呼吸功能監(jiān)測與監(jiān)護(hù)技

1、呼吸功能監(jiān)測與監(jiān)護(hù)技術(shù)呼吸功能監(jiān)測與監(jiān)護(hù)技術(shù) 臟器動能的監(jiān)測和支持臟器動能的監(jiān)測和支持 呼吸功能監(jiān)護(hù)示意圖呼吸功能監(jiān)護(hù)示意圖 p 肺氧合功能監(jiān)測 nPaO2（血?dú)夥治觯?nSaO2 （血?dú)夥治觯?nSpO2（脈氧儀） n血紅蛋白 n動脈血氧含量 n氧合指數(shù) nV/Q（核素掃描） n肺功能（肺功能儀） p 組織氧合狀態(tài)監(jiān)測 n組織氧輸送量（DO2） n混合靜脈血氧含量（SVO2） npH、Lac、C(a-v)O2（血?dú)夥治觯?n氧耗量、氧攝取率（代謝儀） p 肺通氣功能監(jiān)測 nPaCO2（血?dú)夥治觯?nPETCO2（CO2監(jiān)測儀） nVD、VD/VT n呼吸力學(xué)指標(biāo)（呼吸機(jī)） nV/Q（核素掃描

2、） n肺功能（肺功能儀） 呼吸監(jiān)護(hù)與監(jiān)測技術(shù)呼吸監(jiān)護(hù)與監(jiān)測技術(shù) n脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀（脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀（pulse Oximetry） n呼氣末二氧化碳監(jiān)測（呼氣末二氧化碳監(jiān)測（capnography） n呼吸機(jī)呼吸機(jī) n血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?n肺功能儀肺功能儀 n影像技術(shù)影像技術(shù) n代謝儀代謝儀 n 脈搏血氧飽和度測定儀脈搏血氧飽和度測定儀 Pulse Oximetry SpO2的監(jiān)測的監(jiān)測 n臨床中臨床中SpO2波動很常見波動很常見 n低氧事件的發(fā)生率：低氧事件的發(fā)生率：20%82% Jubran A. Crit Care, 1999, 3:R11R17 病情穩(wěn)定者病情穩(wěn)定者病情不穩(wěn)定者

3、病情不穩(wěn)定者 低氧事件對病死率的影響低氧事件對病死率的影響 Bowton DL, et al. Am J Med 1994, 97:3846. 脈氧儀的作用和特點(diǎn)脈氧儀的作用和特點(diǎn) n作用：監(jiān)測周圍組織中動脈血氧飽和度作用：監(jiān)測周圍組織中動脈血氧飽和度 n指標(biāo)：經(jīng)皮血氧飽和度（指標(biāo)：經(jīng)皮血氧飽和度（ SpO2 ）和脈搏）和脈搏 n主要特點(diǎn)主要特點(diǎn) p與與SaO2有很好的相關(guān)性有很好的相關(guān)性 p無創(chuàng)、無痛苦、使用方便無創(chuàng)、無痛苦、使用方便 p持續(xù)監(jiān)測，早期診斷缺氧持續(xù)監(jiān)測，早期診斷缺氧 p使用范圍廣使用范圍廣 工作原理工作原理 n脈氧儀實(shí)質(zhì)脈氧儀實(shí)質(zhì)分光計(jì)分光計(jì) p不同類型的不同類型的Hb的吸收

4、光譜不一樣的吸收光譜不一樣 p吸收的量與其濃度成正比吸收的量與其濃度成正比 n氧合血紅蛋白（氧合血紅蛋白（HbO2） p吸收波長吸收波長940nm的紅外線的紅外線 n還原血紅蛋白（還原血紅蛋白（Hb） p吸收波長吸收波長660nm的紅色光的紅色光 動脈的搏動性動脈的搏動性是脈氧儀的另一工作原理是脈氧儀的另一工作原理 骨骼皮膚、和軟組織 靜脈和毛細(xì)血管血 無搏動性的動脈 搏動性的動脈 光 吸 收 SpO2= HbO2 HbO2+Hb 100% nSpO2是是“功能性血氧飽和度功能性血氧飽和度” p忽略了正鐵血紅蛋白和碳氧血紅蛋白忽略了正鐵血紅蛋白和碳氧血紅蛋白 n SaO2= HbO2 總的總的

5、Hb 100% 脈氧儀的基本結(jié)構(gòu)脈氧儀的基本結(jié)構(gòu) n光電感應(yīng)器光電感應(yīng)器 p兩個(gè)發(fā)光的二極管兩個(gè)發(fā)光的二極管 p光電二極管光電二極管 n微處理器微處理器 n顯示器顯示器 光電二極管 處理器和顯示器 發(fā)光二極管 脈氧儀監(jiān)測的精確性脈氧儀監(jiān)測的精確性 nSaO290%，脈氧儀的精確性較好，脈氧儀的精確性較好 p偏差偏差2% nSaO25% n不能監(jiān)測高氧狀態(tài)不能監(jiān)測高氧狀態(tài) p當(dāng)當(dāng)SpO2 =100%時(shí)，時(shí)，PaO2波動于波動于100600 mmHg Jubran A. Crit Care, 1999, 3:R11R17 氧解離曲線氧解離曲線 SaO2 PaO2 影響因素影響因素潛在的錯(cuò)誤信息潛在

6、的錯(cuò)誤信息 儀器反應(yīng)時(shí)間儀器反應(yīng)時(shí)間結(jié)果延遲結(jié)果延遲 出現(xiàn)出現(xiàn)HbCOHbCOSpO2 出現(xiàn)高水平出現(xiàn)高水平metHbmetHbSpO2 貧血（貧血（5g/dL5g/dL）SpO2 血管內(nèi)染色劑血管內(nèi)染色劑SpO2 顏色較深的色素沉著顏色較深的色素沉著SpO2 （35%） 指甲油、污垢指甲油、污垢SpO2 外界光亮外界光亮SpO2 低灌注水平低灌注水平無明顯的信號，不可預(yù)知無明顯的信號，不可預(yù)知 測量部位的活動測量部位的活動不可預(yù)知，波動范圍較大不可預(yù)知，波動范圍較大 受測動脈受壓受測動脈受壓無明顯的信號，不可預(yù)知無明顯的信號，不可預(yù)知 具有磁性物體（如具有磁性物體（如MRIMRI）SpO2

7、影響影響SpO2測定的因素測定的因素 脈氧儀的限制脈氧儀的限制 假報(bào)警的發(fā)生次數(shù)假報(bào)警的發(fā)生次數(shù) Tsien CL, et al. Crit Care Med 1997, 25:614619. 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 n置放的位置置放的位置 p指尖、趾尖或耳垂指尖、趾尖或耳垂 n呼吸功能不全或有潛在呼吸抑制危險(xiǎn)的病人應(yīng)常規(guī)監(jiān)測呼吸功能不全或有潛在呼吸抑制危險(xiǎn)的病人應(yīng)常規(guī)監(jiān)測 pCOPD、ARDS、哮喘、肺水腫等發(fā)生呼吸衰竭患者、哮喘、肺水腫等發(fā)生呼吸衰竭患者 p麻醉、手術(shù)、分娩麻醉、手術(shù)、分娩 p臨床治療效果的監(jiān)測臨床治療效果的監(jiān)測 p患者的撤機(jī)過程患者的撤機(jī)過程 p臨床操作過程：吸痰、體位引流、理

8、療時(shí)臨床操作過程：吸痰、體位引流、理療時(shí) n不能完全替代動脈血?dú)夥治霾荒芡耆娲鷦用}血?dú)夥治?SpO2結(jié)果的解讀結(jié)果的解讀 n考慮是否受上述因素的影響考慮是否受上述因素的影響 n對比血?dú)夥治鼋Y(jié)果對比血?dú)夥治鼋Y(jié)果 n觀察患者的臨床癥狀觀察患者的臨床癥狀 n對比脈搏與心率是否一致對比脈搏與心率是否一致 n讀取時(shí)，注意讀取時(shí)，注意SpO2波形的形態(tài)和穩(wěn)定性波形的形態(tài)和穩(wěn)定性 常見的常見的SpO2波形波形 正常信號正常信號 低灌注低灌注 噪聲位差噪聲位差 動作位差動作位差 呼氣末二氧化碳監(jiān)測儀呼氣末二氧化碳監(jiān)測儀 Capnography 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 n呼氣末二氧化碳監(jiān)測的優(yōu)點(diǎn)呼氣末二氧化碳監(jiān)測的

9、優(yōu)點(diǎn) n呼氣末二氧化碳監(jiān)測的原理呼氣末二氧化碳監(jiān)測的原理 n呼氣末二氧化碳監(jiān)測的臨床應(yīng)用呼氣末二氧化碳監(jiān)測的臨床應(yīng)用 呼氣末二氧化碳監(jiān)測的優(yōu)點(diǎn)呼氣末二氧化碳監(jiān)測的優(yōu)點(diǎn) n無創(chuàng)方式、使用方便無創(chuàng)方式、使用方便 n反映氣管插管位置反映氣管插管位置 n反映通氣狀況反映通氣狀況 n反映循環(huán)情況反映循環(huán)情況 n監(jiān)測麻醉機(jī)監(jiān)測麻醉機(jī)CO2清除情況清除情況 n輔助呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整輔助呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整 n評估心肺復(fù)蘇的效果評估心肺復(fù)蘇的效果 PETCO2和和SpO2 PETCO2 SpO2 p SpO2不能及時(shí)地反映低通氣或窒息情況不能及時(shí)地反映低通氣或窒息情況 p P PET ETCO CO2 2不能反映氧

10、合變化情況不能反映氧合變化情況 呼氣末（潮氣末）二氧化碳監(jiān)測儀呼氣末（潮氣末）二氧化碳監(jiān)測儀 n儀器儀器 p快速快速CO2分析儀分析儀 n原理原理 p紅外線吸收法紅外線吸收法 capnography 示意圖示意圖 樣本腔 參考腔 監(jiān)測儀分類監(jiān)測儀分類 主流型（主流型（mainstream） 旁流型（旁流型（sidestream） n優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) p傳感器安置于病人氣道傳感器安置于病人氣道 p反應(yīng)迅速反應(yīng)迅速 p實(shí)時(shí)讀取實(shí)時(shí)讀取 p無額外的樣本氣流無額外的樣本氣流 n缺點(diǎn)缺點(diǎn) p增加阻力和死腔增加阻力和死腔 p分泌物和冷凝水易堵塞傳感器分泌物和冷凝水易堵塞傳感器 p傳感器需加熱預(yù)防冷凝水傳感器需加熱

11、預(yù)防冷凝水 p需要經(jīng)常校準(zhǔn)需要經(jīng)常校準(zhǔn) p傳感器體積較大傳感器體積較大 p在未插管患者中應(yīng)用不方便在未插管患者中應(yīng)用不方便 p接合器需要重復(fù)的清洗和消毒接合器需要重復(fù)的清洗和消毒 主流式主流式 n優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) p無體積較大的傳感器無體積較大的傳感器 p一次性的采樣管一次性的采樣管 p能方便應(yīng)用于未插管患者能方便應(yīng)用于未插管患者 n缺點(diǎn)缺點(diǎn) p分泌物堵塞采樣管分泌物堵塞采樣管 p需清理采樣管內(nèi)水需清理采樣管內(nèi)水 p頻繁校準(zhǔn)頻繁校準(zhǔn) p對對CO2的改變反應(yīng)慢的改變反應(yīng)慢 p額外的樣本氣流，減少額外的樣本氣流，減少 潮氣量潮氣量 D-Lite旁流式旁流式 兩者區(qū)別兩者區(qū)別 主流型主流型偏流型偏流型 優(yōu)點(diǎn)

12、優(yōu)點(diǎn) 傳感器安置于病人氣道傳感器安置于病人氣道 反應(yīng)迅速反應(yīng)迅速 實(shí)時(shí)讀取實(shí)時(shí)讀取 無額外的樣本氣流無額外的樣本氣流 無體積較大的傳感器無體積較大的傳感器 一次性的采樣管一次性的采樣管 能方便應(yīng)用于未插管患者能方便應(yīng)用于未插管患者 缺點(diǎn)缺點(diǎn) 增加阻力和死腔增加阻力和死腔 分泌物和冷凝水易堵塞傳感器分泌物和冷凝水易堵塞傳感器 傳感器需加熱預(yù)防冷凝水傳感器需加熱預(yù)防冷凝水 需要經(jīng)常校準(zhǔn)需要經(jīng)常校準(zhǔn) 傳感器體積較大傳感器體積較大 在未插管患者中應(yīng)用不方便在未插管患者中應(yīng)用不方便 接合器需要重復(fù)的清洗和消毒接合器需要重復(fù)的清洗和消毒 分泌物堵塞采樣管分泌物堵塞采樣管 需清理采樣管內(nèi)水需清理采樣管內(nèi)水

13、頻繁校準(zhǔn)頻繁校準(zhǔn) 對對CO2的改變反應(yīng)慢的改變反應(yīng)慢 額外的樣本氣流，減少潮氣量額外的樣本氣流，減少潮氣量 PETCO2的解讀的解讀 n數(shù)值數(shù)值 p反應(yīng)肺泡反應(yīng)肺泡PCO2 p3545 mmHg n曲線曲線 正常曲線正常曲線 呼氣呼氣吸氣吸氣 A-B：生理死腔：生理死腔 B-C：生理死腔：生理死腔+肺泡氣體肺泡氣體 C-D：肺泡氣體：肺泡氣體 D點(diǎn)：點(diǎn)：PETCO2 D-E：吸氣：吸氣 Time PETCO2監(jiān)測結(jié)果的解釋監(jiān)測結(jié)果的解釋 n數(shù)值的分析數(shù)值的分析 p通氣情況通氣情況 p代謝代謝 p循環(huán)循環(huán) p通氣血流比通氣血流比 p設(shè)備設(shè)備 n波形的分析波形的分析 p形狀形狀 p趨勢趨勢 P P

14、ET ETCO CO2 2突然升高突然升高 p 惡性發(fā)熱惡性發(fā)熱 p 碳酸氫鈉的大量輸注碳酸氫鈉的大量輸注 p 心輸出量的突然增加心輸出量的突然增加 p 止血帶的突然釋放止血帶的突然釋放 P PET ETCO CO2 2逐漸升高逐漸升高 p 低通氣低通氣 n 肺泡通氣不足肺泡通氣不足 n 中樞驅(qū)動抑制中樞驅(qū)動抑制 n 肌肉疲勞肌肉疲勞 n 氣道阻力進(jìn)行性增加氣道阻力進(jìn)行性增加 p CO2產(chǎn)生增加產(chǎn)生增加 n 逐漸升高的體溫逐漸升高的體溫 P PET ETCO CO2 2突然降低突然降低 p突然的過度通氣突然的過度通氣 p氣管插管的部分堵塞氣管插管的部分堵塞 p 呼吸回路漏氣呼吸回路漏氣 p心輸

15、出量的突然降低心輸出量的突然降低 p 大面積肺栓塞大面積肺栓塞 p 氣體栓塞氣體栓塞 P PET ETCO CO2 2逐漸降低逐漸降低 p 過度通氣過度通氣 p 氧耗量的降低氧耗量的降低 p 肺灌注的減少肺灌注的減少 n 心跳停止心跳停止 n 肺栓塞肺栓塞 n 低血壓低血壓 P PET ETCO CO2 2為為0 0 p 氣管內(nèi)導(dǎo)管的脫出氣管內(nèi)導(dǎo)管的脫出 p 呼吸機(jī)的斷開或不工作呼吸機(jī)的斷開或不工作 p氣管插管的打折氣管插管的打折 p監(jiān)測管的堵塞監(jiān)測管的堵塞 p監(jiān)測儀器的故障監(jiān)測儀器的故障 P PET ETCO CO2 2監(jiān)測基線的改變監(jiān)測基線的改變 p 校準(zhǔn)錯(cuò)誤校準(zhǔn)錯(cuò)誤 p 機(jī)器故障機(jī)器故障

16、 p 重復(fù)呼吸重復(fù)呼吸 高高P PET ETCO CO2 2低低P PET ETCO CO2 2 突然突然 心輸出量的突然增加心輸出量的突然增加 止血帶的突然釋放止血帶的突然釋放 碳酸氫鈉的輸注碳酸氫鈉的輸注 突然地過度通氣突然地過度通氣 心輸出量的突然降低心輸出量的突然降低 大面積肺栓塞大面積肺栓塞 氣體栓塞氣體栓塞 呼吸機(jī)斷開呼吸機(jī)斷開 氣管插管的堵塞氣管插管的堵塞 呼吸回路漏氣呼吸回路漏氣 逐漸逐漸 低通氣低通氣 CO2產(chǎn)生增加產(chǎn)生增加 過度通氣過度通氣 氧耗量的降低氧耗量的降低 肺灌注的減少肺灌注的減少 CO2監(jiān)測在臨床中的主要應(yīng)用監(jiān)測在臨床中的主要應(yīng)用 n死腔量的計(jì)算死腔量的計(jì)算 n

17、確定氣管插管位置確定氣管插管位置 n監(jiān)測氣道阻塞監(jiān)測氣道阻塞 n心臟驟停心臟驟停 n監(jiān)測肌松劑的活性監(jiān)測肌松劑的活性 n監(jiān)測腦外傷患者監(jiān)測腦外傷患者 死腔量的計(jì)算死腔量的計(jì)算 VD VT = PaCO2 - PETCO2 PaCO2 PaCO2 動脈與潮氣末動脈與潮氣末CO2差值差值 P(a-et)CO2 n正常情況下，差值正常情況下，差值5 mmHg n增加的原因增加的原因 p肺血流灌注不良肺血流灌注不良 p肺栓塞肺栓塞 p正壓通氣（正壓通氣（PEEP） p高頻率、低潮氣量通氣高頻率、低潮氣量通氣 死腔量的評估死腔量的評估 肺栓塞肺栓塞 確定氣管插管位置確定氣管插管位置 確定氣管插管位置確定

18、氣管插管位置 食道內(nèi)插管食道內(nèi)插管 監(jiān)測氣道阻塞情況監(jiān)測氣道阻塞情況 p 可能原因可能原因 n 氣道痙攣氣道痙攣 n 氣管插管堵塞或打折氣管插管堵塞或打折 n 異物阻塞氣道異物阻塞氣道 PETCO2：反映反映CPR患者預(yù)后的重要指標(biāo)患者預(yù)后的重要指標(biāo) n病死者病死者 p PETCO2 30 mmHg nPETCO2是反映心輸出量較為敏感的指標(biāo)是反映心輸出量較為敏感的指標(biāo) PETCO2：反映：反映CPR效果的重要指標(biāo)效果的重要指標(biāo) 心肺復(fù)蘇效果的評估心肺復(fù)蘇效果的評估 監(jiān)測肌松劑的活性監(jiān)測肌松劑的活性 p自主呼吸的恢復(fù)自主呼吸的恢復(fù) n 肌松劑藥物活性的降低肌松劑藥物活性的降低 n深度與肌松劑活性呈反比深度與肌松劑活性呈反比 n自主呼吸與呼吸機(jī)不同步自主呼吸與呼吸機(jī)不同步 箭毒凹箭毒凹