診斷與鑒別診斷(碩士)

1、 寄生蟲病診斷寄生蟲病診斷 2004.92004.9 一、診斷與疾病預(yù)防控制一、診斷與疾病預(yù)防控制 1.1.診斷是運(yùn)用基本理論、知診斷是運(yùn)用基本理論、知 識和技能認(rèn)識疾病客觀規(guī)律的過識和技能認(rèn)識疾病客觀規(guī)律的過 程，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋程，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋 梁。梁。 2.診斷在疾病預(yù)防控制中的意義 2.1疫情資料的重要依據(jù) 2.2是三級預(yù)防的重要體現(xiàn) 早期診斷可以及時(shí)控制傳染源，關(guān)系 到控制、減少病原，切斷傳播途徑病 因預(yù)防； 早期診斷、早期治療，可縮短病程， 減少疾病負(fù)擔(dān)臨床前期預(yù)防； 準(zhǔn)確的診斷，及時(shí)治療，可防止惡化、 復(fù)發(fā)、致殘、致命等嚴(yán)重后果臨床預(yù) 防。 2.3是科學(xué)防治傳

2、染病各個(gè)環(huán)節(jié)的重要組成 病例搜索（普查、接觸者醫(yī)學(xué)觀 察、健康檢查、檢疫） 傳染病報(bào)告（及時(shí)、完全、準(zhǔn)確） 醫(yī)學(xué)觀察 就地診檢 隔離（使傳染源無害化的手段、早 期隔離） 疫區(qū)處理 檢疫 2.4 2.4 科學(xué)研究中的應(yīng)用科學(xué)研究中的應(yīng)用 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、對象選擇與實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、對象選擇與實(shí)驗(yàn) 分組、考核指標(biāo)分組、考核指標(biāo). . 3.診斷是疾病預(yù)防控制專業(yè)人員的基 本功，寄生蟲病防治專業(yè)人員依據(jù)病原、 臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和其它器械檢查或 特殊檢查結(jié)果的特點(diǎn)，應(yīng)用正確的臨床思 維進(jìn)行綜合、分析和鑒別,提出符合客觀的 診斷，需要堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。 4.寄生蟲病診斷與鑒別診斷涉及的內(nèi)容 寄生蟲病原學(xué) 寄

3、生蟲感染與免疫 寄生蟲病的發(fā)病機(jī)制 寄生蟲病的流行過程及影響因素 寄生蟲病的基礎(chǔ)特征和臨床特征 實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的目的和臨床意義 特殊檢查的目的和分析 診斷學(xué)(理論知識和技能) 其他傳染病和非傳染病 國家技術(shù)監(jiān)督局、衛(wèi)生部發(fā)布有關(guān)寄生蟲 病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則，為傳染病防治法 的實(shí)施提供了技術(shù)支撐 （血吸蟲病、瘧疾、絲蟲病、黑熱病， 1996.1.23; 包蟲病,1997.10.6） 2003修訂、補(bǔ)充制定計(jì)劃基本完成(血吸蟲病) 。 二、寄生蟲病的診斷 (一)寄生蟲病的診斷依據(jù) 1.一般資料： 年齡 性別 民族 遺傳 職業(yè) 居住地 2. 流行病學(xué)資料 2.1結(jié)合臨床、收集病史獲得有關(guān)寄生蟲病地

4、區(qū)性、季節(jié)性和自然疫源性流行特點(diǎn)的資料。 (1)患者居住地或旅游地是否有類似的其他病 例?；蛟摰貐^(qū)是否為已知的某寄生蟲病的流行 區(qū)； (2)患者是否有在媒介生物活動高峰季節(jié)或該 病的傳播季節(jié)在該地區(qū)居住、旅游的經(jīng)歷，或 為該地區(qū)常住居民，或來自于某寄生蟲病的流 行區(qū)； (3)患者有無到原始森林、荒漠地區(qū)野外活動 的經(jīng)歷。 2.2 結(jié)合臨床表現(xiàn)，詢問有關(guān)傳 播途徑、感染方式的資料，分析有無 患某種寄生蟲病的可能。 (1) 經(jīng)水傳播的寄生蟲病 如接觸含血吸蟲尾蚴的疫水可感染血 吸蟲，甚至發(fā)生急性血吸蟲病，導(dǎo)致爆發(fā) 或流行。在污染的水體中游泳還可感染致 病性自由生活阿米巴而患阿米巴性腦膜腦 炎、皮膚

5、損害及角膜炎、肉芽腫性阿米巴 性腦炎；飲用水源被糞便污染可能導(dǎo)致溶 組織內(nèi)阿米巴、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、隱孢子 蟲等寄生蟲性腹瀉病的傳播或爆發(fā)。 (2) 節(jié)肢動物叮咬傳播寄生蟲病 如蚊瘧疾、絲蟲?。话昨壤?曼病；舌蠅非洲錐蟲?。ㄋ卟。?； 椎蝽美洲錐蟲?。ㄇ〖铀共。?；硬 蜱巴貝蟲病。該類疾病的流行范圍與 媒介節(jié)肢動物地理分布相一致，人群感 染高峰因媒介的消長而具有一定的季節(jié) 性。 (3)經(jīng)口感染的食源性寄生蟲病和可污染食物 傳播的寄生蟲病 常見的食源性寄生蟲病 如含有感染活性寄生蟲的肉類及其制品或動 物內(nèi)臟豬帶絳蟲病、牛帶絳蟲??；旋毛蟲病、 弓形蟲病、肉孢子蟲病等；魚華支睪吸蟲?。?闊節(jié)裂頭絳蟲病

6、；魚、蛙異形吸蟲病、棘口吸 蟲?。幌?、 蝲蛄并殖吸蟲?。宦蓊?、蟾蜍、 蛙、蝸牛、魚、蝦、蟹等廣州管圓線蟲感染引 起的嗜酸性粒細(xì)胞增多性腦膜腦炎。 經(jīng)感染期蠕蟲卵或原蟲包囊、卵囊污染食 物使人感染的寄生蟲病 如蛔蟲病、蟯蟲病、鞭蟲病、棘球蚴病、 豬囊尾蚴病、微小膜殼絳蟲??； 溶組織內(nèi)阿米巴病、弓形蟲病、隱孢子蟲 病等孢球蟲病、微孢子蟲病、人芽囊原蟲病、 結(jié)腸小袋纖毛蟲病等； 鉤蟲病也可因生食含有鉤蟲染期蚴的蔬菜 獲得感染。生食水生植物可能感染姜片蟲、肝 片吸蟲。誤食含有感染活性幼蟲的昆蟲感染的 有縮小膜殼絳蟲、犬復(fù)殖絳蟲、西里伯瑞列絳 蟲、曼氏迭宮絳蟲等。 (4) 經(jīng)皮膚、粘膜感染的寄生蟲病

7、血吸蟲尾蚴侵襲皮膚進(jìn)入人體； 鉤蟲的感染期蚴可直接經(jīng)皮膚黏膜侵襲使 人感染。弓形蟲經(jīng)口、鼻粘膜、眼結(jié)合膜或破 損的皮膚粘膜；曼氏裂頭蚴經(jīng)傷口敷貼生蛙肉 而受感染。 (5)蟯蟲卵、肺孢子蟲包囊經(jīng)空氣隨呼吸進(jìn) 入人體引起感染發(fā)病。 (6)陰道毛滴蟲、疥螨、頭虱等可直接接觸 感染。 (7)其他 微小膜殼絳蟲、蟯蟲、糞類圓線 蟲、豬帶絳蟲等感染者，可通過體外或/和體內(nèi) 自身感染;弓形蟲、瘧原蟲、鉤蟲、卡氏肺孢子 蟲可經(jīng)胎盤感染；瘧原蟲、弓形蟲、美洲錐蟲 等也可因輸血或器官轉(zhuǎn)移而受感染。 流行病學(xué)資料(寄生蟲病的基本特征)小結(jié)： 由寄生蟲感染所致 有傳染性（傳染源、傳播途徑、易感人群） 流行因素（自然、

8、生物、社會） 流行特點(diǎn)： 地方性（自然疫源性） 可散發(fā)、流行、大流行、爆發(fā) 發(fā)病率有季節(jié)、空間、人群分布特點(diǎn) 感染后免疫（特異性、保護(hù)性） 3.臨床表現(xiàn) 臨床特征： 病程有階段性：潛伏期、前驅(qū)期、癥狀明顯期、 恢復(fù)期、復(fù)發(fā)與再燃、后遺癥 癥狀：患病后對機(jī)體生理功能異常的自身體驗(yàn)和 感受，癥狀的發(fā)生、發(fā)展和演變對初步診斷有重要意 義。 體征：患者體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可觀察的改變， 在臨床診斷中具有主導(dǎo)作用 臨床類型：急性、亞急性、慢性； 輕型、普通型、重型、爆發(fā)型； 典型、非典型 4.實(shí)驗(yàn)室檢查 為診斷、治療，開展預(yù)防控制工作，進(jìn)行 防治效果評價(jià)等提供依據(jù)，為社會群體提供健 康咨詢。 4.1 一般

9、實(shí)驗(yàn)室檢查(血、尿、糞常規(guī)、 生化檢查) 原蟲感染時(shí)通常有白細(xì)胞總數(shù)減少 蠕蟲感染嗜酸粒細(xì)胞增多 各種寄生蟲的臨床表現(xiàn)病原生物學(xué)特 征、寄生的靶部位、組織、器官以及發(fā)病 機(jī)制及其引起的組織病理變化與功能損害 的不同而異，詳見有關(guān)章節(jié)。 4.2 寄生蟲病原學(xué)檢查 4.2.1糞便檢查 （1）直接涂片法 適用于蠕蟲卵、原蟲的包囊 和滋養(yǎng)體等。 （2）厚涂片透明法（改良加藤法）用于蠕蟲卵檢 查。 （3）濃聚法 如重力沉淀法、離心沉淀法、汞碘 醛離心沉淀法和醛醚沉淀法等，適用于比重大的原蟲 包囊和蠕蟲卵，可提高檢出率。浮聚法，如飽和鹽水 浮聚法用于提高鉤蟲卵的檢出率；硫酸鋅離心浮聚法 用于檢查原蟲包囊、

10、球蟲卵囊、線蟲卵和微小膜殼絳 蟲卵；尼龍袋集卵法用于日本血吸蟲蟲卵檢查。 (4）毛蚴孵化法 用于日本血吸蟲病患者的糞便檢查。 （5）培養(yǎng)法 試管濾紙鉤蚴培養(yǎng)、計(jì)數(shù)適用于鉤蟲感染 的檢查，且可作蟲種鑒定；查糞便中類圓線蟲 的桿狀蚴或絲狀蚴；分離培養(yǎng)技術(shù)還可用于腸 道阿米巴滋養(yǎng)體及陰道毛滴蟲養(yǎng)體等。 （6）蟲卵計(jì)數(shù)法 如司徒爾法、改良加藤法，以每克糞便含 卵數(shù)，估計(jì)感染度。 （7）淘蟲檢查法 進(jìn)行蟲卵鑒定與計(jì)數(shù)，可用于腸道蠕蟲病 驅(qū)蟲療效考核。 （8）帶絳蟲孕節(jié)檢查 用于帶絳蟲蟲種鑒定。 4.2.2 肛門拭紙法 有棉簽拭子法和透明膠紙法，用于檢查蟯 蟲卵、帶絳蟲卵。 4.2.3血液檢查 (1)查瘧

11、原蟲 薄血膜或厚血膜涂片染色鏡 檢,前者易于鑒別蟲種，后者瘧原蟲檢出率較高。 （2）檢查微絲蚴 班氏絲蟲和馬來絲蟲微 絲蚴需于晚9時(shí)至翌晨2時(shí)采血。常用三大滴 （約60l）厚血膜法和60l定量計(jì)數(shù)法；微絲 蚴濃集法可提高檢出率，適用于醫(yī)院門診。新 鮮血片法可立即在顯微鏡下觀察活微絲蚴適用 于示教或健康教育。 4.2.4其他排泄物、分泌物 （1）痰液 可能查見并殖吸蟲卵；溶組織內(nèi) 阿米巴滋養(yǎng)體；棘球蚴原頭節(jié)、頭鉤或粉皮樣 的內(nèi)囊碎片、子囊；蛔蟲及鉤蟲、糞類圓線蟲 的幼蟲、卡氏肺孢子蟲包囊、塵螨等。如用濃 集法可提高檢出率。痰液涂片如見有夏科雷 登晶體提示并殖吸蟲感染，可進(jìn)一步多次涂片 或濃集法檢

12、查。 （2）十二指腸液和膽汁 直接涂片或離心 濃集的沉渣鏡檢用于藍(lán)氏賈第鞭蟲滋養(yǎng)體、華 支睪吸蟲卵、肝片吸蟲卵、布氏姜片蟲卵、類 圓線蟲的幼蟲和成蟲；急性阿米巴肝濃腫患者 的膽汁中偶爾可查到大滋養(yǎng)體。 （3）尿液離心沉渣鏡檢可檢出陰道毛滴蟲、 微絲蚴、埃及血吸蟲卵。 （4）鞘膜積液 檢查班氏絲蟲微絲蚴。 （5）陰道分泌物 直接涂片或懸滴法檢 查陰道毛滴蟲。也可發(fā)現(xiàn)蟯蟲成蟲或蟲卵、 溶組織內(nèi)阿米巴大滋養(yǎng)體、蠅蛆等。 4.2.5組織學(xué)檢查 (1)骨髓穿刺 抽取骨髓液涂片染色鏡檢， 查杜氏利什曼原蟲無鞭毛體，診斷內(nèi)臟利什曼病 （黑熱?。?。 （2）淋巴結(jié)活檢或穿刺取淋巴組織液涂片染 色鏡檢查利什曼原蟲

13、或絲蟲成蟲。 （3）肌肉活檢 查旋毛蟲幼蟲、并殖吸蟲、 裂頭蚴、豬囊尾蚴、肉孢子蟲。 （4）皮膚及皮下結(jié)節(jié)、腫塊 查并殖吸蟲、 裂頭蚴、豬囊尾蚴、羅阿絲蟲、盤尾絲蟲。在皮 膚丘疹、結(jié)節(jié)等皮膚損害處采取標(biāo)本涂片或組織 切片染色檢查利什曼原蟲。擠壓皮脂涂片或透明 膠紙粘貼法查蠕形螨。從皮膚損害處刮取組織檢 查疥螨。 （5）直腸黏膜 直腸鏡檢取可疑黏膜組織壓片鏡檢查日本 血吸蟲卵。 （6）肺組織、支氣管活檢標(biāo)本 查卡氏肺孢子蟲包囊。 （7）腦脊液可用于檢查弓形蟲、溶組織內(nèi) 阿米巴，耐格里屬阿米巴、棘阿米巴屬阿米巴、 瘧原蟲、錐蟲、蛔蟲幼蟲、廣州管圓線蟲幼蟲、 糞類圓線蟲幼蟲、棘腭口線蟲幼蟲、棘球蚴原

14、 頭節(jié)或游歷的小鉤、裂頭蚴、并殖吸蟲卵、血 吸蟲卵等。 4.2.6寄生蟲人工培養(yǎng)、孵化或動物接種法 溶組織內(nèi)阿米巴、陰道毛滴蟲、藍(lán)氏賈第鞭 毛蟲、隱孢子蟲、利什曼原蟲、惡性瘧原蟲、血 吸蟲都可在一定條件下進(jìn)行體外培養(yǎng)。其中淋巴 結(jié)、脾、骨髓穿刺物采用NNN培養(yǎng)基體外培養(yǎng)可 作內(nèi)臟利什曼病的診斷方法。 糞便沉淀孵化毛蚴用于日本血吸蟲病診斷。 骨髓、淋巴結(jié)穿刺物接種于易感動物，1-2 月后取其肝、脾印片或涂片染色鏡檢可用于內(nèi)臟 利什曼病的診斷。血液、體液、分泌物、排泄物、 可疑病變活組織培養(yǎng)、動物接種可用于弓形蟲病。 4.3免疫學(xué)檢查 特異性抗體 特異性抗原 免疫復(fù)合物檢測 （血清學(xué)與皮內(nèi)試驗(yàn)）

15、掌握診斷試劑、檢測技術(shù)特異性、敏感 性及陽性結(jié)果的臨床意義。 (1)常用的特異性抗體檢測方法 間接血凝試驗(yàn)(IHA) 間接熒光抗體法（IFA） 對流免疫電泳試驗(yàn)(CIE) 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA) 斑點(diǎn)ELISA 免疫印漬試驗(yàn)（Western blot） 酶免疫轉(zhuǎn)移印漬試驗(yàn)（EITB）等 用于檢測各種寄生蟲特異性抗體。 (2)新技術(shù)的應(yīng)用 以單克隆抗體建立的免疫診斷 方法可檢測寄生蟲循環(huán)抗原或免疫復(fù)合物，如單克隆 抗體酶聯(lián)免疫印漬技術(shù)、Dipstick試條法等。檢測 的標(biāo)本除血清外，還可檢測腦脊液、糞便、尿液等標(biāo) 本中的寄生蟲抗原。此外，DNA探針技術(shù)、PCR技術(shù)以 其高效、準(zhǔn)確的特點(diǎn)寄

16、生蟲病診斷、鑒別診斷、蟲種 鑒定及血清學(xué)監(jiān)測技術(shù)。 (3)染色試驗(yàn)(DT) 是診斷弓形蟲較好的血清學(xué)方 法。 (4)皮內(nèi)試驗(yàn) 如血吸蟲病、并殖吸蟲病、棘球 蚴病的篩查。 (5)環(huán)卵沉淀實(shí)試驗(yàn) 用于血吸蟲病診斷。 (6)免疫酶染色法（IEST），以含寄生蟲病原的組 織切片、印片或培養(yǎng)物檢測特異性抗體。 5.其他 5.1內(nèi)鏡檢查 如纖維結(jié)腸鏡用于 阿米巴痢疾(急性患者禁忌)、血吸蟲??； 纖維氣管鏡用于卡氏孢子蟲肺炎的診斷。 5.2 影像學(xué)檢查 X線用于肺并殖吸蟲病,肺棘球蚴病、 卡氏肺孢子肺炎、阿米巴肺膿腫，B型超 聲檢查用于肝日本血吸蟲病、阿米巴肝 膿腫、肝棘球蚴病等；計(jì)算機(jī)斷層掃描 （CT）、

17、核共振成像（MRI）用于腦囊尾 蚴病、腦并殖吸蟲病、阿米巴肝膿腫、 棘球蚴病等。 （二）寄生蟲病的診斷步驟 1.診斷步驟與要點(diǎn) 1.1 病史收集、體格檢查，根據(jù)癥狀、體 征等臨床表現(xiàn)，進(jìn)一步詢問、補(bǔ)充收集流行病 學(xué)資料； 1.2 實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查可提示診斷或有助于 鑒別； 1.3 寄生蟲病原學(xué)檢查并蟲種鑒定為確診 提供依據(jù)； 1.4 血清免疫學(xué)試驗(yàn)有助于臨床診斷； 1.5 必要時(shí)選用其他檢查技術(shù)有助于診斷、 鑒別診斷。 2.診斷標(biāo)準(zhǔn) 2.1疑似病例：具備診斷要點(diǎn)1和2； 2.2臨床診斷：疑似病例經(jīng)血清免疫 學(xué)試驗(yàn)陽性； 2.3確診：疑似或臨床診斷病例經(jīng)病 原學(xué)檢驗(yàn)查到寄生蟲。 3.診斷的內(nèi)容 病

18、原診斷 病理解剖診斷 病理生理診斷 分型分期 并發(fā)癥 伴發(fā)疾病 根據(jù)病原學(xué)、流行病學(xué)資料、臨床、 實(shí)驗(yàn)室檢查、其他檢查綜合分析。形成 假說初步診斷。逐步驗(yàn)證或修正診斷。 4. 診斷中注意事項(xiàng) 4.1 病原學(xué)檢查是確診寄生蟲病的可靠方法， 由于取樣的局限性，單憑陰性結(jié)果不能排除寄生 蟲病診斷，重復(fù)檢查可提高檢出率。 4.2 病原學(xué)檢查中需要進(jìn)行蟲種鑒定，如瘧 原蟲惡性瘧原蟲；間日瘧原蟲；三日瘧原蟲； 卵性瘧原蟲。淋巴絲蟲病的病原班氏絲蟲；馬 來絲蟲。鉤蟲病十二指腸鉤蟲；美洲鉤蟲。包 蟲病的病原細(xì)粒棘球蚴（囊型包蟲?。?；多房 棘球蚴（泡球蚴病或泡型包蟲?。┑?。絳蟲孕 節(jié)豬帶絳蟲、牛帶絳蟲、亞洲帶絳蟲等絳蟲。 4.3 血清免疫學(xué)試驗(yàn)一般只作臨床診 斷的依據(jù)，如檢測特異性循環(huán)抗原則有助 于確診或作療效考核。由于檢測技術(shù)敏感 性、特異性的限制，血清免疫學(xué)試驗(yàn)可出 現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果，故在病例的診斷 中需結(jié)合臨床作具體分析、判斷。 4.4 全面的診斷包括病原學(xué)、病理解 剖、病理生理、分型與分期、并發(fā)癥還伴 發(fā)疾病等診斷。不僅關(guān)系到治療原則、方 法及疾病的預(yù)后，在臨床研究的