孫橋醫(yī)院整頓規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為活動自查自糾總結(jié)報告.doc

1、孫橋醫(yī)院“整頓規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為”活動自查自糾總結(jié)報告 為進(jìn)一步規(guī)范我院醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為，嚴(yán)格規(guī)范我院醫(yī)療服務(wù)行為，確保人民群眾就醫(yī)安全和身心健康，根據(jù)市衛(wèi)生局關(guān)于在全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展整頓規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為專項(xiàng)活動的通知(荊衛(wèi)醫(yī)發(fā)201057號)文件精神，我院決定開展整頓規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為專項(xiàng)活動。為貫徹落實(shí)整頓規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為專項(xiàng)活動有關(guān)要求，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全，我院開展了自查活動，現(xiàn)報告如下。一、做好宣傳，人人參與。圍繞“整頓規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳活動。在門診部、住院病區(qū)等醒目處懸掛標(biāo)語，利用院務(wù)公開欄、黑板報等形式，大力宣傳醫(yī)療質(zhì)

2、量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經(jīng)驗(yàn)，營造有利于促進(jìn)醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。二、做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理用藥。按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定，我院建立了手術(shù)分級管理制度，將各種各類手術(shù)分為大、中、小三級手術(shù)，各科室根據(jù)規(guī)定，確定具體手術(shù)級別及手術(shù)人員名單。醫(yī)院對各級手術(shù)醫(yī)生根據(jù)不同專業(yè)技術(shù)職務(wù)結(jié)合工作能力確定其能開展對應(yīng)級別的手術(shù)；醫(yī)院藥品供應(yīng)保障體系制度化；發(fā)現(xiàn)抗生素管理不夠規(guī)范，抗生素使用存在時間過長，規(guī)格過量等問題，現(xiàn)已責(zé)令其立即整改，今后要繼續(xù)加大對抗菌藥物應(yīng)用的動態(tài)監(jiān)測力度，促進(jìn)臨床合理用藥。三

3、 、完善實(shí)驗(yàn)室相關(guān)制度。我院對實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制和管理進(jìn)行了全面檢查。我院實(shí)驗(yàn)室制度健全，尤其化學(xué)試劑使用和保管、危險品保管制度、廢棄物處理等，落實(shí)到位，相關(guān)記錄齊全。相關(guān)工作人員具有生物安全上崗證。所有檢驗(yàn)項(xiàng)目均有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。有儀器保養(yǎng)、維修、試劑領(lǐng)用、保管制度，做好室內(nèi)、室間質(zhì)控，并有記錄。 四、醫(yī)院感染。我院設(shè)有醫(yī)院感染辦公室，專職負(fù)責(zé)感染控制工作。對照醫(yī)院感染管理辦法，我院已按質(zhì)控要求及時制定并完善了醫(yī)院感染控制sop。查看了醫(yī)院內(nèi)的重點(diǎn)部門，均嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。新進(jìn)消毒液、消毒器械和一次性使用醫(yī)療器械、器具均需醫(yī)院感染管理科簽字審核后才能引進(jìn)、購置。已制定醫(yī)

4、務(wù)人員利器損傷、hiv、hbv/hcv職業(yè)暴露的報告及處理制度，并按照質(zhì)控中心要求進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報；有暴露情況登記，免疫預(yù)防效果和發(fā)病情況追究記錄。發(fā)熱門診配有個人防護(hù)用品，包括口罩、眼罩。五、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療護(hù)理核心制度。院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部按照湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理核心制度的要求，建立了醫(yī)療技術(shù)管理檔案，落實(shí)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。同時按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士條例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入、資質(zhì)準(zhǔn)入，加強(qiáng)監(jiān)督，全院無違法執(zhí)業(yè)行為。認(rèn)真執(zhí)行了醫(yī)師定期考核管理辦法，加強(qiáng)對醫(yī)師執(zhí)業(yè)的定期考核和評價。進(jìn)一步貫徹落實(shí)護(hù)士條列，建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理

5、常規(guī)和護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，建立了護(hù)士崗位責(zé)任制，積極做好“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動。六、加強(qiáng)急救工作。進(jìn)一步加強(qiáng)急救隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員急救基本技能訓(xùn)練，提高應(yīng)急救治能力和水平。建立“三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)考核制度，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種急救技術(shù)。開展了急救技能大比武，每半年一次，采用單項(xiàng)比武和綜合比武方式進(jìn)行，內(nèi)容包括為單人徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，三人心肺復(fù)蘇技術(shù)等?？己伺R床科室醫(yī)護(hù)人員的急救操作技術(shù)。通過技能比賽，提高醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)急反應(yīng)和處置能力、綜合救治能力，增強(qiáng)我院科室間協(xié)調(diào)能力，以適應(yīng)突發(fā)情況下應(yīng)急搶救工作需要。七全面改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置我院取得 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 開展

6、合法執(zhí)業(yè)活動；當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識、標(biāo)牌重新訂制合理規(guī)范。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)與其規(guī)模、功能及業(yè)務(wù)開展情況相一致。全面改善診療科目設(shè)置我院按 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動；目前開設(shè)的診療科目符合相關(guān)法律法規(guī)和文件的準(zhǔn)入要求；沒有超范圍執(zhí)業(yè)；對外沒有承包、出租科室。全面改善醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)情況l 、醫(yī)務(wù)人員是按照 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 和 護(hù)士條例 的規(guī)定依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師（護(hù)士）資格，并按規(guī)定取得醫(yī)師（護(hù)士）執(zhí)業(yè)證書；2 、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等注冊事項(xiàng)是與其執(zhí)業(yè)活動相符；3 、我院沒有出具虛假醫(yī)學(xué)證明或進(jìn)行虛假治療。全面改善醫(yī)療廣告發(fā)布情況我院當(dāng)前沒有發(fā)布任何商業(yè)醫(yī)療廣告。全面改善醫(yī)療行為規(guī)范我院上月開展了荊門二醫(yī)義診活動，經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)備案；取得了良好的實(shí)效，老百姓得到了很大實(shí)惠。醫(yī)院取得相應(yīng)資質(zhì)而從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)的行為；同時引進(jìn)一名本科生從事母嬰保健工作，提高我鎮(zhèn)服務(wù)水平。我院杜絕b 超和其它技術(shù)手段為他人進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠的行為。2010年是“整頓規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為”活動的關(guān)鍵一年