經(jīng)皮腎鏡激光碎石術(shù)護(hù)理查房

1、輸尿管結(jié)石概述 輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)來(lái)源于腎臟 。多為單側(cè)結(jié)石，多 發(fā)生于中年，男性較女性為高 結(jié)石成因及成分與腎結(jié) 石相似.結(jié)石常見于以下部位： 腎盂輸尿管連接部; 輸尿管跨越髂血管部位; 女性輸尿管經(jīng)過(guò)子宮闊韌帶的基底部，男性輸精管 跨越輸尿管處; 輸尿管膀胱壁段包括膀胱開口處。 主要的繼發(fā)病變有尿路梗阻，感染和上皮損傷、癌變 等，較大或表面粗糙的結(jié)石，易嵌頓于輸尿管狹窄部 位致嚴(yán)重梗阻，腎功能損害，嚴(yán)重的雙側(cè)輸尿管結(jié)石 甚至引起腎功能衰竭. 發(fā)病因素 1、流行病學(xué)因素： 性別和年齡：尿石癥的人群發(fā)病率為2%-3%，好發(fā)年齡為25-40 歲。； 職業(yè)：高溫作業(yè)、飛行員、海員、外科醫(yī)生、辦公室

2、工作人員發(fā)病 率較高； 地理環(huán)境和氣候：尿石癥的發(fā)病有明顯的地區(qū)差異，山區(qū)、沙漠、 熱帶和亞熱帶地區(qū)發(fā)病率較高； 營(yíng)養(yǎng)和飲食：營(yíng)養(yǎng)成分與飲食結(jié)構(gòu)對(duì)尿石癥的形成有重要影響，營(yíng) 養(yǎng)狀況好、動(dòng)物蛋白攝入過(guò)多時(shí)，易形成腎結(jié)石;營(yíng)養(yǎng)狀況差、動(dòng) 物蛋白攝入過(guò)少時(shí)形成膀胱結(jié)石； 水分排出：水分排出過(guò)多，與尿結(jié)石的形成有關(guān)； 疾?。河行┠蚪Y(jié)石的形成與遺傳有關(guān)。 發(fā)病因素 2、尿液因素尿液中形成結(jié)石的物質(zhì)增加：尿液中鈣、 草酸或尿酸量增加;尿pH改變：在堿性尿中易形成磷 酸鹽及磷酸鎂銨沉淀；在酸性尿中易形成尿酸結(jié)石和 胱氨酸結(jié)晶;尿酸濃縮：尿中鹽類和有機(jī)物質(zhì)的濃度 增高；尿中抑制晶體形成的物質(zhì)不足 3、泌尿系統(tǒng)

3、局部因素尿液淤滯：由于機(jī)械性因素導(dǎo) 致的尿路梗阻、尿動(dòng)力學(xué)改變、腎下垂等原因均可引 起尿液淤滯，促使結(jié)石形成；尿路感染；尿路異物： 長(zhǎng)期留置尿管可成為結(jié)石的核心而形成結(jié)石。 輸尿管結(jié)石臨床表現(xiàn) 1. 疼痛、常合并惡心嘔吐 輸尿管結(jié)石引起腎絞痛，是由于結(jié)石引起梗阻致使腎 盂壓力增高、輸尿管平滑肌痙攣引起腎絞痛。上尿路 結(jié)石常伴有惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀，是由于 腎臟和胃腸的神經(jīng)支配都是源于腹腔神經(jīng)節(jié)的緣故。 2. 血尿 多在絞痛時(shí)出現(xiàn)，常為鏡下血尿。 3. 結(jié)石梗阻 合并感染時(shí)腰痛加重，并可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和膀胱刺 激癥狀，伴有嚴(yán)重腎盂積水時(shí)，可觸及腹部腫塊。 實(shí)驗(yàn)室檢查 1. B超檢查：作為

4、泌尿系結(jié)石的常規(guī)檢查方法 2. 尿液分析：尿檢可有大量紅細(xì)胞，合并感染時(shí)尿 中有膿細(xì)胞及細(xì)菌。 3. 尿路平片 ：陽(yáng)性結(jié)石在輸尿管行徑區(qū)可見密度增 高的影像。 4. 靜脈腎盂造影：可確定結(jié)石的部位、有無(wú)梗阻及 梗阻程度、對(duì)側(cè)腎功能是否良好；可了解有無(wú)陰性結(jié) 石。 經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的定義經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的定義 經(jīng)皮腎鏡技術(shù)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)(PCNL)(PCNL)是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的一個(gè)重 要部分，在治療上尿路結(jié)石方面，與輸尿管鏡技術(shù)及 體外沖擊波碎石共同成為現(xiàn)代主要的治療方法，已徹 底改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)的外科治療方式。通過(guò)經(jīng)皮腎 鏡術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)及體外沖擊波碎石術(shù)等綜合處 理方法，可以使90%以上腎結(jié)石

5、可以免除開放性手術(shù)。 經(jīng)皮腎鏡示意圖 經(jīng)皮腎鏡術(shù)后腎造瘺管示意圖 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的適應(yīng)證 廣義的講，所有不能排出的腎結(jié)石都是用PCNL的適應(yīng) 證。下列幾種要首選經(jīng)皮腎鏡： 1. 大于2.5cm的腎結(jié)石，尤其是鑄型結(jié)石。 2. 復(fù)雜腎結(jié)石、有癥狀的腎盞憩室結(jié)石、腎內(nèi)型腎 盂合并連接部狹窄的結(jié)石等。 3. 胱氨酸結(jié)石、ESWL無(wú)效的一種草酸鈣結(jié)石。 4. 輸尿管上段或連接部狹窄。 5. 取腎盂、輸尿管上段的異物。 經(jīng)皮腎鏡的禁忌癥 1. 不能控制的凝血功能障礙；服用阿司匹林、華法 林等抗凝藥物者，需停藥周以上，復(fù)查凝血功 能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。 2. 嚴(yán)重心、肺功能不全、無(wú)法承受手術(shù)者。 3. 重

6、度糖尿病和高血壓未糾正者。 4. 結(jié)石合并同側(cè)腫瘤。 5. 急性感染或有腎結(jié)核者不宜行PCNL。 6. 嚴(yán)重慢性肝、腎功能不全者，應(yīng)注意出血傾向。 7. 未控制好的尿路感染。 病史簡(jiǎn)介 床號(hào)：4639 姓名： 張井波 性別：男 年齡：46歲 住院號(hào)：10344021 主訴：左側(cè)腰痛一周余 入院時(shí)間：2017-04-08 入院診斷：左輸尿管結(jié)石、左腎積水 病史簡(jiǎn)介 現(xiàn)病史：患者一周前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)腰部疼痛不適， 不放射性，間歇發(fā)作，可自行緩解，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)尿 頻、尿痛，無(wú)肉眼血尿，后至鹽城二院查B示：左側(cè)輸尿 管結(jié)石、左腎積水?，F(xiàn)為進(jìn)一步治療來(lái)院。門診擬左側(cè)輸 原帶結(jié)石、左腎積水收住入

7、院。病程中，惠者無(wú)畏寒。發(fā) 熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、氣促，飲食、睡眠欠佳，大 便正常，小便如述，體重?zé)o明顯下降。 既往史否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，“高血壓”病 史周，目前口服纈沙擔(dān)，年前行膽食切除術(shù)， 無(wú)藥物、食品過(guò)敏史。預(yù)防接種史隨社會(huì)進(jìn)行。 個(gè)人史：出生并生長(zhǎng)于原籍，否認(rèn)血吸蟲疫水疫區(qū)接觸 史，否認(rèn)工業(yè)毒物。粉塵、放射性物質(zhì)等接觸史，無(wú) 吸煙飲酒嗜好，否認(rèn)性病冶游史。適齡婚配，子， 均體健。 家族史：否認(rèn)高血壓、糖尿病及腫瘤等病史。 遺傳史：否認(rèn)血友病等遺傳病等病史。 病史簡(jiǎn)介 生命體征:體溫36.8 脈搏78次/分 呼吸17次/分 血 壓130/95 mmHg 飲食飲食: :普食

8、普食 睡眠：睡眠：睡眠可 二便：二便：正常 自理能力自理能力：正常 精神狀態(tài)精神狀態(tài)：一般 心理狀態(tài)心理狀態(tài)：焦慮 社交能力社交能力：希望與人交往 對(duì)疾病認(rèn)識(shí)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：不了解疾病相關(guān)知識(shí) 病程 患者入院后積極完善相關(guān)檢查，于2017-04-11 于全 麻下行“經(jīng)皮腎鏡輸尿管結(jié)石激光碎石術(shù)”術(shù)畢回房， 予雙腔鼻導(dǎo)管吸氧、床邊心電監(jiān)護(hù)，腎造瘺管在位暢， 導(dǎo)尿管在位暢，協(xié)助其去枕平臥位，指導(dǎo)其床上活動(dòng) 四肢、踝泵運(yùn)動(dòng)的方法，禁食，密切觀察生命體征， 醫(yī)囑予抗炎化痰護(hù)胃營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥治療。術(shù)后一日遵醫(yī)囑 予停吸氧、心電監(jiān)護(hù)，停禁食改半流質(zhì)。術(shù)后6日遵 醫(yī)囑予持續(xù)膀胱沖洗。 術(shù)前護(hù)理診斷 1.疼痛：與梗阻存

9、在或結(jié)石活動(dòng)刺激有關(guān)。 2.焦慮：與擔(dān)心疾病及預(yù)后有關(guān)。 3.知識(shí)缺乏：缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)。 術(shù)前護(hù)理措施 疼痛 與梗阻存在或結(jié)石活動(dòng)刺激有關(guān) 1.囑患者臥床休息、深呼吸、肌肉放松以減輕疼痛。 2.大量飲水，每日飲水量3000ml以上，以增加尿量， 保證每日尿量在2000ml 以上。 3.給患者提供一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境。 4.密切觀察疼痛的性質(zhì)、部位。 5.轉(zhuǎn)移患者的注意力，如聽音樂(lè)、看電視等。 6.遵醫(yī)囑給予藥物止疼。 術(shù)前護(hù)理措施 焦慮：與擔(dān)心疾病及預(yù)后有關(guān)。 1.評(píng)估患者焦慮的原因及程度。 2.主動(dòng)介紹病區(qū)環(huán)境，提供安全、安靜、舒適的休息環(huán) 境，介紹病友之間互相認(rèn)識(shí)減輕陌生感。 3.

10、向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)的必要性和方法， 介紹成功病例，增強(qiáng)其信心。 4.主動(dòng)與患者溝通，耐心聽取患者主訴，針對(duì)性的進(jìn)行 心理安慰。 5.向患者介紹疾病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后。 術(shù)前護(hù)理措施 知識(shí)缺乏：缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)。 1.向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)。 2.講解手術(shù)治療的方法，做好術(shù)前準(zhǔn)備，解釋術(shù)前禁食 及胃腸道準(zhǔn)備的方法。 3.教會(huì)患者深呼吸及有效咳嗽的方法，告知其目的及意 義，防止術(shù)后發(fā)生肺部感染。 4.向患者及家屬講解術(shù)后飲食、活動(dòng)及放置各種引流管 的目的及注意事項(xiàng)。 術(shù)后護(hù)理診斷 疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 有引流低效的可能：與留置各種引流管有關(guān)。 排尿形態(tài)的改變：與術(shù)后留置導(dǎo)尿

11、管有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：出血、尿漏、周圍臟器的損傷。 有感染的危險(xiǎn)：與留置導(dǎo)尿管引 起的尿路感染、造 瘺口感染有關(guān)。 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。 活動(dòng)無(wú)耐力：與手術(shù)出血，長(zhǎng)期臥床有關(guān)。 焦慮:與擔(dān)心手術(shù)是否成功有關(guān)。 知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)，鍛煉和保健知識(shí)。 術(shù)后護(hù)理措施 疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 1.妥善固定引流管，避免牽拉引起患者疼痛。 2.給患者提供一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境 。 3.密切觀察疼痛的性質(zhì)、部位。 4.轉(zhuǎn)移患者的注意力。 5.遵醫(yī)囑給予止痛藥。 術(shù)后護(hù)理措施 有引流低效的可能：與留置各種引流管有關(guān)。 1.妥善固定: 妥善固定引流管 ,防止造瘺管脫落 。 引流袋位置不得高于

12、造瘺口平面 ,防止管腔受壓、 扭曲或逆流。 指導(dǎo)患者翻身前先將管留出一定的長(zhǎng)度 ,然后再轉(zhuǎn) 向?qū)?cè) ,下床 或活動(dòng)時(shí)必須先將造瘺管拿好。 保證腎造瘺固定在位 ,對(duì)于預(yù)防術(shù)后腎周血腫、炎 性囊腫等并發(fā)癥有重要意義 ,尤其對(duì)于需要二期手 術(shù)的患者。 術(shù)后護(hù)理措施 2.密切觀察: 密切觀察造瘺管及導(dǎo)尿管引流液及尿液的顏色、 性質(zhì)、量 ,準(zhǔn)確記錄。 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可有暫時(shí)性血尿。一般出血量不 多 , 并逐漸減少 ,尿液于13 d 內(nèi)由紅漸轉(zhuǎn)清 ,無(wú) 需特殊處理。應(yīng)耐心向病人解釋 ,消除顧慮。 如引流液呈鮮紅色 ,量有增無(wú)減 ,多為腎實(shí)質(zhì)較大 血管損傷出血 ,應(yīng) 囑病人臥床休息 ,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 , 并立

13、即夾閉腎造瘺管 510 min 后再觀察血尿有 無(wú)停止,注意保持造瘺管口敷料干燥、清潔 ,發(fā)現(xiàn) 有滲出及時(shí)更換。 術(shù)后護(hù)理措施 3.保持腎造瘺管通暢: 術(shù)后注意保持引流通暢 ,觀察有無(wú)血塊、碎石堵塞 注意傾聽病人主訴 ,有無(wú)腰部脹痛。 若發(fā)現(xiàn)腎造瘺管引流不暢除用手指向遠(yuǎn)端擠壓管 道外 ,可在無(wú)菌操作下應(yīng)用0.9 %生理鹽水緩慢沖 洗 ,以免造成腎臟損傷。 腎造瘺管一般在術(shù)后 57 d 拔除。 術(shù)后護(hù)理措施 排尿形態(tài)的改變：與術(shù)后留置導(dǎo)尿管有關(guān)。 1.妥善固定尿管，避免扭曲彎折及滑脫。 2.觀察尿液的顏色性質(zhì)及量，定時(shí)擠捏尿管，防止堵塞。 3.肛門排氣后，指導(dǎo)患者多飲水，大于2500ml日。 4

14、.每日會(huì)陰護(hù)理Bid,每周更換引流袋一次，保持會(huì)陰部 清潔，向患者家屬講解留置尿管的重要性。 術(shù)后護(hù)理措施 潛在并發(fā)癥：出血、尿漏、周圍臟器的損傷。 1.出血：術(shù)后出現(xiàn)血尿多與手術(shù)刺激、術(shù)中碎石排出損 傷輸尿管粘膜有關(guān)。 鼓勵(lì)病人多飲水 。 遵醫(yī)囑給予止血藥、靜脈補(bǔ)充液體后血尿逐漸消 失。 若術(shù)后引流液較紅，估計(jì)為腎內(nèi)有靜脈出血時(shí)， 千萬(wàn)不要因?yàn)榕卵獕K出現(xiàn)而用注射器抽吸和反復(fù) 沖洗。而應(yīng)將造瘺管夾住，觀察一段時(shí)間。如血 壓，心率等正常，腰部脹痛不明顯，半小時(shí)左右 后，可將瘺管夾放 開，主要讓腎收集系統(tǒng)的內(nèi)壓 增高而止血。 2.尿漏：多由于造瘺管引流不暢所致。 注意觀察有無(wú)血塊、碎石堵塞。 保持

15、腎穿刺處皮膚及敷料干燥 ,每日更換敷料并固 定好引流管 ,防止管道脫落。 術(shù)后護(hù)理措施 3.周圍器官的損傷 胸膜損傷：術(shù)后嚴(yán)密觀察呼吸情況，有無(wú)胸痛、呼吸 困難，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，放置閉式胸腔引流管，引流胸 腔的氣、水和血。 肝脾損傷：如果在建立腎通道中，經(jīng)過(guò)肝臟時(shí)，一般 后果并不嚴(yán)重，除非在擴(kuò)張中將肝內(nèi)大的血管損傷。 發(fā)現(xiàn)肝臟受創(chuàng)而未出現(xiàn)大出血時(shí)，應(yīng)行逆行輸尿管插 管引流。 結(jié)腸損傷：造成損傷的器官,相對(duì)常見的是結(jié)腸。結(jié) 腸損傷后最嚴(yán)重 的是出現(xiàn)感染。術(shù)后體征：腹痛、 反跳痛、腹肌緊張?？山o與抗生素、禁食等處理。 術(shù)后護(hù)理措施 有感染的危險(xiǎn)：與留置導(dǎo)尿管引 起的尿路感染、造 瘺口感染有關(guān)。 1.

16、留置導(dǎo)尿管期間 ,囑患者多飲水 。 2.按無(wú)菌技術(shù)做好管道的護(hù)理 ,保持腎內(nèi)低壓和留置導(dǎo) 尿管及造瘺管的通暢。 3.保持會(huì)陰部清潔 。 4.合理使用抗生素。 術(shù)后護(hù)理措施 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。 1.保持床單元整潔干燥，指導(dǎo)患者穿柔軟寬松的衣服。 2.觀察皮膚情況，定時(shí)協(xié)助患者變換體位。 3.保持局部皮膚清潔干燥，避免持續(xù)受壓。 4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 術(shù)后護(hù)理措施 活動(dòng)無(wú)耐力：與手術(shù)出血，長(zhǎng)期臥床有關(guān)。 1.鼓勵(lì)患者能耐受的活動(dòng)范圍內(nèi)，早期下床活動(dòng) 2.指導(dǎo)患者使用床欄扶手等輔助設(shè)施，以節(jié)省體力和避 免摔跤。 3.鼓勵(lì)患者樹立信心，盡可能進(jìn)行日常生活自理 4.增加營(yíng)

17、養(yǎng)，少量多餐，多食補(bǔ)血的食物及水果。 術(shù)后護(hù)理措施 焦慮:與擔(dān)心手術(shù)是否成功有關(guān)。 術(shù)后給予病人及家屬心理上的支持，解釋術(shù)后恢復(fù)過(guò) 程。術(shù)后疼痛，胃腸功能不全，各種引流管的安放都 為暫時(shí)性的。若積極配合治療和護(hù)理可加快康復(fù)。 術(shù)后護(hù)理措施 知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)，鍛煉和保健知識(shí)。 1飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)病人肛門未排氣前禁食禁飲，并保持 口腔清潔，早晚刷牙一次。 2.肛門排氣后多飲水，每天15003000ml,，多食水果 蔬菜，保持大便通暢。 3.活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后取去枕平臥位6小時(shí)，六小時(shí)后血壓 平穩(wěn)可睡枕頭定時(shí)翻身每2小時(shí)一次，術(shù)后三天應(yīng)臥床 休息。 健康教育 1、大量飲水 成人保持每日尿量在2000

18、ml以上，尤 其是睡前及半夜飲水，效果更好。 2、活動(dòng)與休息 有結(jié)石的病人在飲水后多活動(dòng)，以利 結(jié)石排出。 3、解除局部因素 盡早解除尿路梗阻、感染、異物等 因素，可減少結(jié)石形成。 4、飲食指導(dǎo) 根據(jù)所患結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食。含鈣結(jié)石 者宜使用含纖維豐富的食物， 限制含鈣、草酸成分 多的食物，如牛奶，奶制品，豆制品，巧克力，堅(jiān)果 等含鈣高；濃茶，番茄，菠菜，土豆，蘆筍等含草酸 量高。避免大量攝入動(dòng)物蛋白，精制糖和動(dòng)物脂肪。 尿酸結(jié)石者不宜食用含嘌呤高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟， 豆制品，啤酒。 健康教育 5、雙“J”管的自我觀察與護(hù)理 部分病人行碎石術(shù) 后帶雙“J”管出院，期間若出現(xiàn)排尿疼痛、尿頻、 血尿

19、時(shí)，多為雙“J”管膀胱端刺激所致，一般多沂 水和對(duì)癥處理可緩解。囑病人術(shù)后4周回院復(fù)查并拔 除雙“J”管。 6、復(fù)診 定期進(jìn)行尿液檢查、線或超檢查，檢查有無(wú) 復(fù)發(fā)及殘余結(jié)石情況。若出現(xiàn)劇烈腎絞痛、惡心、嘔 吐、寒戰(zhàn)、高熱、血尿等癥狀，及時(shí)就診。 輸尿管結(jié)石臨床表現(xiàn) 1. 疼痛、常合并惡心嘔吐 輸尿管結(jié)石引起腎絞痛，是由于結(jié)石引起梗阻致使腎 盂壓力增高、輸尿管平滑肌痙攣引起腎絞痛。上尿路 結(jié)石常伴有惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀，是由于 腎臟和胃腸的神經(jīng)支配都是源于腹腔神經(jīng)節(jié)的緣故。 2. 血尿 多在絞痛時(shí)出現(xiàn)，常為鏡下血尿。 3. 結(jié)石梗阻 合并感染時(shí)腰痛加重，并可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和膀胱刺 激癥狀，伴有嚴(yán)重腎盂積水時(shí)，可觸及腹部腫塊。 經(jīng)皮腎鏡的禁忌癥 1. 不能控制的凝血功能障礙；服用阿司匹林、華法 林等抗凝藥物者，需停藥周以上，復(fù)查凝血功 能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。 2. 嚴(yán)重心、肺功能不全、無(wú)法承受手術(shù)者。 3. 重度糖尿病和高血壓未糾正者。 4. 結(jié)石合并同側(cè)腫瘤。 5. 急性感染或有腎結(jié)核者不宜行PCNL。 6. 嚴(yán)重慢性肝、腎功能不全者，應(yīng)注意出血傾向。 7. 未控制好的尿路感染。 病史簡(jiǎn)介 床號(hào)：4639 姓名： 張井波 性別：男 年齡：46歲 住院號(hào)：10344021 主訴：左側(cè)腰痛一周余 入院時(shí)間：2017-04-08 入院診斷：左輸尿