結(jié)腸癌的圍手術(shù)期護(hù)理

1、+結(jié)腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，占 胃腸道腫瘤的第二位。好發(fā)部位為直 腸及直腸與乙狀結(jié)腸交界處，占60%， 發(fā)病多在40歲以后，男女之比為2：1。 結(jié)腸癌發(fā)病的主要與高脂肪和低纖維 素飲食有關(guān)。 + 結(jié)直腸癌的發(fā)生經(jīng)歷了由正常黏膜、非典 型增生、腺瘤到癌變的過程，即在成為癌 瘤前有長(zhǎng)達(dá)510年良性發(fā)展過程，這為結(jié) 直腸癌預(yù)防和早期診斷提供了有利時(shí)機(jī)。 盡管多數(shù)病人早期無明顯癥狀，但通過篩 查可以發(fā)現(xiàn)從非典型增生、腺瘤到癌變過 程的病灶。 +（一）大體形態(tài)分型 +1.腫塊型（菜花型、軟癌）腫瘤向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)、 瘤體較大，呈半球狀或球狀隆起，易潰爛出血并繼發(fā)感 染、壞死。該型多數(shù)分化較高，侵潤(rùn)性小，

2、生長(zhǎng)較慢， 好發(fā)于右半結(jié)腸。 +2.侵潤(rùn)型（縮窄型、硬癌）腫瘤環(huán)繞腸壁侵潤(rùn)， 有顯著的纖維組織反應(yīng)，沿粘膜下生長(zhǎng)，質(zhì)地較硬，易 引起腸腔狹窄和梗阻。該型細(xì)胞分化程度較低，惡性程 度高，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移早。好發(fā)右半結(jié)腸以遠(yuǎn)的大腸。 +3.潰瘍型腫瘤向腸壁深層生長(zhǎng)并向腸壁外侵潤(rùn)， 早期即可出現(xiàn)潰瘍，邊緣隆起，底部深陷，易發(fā)生出血、 感染，并易穿透腸壁。細(xì)胞分化程度低，轉(zhuǎn)移早。是結(jié) 腸癌中最常見的類型，好發(fā)于左半結(jié)腸、直腸。 +（二）組織學(xué)分型 +1.腺癌大多數(shù)結(jié)腸癌是腺癌，約占四分之三， 腺癌細(xì)胞可辨認(rèn)，排列成腺管狀或腺泡狀，按其分 化程度可分為三級(jí)，級(jí)分化最差，細(xì)胞排列為片 狀或索條狀。 +2.粘液癌癌

3、細(xì)胞分泌粘液，在細(xì)胞內(nèi)可將細(xì) 胞核擠到一邊（狀似戒指，有稱作印戒細(xì)胞癌）， 在細(xì)胞外可見間質(zhì)內(nèi)有粘液以及纖維組織反應(yīng)，癌 細(xì)胞在片狀粘液中似小島狀。分化低，予后較腺癌 差。 +3.未分化癌癌細(xì)胞小，形狀與排列不規(guī)則， 易侵入小血管及淋巴管，侵潤(rùn)明顯。分化很低，予 后最差。 +根據(jù)1982年全國大腸癌病理研究統(tǒng)一規(guī)范分期，按 癌腫浸潤(rùn)深度和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行分期。 DukesA期(期)未穿出肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 A1期：即早期大腸癌(但不包括伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病 例)。 A2期：癌腫侵入淺肌層，但未累及深肌層。 A3期：癌腫已侵入深肌層，但未穿出深肌層。 DukesB期(期)癌腫已穿出深肌層，侵入

4、漿膜層、 漿膜外或直腸周圍組織，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 DukesC期(期)癌腫已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(包括早 期大腸癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例)。 +1、大便隱血、大便隱血(FOBT)試驗(yàn)試驗(yàn) +是結(jié)腸癌早期發(fā)現(xiàn)的主要手段之一，1967 年Greegor首先將FOBT用作無癥狀人群結(jié)腸 癌檢查，至今仍不失為一種實(shí)用的篩檢手 段 +2、細(xì)胞學(xué)診斷、細(xì)胞學(xué)診斷 +結(jié)腸癌脫落細(xì)胞學(xué)檢查方法有：直腸沖洗， 腸鏡直視下刷取，線網(wǎng)氣囊擦取以及病灶 處指檢涂片法等 +3、組織病理學(xué)檢查、組織病理學(xué)檢查 +活組織標(biāo)本病理檢查是擬訂治療方案所必需的依據(jù)，活組織取材要點(diǎn)：活組織標(biāo)本病理檢查是擬訂治療方案所必需的依據(jù)，活組織取材要

5、點(diǎn)： +(1)(1)息肉樣腫物：如腫瘤較小，應(yīng)將腫物全部切取送檢，并應(yīng)包括蒂部，如無息肉樣腫物：如腫瘤較小，應(yīng)將腫物全部切取送檢，并應(yīng)包括蒂部，如無 明顯瘤蒂，則應(yīng)將腫物基底黏膜同時(shí)切下送檢。明顯瘤蒂，則應(yīng)將腫物基底黏膜同時(shí)切下送檢。 +(2)(2)對(duì)較大的腫物進(jìn)行活檢時(shí)，應(yīng)注意避免鉗取腫物表面的壞死組織，如有可對(duì)較大的腫物進(jìn)行活檢時(shí)，應(yīng)注意避免鉗取腫物表面的壞死組織，如有可 能應(yīng)盡量鉗取腫瘤基底部與正常黏膜交界處的組織，必要時(shí)特別是疑有腺瘤能應(yīng)盡量鉗取腫瘤基底部與正常黏膜交界處的組織，必要時(shí)特別是疑有腺瘤 癌變時(shí)，宜多處取材。癌變時(shí)，宜多處取材。 +(3)(3)潰瘍型病灶應(yīng)鉗取潰瘍邊緣部的組

6、織，不宜取潰瘍面的變性，壞死組織。潰瘍型病灶應(yīng)鉗取潰瘍邊緣部的組織，不宜取潰瘍面的變性，壞死組織。 +小塊活組織，在制作過程中，應(yīng)盡量注意黏膜的包埋方向，以確保切片中能小塊活組織，在制作過程中，應(yīng)盡量注意黏膜的包埋方向，以確保切片中能 觀察到腺管的縱切面。觀察到腺管的縱切面。 +3、纖維結(jié)腸鏡檢查、纖維結(jié)腸鏡檢查 +纖維結(jié)腸鏡的應(yīng)用是結(jié)腸腫瘤診斷的一項(xiàng)重要進(jìn)展，從而纖維結(jié)腸鏡的應(yīng)用是結(jié)腸腫瘤診斷的一項(xiàng)重要進(jìn)展，從而 也提高了早診率也提高了早診率內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查，除肉眼觀察及活檢做病理診斷，除肉眼觀察及活檢做病理診斷 外，并能對(duì)不同部位有蒂的病灶進(jìn)行摘除手術(shù)治療，對(duì)外，并能對(duì)不同部位有蒂的病灶進(jìn)

7、行摘除手術(shù)治療，對(duì)X X 線檢查難以確定者，鏡檢獲進(jìn)一步確診，除可證實(shí)有癥狀線檢查難以確定者，鏡檢獲進(jìn)一步確診，除可證實(shí)有癥狀 病人，亦用于對(duì)高危人群無癥狀者篩查。病人，亦用于對(duì)高危人群無癥狀者篩查。 +最早期可有腹脹、不適、消化不良樣的乙 狀結(jié)腸癌癥狀，而后出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變， 如便次增多，腹瀉或便秘，便前腹痛。稍 后即可有粘液便或粘液膿性血便。 +手術(shù)治療 仍是目前主要的治療方式，并輔 以藥物治療 、化學(xué)治療、放射治療、中藥 治療及支持性治療 +伴有腸梗阻病人的手術(shù)原則：術(shù)前作腸道 準(zhǔn)備后如腸內(nèi)容物明顯減少，病人情況允 許，可作一期切除吻合，但術(shù)中要采取保 護(hù)措施，盡量減少污染。如腸道充盈

8、，病 人情況差，可先作腫瘤近側(cè)的結(jié)腸造口術(shù)， 待病人情況好轉(zhuǎn)后再行二期根治性切除術(shù)。 +不能作根治術(shù)的手術(shù)原則：腫瘤局部侵潤(rùn) 廣泛，或與周圍組織、臟器固定不能切除 時(shí)，若腸管已梗阻或不久可能梗阻，可用 腫瘤遠(yuǎn)側(cè)與近側(cè)的短路手術(shù)，也可作結(jié)腸 造口術(shù)。如果有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移而局部腫瘤 尚允許切除時(shí)，可用局部姑息切除，以解 除梗阻、慢性失血、感染中毒等癥狀。 +結(jié)腸癌的治療首先強(qiáng)調(diào)手術(shù)切除，并注重 聯(lián)合術(shù)前化療、放療等綜合治療以提高手 術(shù)切除率，降低手術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高生存 率。手術(shù)治療的原則是：(1)盡量根治;(2)盡 量保護(hù)盆腔植物神經(jīng)，保存患者的性功能、 排尿功能和排便功能，提高生存質(zhì)量。 +除常規(guī)

9、的術(shù)前準(zhǔn)備外，結(jié)腸手術(shù)必須要做好腸 道準(zhǔn)備包括： +清潔腸道：手術(shù)前二天進(jìn)少渣或無渣飲食清潔腸道：手術(shù)前二天進(jìn)少渣或無渣飲食; ; 術(shù)前術(shù)前1 12 2天服緩瀉劑，若有便秘或不全腸梗阻天服緩瀉劑，若有便秘或不全腸梗阻 者酌情提前幾天用藥者酌情提前幾天用藥; ;清潔灌腸，根據(jù)有無排清潔灌腸，根據(jù)有無排 便困難可于術(shù)前一日或數(shù)日進(jìn)行。便困難可于術(shù)前一日或數(shù)日進(jìn)行。 +腸道消毒：殺滅腸道內(nèi)致病菌，尤其是常見腸道消毒：殺滅腸道內(nèi)致病菌，尤其是常見 的厭氧菌如脆弱擬桿菌等，以及革蘭氏陰性需的厭氧菌如脆弱擬桿菌等，以及革蘭氏陰性需 氧桿菌。其藥物前者主要是應(yīng)用甲硝唑氧桿菌。其藥物前者主要是應(yīng)用甲硝唑( (

10、滅滴滅滴 靈靈) )，后者可用磺胺類藥物，新霉素、紅霉素、，后者可用磺胺類藥物，新霉素、紅霉素、 卡那霉素等。腸道準(zhǔn)備充分，可減少術(shù)中污染，卡那霉素等。腸道準(zhǔn)備充分，可減少術(shù)中污染， 減少感染有利愈合。減少感染有利愈合。 +1、右半結(jié)腸切除術(shù)：適用于盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸 肝曲部的癌腫。切除范圍：回腸末端1520公分、盲腸、 升結(jié)腸及橫結(jié)腸的右半，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。肝曲的 癌腫尚需切除橫結(jié)腸大部及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈組的淋巴結(jié)。切 除后作回、結(jié)腸端端吻合或端側(cè)吻合(縫閉結(jié)腸斷端)。 +2、左半結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù)：適用于降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲部癌腫。 切除范圍：橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸、部分或全部乙狀結(jié)腸，

11、連同所屬系膜及淋巴結(jié)。切除后結(jié)腸與結(jié)腸或結(jié)腸與直腸 端端吻合。 +橫結(jié)腸切除術(shù)：適用于橫結(jié)腸癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸及 其肝曲、脾曲。切除后作升、降結(jié)腸端端吻合。若吻合張 力過大，可加做右半結(jié)腸切除，作回、結(jié)腸吻合。 +乙狀結(jié)腸癌腫的根治切除：根據(jù)癌腫的具體部位， 除切除乙狀結(jié)腸外，或做降結(jié)腸切除或部分直腸切除。作 結(jié)腸結(jié)腸或結(jié)腸直腸吻合 +。 +1、開腹后探查腫瘤時(shí)宜輕，勿擠壓。 +2、切除時(shí)首先阻斷腫瘤系膜根部血管，防止 擠壓血行轉(zhuǎn)移。并由系膜根向腸管游離。 +3、在擬切斷腸管處用布帶阻斷腸管，減少癌 細(xì)胞腸管內(nèi)種植轉(zhuǎn)移。有人主張?jiān)谧钄嗄c管內(nèi) 注入抗癌藥物，常用5-氟脲嘧啶30毫克/每公斤

12、體重，加生理鹽水50毫升稀釋，保留30分鐘后 分離腸管。 +4、與周圍組織粘連時(shí)能切除時(shí)盡量一并切除。 +5、關(guān)腹前要充分的沖洗腹腔，減少癌細(xì)胞種 植與腹腔感染 +手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)并發(fā)癥 +1、吻合口漏 +吻合口漏是結(jié)直腸手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，左半結(jié)腸和直腸一期手 術(shù)的發(fā)生率較高。傳統(tǒng)的手法操作吻合口漏的發(fā)生率為5%一 10%。使用吻合器技術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率有所下降，約為 2.5%一6.6%。分析發(fā)生原因如下： +(1)術(shù)前準(zhǔn)備不充分。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道急診情況下結(jié)腸癌手術(shù)并發(fā) 癥發(fā)生率高達(dá)74.1%。 +(2)患者營(yíng)養(yǎng)不良。結(jié)直腸癌患者多為中老年人，并且中晚期病 例多見。 +(3)手術(shù)操作失誤。良好的

13、血運(yùn)是保證吻合口正常愈合的重要因 素，術(shù)中過多游離腸管斷端腸系膜或過多地切除結(jié)腸吻合口周 圍的脂肪組織，損傷結(jié)腸系膜血管，使吻合口血運(yùn)不良，吻合 口張力過大，縫合不夠嚴(yán)密等均可影響吻合口的愈合。 +(4)為了預(yù)防吻合口漏的發(fā)生，應(yīng)做到以下三點(diǎn)： +嚴(yán)格掌握結(jié)直腸一期手術(shù)的指征，特別是急 性腸梗阻的病例； +手術(shù)操作注意吻合口的血遠(yuǎn)、張力。術(shù)中腸 腔的清潔和吻合口符合上空、口正、下通條件； +吻合口漏一經(jīng)診斷，應(yīng)積極行腸造瘺術(shù)或 Hartmann術(shù)，同時(shí)給予有效引流、外科營(yíng)養(yǎng)和 抗感染治療。 +2、骶前出血 +骶前出血是直腸手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，它常是致 命性的。主要原因是分離直腸后壁時(shí)損傷骶前 靜

14、脈叢。由于骶前靜脈叢呈網(wǎng)狀，固定于骶骨 前，且與骶骨小孔內(nèi)的椎靜脈有交通，一旦出 血點(diǎn)縮入骶骨小孔，很難止血。為了防止骶前 出血的發(fā)生，游離直腸后壁要注意進(jìn)入正確的 間隙。處理出血的方法可使用鋼釘釘入法。如 實(shí)在難以止血，可用紗布卷填塞壓迫止血，效 果滿意。切忌盲目縫扎。 +環(huán)境：寬敞明亮，溫室度適宜，開窗通風(fēng)。 +心理:予以心理支持。 +活動(dòng):回病房后予去枕平臥，頭偏向一側(cè)， 清醒后病情穩(wěn)定取半臥位，這樣可減輕呼 吸困難，有助于腹腔和盆腔的引流，使炎 癥局限；并可減輕切口縫合處的張力，有 助于切口愈合。 +3.引流管的護(hù)理 +患者術(shù)后帶有各種引流管。首先要妥 善固定各種引流管，防止扭曲、打折

15、、受 壓、脫出，隨時(shí)觀察管道通暢情況，準(zhǔn)確 記錄引流液的顏色、性狀和量，發(fā)現(xiàn)異常 情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。拔尿管前先夾管， 每1.52小時(shí)或患者有尿意時(shí)開放，以訓(xùn)練 膀胱收縮功能，促使自動(dòng)排尿的恢復(fù)。拔 出尿管后觀察患者的排尿情況，看是否存 在膀胱麻痹、尿潴留，必要時(shí)重新插尿管。 +.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 +術(shù)后禁食，留置深靜脈管，遵醫(yī)囑靜滴深靜脈高營(yíng)養(yǎng)液， 注意水電解質(zhì)的平衡，嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入水量。肛門排氣后 拔除胃管，先飲少量水，無不良反應(yīng)后進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過渡 至半流飲食，協(xié)助制訂食譜，進(jìn)高營(yíng)養(yǎng)易消化低渣飲食。應(yīng)注 意不要吃過多的油脂，要合理搭配糖、脂肪、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、 維生素等食物，每天都

16、要有糧食、瘦肉、魚、蛋、乳、各類蔬 菜及豆制品，每一種的量不要過多，這樣才能補(bǔ)充體內(nèi)所需的 各種營(yíng)養(yǎng)。膳食中應(yīng)注意多吃些膳食纖維豐富的蔬菜(如芹菜、 韭菜、白菜、蘿卜等綠葉蔬菜)，以刺激腸蠕動(dòng)，增加排便次數(shù)， 從糞便當(dāng)中帶走致癌及有毒物質(zhì)。多食海帶、紫菜等，因其含 有大量碘、鈣、胡蘿卜素等，能將人體內(nèi)的有毒有機(jī)物轉(zhuǎn)化為 無毒物，并且有清熱、潤(rùn)腸、通便等效果 +預(yù)防并發(fā)癥 +做好基礎(chǔ)護(hù)理，留置胃管的患者每日口腔 護(hù)理2次，保持口腔清潔，唇部干燥者涂甘油 保護(hù)。留置尿管的患者每日護(hù)理尿道口2次， 呋喃西林250 ml膀胱沖洗每日2次，以預(yù)防尿 路感染。手術(shù)可引起呼吸容量減少，呼吸增快 變淺，再加上

17、切口疼痛，患者不敢咳嗽，呼吸 道痰多、黏稠，難以排出，易發(fā)生肺部并發(fā)癥 4。因此，應(yīng)協(xié)助并教會(huì)患者用手按壓切 口用力咳嗽，定期叩背，同時(shí)加強(qiáng)霧化吸入， 使痰液稀釋易咳出。由于手術(shù)對(duì)全腹臟器的擾 動(dòng)，容易致術(shù)后粘連性腸梗阻4， +護(hù)理人員應(yīng)定期協(xié)助患者翻身，以促進(jìn)腸功能 的恢復(fù)，肛門排氣后爭(zhēng)取盡早下床活動(dòng)，預(yù)防 腸粘連發(fā)生。密切觀察切口有無紅腫痛，切口 敷料有無滲血、滲液，敷料被污染應(yīng)隨時(shí)更換， 保持床單清潔，及時(shí)更換污染的床單、衣物、 敷料。密切觀察體溫變化，如持續(xù)高于38.5， 提示可能并發(fā)感染，應(yīng)積極找出原因并處理。 由于手術(shù)刺激，血管內(nèi)膜損傷，術(shù)后血液凝固 性增高等原因，容易導(dǎo)致靜脈血栓

18、形成，尤其 是老年患者、高血壓病人、長(zhǎng)期臥床者，應(yīng)鼓 勵(lì)患者早期床上雙下肢屈伸運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)?shù)陌茨Γ?有利于下肢血液循環(huán)，防止下肢靜脈血栓形成。 +對(duì)于已確診為結(jié)腸癌的患者，護(hù)理人員首先應(yīng)具有同情心，多關(guān)對(duì)于已確診為結(jié)腸癌的患者，護(hù)理人員首先應(yīng)具有同情心，多關(guān) 心他們、愛護(hù)他們，力所能及幫助其解決各種疑難問題、生活問題。心他們、愛護(hù)他們，力所能及幫助其解決各種疑難問題、生活問題。 向患者解釋情緒對(duì)疾病的影響，以平常心應(yīng)對(duì)疾病，保持心情舒暢，向患者解釋情緒對(duì)疾病的影響，以平常心應(yīng)對(duì)疾病，保持心情舒暢， 保持良好的心態(tài)，避免不良情緒刺激，勞逸結(jié)合，注意休息。需要化保持良好的心態(tài)，避免不良情緒刺激，勞逸

19、結(jié)合，注意休息。需要化 療的患者，向其解釋化療的方式、方法。腹腔灌注化療加靜脈化療是療的患者，向其解釋化療的方式、方法。腹腔灌注化療加靜脈化療是 我科特色治療方法，向患者解釋操作過程、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及如我科特色治療方法，向患者解釋操作過程、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及如 何處理，同病種患者治療情況，化療期間的飲食指導(dǎo)。囑需要化療的何處理，同病種患者治療情況，化療期間的飲食指導(dǎo)。囑需要化療的 患者定期回院治療?；颊叨ㄆ诨卦褐委?。 護(hù)理體會(huì)護(hù)理體會(huì) 結(jié)腸癌根治術(shù)對(duì)患者來說創(chuàng)傷大，結(jié)腸癌根治術(shù)對(duì)患者來說創(chuàng)傷大， 術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥。因此，必須完善術(shù)前準(zhǔn)備，正確疏導(dǎo)患者不良情術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥。因此，必須完善術(shù)前準(zhǔn)備，正確疏導(dǎo)患者不良情 緒，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及基礎(chǔ)護(hù)理，積極預(yù)緒