生率同比下降或合理2院內(nèi)急會診到位時間10分鐘26手術部位感染率同比下降或合理3門診與出院診斷符合率9027醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率964三基三嚴技術操作考核合格率100%28出院患者滿意度905平均住院日15天29合格病歷率906三、四級手術率20%30危重患者訪視率100%7住院患者危重比20%31住院患者隨訪率80%8擇期手術患者術

16、前平均住院日3天32不良事件報告率95%9臨床路徑管理病種死亡率同比下降或合理33住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時10非計劃重返手術室發(fā)生率同比下降或合理34i類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時11常見并發(fā)癥發(fā)生率同比下降或合理35接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%12臨床路徑管理病種單病種總費用增幅同比下降或合理36患者各類知情同意書簽署率100%13臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率同比下降或合理37術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率達到100%14住院單病種管理每科室2種以上38符合進入臨床路徑標準的患者入組率50%15大額

17、醫(yī)療費用患者病情分析率100%39符合進入臨床路徑標準的患者入組后完成率70%16住院超30天患者病情分析率100%40臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平17入出院診斷符合率9541藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%18手術前后診斷符合率9542藥品收入占醫(yī)療總收入比例4519臨床主要診斷、病理診斷符合率6043住院患者抗菌藥物使用率不超過60%20住院危重患者搶救成功率8044門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%21治愈好轉(zhuǎn)率9045抗菌藥物使用強度力爭控制在40ddd以下22清潔手術切口感染率1.546i類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超

18、過30%23各種檢查申請單合格率9047醫(yī)院感染現(xiàn)患率1024清潔手術切口甲級愈合率97十一、醫(yī)院感染管理1、科室感染管理領導小組負責按照科室醫(yī)院感染管理資料冊的目錄和相關規(guī)定收集整理資料，定位放置(能成冊的按照季度或半年另成冊)，可追溯。2、院感組織的相關會議記錄和傳達、感染監(jiān)控小組會議記錄。3、科室院感制度、操作流程。4、院感相關處置流程及預案（職業(yè)防護和職業(yè)暴露，院感染暴發(fā)報告流程及處置預案，醫(yī)療廢物處置流程、醫(yī)療廢物意外事故應急預案及處置流程，消毒滅菌效果監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題應急預案與流程）。5、院感知識培訓記錄。6、醫(yī)院感染病例調(diào)查表。7、多重耐藥菌感染病例統(tǒng)計，每季度匯總分析。8、醫(yī)院感染

19、防控工作自查報告。9、院感六本醫(yī)療廢物交接本、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測登記本、空氣消毒使用登記本或紫外線照射登記本、常用物品消毒滅菌登記本、科室手衛(wèi)生依從性自查本、科室多重耐藥菌監(jiān)測記錄本按要求定期逐項登記齊全、記錄規(guī)范。10、空氣監(jiān)測管理要求進行的監(jiān)測記錄，監(jiān)測結果記錄齊全、可追溯。十二、藥物管理1、藥物管理相關規(guī)定。（1）抗菌藥藥物臨床應用管理辦法（84號文）。（2）山東省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范。（3）醫(yī)院抗菌藥物應用專項治理方案。（4）醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度及藥品分級目錄（包括醫(yī)師分級授權目錄）。（5）用藥的相關資料，用藥指導（抗菌藥、激素、血液制品、藥品基數(shù)等）（藥劑科）。（6）xxx科抗菌

20、藥物合理使用管理小組及職責。（7）科室人員抗菌藥物使用權限。（8）藥、械不良反應上報登記。（9）用藥合理性分析。（10）毒麻精藥品管理使用登記。2、備用藥品、急救藥品及特殊藥品的自查記錄并體現(xiàn)pdca。3、主管部門的督查記錄及整改報告。十三、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)院文化管理1、患者意見登記簿。2、錦旗、感謝信登記簿。3、醫(yī)德醫(yī)風考評方案。4、醫(yī)德醫(yī)風教育培訓記錄。5、廉政承諾責任書。6、醫(yī)院及科室文化理念。十四、患者安全管理1、患者身份識別及交接記錄。 3、危急值報告及相關記錄。4、醫(yī)療安全（不良）事件相關規(guī)定及記錄并實現(xiàn)pdca。5、醫(yī)療風險管理（如突發(fā)/重大糾紛應急預案演練記錄）相關規(guī)定及醫(yī)療糾紛預

21、警記錄并實現(xiàn)pdca。6、院內(nèi)、外會診相關規(guī)定及記錄。7、醫(yī)學裝備相關工作制度、流程檢測記錄。8、儀器設備使用記錄、維修記錄、使用流程、操作規(guī)范。9、參加全院醫(yī)療糾紛培訓和典型案例通報的會議記錄；科室內(nèi)部對典型案例的分析報告，對醫(yī)療糾紛防范、衛(wèi)生法律法規(guī)和溝通交流等內(nèi)容組織科室培訓相關材料。十五、各種登記記錄本1、值班交接班登記本。2、術前病例討論登記本。3、疑難病例討論記錄本。4、死亡病例討論記錄本。5、危急值登記本。6、臨床路徑病例登記本。7、不良事件上報登記本。(按表格填寫，每例需填寫兩份，一份交醫(yī)務科，一份科室留存)8、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本。(按記錄本要求填寫，質(zhì)控小組活動

22、內(nèi)容見本文質(zhì)量與安全管理部分，各項自查內(nèi)容及時間安排根據(jù)科室工作需要進行)。9、危重病例搶救登記與上報記錄本。10、科室管理本。11、醫(yī)患糾紛登記處理記錄本。12、醫(yī)德醫(yī)風教育手冊。13、設備使用維修記錄本。十六、病歷書寫要求(除病歷書寫基本規(guī)范要求內(nèi)容外)1、治療組長對危急重癥病人應在24小時內(nèi)完成查房。2、具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權在上級醫(yī)師(含護理、醫(yī)技)指導下執(zhí)業(yè)，病歷中有本院醫(yī)師簽名審核。3、請院外專家直接從事臨床有創(chuàng)診療時，事先取得病人書面知情同意。4、病情評估制度在病歷中體現(xiàn)(首次入院病人、危重患者、住院時間30天、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術患者、出院患者評估

23、；手術患者依照手術風險評估制度進行評估。具體評估內(nèi)容見醫(yī)院加強患者病情評估管理的通知)。5、診療計劃：（1）首次病程記錄能根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等。（2）病程記錄和醫(yī)囑能根據(jù)檢查結果分析判斷，適時調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。（3）病人入院時的診療玄案及重大變更由高級職能醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。（4）診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。6、病歷中能體現(xiàn)臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類醫(yī)療器械的行為符合規(guī)范要求。7、病歷中能體現(xiàn)嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應癥。8、有創(chuàng)檢查前

24、向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。9、依據(jù)檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整；對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。10、落實會診制度，包括多學科聯(lián)合會診，申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。11、患者出院小結記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責任醫(yī)師簽名。12、根據(jù)臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案；手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等；根據(jù)手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。13、落實患者知情同意管理制度(1)手術前

25、談話由手術醫(yī)師或其他有資質(zhì)的人員進行，知情同意結果記錄于病歷之中。(2)手術前應向患者或近親屬充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。(3)腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據(jù)。根據(jù)術中冰凍病理診斷結果需要調(diào)整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬或委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。(4)手術前應向患者、近親屬或委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等。14、病人出院記錄應告知、預約復診時間。十七、抽查提問內(nèi)容1、評審員手冊中要求現(xiàn)場詢問內(nèi)容(1)隨機詢問病人：對責任醫(yī)師的知

26、曉、對診療計劃的知曉、健康教育知識的知曉以及住院感受;(2)隨機詢問醫(yī)護人員:應知應會手冊、質(zhì)量管理基本知識和核心制度、相關法律法規(guī)和病人合法權益、三基知識、急救知識、本科診療規(guī)范、工作流程，抗菌藥物管理，預約診療、不良事件、危急值登記與報告、傳染病防控、崗位職責以及醫(yī)師對病人病情的掌握情況等。2、實施細則中提到的現(xiàn)場提問內(nèi)容:(1)各級各類人員崗位職責與技能要求(見醫(yī)療管理制度匯編)。(2)常用法律法規(guī)(見質(zhì)量安全月活動學習材料)。(3)醫(yī)療核心制度及相關醫(yī)療管理制度(見醫(yī)療管理制度匯編)。(4)相關應急預案與處理流程。(5)醫(yī)療技術管理制度與要求、醫(yī)療技術風險處置與損害預案。(6)實施手術

27、、麻醉、介入等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。(7)臨床路徑和單病種管理工作制度與流程。(8)患者墜床或跌倒的處置及報告程序。(9)處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時的核對程序。(10)毒麻精放等藥品的使用管理制度。(11)高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法。(12)病歷書寫墓本規(guī)范。(13)病歷質(zhì)量檢查評價用表。(14)縮短平均住院日的要求和措施。(15)臨床醫(yī)護人員對患者安全目標相關知識。(16)手術分級授權管理制度與程序(手術科室)。(17)醫(yī)院重大手術審批制度與流程(手術科室)。(18)醫(yī)院急診手術管理的制度與流程(手術科室)。(19)術后標

28、本的病理學檢查制度與流程(手術科室)。(20)術后患者管理的要求(手術科室)。(21)留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度和流程。(22)醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益(即知情同意制度)。(23)醫(yī)療安全(不良)事件制度。(24)危急值管理制度與工作流程，包括重要的檢查(驗)結果等報告的范圍。十八、注意事項(以下所列項目均為標準中明確要求內(nèi)容，需要日常工作中落實)1、無越級手術或未經(jīng)授權擅自開展手術的案例。2、臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類醫(yī)療器械的行為要規(guī)范。3、對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。4、醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行，下達的口頭醫(yī)囑需及時補記。5、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字;開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。6、抗菌藥物使用符合抗菌藥物臨床應用指導原則等規(guī)范。7、腫瘤化學治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新用途的用藥方案，應由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。8、病程