醫(yī)學(xué)交流課件：耐藥革蘭陰性菌感染的抗菌治療

1、面對耐藥菌感染 我們究竟該用哪種抗菌藥物？ 耐藥革蘭陰性菌感染的抗菌治療 細(xì)菌耐藥引起全球關(guān)注 2013年美國CDC 發(fā)布細(xì)菌耐藥威脅報告 2014年WHO 細(xì)菌耐藥報告： 全球細(xì)耐藥監(jiān)測 首次據(jù)威脅程度將耐藥細(xì)菌分為三級 緊迫/嚴(yán)重/關(guān)注 碳青霉稀類耐藥的腸桿菌科細(xì)菌（碳青霉稀類耐藥的腸桿菌科細(xì)菌（CRE） 碳青霉稀類耐藥的鮑曼不動桿菌（碳青霉稀類耐藥的鮑曼不動桿菌（CRAB） 碳青霉稀類耐藥的銅綠假單胞菌（碳青霉稀類耐藥的銅綠假單胞菌（CRPA） 近期，WHO列出了嚴(yán)重威脅的耐藥細(xì)菌 革蘭陰性菌 73 （57320/78955） 革蘭陽性菌 27 （21635/78955） 胡付品, 中國

2、感染與化療雜志 CHINET 2014（73） 臨床分離菌中革蘭陰性桿菌所占比例（%） 臨床面臨問題：革蘭陰性菌占 臨床分離的近3/4-“陰盛陽衰” CHINET 2015（70） CHINET 2016（72） 胡付品 CHINET 2005-2016 革蘭陰性菌的構(gòu)成 % 歷年來監(jiān)測的革蘭陰性桿菌（CHINET 2005-2016） （主要細(xì)菌分離率，腸桿菌科3個，非發(fā)酵菌3個） 大腸埃希菌（大腸埃希菌（3949） 肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（2136） 鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌（2016） 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌（2646） 陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌（641） 嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單

3、胞菌（1088） 32.9 31.7 37.7 52.4 54.8 61.7 63.6 61.6 61.9 65.8 41.3 39.9 42.7 53.6 57.2 63.564.7 66.464.8 69.2 3 3.4 2.4 4 4.9 9.29 1010.3 11 15.615.3 2.92.62.9 3.8 4.8 9.29 11.8 14.114.114.4 19.2 36.8 38.2 35.8 30.530.5 30.8 29.129.1 27.1 26.6 31.8 30.435.3 30 28.5 24.5 25.2 25.8 25 27.1 25.1 24.3 28.6

4、 27.6 0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 200520062007200820092010201120122013201420152016 系系 列列 1 CHINET歷年肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌 和鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類耐藥趨勢 CHINETCHINET數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)顯示顯示，肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌和和鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培對亞胺培南和美羅培南的耐藥率呈逐年上升南的耐藥率呈逐年上升 趨勢，趨勢，但亞胺培南的耐藥率低于但亞胺培南的耐藥率低于美羅培南。美羅培南。而銅綠而銅綠假單胞假單胞菌對碳青霉烯耐藥率呈下降趨勢菌對碳青霉烯耐藥率呈下降趨勢 耐藥率(%) 1

5、. CHINET中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(2016年上半年). 2. 張祎博 中國感染與化療雜志2016 , 16(2):141-145 3. 胡付品等, 中國感染與化療雜志 2016; 16(6):685-694 4. 張輝等. 中國感染與化療雜志. 2016, 16(4): 429-436 亞胺培南亞胺培南 美羅培南美羅培南 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 XDR共識-規(guī)范化治療XDR/CR 耐藥格蘭陰性菌感染診療手冊 XDR共識-規(guī)范化治療XDR/CR Clin Microbiol Infect 2016,22: s15-s25 MDR-Multiple-drug resistant, 多重耐藥：對

6、3類或 以上在抗菌譜范圍內(nèi)的抗菌藥耐藥 XDR-Extensively drug resistant, 廣泛耐藥：除1-2 個抗菌藥敏感外，均耐藥 PDR-Pan-drug resistant，全（泛）耐藥：對當(dāng)前臨 床應(yīng)用的所有抗菌藥耐藥 Magiorakos AP, Clin Microbiol Infect 2012,18: 268 MDR、XDR、PDR的定義 XDR-GNB感染的臨床檢測 p細(xì)菌的某些細(xì)菌的某些特殊耐藥機(jī)制特殊耐藥機(jī)制對于是否為對于是否為XDRXDR菌株有菌株有 一定的預(yù)測作用一定的預(yù)測作用 p例如例如：產(chǎn)生碳青霉烯酶產(chǎn)生碳青霉烯酶檢測檢測是碳青霉烯類耐藥腸是碳青霉烯

7、類耐藥腸 桿菌科細(xì)菌的主要機(jī)制桿菌科細(xì)菌的主要機(jī)制，可對可對碳青霉烯酶碳青霉烯酶進(jìn)行檢進(jìn)行檢 測測 表型檢測 分子生物 學(xué)檢測 XDRCR 腸桿菌科細(xì)菌（各菌屬特性相仿） 老問題：產(chǎn)ESBL 新問題：產(chǎn)碳青霉烯酶 非發(fā)酵糖細(xì)菌（各菌屬特性差別大） 習(xí)慣了的問題：XDR鮑曼不動桿菌 變化不大的問題：銅綠假單胞菌 嗜麥芽窄食單胞菌 OUTLINE 1. 及時進(jìn)行病原學(xué)檢查 2. 區(qū)分是否為致病菌 3. 及時進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療 4. 確定是否需要聯(lián)合用藥 5. 根據(jù)PK/PD原理設(shè)定給藥方案，如增加給藥劑量、延長 抗菌藥物的滴注時間 6. 肝腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整 7. 盡可能消

8、除感染的危險因素，積極處理原發(fā)疾病 王明貴等. 耐藥革蘭陰性菌診治手冊, 2015, 人民衛(wèi)生出版社 耐藥革蘭陰性菌抗菌治療原則 2.盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗菌藥；在所有藥盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗菌藥；在所有藥 物均不敏感時，選擇中介或有一定抑菌圈或物均不敏感時，選擇中介或有一定抑菌圈或 最低抑菌濃度（最低抑菌濃度（MIC值）較接近敏感（或中介值）較接近敏感（或中介 ）折點(diǎn)的抗菌藥，大劑量聯(lián)合治療）折點(diǎn)的抗菌藥，大劑量聯(lián)合治療 治療治療 原則原則 3.聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥，XDR-GNB感染常感染常 需聯(lián)合使用抗菌藥需聯(lián)合使用抗菌藥 4.根據(jù)根據(jù)PK/PD原理設(shè)定給藥方案，如增加給藥劑原理設(shè)

9、定給藥方案，如增加給藥劑 量、延長某些抗菌藥的滴注時間量、延長某些抗菌藥的滴注時間 5.肝腎功能異常者、老年人，抗肝腎功能異常者、老年人，抗 菌藥物的劑量應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整菌藥物的劑量應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整 6.盡可能消除感染的危險因盡可能消除感染的危險因 素，積極處理原發(fā)疾病素，積極處理原發(fā)疾病 XDR-GNB感染的抗菌治療原則 1.臨床標(biāo)本中分離到臨床標(biāo)本中分離到XDR-GNB，特別是，特別是XDR鮑曼不動桿菌和嗜鮑曼不動桿菌和嗜 麥芽窄食單胞菌時，首先應(yīng)區(qū)分是感染還是定植麥芽窄食單胞菌時，首先應(yīng)區(qū)分是感染還是定植 首先要區(qū)分是感染還是定植首先要區(qū)分是感染還是定植 應(yīng)根據(jù)耐藥菌的應(yīng)根據(jù)耐藥菌的MICMIC

10、值值 選擇抗菌藥物選擇抗菌藥物 早期聯(lián)合治療早期聯(lián)合治療 應(yīng)用應(yīng)用PK/PDPK/PD指導(dǎo)合理用藥指導(dǎo)合理用藥 充分的劑量和療程充分的劑量和療程 引流支持對癥引流支持對癥 Clin Microbiol Infect 2016,22: s15-s25 XDR-GNB感染的危險因素 社區(qū)發(fā)作產(chǎn)ESBL菌感染的危 險因素 醫(yī)院發(fā)作產(chǎn)ESBL菌感 染的危險因素 醫(yī)院發(fā)作CRE感染的危險因 素 年齡70歲局部流行，爆發(fā)局部流行，爆發(fā) 糖尿病延長住院時間年齡70歲 Charlson指數(shù)3侵襲性操作（MV）糖尿病 既往住院史既往ESBL定植史Charlson指數(shù)3 從另一個健康護(hù)理機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院來既往應(yīng)用頭孢菌素

11、史入住 ICU 使用導(dǎo)尿管既往應(yīng)用氟喹諾酮類史侵襲性操作（CVC，內(nèi)鏡） 復(fù)發(fā)性或阻塞性UTIs既往應(yīng)用碳青霉稀類史既往應(yīng)用頭孢菌素史 既往應(yīng)用氨芐西林史既往應(yīng)用氟喹諾酮類史 既往應(yīng)用頭孢菌素史既往應(yīng)用碳青霉稀類史 既往應(yīng)用氟喹諾酮類史 最近在高流行區(qū)旅行 社區(qū)發(fā)作產(chǎn)ESBL菌感染，醫(yī)院發(fā)作產(chǎn)ESBL和碳青霉稀類耐藥腸桿菌科細(xì)菌 感染相關(guān)危險因素（Curr Opin Infection Dis,2016,29:583-594） CRE：碳青霉稀類耐藥的腸桿菌科細(xì)菌；CVC：中心靜脈導(dǎo)管；ESBL：超廣譜內(nèi)酰胺酶；MV：機(jī)械通氣；UTIs：尿道感染 超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs） 高產(chǎn)頭孢菌素酶

12、（AmpC） 產(chǎn)碳青霉烯酶 （KPC、NDM-1等） MDR XDR or PDR 腸桿菌科細(xì)菌的主要耐藥問題 胡付品 CHINET Data 腸桿菌科細(xì)菌ESBL檢出率 真實(shí)真實(shí) 偽裝偽裝 抗菌藥物 耐藥率 抗菌藥物 耐藥率 產(chǎn)ESBL (9210株) 非產(chǎn)ESBL (7301株) 產(chǎn)ESBL (9210株) 非產(chǎn)ESBL (7301株) 阿米卡星5.42.1頭孢哌酮舒巴坦7.42.8 慶大霉素54.336.7頭孢西丁16.110.2 哌拉西林94.841.4亞胺培南0.61.3 哌拉西林他唑巴坦3.63.2美羅培南0.61.3 頭孢唑林99.127.9厄他培南1.01.5 頭孢呋辛98.0

13、16.5環(huán)丙沙星71.442.7 頭孢噻肟98.514.0復(fù)方磺胺甲噁唑67.448.3 頭孢他啶44.58.6磷霉素10.43.5 頭孢吡肟44.57.2呋喃妥因6.74.1 替加環(huán)素0.60.4 CHINET 2014 胡付品, 中國感染與化療雜志 2015; 15(5): 401 產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的耐藥率（%） 抗菌藥物 耐藥率 抗菌藥物 耐藥率 產(chǎn)ESBL (3369株) 非產(chǎn)ESBL (7895株) 產(chǎn)ESBL (3369株) 非產(chǎn)ESBL (7895株) 阿米卡星13.17.2頭孢哌酮舒巴坦24.212.4 慶大霉素53.811.9頭孢西丁22.78.3 哌拉西林94.

14、824.2亞胺培南11.510 哌拉西林他唑巴坦19.311.6美羅培南14.013.1 頭孢唑林97.928.5厄他培南9.811.3 頭孢呋辛96.622.1環(huán)丙沙星40.114.6 頭孢噻肟97.721.3復(fù)方磺胺甲噁唑66.114.1 頭孢他啶56.216.2呋喃妥因50.731.5 頭孢吡肟48.211.5替加環(huán)素9.35.3 CHINET 2014 產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs克雷伯菌屬的耐藥率（%） 29799株株大腸埃希菌對抗菌藥的耐藥率（大腸埃希菌對抗菌藥的耐藥率（%） 胡付品 2016 CHINET Data 大腸埃希菌（2016） 21141株株克雷伯菌屬對抗菌藥的耐藥率（克雷伯菌

15、屬對抗菌藥的耐藥率（%） 胡付品 2016 CHINET Data 克雷伯菌屬（2016） 抗菌藥及給藥方案治療方案扼要評析 厄他培南1.0g，qd靜滴 亞胺培南、美羅培南或帕尼培南0.5g， q8h或q6h，或1.0g，q8h靜滴 比阿培南0.30.6g，q8h靜滴 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，美羅培南劑量可增至 2.0g，q8h靜滴 碳青霉烯類為治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的最 為可靠的抗菌藥，厄他培南用于不考慮非 發(fā)酵糖細(xì)菌感染的患者。該類藥物主要用 于產(chǎn)ESBLs細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染如血流感 染、免疫缺陷者感染如粒細(xì)胞減少患者感 染等 頭孢哌酮舒巴坦3.0g，q8h靜滴 哌拉西林他唑巴坦4.5g，q8

16、h或q6h靜滴 阿莫西林克拉維酸1.2g，q8h或q6h靜滴， 375mg (2:1合劑)，tid口服或457mg （7:1），bid口服 產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌對此3個內(nèi)酰胺酶 抑制劑合劑具較高敏感性，可用于輕中度 產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染的治療。阿莫 西林克拉維酸口服可用于輕中度尿路或呼 吸道感染 產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌感染的抗菌治療 王明貴等. 耐藥革蘭陰性菌診治手冊, 2015, 人民衛(wèi)生出版社 抗菌藥及給藥方案治療方案扼要評析 頭孢美唑、頭孢西丁或頭孢米 諾2.0g，q12h靜滴 頭霉素類對產(chǎn)ESBLs菌有一定抗菌作用，可用于產(chǎn) ESBLs敏感菌株所致的輕中度感染患者的治療，臨

17、 床使用不多 環(huán)丙沙星0.4g，bid靜滴； 左氧氟沙星0.5g或0.75g，qd 靜滴或口服 產(chǎn)ESBLs細(xì)菌對喹諾酮類耐藥率高，單用或與其他 抗菌藥聯(lián)合用于敏感菌株所致感 阿米卡星或異帕米星0.60.8g， qd靜滴 產(chǎn)ESBLs菌株對其敏感率較高，多作為產(chǎn)ESBLs重癥 感染患者治療的聯(lián)合用藥。注意監(jiān)測腎功能、尿常 規(guī) 磷霉素4.08.0g，q12h或q8h 靜滴， 磷霉素氨丁三醇3.0g，qd口服 產(chǎn)ESBLs菌株對磷霉素敏感率較高，用于產(chǎn)ESBLs菌 所致尿路感染 頭孢他啶、頭孢吡肟或氨曲南 2.0g，q12h或q8h靜滴 是否可用頭孢菌素治療體外藥敏試驗(yàn)顯示為敏感的 產(chǎn)ESBLs細(xì)

18、菌感染，目前臨床證據(jù)很少?？蛇m用于 MIC2 mg/L的產(chǎn)ESBLs細(xì)菌引起的輕癥感染如尿 路感染 王明貴等. 耐藥革蘭陰性菌診治手冊, 2015, 人民衛(wèi)生出版社 產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌感染的抗菌治療 抗菌藥及給藥方案治療方案扼要評析 厄他培南1.0g，qd靜滴 亞胺培南、美羅培南或帕尼培南0.5g， q8h或q6h，或1.0g，q8h靜滴 比阿培南0.30.6g，q8h靜滴 XDR革蘭陰性菌感染或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感 染，美羅培南劑量可增至2.0g，q8h靜 滴 碳青霉烯類為治療產(chǎn)AmpC酶細(xì) 菌感染的最為主要抗菌藥，厄他 培南用于不考慮非發(fā)酵糖細(xì)菌感 染的患者 頭孢吡肟2.0g，q12h或q8

19、h靜滴可用于產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌所致的各 類感染 環(huán)丙沙星0.4g，q12h靜滴 左氧氟沙星0.5g或0.75g，qd靜滴或口 服 單用或與其他抗菌藥聯(lián)合用于產(chǎn) AmpC酶的敏感菌株所致感染 阿米卡星或異帕米星0.60.8g，qd靜 滴 作為產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌重癥感染患 者治療的聯(lián)合用藥。注意監(jiān)測腎 功能、尿常規(guī) 產(chǎn)AmpC腸桿菌科細(xì)菌感染的抗菌治療 王明貴等. 耐藥革蘭陰性菌診治手冊, 2015, 人民衛(wèi)生出版社 病原住院治療選擇藥物 產(chǎn)ESBL的 克雷伯菌 - 亞胺培南/西司他丁，靜滴，0.51 g/次， 24次/天 - 美羅培南，靜滴，1 g/次，23次/天 - 帕尼培南/倍他米隆，靜滴，0.

20、51 g/次， 24次/天 - 比阿培南，靜滴，0.30.6 g/次，34次/天 - 多利培南，靜滴，0.51 g/次，3次/天 - 左氧氟沙星, 靜滴，500 mg/次，1次/天 - 環(huán)丙沙星，靜滴，300 mg/次，2次/天 - 甲磺酸帕珠沙星，靜滴，5001000 mg/次 ，2次/天 Mikasa K, et al. J Infect Chemother. 2016 Jul;22(7 Suppl):S1-S65. JAID/JSC：呼吸道傳染病的治療指南（2016） ESBL：腸桿菌科細(xì)菌腸桿菌科細(xì)菌 對對PTZ MIC16/4mg/L 原發(fā)性血流感染肺炎腹腔感染尿路感染 第一線治療第

21、一線治療 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 16/2g q24h IV 同血流感染同血流感染哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 16/2g q24h IV 同血流感染同血流感染 美羅培南美羅培南 1g q6h IV 或或 厄他培南厄他培南 0.5g q6h IV 或或 亞胺培南亞胺培南 0.5g q6h IV 或或 亞胺培南亞胺培南 1g q8h IV 美羅培南美羅培南 1g q6h IV 或或 厄他培南厄他培南 0.5g q6h IV 或或 亞胺培南亞胺培南 0.5g q6h IV 或或 亞胺培南亞胺培南 1g q8h IV 頭孢達(dá)肟頭孢達(dá)肟/他唑巴坦他唑巴坦 1.5g q8h IV 替加

22、環(huán)素替加環(huán)素 50mg q12h IV 頭孢達(dá)肟頭孢達(dá)肟/他唑巴坦他唑巴坦 1.5g q8h IV + 甲硝唑甲硝唑 500mg q8h IV 頭孢他啶頭孢他啶/阿維巴坦阿維巴坦 2.5g q8h IV 頭孢他啶頭孢他啶/阿維巴坦阿維巴坦 2.5g q8h IV + 甲硝唑甲硝唑 500mg q8h IV ESBL感染的一線和二線治療 根據(jù)腎功能調(diào)整治療（Curr Opin Infection Dis,2016,29:583-594） 注：a：哌拉西林/他唑巴坦：負(fù)荷劑量4.5g，1h內(nèi)，維持劑量16/2g連續(xù)輸注，q24h。b：美羅培南：負(fù)荷劑量1g，1h內(nèi)，維持 劑量1g連續(xù)輸注6h，q6

23、h。c：厄他培南：維持劑量500mg連續(xù)輸注4h，q6h。d：亞胺培南：負(fù)荷劑量0.5g或1g，1h內(nèi)，維持 劑量0.5連續(xù)輸注2h，q6h，或1g連續(xù)輸注2h，q8h。e：替加環(huán)素：負(fù)荷劑量100mg，1h內(nèi)，維持劑量50mg，q12h（ MIC0.5mg/L）；負(fù)荷劑量200mg，1h內(nèi)，維持劑量100mg，q12h（MIC 0.5-1mg/L）。 ESBL感染的一線和二線治療 根據(jù)腎功能調(diào)整治療（Curr Opin Infection Dis,2016,29:583-594） 注：注： a：哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦：負(fù)荷劑量他唑巴坦：負(fù)荷劑量4.5g，1h內(nèi)，維持內(nèi)，維持 劑量劑量16

24、/2g連續(xù)輸注連續(xù)輸注，q24h。 b：美羅培南：負(fù)荷劑量：美羅培南：負(fù)荷劑量1g，1h內(nèi)，維持劑量內(nèi)，維持劑量1g連續(xù)連續(xù) 輸注輸注6h，q6h。 c：厄他培南：維持劑量厄他培南：維持劑量500mg連續(xù)輸注連續(xù)輸注4h，q6h。 d：亞胺培南：負(fù)荷劑量亞胺培南：負(fù)荷劑量0.5g或或1g，1h內(nèi)，維持劑量內(nèi)，維持劑量 0.5連續(xù)輸注連續(xù)輸注2h，q6h，或或1g連續(xù)輸注連續(xù)輸注2h，q8h。 e：替加環(huán)素：負(fù)荷劑量替加環(huán)素：負(fù)荷劑量100mg，1h內(nèi)，維持劑量內(nèi)，維持劑量 50mg，q12h（MIC0.5mg/L0.5mg/L）；）；負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量200mg， 1h內(nèi)，內(nèi)，維持劑量維持劑量1

25、00mg，q12h（MIC 0.5-1mg/L0.5-1mg/L）。）。 ESBL：腸桿菌科細(xì)菌腸桿菌科細(xì)菌 對對PTZ MIC16/4mg/L 原發(fā)性血流感染肺炎腹腔感染尿路感染 第二線治療第二線治療 碳青霉稀類碳青霉稀類 IV +阿米卡星阿米卡星 15-20mg/kg/d q24h IV 或替加環(huán)素或替加環(huán)素 50mg q12h IV 同血同血 流感流感 染染 同血流感染同血流感染碳青霉稀類碳青霉稀類 IV +阿米卡星阿米卡星 15- 20mg/kg/d q24h IV 或磷霉素或磷霉素 4g q6h IV 腸桿菌科細(xì)菌腸桿菌科細(xì)菌 對對PTZ MIC16/4mg/L，和和/或嚴(yán)重感染或嚴(yán)

26、重感染 美羅培南美羅培南 1g q6h IV 或或 厄他培南厄他培南 0.5g q6h IV 或或 亞胺培南亞胺培南 0.5g q6h IV 或或 亞胺培南亞胺培南 1g q8h IV 同血流同血流 感染感染 美羅培南美羅培南 1g q6h IV 或或 厄他培南厄他培南 0.5g q6h IV 或或 亞胺培南亞胺培南 0.5g q6h IV 或或 亞胺培南亞胺培南 1g q8h IV 同血流感染同血流感染 頭孢達(dá)肟頭孢達(dá)肟/他唑巴坦他唑巴坦 1.5g q8h IV 頭孢達(dá)肟頭孢達(dá)肟/他唑巴坦他唑巴坦 1.5g q8h IV + 甲硝唑甲硝唑 500mg q8h IV 頭孢他啶頭孢他啶/阿維巴坦

27、阿維巴坦 2.5g q8h IV 頭孢他啶頭孢他啶/阿維巴坦阿維巴坦 2.5g q8h IV + 甲硝唑甲硝唑 500mg q8h IV ESBL感染的一線和二線治療 根據(jù)腎功能調(diào)整治療（Curr Opin Infection Dis,2016,29:583-594） CRE=carbapenam-resistant enterobacteriacae CPE=carbapenamase-producing enterobacteriacae 31 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌 胡付品 CHINET Data 2016肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類耐藥率 江蘇名列第七名，超

28、出全國平均水平江蘇名列第七名，超出全國平均水平 全國平均水平全國平均水平 鮑曼不動桿菌 腸桿菌科細(xì)菌 （肺炎克雷伯菌 大腸埃希菌） 檢出率最為常見近年上升趨勢 毒 力不強(qiáng)強(qiáng) 病死率較低高 耐藥菌治療藥物少更少 腸桿菌科細(xì)菌與鮑曼不動桿菌的比較 多黏菌素（國內(nèi)目前無供應(yīng)） 替加環(huán)素（常需合用） 磷霉素的聯(lián)合治療（多粘、替加、碳青霉烯、氨基糖苷） （頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南）克拉維酸（對KPC有一定 的抑制作用）？ 氨曲南阿米卡星？（產(chǎn)金屬酶包括NDM-1部分菌株仍對此2藥 敏感） 新抗菌藥：頭孢他啶/阿維巴坦 結(jié)論：治療CRE尚無理想的抗菌藥物 XDR、PDR腸桿菌科細(xì)菌的抗菌治療 A：2種

29、抗菌藥聯(lián)合， 包括碳青霉烯類 B：2種抗菌藥聯(lián)合， 不包括碳青霉烯類 C：單用氨基糖苷類 D：單用碳青霉烯類 E：單用替加環(huán)素 F：單用黏菌素 G：無有效治療藥物 Clin Microbiol Rev 2012; 25: 6827 單用粘菌素 單用替加環(huán)素 各治療方案對產(chǎn)碳青霉烯酶 肺炎克雷伯菌感染的失敗率 兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合 1. 替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合： 替加環(huán)素+氨基糖苷類 替加環(huán)素+碳青霉烯類 替加環(huán)素+磷霉素 替加環(huán)素+多粘菌素 2. 多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合： 多粘菌素+碳青霉烯類 多粘菌素+磷霉素 3. 其他聯(lián)合： 磷霉素+氨基糖苷類 （頭孢他啶或頭孢吡肟）+阿莫西林克拉維酸 氨曲南+氨

30、基糖苷類 替加環(huán)素+多粘菌素+碳青霉烯類 Chinese XDR Consensus Working Group. Clin Microbiol Infect 2015 XDR腸桿菌科細(xì)菌感染的聯(lián)合治療方案 抗菌藥及給藥方案 治療方案扼要評析 多粘菌素+碳青霉烯類： 多粘菌素E 每天2.55.0mg/kg（按基質(zhì) 計）或多粘菌素B每天1.52.5萬U/kg (mg/kg)，分24次靜滴。亞胺培南、美 羅培南或帕尼培南1.0g，q8h靜滴；中樞 神經(jīng)系統(tǒng)感染，美羅培南劑量可增至2.0g， q8h靜滴 霧化吸入（可用于呼吸道感染） 體外聯(lián)合藥敏試驗(yàn)顯示多粘菌素與碳青霉 烯類聯(lián)合多呈協(xié)同作用。多個臨

31、床研究提 示碳青霉烯類與其他抗菌藥如多粘菌素的 聯(lián)合方案治療CRE的療效優(yōu)于單藥或其他 聯(lián)合方案。碳青霉烯類與其他抗菌藥聯(lián)合， 可用于MIC8 mg/L的CRE細(xì)菌感染，需 大劑量給藥、延長靜脈滴注時間至23 h 多粘菌素+替加環(huán)素： 多粘菌素劑量同上。替加環(huán)素50mg， q12h靜滴，首劑加倍。 體外聯(lián)合藥敏試驗(yàn)顯示替加環(huán)素與多粘菌 素聯(lián)合對肺炎克雷伯菌多呈協(xié)同作用。聯(lián) 合應(yīng)用治療CRE感染患者的病死率明顯低 于單用 CRE感染的抗菌治療 王明貴等. 耐藥革蘭陰性菌診治手冊, 2015, 人民衛(wèi)生出版社 抗菌藥及給藥方案治療方案扼要評析 替加環(huán)素+碳青霉烯類 劑量同上 體外聯(lián)合藥敏試驗(yàn)顯示兩

32、者聯(lián)合多呈協(xié)同或相加 作用。替加環(huán)素與碳青霉烯類聯(lián)合治療CRE的病 死率低 替加環(huán)素+氨基糖苷類 替加環(huán)素劑量同上。阿米卡星或 異帕米星0.8，qd或分2次靜滴 替加環(huán)素與阿米卡星聯(lián)合對肺炎克雷伯菌、腸桿 菌屬細(xì)菌多呈協(xié)同作用。CRE對阿米卡星的敏感 率約為50% 多粘菌素+磷霉素 多粘菌素劑量同上；磷霉素8.0g， q8h或6.0g，q6h靜滴 國外報道CRE對磷霉素的敏感率90%8，但國 內(nèi)菌株敏感率約40%，有限臨床數(shù)據(jù)顯示兩者聯(lián) 合治療XDR革蘭陰性菌感染取得良好療效 替加環(huán)素+磷霉素 劑量同上 有限臨床數(shù)據(jù)顯示兩者聯(lián)合治療XDR革蘭陰性菌 感染取得良好療效 磷霉素+氨基糖苷類 劑量同

33、上 CRE對兩者均具較好的敏感率，兩者聯(lián)合可用于 CRE感染的治療。有限臨床數(shù)據(jù)顯示兩者聯(lián)合治 療XDR革蘭陰性菌感染取得良好療效 多粘菌素+替加環(huán)素+碳青霉烯類 劑量同上 常用于CRE的嚴(yán)重感染如腦膜炎、心內(nèi)膜炎、血流感染等 王明貴等. 耐藥革蘭陰性菌診治手冊, 2015, 人民衛(wèi)生出版社 CRE感染的抗菌治療 你更喜歡誰？ 特朗普特朗普 多粘菌素 希拉里希拉里 替加環(huán)素 J Antimicrob Chemother 2012; 67: 16071615 異質(zhì)性耐藥率為19%100% 耐藥率為046% 粘菌素異質(zhì)性耐藥和鮑曼不動桿菌 耐藥率全球報告 國內(nèi)多粘菌素 n 由于原料其結(jié)構(gòu)復(fù)雜、穩(wěn)定

34、性差,在工業(yè)上分離純化的難 度極大，國內(nèi)尚無成型工藝。 n 該產(chǎn)品對生產(chǎn)工藝要求較高 n 原料純度與腎毒性呈正相關(guān) 多黏菌素E甲磺酸鹽 p正大天晴制藥公司研發(fā) p已完成臨床試驗(yàn) p已從 SFDA藥品評審中心報撤回，正在完善中 明年上市 多黏菌素B p雅樂雅樂 -注射用硫酸多粘菌素B p上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司與武漢匯海醫(yī)藥 有限公司聯(lián)合研發(fā) p原料來自Xellia（雅賽利）公司，一家丹麥的制 藥企業(yè) n美國多黏菌素B最大生產(chǎn)企業(yè)X-GEN的原料也來自雅賽 利公司 下個月上市 Kollef M,Crit Care 2013; Freire A Diagn Microbiol Infect D

35、is 2010; Poulakou G Journal Infect 2009; Pournaras S.UAA 2010; Souli M CID 2010; Wiskirchen DE AAC 2011; Burkhardt O, IJAA 2009; Koomanachai P AAC 2009; Giamarellou and Poulakou Expert Opin Drug Metab Toxicol 2011 Hirsch and Tamm 2010. 替加環(huán)素對革蘭陰性菌為抑 菌作用 在血液、尿液和肺泡上皮襯 液中的藥物濃度較低 對VAP的試驗(yàn)結(jié)果欠佳 在體外與美羅培南和粘菌素

36、 有協(xié)同作用 加大劑量可達(dá)到目標(biāo)PK/PD 替加環(huán)素聯(lián)合給藥在臨床應(yīng) 用中得到滿意療效 高劑量治療HAP的期臨床 研究顯示出滿意療效 (-)(+) 替加環(huán)素治療MDR革蘭陰性菌感染的優(yōu)缺點(diǎn) 碳青霉烯類不單用治療MIC4mg/L菌株的感染， 4 mg/L菌株盡量避免單用 碳青霉烯類治療聯(lián)合CRE應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 碳青霉烯類 MIC 816mg/L 高劑量，延長輸注時間（34小時） 聯(lián)合多粘菌素，或高劑量替加環(huán)素，或氨基糖苷類（TDM） 碳青霉烯類 MIC 816mg/L 其他抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用：如多粘菌素，高劑量替加環(huán)素，磷霉素 鈉，氨基糖苷類 Bassetti M, et al. Curr Opi

37、n Infect Dis. 2016;29:583-94. 碳青霉烯類可用于CRE治療需注意的事項(xiàng) * CLSI：64 g/ml定義為敏感 EUCAST：32 g/ml定義為敏感 Endimiani A, et al. AAC 2010; 54: 526-9 Falagas ME, et al. IJAA 2010; 35: 240 Jiang Y, et al. IJAA 2015;45:66 國內(nèi)CR-Kp的敏感率40%50% 產(chǎn)KPC肺克對磷霉素的敏感率高 對A類及C類內(nèi)酰胺酶具廣譜抑制作用，包括KPC碳?xì)涿赶?酶，和ESBL、AmpC酶， Avibactam與頭孢他啶的合劑對多重耐藥腸

38、桿菌科細(xì)菌包括 產(chǎn)ESBL及絲氨酸碳青霉烯酶KPC有效 阿維巴坦與頭孢他啶的合劑（Azycaz）美國FDA 2015. 2. 25批準(zhǔn)上市 Avibactam 與頭孢羅膦（ceftaroline）的合劑正在進(jìn)行治 療復(fù)雜性尿路感染及復(fù)雜性腹腔感染的臨床試驗(yàn) 還有Avibactam 與氨曲南 新抗菌藥：內(nèi)酰胺酶抑制劑 阿維巴坦（Avibactam，NXL104） 結(jié)構(gòu)上類似于Avibactam，僅多一個哌啶環(huán) 抑酶作用類似于Avibactam，對A類及C類內(nèi)酰胺酶具廣譜 抑制作用，包括KPC碳?xì)涿赶┟?，和產(chǎn)AmpC酶的銅綠假單 胞菌 新藥：亞胺培南/西司他丁+relebactam正在做臨床試驗(yàn)

39、治療復(fù)雜性尿路感染、復(fù)雜性腹腔感染 此外，還有 美羅培南+vaborbactam 比阿培南+RPX7009 新抗菌藥：內(nèi)酰胺酶抑制劑 Relebactam（MK-7655） 分子流行病學(xué)示 MBL高流行（10%10%） 陽性預(yù)計值高的快 速分子診斷方法 擬診CRE感染的經(jīng)驗(yàn)性治療 根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕饘俑鶕?jù)當(dāng)?shù)氐慕饘賰?nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶流行情況和快速分子診斷結(jié)果酶流行情況和快速分子診斷結(jié)果 擬診CRE感染 l多粘菌素 +替加環(huán)素 +磷霉素鈉 l氨曲南-阿維巴坦 l碳青霉稀類（延長滴注時間） +多粘菌素 替加環(huán)素 或 磷霉素鈉 l 頭孢他啶-阿維巴坦 氨基糖苷類 感染嚴(yán)重程度 臨床綜合征 基礎(chǔ)疾病 由MBL介

40、導(dǎo)的 碳青霉稀類耐藥？ Perez E, et al. Expert Opinion on Pharmacotherapy,2016;17:761-81.Perez E, et al. Expert Opinion on Pharmacotherapy,2016;17:761-81. YesNo 嚴(yán)重感染+局部爆發(fā)/流行病學(xué) 或 危險因素 擬診ESBL和CRE感染的危險因素以及 重癥感染患者的經(jīng)驗(yàn)性治療 擬診腸桿菌科細(xì)菌感染 l哌拉西林-他唑巴坦/ 阿米卡星/慶大霉素 l碳青霉稀類 l頭孢達(dá)肟-他唑巴坦 l頭孢他啶-阿維巴坦 由MBL介 導(dǎo)的耐藥 Bassetti M, et al. Curr

41、 Opin Infection Dis,2016,29:583-594 擬診ESBL感染擬診CRE感染 l碳青霉稀類替加環(huán)素+ 黏菌素 或 磷霉素 或 慶大霉素 l頭孢他啶-阿維巴坦 產(chǎn)產(chǎn)KPC肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 MIC- -16mg/L 原發(fā)性血流感染肺炎腹腔感染尿路感染 美羅培南美羅培南 2g q8h IV + 替加環(huán)素替加環(huán)素 100mg q12h IV + 黏菌素黏菌素 450萬萬U q12h IV 或慶大霉素或慶大霉素 3- 5mg/kg/d q24h IV 或或 磷霉素磷霉素 4g q4h IV 吸入抗菌藥物吸入抗菌藥物 + 美羅培美羅培 南南 2g q8h IV + 替加環(huán)

42、素替加環(huán)素 100mg q12h IV + 黏菌素黏菌素 450萬萬U q12h IV 或慶大或慶大 霉素霉素 3-5mg/kg/d q24h IV 或磷霉素或磷霉素 4g q4h IV 美羅培南美羅培南 2g q8h IV + 替加環(huán)素替加環(huán)素 100mg q12h IV + 黏菌素黏菌素 450萬萬U q12h IV 或慶大霉素或慶大霉素 3-5mg/kg/d q24h IV 或磷霉素或磷霉素 4g q4h IV 美羅培南美羅培南 2g q8h IV + 磷霉素磷霉素 4g q4h IV 慶大霉素慶大霉素 3- 5mg/kg/d q24h IV 或或黏菌素黏菌素 450萬萬U q12h I

43、V 頭孢他啶頭孢他啶/阿維巴坦阿維巴坦 2.5g q8h IV 頭孢他啶頭孢他啶/阿維巴坦阿維巴坦 2.5g q8h IV 頭孢他啶頭孢他啶/阿維巴坦阿維巴坦 2.5g q8h IV + 甲硝唑甲硝唑 頭孢他啶頭孢他啶/阿維巴坦阿維巴坦 2.5g q8h IV 產(chǎn)產(chǎn)KPC肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 MIC-16mg/L 替加環(huán)素替加環(huán)素 100mg q12h IV + 黏菌素黏菌素 450萬萬U q12h IV + 磷霉素磷霉素 4g q4h IV 或或慶大霉素慶大霉素 3- 5mg/kg/d q24h IV 吸入抗菌藥物吸入抗菌藥物 + 黏菌素黏菌素 450萬萬U q12h IV + 替加環(huán)替

44、加環(huán) 素素 100mg q12h IV 或慶或慶 大霉素大霉素 3-5mg/kg/d q24h IV 利福平利福平 600-900mg q24h IV 替加環(huán)素替加環(huán)素 100mg q12h IV + 黏菌素黏菌素 450萬萬U q12h IV + 慶大霉素慶大霉素 3- 5mg/kg/d q24h IV 黏菌素黏菌素 450萬萬U q12h IV + 磷霉素磷霉素 4g q6h IV TMP/SMZTMP/SMZ 頭孢他啶頭孢他啶/阿維巴坦阿維巴坦 2.5g q8h IV 頭孢他啶頭孢他啶/阿維巴坦阿維巴坦 2.5g q8h IV 頭孢他啶頭孢他啶/阿維巴坦阿維巴坦 2.5g q8h IV

45、+ 甲硝唑甲硝唑 頭孢他啶頭孢他啶/阿維巴阿維巴 坦坦 2.5g q8h IV 產(chǎn)KPC肺炎克雷伯菌治療的專家意見，根據(jù)腎功能和 抗菌藥物敏感試驗(yàn)調(diào)整治療（Curr Opin Infection Dis,2016,29:583-594） 產(chǎn)產(chǎn)KPC肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 MIC- -16mg/L，黏菌素耐藥黏菌素耐藥 原發(fā)性血流感染肺炎腹腔感染尿路感染 替加環(huán)素替加環(huán)素 100mg q12h IV + 黏菌素黏菌素 450萬萬U q12h IV + 利福平利福平 600-900mg q24h IV 同血流感染同血流感染 + 吸入抗菌藥物吸入抗菌藥物 同血流感染同血流感染同血流感染同血流感染

46、厄他培南厄他培南 0.5g q6h IV + 美羅培南美羅培南 2g q8h IV 厄他培南厄他培南 0.5g q6h IV + 多利培南多利培南 0.5g q8h IV 頭孢他啶頭孢他啶/阿維巴坦阿維巴坦 2.5g q8h IV 產(chǎn)KPC肺炎克雷伯菌治療的專家意見，根據(jù)腎功能和 抗菌藥物敏感試驗(yàn)調(diào)整治療（Curr Opin Infection Dis,2016,29:583-594） 注：c：厄他培南：維持劑量500mg連續(xù)輸注4h，q6h。f：美羅培南：負(fù)荷劑量2g，1h內(nèi)，維持劑量2g連續(xù)輸注6h， q8h。g：替加環(huán)素：負(fù)荷劑量200mg，1h內(nèi)，維持劑量100mg，q12h。h:：黏

47、菌素：負(fù)荷劑量900萬U，維持劑量450 萬U q12h。i：慶大霉素：1次/d；或阿米卡星10-20mg/kg/d，q24h。j：多利培南：500mg，1h內(nèi)，q8h，IV。m： TMP/SMZ分為 1次/6h。 抗菌藥物敏感試驗(yàn)：黏菌素：MIC2mg/L，繼續(xù)黏菌素；MIC2mg/L，考慮其他體外有活性的抗菌藥物。替加環(huán)素 ：MIC1mg/L，考慮替加環(huán)素；MIC1mg/L，考慮其他體外有活性的抗菌藥物。磷霉素：MIC32mg/L，考慮磷霉 素；MIC32mg/L，考慮其他體外有活性的抗菌藥物。氨基糖苷類：如果慶大霉素/妥布霉素的MIC2mg/L，阿米卡 星的MIC4mg/L，考慮氨基糖苷

48、類；如果慶大霉素/妥布霉素的MIC2mg/L，阿米卡星的MIC4mg/L ，考慮其他體 外有活性的抗菌藥物。 吸入抗菌藥物：黏菌素，200萬U，q8h；或妥布霉素，300mg，q12h；阿米卡星：250mg，q24h。 產(chǎn)KPC肺炎克雷伯菌治療的專家意見，根據(jù)腎功能和 抗菌藥物敏感試驗(yàn)調(diào)整治療（Curr Opin Infection Dis,2016,29:583-594） 注：注： c：厄他培南：維持劑量厄他培南：維持劑量500mg連續(xù)輸注連續(xù)輸注4h，q6h。 f：美羅培南：負(fù)荷劑量：美羅培南：負(fù)荷劑量2g，1h內(nèi)，維持劑量內(nèi)，維持劑量2g連續(xù)輸注連續(xù)輸注6h，q8h。 g：替加環(huán)素：負(fù)荷

49、劑量替加環(huán)素：負(fù)荷劑量200mg，1h內(nèi)，維持劑量內(nèi)，維持劑量100mg，q12h。 h:：黏黏菌菌素：負(fù)荷劑量素：負(fù)荷劑量900萬萬U，維持劑量維持劑量450萬萬U q12h。 i：慶大霉素：慶大霉素：1次次/d；或阿米卡星或阿米卡星10-20mg/kg/d，q24h。 j：多利培南：多利培南：500mg，1h內(nèi)，內(nèi)，q8h，IV。m：TMP/SMZ分為分為 1次次/6h。 抗菌藥物敏感試驗(yàn)：抗菌藥物敏感試驗(yàn)： 黏菌素：黏菌素：MIC2mg/L2mg/L，繼續(xù)黏菌素；繼續(xù)黏菌素；MICMIC2mg/L2mg/L，考慮其他體外有活性的抗菌考慮其他體外有活性的抗菌 藥物。藥物。 替加環(huán)素：替加環(huán)

50、素：MIC1mg/L1mg/L，考慮替加環(huán)素；考慮替加環(huán)素；MICMIC1mg/L1mg/L，考慮其他體外考慮其他體外有活性的有活性的 抗菌藥物抗菌藥物。磷霉素：。磷霉素：MIC32mg/L32mg/L，考慮磷霉素；考慮磷霉素；MICMIC32mg/L32mg/L，考慮其他體外考慮其他體外 有活性的抗菌藥物有活性的抗菌藥物。 氨基糖苷類：如果慶大霉素氨基糖苷類：如果慶大霉素/ /妥布霉妥布霉素的素的MIC2mg/L2mg/L，阿米卡星的阿米卡星的MIC4mg/L4mg/L ，考慮氨基糖苷類；如果慶大霉素考慮氨基糖苷類；如果慶大霉素/ /妥布霉素的妥布霉素的MIC2mg/L2mg/L，阿米卡星的

51、阿米卡星的MIC 4mg/L 4mg/L ，考慮其他體外考慮其他體外有活性的抗菌藥物有活性的抗菌藥物。 吸入抗菌藥物：黏菌素，吸入抗菌藥物：黏菌素，200200萬萬U U，q8hq8h；或妥布霉素，或妥布霉素，300mg300mg，q12hq12h；阿米卡星阿米卡星 ：250mg250mg，q24hq24h。 腸桿菌科細(xì)菌（各菌屬特性相仿） 老問題：產(chǎn)ESBL 新問題：產(chǎn)碳青霉烯酶 非發(fā)酵糖細(xì)菌（各菌屬特性相差大） 習(xí)慣了的問題：XDR鮑曼不動桿菌 變化不大的問題：銅綠假單胞菌 嗜麥芽窄食單胞菌 OUTLINE 16477株株不動桿菌不動桿菌屬（鮑曼不屬（鮑曼不動動90.6%）對對抗菌藥的耐藥

52、率（抗菌藥的耐藥率（%） 不動桿菌屬（2016） 胡付品 2016 CHINET Data 非多重耐藥菌感染 敏感的內(nèi)酰胺類抗菌藥 根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用其他敏感抗菌藥 多重耐藥菌感染 碳青霉烯類 舒巴坦或含舒巴坦合劑 碳青霉烯類耐藥菌感染 多粘菌素 與利福平等其他抗菌藥合用 對于有氣管支氣管炎或呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎者，可用多粘菌素霧化吸入 替加環(huán)素 對于考慮由復(fù)數(shù)菌引起的復(fù)雜性腹腔感染及皮膚軟組織感染，可作為首選 藥物 Curr Opin Infect Dis 2010; 23: 332 不同耐藥水平鮑曼不動桿菌的抗菌治療 抗菌藥及給藥方案治療方案扼要評析 舒巴坦1.0g，q6h 氨芐西林舒巴坦(

53、2:1)，3.0g， q6h靜滴 頭孢哌酮舒巴坦(2:1)，3.0g， q6h靜滴 舒巴坦對鮑曼不動桿菌具有很強(qiáng)的抗菌活性，舒巴坦及含 舒巴坦的內(nèi)酰胺抗生素復(fù)合制劑在鮑曼不動桿菌感染中具 有重要地位。對一般感染舒巴坦劑量根據(jù)CFDA規(guī)定不超 過4.0g/天。對MDRAB、XDRAB及PDRAB感染，國外推 薦可增加至6.0 g/d，甚至8.0 g/d，分34 次給藥 亞胺培南、美羅培南或帕尼 培南1.0g，q8h或1.0g， q6h靜滴；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感 染治療時，美羅培南劑量可 增至2.0g，q8h 碳青霉烯類除厄他培南外對鮑曼不動桿菌有較強(qiáng)的抗菌活 性，但我國鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類耐藥率大

54、多在50% 以上。同時，對于一些敏感性下降的菌株（MIC 416 mg/L），通過增加給藥次數(shù)、加大給藥劑量、延長碳青霉 烯類的靜脈滴注時間如每次靜滴時間延長至2 3 h，可 使血藥濃度高于MIC的時間（TMIC）延長，部分感染病 例有效，但目前尚缺乏大規(guī)模臨床研究 多黏菌素E的劑量為每天 2.55mg/kg 或每天3-5萬 U/kg（100 萬U相當(dāng)于多黏 菌素E甲磺酸鹽80 mg），分 24次靜脈滴注 多黏菌素B 及多黏菌素E（colistin，黏菌素），臨床應(yīng)用 的多為多黏菌素E。該類藥物的腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng) 發(fā)生率高，對于老年人、腎功能不全患者特別需要注意腎 功能的監(jiān)測。另外，多

55、黏菌素E存在明顯的異質(zhì)性耐藥，常 需聯(lián)合應(yīng)用其他抗菌藥物 王明貴等. 耐藥革蘭陰性菌診治手冊, 2015, 人民衛(wèi)生出版社 MDR鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療 抗菌藥及給藥方案治療方案扼要評析 替加環(huán)素常用劑量為首劑100 mg， 之后50 mg，q12h靜脈滴注 替加環(huán)素敏感性差異大，耐藥性呈增加趨勢。 由于其組織分布廣泛，血藥濃度、腦脊液濃 度低，常需加大劑量并與其他抗菌藥物聯(lián)合 應(yīng)用 阿米卡星或異帕米星每天1520 mg/kg，國內(nèi)常用0.6g，qd靜脈滴 注。對于嚴(yán)重感染且腎功能正常者， 可加量至0.8g，qd給藥 用藥期間應(yīng)監(jiān)測腎功能及尿常規(guī)，有條件的 最好監(jiān)測血藥濃度 米諾環(huán)素針劑1

56、00mg，q12h靜脈 滴注，可使用口服片劑或多西環(huán)素 針劑（100mg q12h）與其他抗菌 藥物聯(lián)合 國內(nèi)沒有米諾環(huán)素針劑，米諾環(huán)素抗菌活性 相對較弱，同時其與替加環(huán)素有交叉耐藥， 逐漸被替加環(huán)素替代 環(huán)丙沙星0.4g，bid靜滴；左氧氟 沙星0.5g或0.75qd靜滴；頭孢他啶 或頭孢吡肟2.0g，q12h或q8h靜滴； 哌拉西林他唑巴坦4.5g，q6h；利 福平針0.3g，q12h或q8h 這些抗菌藥物對鮑曼不動桿菌具有一定抗菌 活性，但耐藥率高，故應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用。 盡管利福平與其他抗菌藥聯(lián)合對不動桿菌有 協(xié)同殺菌作用，因其為治療結(jié)核病的主要藥 物之一，不推薦常規(guī)用于鮑曼不動桿菌感

57、染 的治療 王明貴等. 耐藥革蘭陰性菌診治手冊, 2015, 人民衛(wèi)生出版社 MDR鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療 兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合 1.舒巴坦或其合劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合 頭孢哌酮舒巴坦+替加環(huán)素 頭孢哌酮舒巴坦+多西環(huán)素 舒巴坦+碳青霉烯類 2.替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合： 替加環(huán)素+碳青霉烯類 替加環(huán)素+多粘菌素 3.多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合： 多粘菌素+碳青霉烯類 1.頭孢哌酮舒巴坦+多西環(huán)素+ 碳青霉烯類 2.頭孢哌酮舒巴坦+替加環(huán)素+ 碳青霉烯類 3.亞胺培南利福平多粘菌素 或妥布霉素 Chinese XDR Consensus Working Group. Clin Microbiol Infect

58、2015 XDR鮑曼不動桿菌感染的聯(lián)合抗菌治療方案 Mikasa K, et al. J Infect Chemother. 2016 Jul;22(7 Suppl):S1-S65. JAID/JSC：呼吸道傳染病的治療指南（2016） 病原住院治療選擇藥物 鮑曼不動 桿菌 如該細(xì)菌對氨芐西林/舒巴坦敏感，則推薦其作為首選治療 藥物（A II）。尚無足夠的研究證明氨芐西林/克拉維酸或 哌拉西林/他唑巴坦與氨芐西林/舒巴坦同樣有效，而碳青 霉烯類可能對鮑曼不動桿菌有效。 - 氨芐西林/舒巴坦，靜滴，3 g/次，34次/天 - 頭孢他啶，靜滴，12 g/次，4次/天 - 亞胺培南/西司他丁，靜滴，

59、0.51 g/次，24次/天 - 美羅培南，靜滴，1 g/次，3次/天 - 多利培南，靜滴，0.51 g/次，3次/天 - 比阿培南，靜滴，0.30.6 g/次，34次/天 - 妥布霉素，靜滴，5mg/kg，1次/天 - 左氧氟沙星, 靜滴，500 mg/次，1次/天 - 環(huán)丙沙星，靜滴，300 mg/次，2次/天 13254株株銅綠假單胞菌對抗菌藥的耐藥率（銅綠假單胞菌對抗菌藥的耐藥率（%） 銅綠假單胞菌（2016） 胡付品 2016 CHINET Data 3.2 2.1 1.71.71.8 1.51.51.6 2.82.8 10.910.9 1717 21212121 18181818

60、19.719.7 0 0 5 5 1010 1515 2020 2525 2007200720082008200920092010201020112011201220122013201320142014 銅綠假單胞菌 P. aeruginosa 鮑曼不動桿菌 A. baumannii CHINET Data 銅綠假單胞菌廣泛耐藥(XDR)發(fā)生情況 抗菌藥及給藥方案治療方案扼要評析 哌拉西林他唑巴坦4.5g，q8 6h靜滴 是臨床主要抗銅綠假單胞菌感染的抗菌 藥物之一，他唑巴坦對多種內(nèi)酰胺酶有 很好的抑制作用，抗菌活性較強(qiáng) 頭孢他啶2.0g，q8h靜滴對銅綠假單胞菌抗菌活性最強(qiáng)的第三代 頭孢菌素