神經(jīng)疾病的腸內(nèi)營養(yǎng)操作規(guī)范.

1、神經(jīng)疾病的腸內(nèi)營養(yǎng)支持 操作規(guī)范 宿英英 1.概述概述 n神經(jīng)疾病的營養(yǎng)障礙問題由來已久，無論神經(jīng) 疾病發(fā)生急驟還是緩慢、病情較輕還是很重、 神經(jīng)功能損害局限還是廣泛，凡是出現(xiàn)意識障 礙、精神障礙、神經(jīng)源性嘔吐、神經(jīng)源性球麻 痹、神經(jīng)源性呼吸衰竭、以及嚴(yán)重并發(fā)癥的患 者均可影響營養(yǎng)代謝功能，引起營養(yǎng)不良，從 而加重原發(fā)疾病，增加并發(fā)癥，影響預(yù)后。因 此，針對神經(jīng)疾病患者的治療應(yīng)包括改善營養(yǎng) 代謝狀態(tài)，合理實施營養(yǎng)支持。 2.營養(yǎng)不良原因營養(yǎng)不良原因1 n2.1 營養(yǎng)攝入減少。 n2.2 營養(yǎng)需求增加。 n2.3 營養(yǎng)吸收或利用障礙。 3.營養(yǎng)不良危害營養(yǎng)不良危害 n3.1免疫功能障礙。 n3.

2、2組織分解增加。 n3.3肌無力或廢用，影響呼吸功能和心臟功能。 n3.4小腸上皮結(jié)構(gòu)改變，引起營養(yǎng)吸收不良。 n3.5情感淡漠或抑郁。 n3.6疾病的發(fā)病率和死亡率增加。 n3.7相關(guān)費用增加。 4.營養(yǎng)風(fēng)險篩查營養(yǎng)風(fēng)險篩查 n營養(yǎng)風(fēng)險是指疾病所致應(yīng)激代謝增強(qiáng)而 營養(yǎng)需求增加，使目前的營養(yǎng)狀況下降。 根據(jù)2002年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會 （ESPEN）推薦的營養(yǎng)篩查指南意見 ， 采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查（Nutritional Risk Screening，NRS）量表2，對患者進(jìn)行 篩查（表1）。 表表1-1 初步評定初步評定 1BMI20.5?是否 2過去的3個月有體重下降嗎？ 3過去的1周有攝食

3、減少嗎？ 4 患有嚴(yán)重疾病嗎（如在ICU接受治 療）？ 是：任一答案為“是”的進(jìn)入表1-2。 否：所有答案為“否”的每周復(fù)評1次。計劃較大手術(shù)時制定預(yù)防性營養(yǎng)計 劃，以免營養(yǎng)風(fēng)險出現(xiàn)。 表表1-2 營養(yǎng)狀態(tài)評分（營養(yǎng)狀態(tài)評分（*表示表示 經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗證）經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗證） 營養(yǎng)狀態(tài)受損 評分 營養(yǎng)狀態(tài) 疾病嚴(yán)重程度 評分 相應(yīng)疾病患者的 營養(yǎng)需求 無（0分）正常營養(yǎng)狀態(tài)無（0分）正常營養(yǎng)需要量 輕度（1分） 3個月內(nèi)體重丟失5%，或食物 攝入比正常需要量低25%50% 輕度（1分） 髖關(guān)節(jié)骨折、慢性疾?。ǜ斡不?、慢性阻塞性肺 病*、糖尿病、一般腫瘤患者）發(fā)生急性并發(fā)癥及 血液透析患者，不需

4、臥床，蛋白質(zhì)需要量略有增加， 但可通過口服和補(bǔ)充滿足。 中度（2分） 一般情況差，或2個月內(nèi)體重丟 失5%，或食物攝入比正常需 要量低50%75% 中度（2分） 腹部大手術(shù)*、腦卒中*、重度肺炎、血液系統(tǒng)惡性 腫瘤患者，需要臥床，蛋白質(zhì)需要量增加，但多數(shù) 通過人工喂養(yǎng)得到滿足。 重度（3分） BMI18.5且一般情況差，或1 個月內(nèi)體重丟失5%（或3個月 內(nèi)體重丟失15%），或前1周 食物攝入比正常需要量低 75%100% 重度（3分） 顱腦損傷*、骨髓移植、 APACHE10、重癥監(jiān)護(hù) 病房靠機(jī)械通氣支持患者，蛋白質(zhì)需要量增加，不 能通過人工喂養(yǎng)滿足（但通過人工喂養(yǎng)，蛋白質(zhì)分 解和氮丟失明顯

5、減少）。 年齡70歲者加1分。 營養(yǎng)狀態(tài)受損評分、疾病嚴(yán)重程度評分和年齡評分相加=總分?？偡?分，提示患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，應(yīng)立即開始營養(yǎng)支持；總分3分，應(yīng) 每周用此法復(fù)查其營養(yǎng)風(fēng)險。 5.營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 5.1適應(yīng)證適應(yīng)證 n存在營養(yǎng)風(fēng)險的一般神經(jīng)疾病，如腦卒中、癡 呆、運動神經(jīng)元疾病等；危重神經(jīng)疾病，如出 現(xiàn)意識障礙、精神障礙、顱內(nèi)壓增高、癲癇持 續(xù)狀態(tài)、神經(jīng)性球麻痹、呼吸泵衰竭（支配呼 吸的腦、脊髓、脊神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭和肌肉 功能障礙）等；其他一些少見胃腸動力障礙相 關(guān)神經(jīng)疾病，如自發(fā)性體位性低血壓、Shy- Drager綜合征、家族性自主神經(jīng)功能異常 （Riley-Dey綜合征）、以及

6、神經(jīng)性胃癱綜合征 等3。 5.2 禁忌證禁忌證 n并不是具有營養(yǎng)支持需求的神經(jīng)疾病患 者都能夠接受營養(yǎng)支持，一定嚴(yán)重程度 的病情禁止?fàn)I養(yǎng)支持（表2）4。 表表2 營養(yǎng)支持禁忌證營養(yǎng)支持禁忌證 呼吸衰竭呼吸頻率、幅度、節(jié)律嚴(yán)重紊亂，PO2 50mmHg 循環(huán)衰竭心率、心律嚴(yán)重失常，Bp 90/60mmHg 高乳酸血 癥 血清乳酸34mmol/L 酸中毒PH7.2，PCO280mmHg 5.4 能量測定能量測定 n5.4.1直接測定直接測定用代謝監(jiān)測儀（代謝車）測量 靜息能量消耗（REE），按測定值予以補(bǔ)充。 n5.4.2 間接測定間接測定 應(yīng)用Harris-Benedict（H.B） 公式（表3

7、）計算人體基礎(chǔ)能量消耗（BEE）， 按計算值予以補(bǔ)充。公式中W=實測體重 （kg），H=實測身高（cm），A=年齡。已經(jīng) 證實，應(yīng)用H.B公式計算出的BEE比我國正常成 人實際測量值約高出10% 5，故應(yīng)用H.B公式 時須加以矯正。 表表3 基礎(chǔ)能量消耗計算基礎(chǔ)能量消耗計算 （Harris-Benedict公式）公式） 性別BEE計算 男性BEE（kcal/d）=66.5+13.75W+5.003H- 6.775A 女性BEE（kcal/d）=655.0+ 9.56W+1.849H- 4.675A 超重（BMI30）患者應(yīng)按理想體重計算。 理想體重(kg)=身高（cm）-10510。BMI（k

8、g/m2）= 體重/身高2。 能量補(bǔ)充矯正 表表4 應(yīng)激系數(shù)應(yīng)激系數(shù) 應(yīng)激因素 應(yīng)激系數(shù) 顱腦術(shù)后1.15-1.30 MODS1.10-1.30 膿毒癥1.20-1.30 危重神經(jīng)疾病，特別是疾病的急性應(yīng)激期，應(yīng)進(jìn)行能量補(bǔ)充矯正，危重神經(jīng)疾病，特別是疾病的急性應(yīng)激期，應(yīng)進(jìn)行能量補(bǔ)充矯正， 即能量矯正值（即能量矯正值（kcal/d ）= BEE 應(yīng)激系數(shù)（表應(yīng)激系數(shù)（表4）4。 5.5 底物供給底物供給 營養(yǎng)底物包括基本營養(yǎng)底物（表營養(yǎng)底物包括基本營養(yǎng)底物（表5）、水與電解質(zhì)（表）、水與電解質(zhì)（表6）、維生素）、維生素 （表（表7）、以及微量元素（表）、以及微量元素（表8）。根據(jù)疾病嚴(yán)重程度不同

9、（并非特）。根據(jù)疾病嚴(yán)重程度不同（并非特 指神經(jīng)疾病患者），進(jìn)行基本營養(yǎng)底物標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整指神經(jīng)疾病患者），進(jìn)行基本營養(yǎng)底物標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整6（表（表9），使?fàn)I），使?fàn)I 養(yǎng)支持更加合理。養(yǎng)支持更加合理。 表表5 基本營養(yǎng)底物基本營養(yǎng)底物 基本 營養(yǎng)底物 占總能 量 比例 每克提 供能量 營養(yǎng)底物種類 呼吸商 需求量 g/kg/d 腸內(nèi)腸外 碳水化合物40-60%4kcal 多糖 雙糖 少用單糖 葡萄糖1.0最大量7 脂肪30-50%9kcal 三酰甘油酯 （LCT、MCT） 三酰甘油酯 （LCT、MCT） 0.7 0.8-1.5 最大量1.8 蛋白質(zhì)15-20%4kcal 整蛋白 多肽 寡肽 少有氨基酸 氨

10、基酸 二肽 0.8 1.5 最大量2 5.5 底物供給底物供給 疾病程度 營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn) 非危重神經(jīng)疾病 危重神經(jīng)疾病 （應(yīng)激狀態(tài)） 非臥床臥床 非蛋白熱量25- 35kcal/k g/d 20-25 kcal/kg/d 25 kcal/kg/d 糖 脂比 7:36:47:36:45:5 熱 氮比100150: 1 100150:1100:1 表表9 營養(yǎng)底物標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整營養(yǎng)底物標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整 5.6 途徑選擇途徑選擇 5.6.1 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) n腸內(nèi)營養(yǎng)途徑具有刺激腸蠕動，刺激胃 腸激素分泌，改善腸道血液灌注，預(yù)防 應(yīng)激性潰瘍，保護(hù)胃腸粘膜屏障，減少 致病菌定植和細(xì)菌易位等諸多優(yōu)勢。 適應(yīng)證：適應(yīng)證：

11、n胃腸功能基本正常，但經(jīng)口攝入不足或 攝入不能的神經(jīng)疾病患者首選腸內(nèi)營養(yǎng) 途徑，并且愈早愈好（7天內(nèi)）7。 禁忌證：禁忌證： n急性腹痛、消化道出血量100ml（本科 經(jīng)驗性）、腸梗阻或腸穿孔患者絕對禁 忌。嘔吐、腹脹、腹瀉、腸麻痹、急性 胰腺炎（除非放置空腸管）、胃內(nèi)殘留 液100 ml（本科經(jīng)驗性）或300ml8 患者相對禁忌。 營養(yǎng)配方：營養(yǎng)配方： n選擇配方取決于對營養(yǎng)配方成分的了解 和對營養(yǎng)支持目標(biāo)的確認(rèn)。 營養(yǎng)配方成分：營養(yǎng)配方成分： n目前可供選用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑很多（詳見附 錄），其營養(yǎng)成分配方有所差異。選擇制劑時 需注意碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的來源和比 例。此外，還需注意配方

12、中膳食纖維、維生素、 礦物質(zhì)、以及特殊物質(zhì)的配給與含量。營養(yǎng)支營養(yǎng)支 持目標(biāo)持目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀況各不相同，根據(jù)需求選 擇配方，可較好地達(dá)到預(yù)計營養(yǎng)目標(biāo)。如高代 謝狀態(tài)患者選擇高熱量配方；限制水分?jǐn)z入患 者選擇高濃度配方（能量密度1.5kcal/ml）； 糖尿病患者選擇緩釋淀粉配方等。 輸注管道：輸注管道： 選擇合適的輸注管道1以順利達(dá)到營養(yǎng)支持目標(biāo)（表10）。 目前還無證據(jù)支持早期胃造口優(yōu)于鼻胃管7。 表表10 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管道選擇腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管道選擇 管道適應(yīng)證禁忌證 鼻胃管 （4周） 短期昏迷 胃腸道功能基本正常 頻繁嘔吐 胃反流 鼻腸管 (4周) 短期昏迷 鼻胃管喂養(yǎng)有吸入危 險 胃功能

13、異常而腸功能 基本正常 小腸運動障礙 小腸吸收不良 胃造口 （46周 ） 長期昏迷 植物狀態(tài)或癡呆 神經(jīng)性球麻痹 機(jī)械通氣依賴 胃腸道機(jī)械梗阻 腹水 不可糾正的凝血障礙 近期生命垂危 安全保障：安全保障： n取決于輸注方法、輸注方式和輸注監(jiān)測 的掌握9 。 輸注方法：輸注方法： n輸注濃度從低到高，容量從少到多，速 度從慢到快。初始濃度為8-10%，維持 濃度可提高到20-25%。初始容量為 500ml/d，維持容量可提高到2000-2500 ml/d。35日達(dá)到維持容量患者，提示耐 受腸內(nèi)營養(yǎng)。初始速度為50ml/h，維持 速度80ml/h。初始劑量不能滿足營養(yǎng)需 求時，暫時由腸外營養(yǎng)途徑補(bǔ)

14、充。 輸注方式：輸注方式： n最好采用重力滴注或泵注，持續(xù)時間為 1224小時（表11）。 表表11 輸注方式輸注方式 方式 方法優(yōu)點 快速注射（Bolus） 只適于鼻胃管 注射器慢速推注 重力滴注 營養(yǎng)泵泵注（最快速度 20ml/分） 降低胃液PH值（減 少細(xì)菌定植） 降低肺炎危險 提高營養(yǎng)成分利用 持續(xù)泵注 (continuous) 鼻胃管或鼻腸管 持續(xù)1618小時（本科 經(jīng)驗1018小時） 減少腹瀉 提高營養(yǎng)成分利用 有利血糖水平控制 循環(huán)泵注（cycled） 鼻胃管或鼻腸管 持續(xù)24小時提高營養(yǎng)成分利用 輸注監(jiān)測：輸注監(jiān)測： n危重神經(jīng)疾病患者管飼喂養(yǎng)的胃內(nèi)允許 潴留量應(yīng)100ml，輸

15、注過程中須加強(qiáng)監(jiān) 測。此外，為避免營養(yǎng)液堵塞管道（含 膳食纖維的混懸液制劑較乳劑型制劑更 易堵塞管道），在輸注前、輸注后及輸 注過程中（每4小時）用2030ml溫水沖 洗管道。 6. 營養(yǎng)支持并發(fā)癥營養(yǎng)支持并發(fā)癥 n營養(yǎng)支持過程中可能出現(xiàn)原發(fā)疾病的并 發(fā)癥或營養(yǎng)支持的并發(fā)癥，從而影響疾 病轉(zhuǎn)歸，因此正確處理并發(fā)癥成為營養(yǎng) 支持成功的重要保證。 6. 1 腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)癥 6.1.1 誤吸誤吸 n是腸內(nèi)營養(yǎng)最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥。為避免 誤吸的發(fā)生應(yīng)注意以下幾點：臥床患者床頭抬 高至少308，以防止食物反流。喂養(yǎng)前驗 證喂養(yǎng)管道位置正確，喂養(yǎng)過程中避免喂養(yǎng)管 道移位；喂養(yǎng)前測

16、量胃殘留液，如果100ml 提示胃排空延遲，故應(yīng)推遲（28h）輸注時間 或停止輸注。恢復(fù)輸注前再次測量胃殘留液， 如果100ml則開始輸注，速度由慢到快，直 至正常喂養(yǎng)。長期昏迷、神經(jīng)性球麻痹、機(jī)械 通氣患者，改為胃造口或空腸造口置管。 6.1.2 鼻咽食管損傷鼻咽食管損傷 n是長期經(jīng)鼻咽食管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā) 癥。喂養(yǎng)管質(zhì)地過硬或管徑過粗均可導(dǎo) 致鼻咽食管損傷，此時應(yīng)改用管質(zhì)柔軟 和管徑合適的喂養(yǎng)管，或改為胃造口或 空腸造口置管。 6.1.3 惡心、嘔吐、腹脹惡心、嘔吐、腹脹 n 是不能耐受營養(yǎng)液和營養(yǎng)液輸注速度過 快過多的常見并發(fā)癥。此時可減少輸注 總量、減慢輸注速度或改變輸注方式 （分次

17、推注改為持續(xù)重力滴注或泵注）。 癥狀持續(xù)不能緩解患者，改為腸外營養(yǎng) 支持。 6.1.4 腹瀉腹瀉 n是不能耐受營養(yǎng)液、營養(yǎng)液輸注速度過快過多、營養(yǎng) 液或管道污染的結(jié)果。此時可改高滲營養(yǎng)配方為等滲 營養(yǎng)配方，減慢輸注速度，改變輸注方式（分次輸注 改為持續(xù)重力滴注或泵注），嚴(yán)格營養(yǎng)液無菌配置， 嚴(yán)格啟封無菌操作，控制每500ml營養(yǎng)液懸掛時間（ 8小時）。低白蛋白血癥（腸粘膜水腫）、脂肪吸收不 良、乳糖不耐受患者，予以靜脈補(bǔ)充人血白蛋白，改 用低脂肪營養(yǎng)配方；選擇無乳糖營養(yǎng)配方。同時須與 抗生素相關(guān)腹瀉進(jìn)行鑒別（糞常規(guī)、糞球桿比、糞細(xì) 菌涂片、糞培養(yǎng)證實），后者的處理措施是調(diào)整或停 用抗生素，糾正

18、腸道菌群失調(diào)，必要時予以抗球菌 （口服萬古霉素）和抗真菌（口服氟康唑）治療。 6.1.5 便秘便秘 n是較為少見的并發(fā)癥。因水分?jǐn)z入不足 引起時，加強(qiáng)水分補(bǔ)充。因膳食纖維攝 入不足時，可添加膳食纖維或改為含膳 食纖維營養(yǎng)配方。因活動量不夠時，增 加床上或床下活動量。必要時予以通便 藥物、低壓灌腸或協(xié)助排便。 6.1.6 傾倒綜合征傾倒綜合征 n是高滲營養(yǎng)液直接進(jìn)入小腸的結(jié)果，降 低營養(yǎng)液滲透壓或減慢輸注速度可改善 癥狀。 7. 影響營養(yǎng)支持因素影響營養(yǎng)支持因素 n神經(jīng)疾病，特別是危重神經(jīng)疾病常常合 并糖代謝紊亂、脂代謝紊亂、蛋白代謝 紊亂、電解質(zhì)紊亂和消化道出血，從而 給營養(yǎng)支持帶來困難。正確

19、處理相關(guān)影 響因素可改善疾病轉(zhuǎn)歸4，5。 7.1 糖代謝紊亂糖代謝紊亂 n高血糖高血糖發(fā)生于糖尿病、急性應(yīng)激性損傷、以及胰島素抵抗患者， 此時腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)受到影響，反之由于腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)不當(dāng)亦 可引起血糖水平驟增。處理原則為減少葡萄糖攝入和增加外源胰 島素對抗。腸外營養(yǎng)患者可直接減少葡萄糖輸注量。腸內(nèi)營養(yǎng)患 者選用更高比例的復(fù)合多糖、脂肪和膳食纖維配方，最好采取持 續(xù)滴注或營養(yǎng)泵泵注方式，并減慢輸注速度。在疾病的急性期血 糖控制目標(biāo)是100200mg/dl，病情穩(wěn)定后應(yīng)控制在100150 mg/dl。急性期血糖控制的方法是輸注營養(yǎng)液同時靜脈泵注胰島 素，病情穩(wěn)定后改為皮下注射胰島素。血糖監(jiān)測

20、頻度取決于胰島 素給予方式（表15、16）。低血糖低血糖發(fā)生于喂養(yǎng)突然中斷或胰島素 過量患者，尤其是喂養(yǎng)中斷而胰島素繼續(xù)使用患者。解決的方法 是即刻增加葡萄糖輸注量和輸注速度，暫停胰島素。 7.2 脂代謝紊亂脂代謝紊亂 甘油三酯增甘油三酯增 高高 n見于先天性脂代謝缺陷、脂代謝失調(diào)（如腎衰、 低動力性膿毒癥）和脂肪輸注過多患者。此時， 腸內(nèi)營養(yǎng)支持選擇含中鏈脂肪酸（MCT）配方 的營養(yǎng)液，腸外營養(yǎng)支持減少輸注總熱量和減 少脂肪入量。高甘油三酯血癥持續(xù)存在患者停 用脂肪乳劑。乳酸增高乳酸增高見于乳酸釋放增加（組 織缺氧）、代謝障礙、肝功能不全患者。此時， 營養(yǎng)液輸注速度應(yīng)減慢或停止。高乳酸血癥患

21、 者禁止?fàn)I養(yǎng)支持。 7.3 蛋白代謝紊亂蛋白代謝紊亂 n氮質(zhì)血癥見于蛋白或氨基酸攝入過多、 腎功能不全（尿氮排出減少）、胃腸道 出血、腎前性腎功能不全（血BUN/Cr 20:1）患者。此時應(yīng)減少氨基酸或蛋白 質(zhì)補(bǔ)充量（0.5g/kg/d）。 7.4 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 n電解質(zhì)紊亂常常是原發(fā)疾病的一部分或營養(yǎng)障礙的一 部分。低磷酸鹽血癥時，濃度0.90.6 mmol/l預(yù)示異 常，降至0.6 0.3mmol/L預(yù)示危險，低于0.3 mmol/l 預(yù)示生命危險，處理措施是輸注磷酸鹽（磷酸鉀或磷 酸鈉注射液）加以糾正，通常予以 1020mmol/1000kcal，或泵入磷酸鹽50 mmol，持續(xù)

22、 5小時以上。低鉀血癥患者，特別是應(yīng)用胰島素（鉀進(jìn) 入細(xì)胞內(nèi)）時，應(yīng)增加鉀鹽補(bǔ)充，使血鉀維持在正常 范圍內(nèi)。高鉀血癥患者、低鈉或高鈉血癥患者、以及 高滲或低滲血癥患者均應(yīng)根據(jù)出入量和血濃度調(diào)整營 養(yǎng)配方。 7.5 消化道出血消化道出血 n是危重神經(jīng)疾病患者常見的并發(fā)癥。出 血量100ml時，可繼續(xù)腸內(nèi)喂養(yǎng)，但須 減少輸注總量和輸注速度，并密切監(jiān)測 出血量變化，出血停止后逐漸恢復(fù)至全 量。出血量100ml時，停止腸內(nèi)喂養(yǎng)， 改為腸外營養(yǎng)支持。 7.6 胃腸動力不全胃腸動力不全 n是老年患者和自主神經(jīng)疾病患者常見的 并發(fā)癥，可加用胃腸動力藥物改善。 8. 營養(yǎng)支持監(jiān)測營養(yǎng)支持監(jiān)測 n8.1監(jiān)測指標(biāo)

23、監(jiān)測指標(biāo) 原發(fā)疾病并發(fā)癥或營養(yǎng)支 持過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥常常影響正常營 養(yǎng)支持，因此必須加強(qiáng)臨床觀察與監(jiān)測 （表174，以確保營養(yǎng)支持的安全性和 有效性。 表表17 營養(yǎng)支持監(jiān)測指標(biāo)營養(yǎng)支持監(jiān)測指標(biāo) 監(jiān)測對象監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測時間 一般患者 組織水腫 （體重變化） 12次/周 惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉隨時 胃液殘留量和消化道出血1次/4小時 血糖、血電解質(zhì)、滲透壓 1次/天 穩(wěn)定后13次/周 血漿蛋白、血脂12次/周 尿糖、尿蛋白、尿滲透壓13次/周 高血糖患者血糖 1次/1小時 穩(wěn)定后1次/24小時 高滲性非酮性 昏迷患者 血漿滲透壓1次/412小時 慢性消耗性 疾病患者 血電解質(zhì)（特別是磷、鎂、鉀）

24、12次/周 血糖13次/周 靜脈輸注 脂肪乳劑患者 血漿甘油三脂水平2次/周 長期 腸外營養(yǎng)患者 骨密度1次/2周 長期臥床患者 危重癥患者 體溫1次/48小時 血常規(guī)等感染性征象12次/周 9. 營養(yǎng)支持護(hù)理營養(yǎng)支持護(hù)理 n在營養(yǎng)過程中加強(qiáng)護(hù)理是最終達(dá)到營養(yǎng) 支持目的之保障。護(hù)理工作的主要內(nèi)容 包括根據(jù)患者具體情況選擇營養(yǎng)液輸注 方式，以及合理解決輸注過程中出現(xiàn)的 問題3，4，10。 9.1 腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理 9.1.1營養(yǎng)液重力滴注營養(yǎng)液重力滴注 n 營養(yǎng)輸入管路一端插入營養(yǎng)液瓶口，通 過水止調(diào)節(jié)輸注速度。此法對濃度高的 營養(yǎng)液易發(fā)生堵管現(xiàn)象，須定時沖洗鼻 胃管（鼻腸管），并控制滴入速度 （2025滴/分）。 9.1.2 營養(yǎng)液持續(xù)泵入營養(yǎng)液持續(xù)泵入 n營養(yǎng)輸入管路一端插入營養(yǎng)液瓶口，營 養(yǎng)泵模仿胃腸蠕動，將營養(yǎng)液均勻泵入， 并可根據(jù)胃腸耐受程度，控制泵注速度 （80100ml/h），有效預(yù)防食物胃內(nèi)滯 留和誤吸，適合胃腸動力差和長期臥床 患者。 9.1.3 常見問題處理常見問題處理 n消化道出血消化道出血 準(zhǔn)確記錄胃內(nèi)出血量、顏色、 性狀，以及糞便排血量、顏色、性質(zhì)， 并留取標(biāo)本送檢（排除藥物因素混雜）。 出血量100 ml，繼續(xù)腸內(nèi)喂養(yǎng)，但須減 慢速度（3050ml/h），并加強(qiáng)監(jiān)測； 出血量100 ml，