血氣分析及酸堿平衡失調(diào)

1、 co2 o2 co2 co2 O2+Hb HbO2 o2 o2 o2 co2 co2 Hb + HbcO 外呼吸 內(nèi)呼吸 氣道氣道 肺泡肺泡 血管血管 細(xì)胞細(xì)胞 呼吸過程示意圖 組織 CO2 彌散CO2彌散 血漿 CO2CO2 紅細(xì)胞 (以溶解的CO2進(jìn)行運(yùn)輸) 血紅蛋白緩沖的 結(jié)果是以HCO3- 的形式運(yùn)輸CO2 H2CO3 H2O CA HCO3-+H+ CI-CI- Hbo2被還原成Hb (在紅細(xì)胞內(nèi)以HCO3-運(yùn)輸CO2) O2 O2 FeO2Fe+ H C NN N C HN+N HCCNH2NHCOO-CHC HbOHb 氨基甲?；衔?H2OH2O H+為Hb所緩沖 動脈血氧飽

2、和度（動脈血氧飽和度（SaO2） SaO2 是單位血紅蛋白的含氧百分?jǐn)?shù)，正常值是單位血紅蛋白的含氧百分?jǐn)?shù)，正常值 為為963%。氧飽和度僅為濃度之比，血氧飽和。氧飽和度僅為濃度之比，血氧飽和 度和血氧分壓的關(guān)系，即氧血紅蛋白離解曲線呈度和血氧分壓的關(guān)系，即氧血紅蛋白離解曲線呈 S形態(tài)，當(dāng)形態(tài)，當(dāng)PaO28 kPa，SaO290%時，曲線時，曲線 處于平坦段。當(dāng)處于平坦段。當(dāng)PaO28 kPa時曲線變得陡直，時曲線變得陡直， PaO2稍下降，稍下降，SaO2就很快下降，此曲線變化有就很快下降，此曲線變化有 重要生理意義。重要生理意義。 氧解離曲線氧解離曲線 臨床上缺氧時吸氧的治療價值：臨床上缺氧

3、時吸氧的治療價值：PaO2低至低至60mmHg以下僅低流量吸氧即可明顯提高以下僅低流量吸氧即可明顯提高SO2% P50=26.3mmHg PaO2 SO2% 動脈中二氧化碳分壓（動脈中二氧化碳分壓（PaCOPaCO2 2） 指溶解在動脈血中的二氧化碳所產(chǎn)生的壓指溶解在動脈血中的二氧化碳所產(chǎn)生的壓 力，它反映了肺泡通氣功能是否有障礙。由于力，它反映了肺泡通氣功能是否有障礙。由于 二氧化碳彌散力很強(qiáng)，相當(dāng)于氧彌散系數(shù)的二氧化碳彌散力很強(qiáng)，相當(dāng)于氧彌散系數(shù)的2020 倍，故當(dāng)血液透過肺泡壁毛細(xì)血管時，肺泡中倍，故當(dāng)血液透過肺泡壁毛細(xì)血管時，肺泡中 的二氧化碳與的二氧化碳與PaCO2PaCO2之間很快

4、達(dá)到平衡，肺泡氣之間很快達(dá)到平衡，肺泡氣 的二氧化碳分壓等于動脈血中的二氧化碳分壓，的二氧化碳分壓等于動脈血中的二氧化碳分壓， 故它可反映肺泡通氣效果，正常值為故它可反映肺泡通氣效果，正常值為4.74.76.0 6.0 kPakPa（35 mmHg35 mmHg45 mmHg45 mmHg），平均為），平均為5.3 kPa5.3 kPa， PaCOPaCO2 2的變化是判斷酸堿失衡的重要指標(biāo)。的變化是判斷酸堿失衡的重要指標(biāo)。 AB-實際碳酸氫根（實際碳酸氫根（HCO3 ） ） AB是直接從血漿中測定的（是直接從血漿中測定的（HCO3 ）的含量，它反 ）的含量，它反 映了機(jī)體對酸堿調(diào)節(jié)的代謝因素

5、，但也受呼吸因素影響，映了機(jī)體對酸堿調(diào)節(jié)的代謝因素，但也受呼吸因素影響， 當(dāng)當(dāng)PaCO2增加時，（增加時，（HCO3 ）相應(yīng)有增高。其正常值為 ）相應(yīng)有增高。其正常值為 2127mmolL，平均為，平均為24mmolL。 SB-標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 是指隔絕空氣的全血標(biāo)本在是指隔絕空氣的全血標(biāo)本在38，PaCO2在在5.3 kPa， SaO2在在100%的飽和情況下測得的的飽和情況下測得的HCO3 含量，因除外 含量，因除外 了呼吸因素故不受其影響。正常值為了呼吸因素故不受其影響。正常值為21-27mmolL， 平均值為平均值為24mmolL，它反映了體內(nèi)，它反映了體內(nèi)HCO3 儲備量，

6、儲備量， 因此因此SB比比AB更準(zhǔn)確地反應(yīng)了代謝性酸堿失衡。正常人更準(zhǔn)確地反應(yīng)了代謝性酸堿失衡。正常人 SBAB，當(dāng)，當(dāng)SB增高時示代謝性堿中毒；反之為代謝性增高時示代謝性堿中毒；反之為代謝性 酸中毒。當(dāng)酸中毒。當(dāng)ABSB時表示有呼吸性酸中毒存在。因時表示有呼吸性酸中毒存在。因SB 是體外標(biāo)準(zhǔn)化條件下測定，故不能準(zhǔn)確反映體內(nèi)情況。是體外標(biāo)準(zhǔn)化條件下測定，故不能準(zhǔn)確反映體內(nèi)情況。 BE-剩余堿剩余堿 是在標(biāo)準(zhǔn)條件下，即血紅蛋白充分氧合，溫度在是在標(biāo)準(zhǔn)條件下，即血紅蛋白充分氧合，溫度在38， PaCO2為為5.3 kPa，將，將1升全血用酸或堿滴定使升全血用酸或堿滴定使pH=7.4時所需酸時所需酸

7、 或堿的量，滴酸為正，滴堿為負(fù)?；驂A的量，滴酸為正，滴堿為負(fù)。BE正常值為正常值為33mmol L。-3mmolL為酸中毒，為酸中毒，3mmolL為堿中毒。其意義為堿中毒。其意義 與與SB基本相同。基本相同。 BB-緩沖堿緩沖堿 BB 是指一升全血（是指一升全血（BBb）或一升血漿（）或一升血漿（BBp）中所具有緩）中所具有緩 沖作用的堿總和。血漿中緩沖堿主要是沖作用的堿總和。血漿中緩沖堿主要是HCO3 和血漿蛋白，正 和血漿蛋白，正 常值為常值為4044mmolL，平均為，平均為42mmolL。全血中緩沖體系。全血中緩沖體系 還包括有血紅蛋白和少量的磷酸鹽，其還包括有血紅蛋白和少量的磷酸鹽，

8、其BBb的正常值為的正常值為 48mmolL，BB反映了機(jī)體在酸堿失衡時總的緩沖能力。反映了機(jī)體在酸堿失衡時總的緩沖能力。 陰離子間隙（陰離子間隙（AGAG） 是指血清中所測定的陰陽離子總數(shù)之差。根據(jù)電中是指血清中所測定的陰陽離子總數(shù)之差。根據(jù)電中 性原理，人體血清中的陽離子與陰離子的總數(shù)是相等的，性原理，人體血清中的陽離子與陰離子的總數(shù)是相等的， 各自為各自為148 mmol148 mmolL L，陰陽離子中又各分為可測定和未，陰陽離子中又各分為可測定和未 測定離子兩部分。在陽離子中測定離子兩部分。在陽離子中NaNa+ +為可測定陽離子（占為可測定陽離子（占 94.6%94.6%）；）；K

9、K+ + 、CaCa2+ 2+、 、MgMg2+ 2+為未測定陽離子 為未測定陽離子 （Unmeasured,UCUnmeasured,UC）。因此陽離子總量）。因此陽離子總量NaNa+ + UCUC。在。在 陰離子中陰離子中ClCl 和 和HCOHCO3 3 為可測定陰離子（占 為可測定陰離子（占86.5%86.5%），而），而 SOSO4 42 2、 、HPOHPO4 42 2，有機(jī)酸帶有負(fù)電荷的蛋白質(zhì)為未測定 ，有機(jī)酸帶有負(fù)電荷的蛋白質(zhì)為未測定 陰離子（陰離子（ Unmeasured, UAUnmeasured, UA）、故陰離子總量可寫成）、故陰離子總量可寫成ClCl HCOHCO3

10、3 UAUA，根據(jù)上述原理：，根據(jù)上述原理： Na+ +UCNa+ +UC（ClClHCO3HCO3）+UA+UA AG AGUA-UC=Na+-(Cl UA-UC=Na+-(Cl + HCO3+ HCO3） 根據(jù)上述方程式推理，臨床上可通過同步測定血清中根據(jù)上述方程式推理，臨床上可通過同步測定血清中Na+ Cl HCO3 的值來計算 的值來計算AG，AG的正常范圍是的正常范圍是124mmolL， AG16mmolL，稱高，稱高AG代謝性酸中毒，表明機(jī)體內(nèi)有機(jī)代謝性酸中毒，表明機(jī)體內(nèi)有機(jī) 酸（如乳酸、丙酮酸）濃度升高。從計算公式中可以看出，影酸（如乳酸、丙酮酸）濃度升高。從計算公式中可以看出，

11、影 響血鈉的各種因素均可影響響血鈉的各種因素均可影響AG值，因此臨床上判斷時必須排值，因此臨床上判斷時必須排 除導(dǎo)致血鈉升高的其它原因。例如使用高鈉鹽水治療，脫水治除導(dǎo)致血鈉升高的其它原因。例如使用高鈉鹽水治療，脫水治 療，使用大量含有鈉鹽的抗生素或大量輸血帶入大量枸緣酸鈉療，使用大量含有鈉鹽的抗生素或大量輸血帶入大量枸緣酸鈉 等所致高鈉，等所致高鈉，AG升高對判斷代酸特別是三重酸堿失衡有十分升高對判斷代酸特別是三重酸堿失衡有十分 重要價值，但由于影響重要價值，但由于影響AG因素較多，故需結(jié)合病因，臨床表因素較多，故需結(jié)合病因，臨床表 現(xiàn)，同步血氣分析和血中乳酸，丙酮酸測定，并要排除實驗室現(xiàn)，

12、同步血氣分析和血中乳酸，丙酮酸測定，并要排除實驗室 誤差后應(yīng)用。誤差后應(yīng)用。 五五. 酸堿失衡的類型：酸堿失衡的類型： 單純性酸堿失衡：單純性酸堿失衡： 單純性酸堿失衡共有四種情況。即呼吸性酸中毒（簡稱呼酸），單純性酸堿失衡共有四種情況。即呼吸性酸中毒（簡稱呼酸）， 呼吸性堿中毒（呼堿），代謝性酸中毒（代酸），代謝性堿中毒呼吸性堿中毒（呼堿），代謝性酸中毒（代酸），代謝性堿中毒 （代堿）。當(dāng)機(jī)體發(fā)生呼吸性或代謝性原發(fā)失衡以后，機(jī)體必然（代堿）。當(dāng)機(jī)體發(fā)生呼吸性或代謝性原發(fā)失衡以后，機(jī)體必然 通過一系列機(jī)制進(jìn)行代償，以保持通過一系列機(jī)制進(jìn)行代償，以保持pH在正常范圍內(nèi)，此時稱為代在正常范圍內(nèi)，此

13、時稱為代 償性酸堿失衡。臨床上要分清原發(fā)失衡和繼發(fā)代償?shù)淖兓鞘謨斝运釅A失衡。臨床上要分清原發(fā)失衡和繼發(fā)代償?shù)淖兓鞘?重要的，一般在單純性酸堿失衡中，原發(fā)失衡取決于重要的，一般在單純性酸堿失衡中，原發(fā)失衡取決于pH的高低，的高低， 當(dāng)當(dāng)pH7.45時，原發(fā)失衡為堿中毒，當(dāng)時，原發(fā)失衡為堿中毒，當(dāng)pH7.35時，原發(fā)失衡為時，原發(fā)失衡為 酸中毒。還可根據(jù)酸中毒。還可根據(jù)pH與與PaCO2變化來判斷原發(fā)失衡，可能有以下變化來判斷原發(fā)失衡，可能有以下 幾種情況，例如：幾種情況，例如： 1. pH，PaCO2，提示呼吸性酸中毒；，提示呼吸性酸中毒； 2. pH，PaCO2，提示呼吸性堿中毒；，提

14、示呼吸性堿中毒； 3. pH，PaCO2，提示代謝性酸中毒；，提示代謝性酸中毒； 4. pH，PaCO2，提示代謝性堿中毒。，提示代謝性堿中毒。 臨床上常用的單純性酸堿狀態(tài)失衡的預(yù)計代償公式臨床上常用的單純性酸堿狀態(tài)失衡的預(yù)計代償公式 原發(fā)失衡原發(fā)失衡 原發(fā)改變原發(fā)改變 代償反應(yīng)代償反應(yīng) 預(yù)計代償公式預(yù)計代償公式 代償極限代償極限 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 HCO3HCO3 PaCO2PaCO2 PaCO2PaCO21.51.5HCO3HCO3 8 82 2 1.33 kPa1.33 kPa 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 HCO3HCO3 PaCO2PaCO2 PaCO2PaCO240400.90

15、.9HCO3HCO3 5 5 7.33 kPa7.33 kPa 急性呼酸急性呼酸 PaCO2PaCO2 HCO3HCO3 HCO3HCO3 2424PaCO2PaCO20.070.071.51.5 30mmol30mmolL L 慢性呼酸慢性呼酸 PaCO2PaCO2 HCO3HCO3 HCO3HCO3 2424PaCO2PaCO20.350.355.55.58 8 42mmol42mmolL L 急性呼堿急性呼堿 PaCO2PaCO2 HCO3HCO3 HCO3HCO3 2424PaCO2PaCO20.20.22.52.5 18mmol18mmolL L 慢性呼堿慢性呼堿 PaCO2PaCO

16、2 HCO3HCO3 HCO3HCO3 2424PaCO2PaCO20.50.52.52.5 121215mmol15mmolL L 注：注： “” “”為原發(fā)改變， “” “”為繼發(fā)“” “”為原發(fā)改變， “” “”為繼發(fā) 有“”者為變化值有“”者為變化值 代償極限：指單純型酸堿失衡代償可達(dá)到的最小值或最大值。代償極限：指單純型酸堿失衡代償可達(dá)到的最小值或最大值。 單純性酸堿失衡實例分析：單純性酸堿失衡實例分析： 實例實例1 慢性肺心病患者其測定血氣分析如下：慢性肺心病患者其測定血氣分析如下：pH7.35，PaCO27.32 kPa(58mmHg)， HCO3 32mmol L 分析：分析：

17、 確定原發(fā)失衡：呼吸系統(tǒng)慢性病確定原發(fā)失衡：呼吸系統(tǒng)慢性病 pH在正常范圍偏低值，在正常范圍偏低值，PaCO2提示呼酸提示呼酸 根據(jù)慢性呼酸代償公式，測定根據(jù)慢性呼酸代償公式，測定HCO3 代償范圍： 代償范圍： HCO3240.35（58-40）5.58246.35.58 24.7235.88mmolL 實測實測HCO3 為 為32mmolL，在預(yù)計代償范圍之內(nèi)。，在預(yù)計代償范圍之內(nèi)。 結(jié)論：慢性呼吸性酸中毒結(jié)論：慢性呼吸性酸中毒 (代償性代償性) 實例實例2 一嚴(yán)重腹瀉患者，動脈血氣分析如下：一嚴(yán)重腹瀉患者，動脈血氣分析如下：pH 7.45，PaCO2 6.26kPa(47 mmHg)，H

18、CO3 37mmol L，Na+ 130mmolL， K+ 2.5mmolL，Cl 92mmol L 分析：分析： 因嚴(yán)重腹瀉導(dǎo)致低鉀，低氯血癥；因嚴(yán)重腹瀉導(dǎo)致低鉀，低氯血癥； pH在正常范圍偏高值，在正常范圍偏高值，HCO3 ，兩者變化一致 ，兩者變化一致 也提示代謝性堿中毒；也提示代謝性堿中毒； 根據(jù)代堿代償公式測定根據(jù)代堿代償公式測定PaCO2代償范圍：代償范圍： PaCO2400.9（37-24）546.756.7 mmHg 因為實測因為實測PaCO2為為6.26 kPa(47 mmHg),在預(yù)計代償范圍內(nèi)在預(yù)計代償范圍內(nèi) 結(jié)論：代謝性堿中毒結(jié)論：代謝性堿中毒 (代償性代償性) 混合性

19、酸堿失衡混合性酸堿失衡 二重酸堿失衡：此類型酸堿失衡傳統(tǒng)上包括呼酸并代堿、呼酸并代酸、二重酸堿失衡：此類型酸堿失衡傳統(tǒng)上包括呼酸并代堿、呼酸并代酸、 呼堿并代堿及呼堿并代酸四種類型，其臨床血氣分析的特點歸納如下：呼堿并代堿及呼堿并代酸四種類型，其臨床血氣分析的特點歸納如下： 酸堿狀態(tài)失衡類型酸堿狀態(tài)失衡類型 pH PaCO2 HCO3 呼酸并代堿呼酸并代堿 = 呼酸并代酸呼酸并代酸 呼堿并代堿呼堿并代堿 呼堿并代酸呼堿并代酸 注：正常范圍，注：正常范圍，高于正常，高于正常，低于正常。低于正常。 近來文獻(xiàn)報導(dǎo)尚有以下幾種類型酸堿失衡可識別：近來文獻(xiàn)報導(dǎo)尚有以下幾種類型酸堿失衡可識別： 即：混合性

20、代酸（高即：混合性代酸（高AG代酸高代酸高Cl 性代酸） 性代酸）; 代堿并代酸（代堿高代堿并代酸（代堿高Cl 性代酸），（代堿高 性代酸），（代堿高AG代酸）代酸） 二重酸堿失衡實例分析：二重酸堿失衡實例分析： 實例實例1： 一慢性肺心病患者，因呼吸困難伴雙下肢浮腫住院，住院后經(jīng)一慢性肺心病患者，因呼吸困難伴雙下肢浮腫住院，住院后經(jīng) 抗感染，強(qiáng)心，利尿以后雙下肢浮腫減輕，但出現(xiàn)惡心，煩躁。血抗感染，強(qiáng)心，利尿以后雙下肢浮腫減輕，但出現(xiàn)惡心，煩躁。血 氣結(jié)果示：氣結(jié)果示： pH 7.41，PaCO2 9.67kPa（67mmHg），），HCO3 42mmolL， 血血Na+ 140mmolL,

21、 Cl 90 mmolL。 分析：分析：PaCO2 9.67 kPa(67mmHg) 示呼吸性酸中毒（結(jié)合病史）示呼吸性酸中毒（結(jié)合病史） 根據(jù)代償公式：根據(jù)代償公式：HCO3 240.35（67-40）5.5827.87 39.03 實際實際HCO3 42mmol L39.03mmolL 示合并代謝性堿中毒示合并代謝性堿中毒 AG8mmolL，在正常范圍。，在正常范圍。 結(jié)論為：呼酸合并代堿。結(jié)論為：呼酸合并代堿。 實例實例2： 支氣管哮喘急性發(fā)作，喘息支氣管哮喘急性發(fā)作，喘息8小時，神志恍惚。血氣所示：小時，神志恍惚。血氣所示： pH 7.30 PaO2 7.33kPa（55mmHg） PaCO2 3.73kPa （28mmHg ） HCO3 16mmol L 血血Na+ 140mmolL Cl 106 mmol L 分析；支氣管哮喘病史，分析；支氣管哮喘病史，PaCO2 示呼堿，換氣過度，示呼堿，換氣過度，pH示酸中毒，兩者示酸中毒，兩者 變化不一致，應(yīng)考慮存在混合性酸堿失衡。使用急性呼堿代償公式：變化不