院內(nèi)按病種分值付費(fèi)(DIP)專題培訓(xùn)

按病種分值付費(fèi)（DIP）專題培訓(xùn)

DIP的政策背景DIP的基本概念分值點(diǎn)值測算及結(jié)算相關(guān)010203Contents目錄總結(jié)041DIP的政策背景國家DIP支付方式改革配套系列文件支付方式改革背景人口老齡化，繳費(fèi)與支出比下降，醫(yī)?；鹩小叭氩环蟪觥憋L(fēng)險(xiǎn)作為經(jīng)濟(jì)杠桿倒逼醫(yī)院改革提高診療質(zhì)量、壓制過度醫(yī)療，輕癥、重癥患者分流，推進(jìn)分級診療最直接就是控費(fèi)，?；?，解決看病“貴“、看病“難”按病種分值付費(fèi)（DIP）費(fèi)用類別費(fèi)用金額費(fèi)用金額費(fèi)用金額實(shí)際費(fèi)用10000120008000患者自付4000（40%）4800（40%）3200（40%）醫(yī)保補(bǔ)償600052006800醫(yī)院結(jié)余0-20002000標(biāo)準(zhǔn)超額賠付盈余舉例：假設(shè)某病種支付標(biāo)準(zhǔn)10000，患者自付比例40%，說明：按病種分值付費(fèi)（DIP）管理目的實(shí)際費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)DIP是一種管理措施控制成本、調(diào)整結(jié)構(gòu)、合理診療2DIP的基本概念按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范主目錄、核心病種、病種分值等按病種分值付費(fèi)（DIP）的概念DIP--按病種分值付費(fèi)（Diagnosis-InterventionPacket）

在總額預(yù)算機(jī)制下，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值計(jì)算分值點(diǎn)值。醫(yī)保部門基于病種分值和分值點(diǎn)值形成支付標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一病例實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付?！秶裔t(yī)保DIP技術(shù)規(guī)范》結(jié)算清單VS病案首頁醫(yī)保結(jié)算清單是病案首頁、收費(fèi)票據(jù)和其他結(jié)算憑證“三版融合”的產(chǎn)物區(qū)別舉例：主要診斷要求：消耗醫(yī)療資源最多、對患者健康危害最大、住院時間最長。在病案首頁中，是“患者健康危害最大”在醫(yī)保結(jié)算清單中，是“消耗醫(yī)療資源最多”通常情況下來講兩者一致，少數(shù)情況需進(jìn)行調(diào)整出院診斷疾病編碼入院病情主要診斷：

診斷A***其它診斷：手術(shù)、操作編碼手術(shù)、操作日期手術(shù)級別手術(shù)及操作名稱手術(shù)操作醫(yī)師切口愈合等級麻醉方式麻醉醫(yī)師***手術(shù)1***操作1DIP病種目錄形成診斷A手術(shù)1操作1一對多，相互映射，形成病種主診斷A手術(shù)1操作1診斷A+--2000診斷A+手術(shù)15000診斷A+操作13000診斷A+手術(shù)1，操作18DIP病種目錄形成主目錄例次主診斷B手術(shù)1操作1診斷B+--12診斷B+手術(shù)11600診斷B+操作13100診斷A+手術(shù)1，操作13200…………核心病種≥15例綜合病種＜15例聚類微觀宏觀目錄庫的建立病例入組DIP目錄庫的建立與入組微觀宏觀三級目錄——病種分組●三級目錄是基于大數(shù)據(jù)對同一診斷下不同治療方式共性特征（相同診斷、治療方式的資源消耗相近）的聚類分組，是大數(shù)據(jù)病種分組的基礎(chǔ)目錄庫【診斷+手術(shù)操作】●目前核心病種組11533組，綜合病種組2499組.二級目錄——分組疊加●在三級目錄基礎(chǔ)上的聚類，是相同診斷、不同治療方法的分組，其資源消耗再不盡相同，綜合反映了同一診斷對于治療方法選擇的均衡性、治療技術(shù)的難易程度?！驹\斷+治療方式】

●目前約為3000組左右。一級目錄——病種分類●基于診斷學(xué)對疾病分類的解讀，是對二級目錄疾病診斷與治療方式的聚合.【診斷類目和治療方式聚合】●目前約為1194個.主索引——總目錄●基于解剖學(xué)和病因?qū)W建立疾病分類素引，提升針對分級目錄的管理效率.●目前約為129個.DIP三級目錄的形成DIP病種目錄形成基層病種是指符合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的常見病、多發(fā)病、慢性病的疾病病種，適宜在一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，在不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同病種同分值，充分發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)供方的引導(dǎo)，進(jìn)一步促進(jìn)分級診療制度和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)?；鶎硬》N病例數(shù)量多、分值低、變異系數(shù)小，如“未特指的腦梗死保守治療”計(jì)算公式：病種代碼病種名稱該病種平均住院費(fèi)（mi)全市平均住院費(fèi)用(M）該病種權(quán)重（RWi)該病種分值RW*100K35.9急性闌尾炎保守治療4099.0013385.130.30630.6K35.9+47.0901急性闌尾炎+闌尾切除術(shù)9173.0013385.130.68568.5K35.9+47.0101急性闌尾炎+經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)13385.0013385.131.000100……………(若mi采用前三年數(shù)據(jù)時，歷年比例可按照1:2:7測算)病種分值的概念和計(jì)算方法病種權(quán)重（RelatedWeight,RW）：是依據(jù)每一個病種組合的資源消耗程度所賦予的權(quán)值，反映的是疾病的嚴(yán)重程度、治療方式的復(fù)雜與疑難程度。輔助目錄DIP輔助目錄國家DIP的輔助目錄CCI指數(shù)（合并癥并發(fā)癥指數(shù)）疾病嚴(yán)重程度分型腫瘤嚴(yán)重程度分型次要診斷病種年齡特征病種病案質(zhì)量指數(shù)輔助目錄二次入院評分輔助目錄低標(biāo)入院評分輔助目錄超長住院評分輔助目錄死亡風(fēng)險(xiǎn)評分輔助目錄疾病嚴(yán)重程度輔助目錄違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄患者及疾病個性特征醫(yī)方行為規(guī)范特征輔助目錄（反應(yīng)個體疾病差異）正向校正反向校正（監(jiān)管不合理行為）疾病嚴(yán)重程度輔助目錄（5類）CCI指數(shù)通過大數(shù)據(jù)建模，測定每個診斷前4位編碼的嚴(yán)重程度權(quán)重值。當(dāng)一個病例有多個并發(fā)癥時，通過權(quán)重值的數(shù)學(xué)組合將病例的并發(fā)癥/合并癥嚴(yán)重程度分為極嚴(yán)重、嚴(yán)重、一般和無四個等級。疾病嚴(yán)重程度分型輔助目錄根據(jù)是否有并發(fā)癥/合并癥、并發(fā)癥/合并癥危及范圍及死亡狀態(tài)等疾病數(shù)據(jù)特征，將DIP內(nèi)的病例區(qū)分為死亡、重度及中度、3級不同的疾病嚴(yán)重程度。腫瘤嚴(yán)重程度分型輔助目錄針對腫瘤DIP的特異化校正目錄，其是在疾病嚴(yán)重程度分型輔助目錄的基礎(chǔ)上疊加腫瘤轉(zhuǎn)移、放化療等將病例按照嚴(yán)重程度分為死亡、放化療、轉(zhuǎn)移、重度及中度5級。次要診斷病種輔助目錄將經(jīng)綜合評價確定為疾病嚴(yán)重程度較輕的病例納入次要診斷病種輔助目錄管理，評價次要診斷對病種分組內(nèi)以住院天數(shù)、住院費(fèi)用為表征的資源消耗的影響程度。結(jié)合住院天數(shù)可劃分為I-A級、I-B級。年齡特征病種輔助目錄重點(diǎn)針對18歲以下及65歲以上的病種進(jìn)行篩查，對個體差異、疾病嚴(yán)重程度等原因進(jìn)行分析以確立合適的校正權(quán)重，實(shí)現(xiàn)基于數(shù)據(jù)特征的醫(yī)保支付調(diào)節(jié)，從而避免推諉危重病人。DIP輔助目錄違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄（5類）病案質(zhì)量指數(shù)輔助目錄病案質(zhì)量指數(shù)包含三個部分，合規(guī)性指數(shù)（0.2)。編碼套高指數(shù)(0.3)，編碼套低指數(shù)(0.5)二次入院評分輔助目錄上級醫(yī)院轉(zhuǎn)下級醫(yī)院、下級醫(yī)院轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的二次入院,同級醫(yī)院二次入院針對因相同診斷在同級醫(yī)院或同一醫(yī)院再次入院，按照7天、14天、30天、90天分別進(jìn)行細(xì)化分析,醫(yī)療機(jī)構(gòu)二次入院評分基于病種進(jìn)行測算，其作為負(fù)向指標(biāo)最終實(shí)現(xiàn)針對指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種層的調(diào)校。低標(biāo)入院評分輔助目錄低標(biāo)入院主要針對可以經(jīng)門診治療不需住院的病人，這部分病例的病種分值（RW）通常很低，且住院天數(shù)很短。針對不同病種，建立基于大數(shù)據(jù)的低標(biāo)入院臨界病種分值（RW）確定機(jī)制，客觀還原醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的病例，從而合理評價其醫(yī)療行為，形成行為約束的價值導(dǎo)向，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理利用醫(yī)療資源超長住院評分輔助目錄大數(shù)據(jù)可對區(qū)域內(nèi)每一個病種組合的平均住院日進(jìn)行標(biāo)化，超出區(qū)域內(nèi)每病種平均住院日1倍及以上的為超長住院病例。由于疾病不確定性，疾病個體差異、復(fù)雜程度等均會對應(yīng)不同平均住院日，分析不同病種延長住院的發(fā)生頻率，對資源消耗增加程度進(jìn)行評估，以確定超長住院的合理性死亡風(fēng)險(xiǎn)評分輔助目錄基于病種組合死亡率與均值的偏離程度，評估每個病種的死亡風(fēng)險(xiǎn)，通過其在不同風(fēng)險(xiǎn)分級總體病例中的占比，衡量病種組合中不該發(fā)生死亡病例的死亡率，借以判別醫(yī)療質(zhì)量與救治能力DIP輔助目錄DIP輔助目錄對分值的影響（贛州目錄舉例）3病種分值測算及結(jié)算相關(guān)DIP支付標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)算方法1.某一病種的支付標(biāo)準(zhǔn)=該病種分值

×

分值點(diǎn)值

×

醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)2.醫(yī)?；鸢碊IP應(yīng)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總住院費(fèi)用=

∑[（DIP病種支付標(biāo)準(zhǔn)-自費(fèi)費(fèi)用-特定自付費(fèi)用-起付線）×醫(yī)保報(bào)銷比例]--∑建議扣減費(fèi)用

違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄DIP總額控制下的分值付費(fèi)：類似于人民公社的工分制度放牧組

每人天1工分

5,000人天闌尾炎內(nèi)科組

每例1分值

共5000例耕種組

每人天3工分

3,000人天闌尾炎手術(shù)組

每例3分值

共3000例手工藝組

每人天2工分

4,000人天闌尾炎穿孔內(nèi)科組

每例2分值

共4000例分值點(diǎn)值總工分（總病種分值）：5,000×1+3,000×3+4,000×2=22,000總共糧票（預(yù)算總額）：11,000公斤每個工分（每分價值）：11000/22000=0.5公斤糧票DIP總額控制下的分值付費(fèi)按病種分值付費(fèi)（DIP）的原理分值點(diǎn)值=全市基金付費(fèi)總額全市病種分值總和

每個分值等于多少錢是不確定的，它取決于年度可分配醫(yī)?；鹂傤~和各定點(diǎn)醫(yī)院獲取的分值總數(shù)分蛋糕基金總額固定、分值點(diǎn)值均等的情況下醫(yī)院提高總分值，才能分得更大的蛋糕按病種分值付費(fèi)（DIP）的原理預(yù)算點(diǎn)值：年初定，用于建立醫(yī)保資金預(yù)估模型、支撐醫(yī)?；鹑骖A(yù)算管理DIP分值點(diǎn)值結(jié)算點(diǎn)值：年終或第二年年初確定，以醫(yī)保總額預(yù)算為前提，用于計(jì)算支付標(biāo)準(zhǔn)，與醫(yī)院進(jìn)行年度清算

不管哪個點(diǎn)值，都不受醫(yī)院控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)指標(biāo)指標(biāo)說明重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)加成國家重點(diǎn)、省重點(diǎn)、市重點(diǎn)數(shù)量醫(yī)療服務(wù)貢獻(xiàn)加成出院病例數(shù)合理診療評價指標(biāo)人次人頭比住院天數(shù)異常（較長/較短）病例數(shù)占比數(shù)據(jù)規(guī)范評價指標(biāo)數(shù)據(jù)上傳及時性編碼合理準(zhǔn)確性數(shù)據(jù)填寫完整性嬰兒患者加成小于28天病例數(shù)占比兒童患者加成6歲以下（含）病例數(shù)占比老年患者加成60歲以上（含）病例數(shù)占比中醫(yī)加成中醫(yī)項(xiàng)目占比中醫(yī)金額占比綜合服務(wù)能力加成CMI病種數(shù)量覆蓋核心病種病例數(shù)占比技術(shù)勞動能力加成副高以上醫(yī)生數(shù)量博士以上醫(yī)生數(shù)量社會公益性承擔(dān)相關(guān)社會職責(zé)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行加成重要榮譽(yù)加成國家級或省級以上的榮譽(yù)加成系數(shù)：用來調(diào)節(jié)等級內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不同、專業(yè)性質(zhì)不同等相關(guān)因素差異，調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與支付方式改革的積極性。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)=基礎(chǔ)系數(shù)+加成系數(shù)基礎(chǔ)系數(shù)：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目定價不同，對參與DIP付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行等級劃分。例：某病例，實(shí)際住院醫(yī)療費(fèi)用2000，上年度次均費(fèi)用（約等于支付標(biāo)準(zhǔn)）10000

系數(shù)：2000/10000=0.2

實(shí)際支付：支付標(biāo)準(zhǔn)10000*0.2=2000

費(fèi)用超低病例實(shí)際結(jié)算時，該病例本身不超支，但該類病例占比屬于“違規(guī)監(jiān)管輔助目錄”，占比較高醫(yī)院總費(fèi)用結(jié)算時會有相應(yīng)扣減。指病例實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)