視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤

1、病因與發(fā)病機(jī)制 來(lái)源于視網(wǎng)膜胚胎性核層細(xì)胞 有遺傳性（40）一部分有家族史，一部分為 合子形成過(guò)程中突變所致 非遺傳性（60 ）兩種方式。為體細(xì)胞突變所 致 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤基因位于13號(hào)染色體1區(qū)4帶，是 一種抗癌基因 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤基因缺失或失活是其發(fā)生的重要 機(jī)制。大約93的遺傳型和87非遺傳型RB患者 發(fā)現(xiàn)有Rb基因突變 分類 分化型 少數(shù)，惡性程度較低，主要由方形或低 柱狀細(xì)胞構(gòu)成。 未分化型 絕大多數(shù)，惡性程度高，主要由小圓 神經(jīng)母細(xì)胞瘤構(gòu)成。 腫瘤生長(zhǎng)迅速。瘤體內(nèi)雖血管豐富，仍不能 滿足腫瘤生長(zhǎng)需要，因而常出現(xiàn)大片壞死。 瘤體內(nèi)有大小不等、有形態(tài)不規(guī)則鈣質(zhì)沉著 臨床表現(xiàn)及分期 1.

2、眼內(nèi)生長(zhǎng)期：其早期癥狀和體征是視力障礙和眼 底改變。 若腫瘤小，位于眼底周邊，常不影響中心視力; 若腫瘤位于后極部，體積雖小，仍可較早的引起視力減退， 并可產(chǎn)生斜視或眼球震顫;若腫瘤充滿眼內(nèi)或視網(wǎng)膜廣泛脫離， 則視力喪失。 開(kāi)始在眼內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)外眼正常，因 患兒年齡小，不能自述有無(wú)視力障礙， 因此本病早期一般不易被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)， 當(dāng)腫瘤增殖突入到玻璃體或接近晶體 時(shí)，瞳孔區(qū)將出現(xiàn)黃光反射，故稱黑 蒙性貓眼，此時(shí)常因視力障礙而瞳孔 散大，白瞳癥或斜視而家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)。 臨床表現(xiàn)及分期 2.青光眼期：腫 瘤長(zhǎng)大充滿玻璃體腔， 晶狀體和虹膜受壓前移， 使房角變窄或關(guān)閉，眼 壓升高，或因腫瘤細(xì)胞 阻塞或直接侵犯房角

3、引 起頭痛、眼痛、結(jié)膜充 血等繼發(fā)性青光眼癥狀。 臨床表現(xiàn)及分期 2.青光眼期：腫 瘤長(zhǎng)大充滿玻璃體腔， 晶狀體和虹膜受壓前移， 使房角變窄或關(guān)閉，眼 壓升高，或因腫瘤細(xì)胞 阻塞或直接侵犯房角引 起頭痛、眼痛、結(jié)膜充 血等繼發(fā)性青光眼癥狀。 臨床表現(xiàn)及分期 3.眼外蔓延期： 最常見(jiàn)經(jīng)視神經(jīng)蔓延至 眶內(nèi)和顱內(nèi)，也可穿破 角膜、鞏膜形成突出眼 球外腫塊 臨床表現(xiàn)及分期 4.全身轉(zhuǎn)移期： 轉(zhuǎn)移途徑： （1）多數(shù)經(jīng)視神經(jīng)或眶裂進(jìn)入顱內(nèi)。 （2）經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至骨及肝臟或全身其他器 官。 （3）部分經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移到附近淋巴結(jié)。 預(yù)后 轉(zhuǎn)移一般不常見(jiàn)，多循血路轉(zhuǎn)移至骨、肝、肺、 腎等處。淋巴道轉(zhuǎn)移只在眼眶軟組織

4、被累及時(shí)才 發(fā)生，多轉(zhuǎn)移到耳前及頸淋巴結(jié)。 預(yù)后一般不好，多發(fā)病一年半左右死亡。 偶見(jiàn)自發(fā)性消退。 影像學(xué)表現(xiàn) X線平片： 眶內(nèi)顆粒狀、結(jié)節(jié)狀、 斑片狀鈣化 腫瘤沿視神經(jīng)向外或顱 內(nèi)蔓延時(shí)，可造成視神 經(jīng)孔或眶上裂擴(kuò)大，眶 壁骨質(zhì)受壓變薄 晚期可造成眶腔擴(kuò)大， 骨質(zhì)破壞 影像學(xué)表現(xiàn) CT表現(xiàn)：(RB首選CT檢查） 眼球玻璃體內(nèi)后部腫塊樣高 密度影 瘤內(nèi)可見(jiàn)斑點(diǎn)、斑片或者團(tuán) 塊狀鈣化，文獻(xiàn)報(bào)道鈣化發(fā) 生率90以上 CT值通常大于100Hu以上， 增強(qiáng)可見(jiàn)未鈣化瘤體不同程 度強(qiáng)化 影像學(xué)表現(xiàn) 超聲表現(xiàn) A型：極高的反射(壞 死液化區(qū)為超低的反 射);單個(gè)回聲源;有 聲影。 B型：視網(wǎng)膜組織破 壞;

5、形狀不規(guī)則的腫 塊;有聲影。 鑒別診斷 轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎及葡萄膜炎 Coats病 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(晶狀體后纖維增生，Terry綜 合征) 原始玻璃體增生癥 幼線蟲肉芽腫 視網(wǎng)膜發(fā)育不全、先天性視網(wǎng)膜皺襞、先天性脈 絡(luò)膜缺損和先天性視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維等 治療原則和方法 治療原則 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，綜合情況，制定個(gè)體化的治療方案。 盡量避免眼球摘除術(shù)，保存視力 治療方法： 眼球摘除 外部放射治療 化療減容 局部治療 基因治療，球內(nèi)注射，靶向治療，單克隆抗體等。 分類 分化型 少數(shù)，惡性程度較低，主要由方形或低 柱狀細(xì)胞構(gòu)成。 未分化型 絕大多數(shù)，惡性程度高，主要由小圓 神經(jīng)母細(xì)胞瘤構(gòu)成。 腫瘤生長(zhǎng)迅速。瘤體內(nèi)雖血管豐富，仍不能 滿足腫瘤生長(zhǎng)需要，因而常出現(xiàn)大片壞死。 瘤體內(nèi)有大小不等、有形態(tài)不規(guī)則鈣質(zhì)沉著 臨床表現(xiàn)及分期 2.青光眼期：腫 瘤長(zhǎng)大充滿玻璃體腔， 晶狀體和虹膜受壓前移， 使房角變窄或關(guān)閉，眼 壓升高，或因腫瘤細(xì)胞 阻塞或直接侵犯房角引 起頭痛、眼痛、結(jié)膜充 血等繼發(fā)性青光眼癥狀。 鑒別診斷 轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎及葡萄膜炎 Coats