評判性思維在護理實踐中的應用

1、主要內(nèi)容 Y案例 Y評判性思維的培養(yǎng) Y評判性思維在護理實踐中的應用 Y臨床護理決策應用 Y評判性思維對護理工作的意義 Y一、案例 Y一道小學生的試題 Y1（只）+1（只）=1（雙） Y3（天）+4（天）=1（周） Y4（ ）+9（ ）=1（ ）？ Y5（月）+7（月）=1（年） Y如何評估？ Y心率50bpm，正?；虍惓?？ Y對于運動員來說，正常 YCVP5cmH2o，正?；虍惓?？ Y對于正壓通氣的病人來說，是否有呼氣末正壓的影響？ 病例分析（一） 一老年頭暈患者急診入搶救室，醫(yī)生經(jīng)常規(guī)檢查診斷為眩暈病。給予10% 葡萄糖250ml加刺五加60ml靜脈滴入，輸液過程中，患者主訴頭痛并煩躁，

2、護士根據(jù)觀察提議醫(yī)生給患者進行CT檢查，但醫(yī)生未采納，1h患者煩躁 并呈淺昏迷狀，急診CT示腦出血。 病例分析（一） Y患者就診時，護士的第一手資料就該盡可能充足，當時患者血壓 130/80mmHg，既往無高血壓史，但未詳細詢問患者平時的血壓值， 后詢問患者家屬得知其平時血壓80110/5060mmHg，患者此次就 診的血壓就應視為高血壓，這種情況在老年女性瘦弱患者中常見，但 未引起醫(yī)生重視。 病例分析（一） Y中老年人的頭痛未經(jīng)詳細診斷，尤其在未做CT及頭部彩超等情況下， 確診眩暈并用刺五加擴血管藥是錯誤的，護士雖然在疑問，但對專業(yè) 知識理論欠缺和評判性思維能力不強，未能堅持自己觀點。 病例

3、分析（二） Y患者，女，22歲，未婚，經(jīng)后20d因腹痛就診，白細胞計數(shù)增高，下腹 反跳痛明顯，診斷為闌尾炎，等待收治住院，一護士看到患者的臉色 較差，雖然血壓正常，但她還是建議醫(yī)生給患者行尿妊娠試驗，而醫(yī) 生認為問過病史，不考慮有宮外孕可能。但此護士認為部分女性生理 周期第三天 ，而且婚否與性行為無關(guān)，且年輕女性可能隱瞞病史，多 做一項檢查就排除一種危險的可能。 病例分析（二） Y醫(yī)生接受了意見，為患者行尿妊娠試驗，結(jié)果陽性，隨即做B超確診為 宮外孕出血，患者20min后即出現(xiàn)血壓下降，此時已做好了術(shù)前的各項 準備及備血。此例為護士成功應用評判性思維于病情觀察中，杜絕了1 例誤診誤治。 案例

4、Y不同酒精濕化給氧對改善 Y肺水腫所致氣氧的實驗研究 案例 Y肺水腫病人酒精濕化吸氧 Y中專教材酒精濃度：20%30% Y中科教材酒精濃度：30%50% Y本科教材酒精濃度：70% Y實驗：買回3只小白兔，同時進行大量靜脈輸液致使3只小白兔出現(xiàn)肺 水腫，分別用20%、50%、70%酒精濕化吸氧，經(jīng)過一定時間吸氧后 檢測兔子血氧濃度，用20%酒精濕化吸氧的兔子血氧濃度最高，實驗 證明肺水腫病人酒精濕化吸氧的濃度20%30%。 從護理現(xiàn)狀看 護 士 思 維 的 特 點 嚴謹性（Y） 敏捷性（Y） 依從性（Y） 廣闊性（Y） 獨立性（Y） 思維慣性強創(chuàng)新性弱 Y術(shù)后患者進食？ Y等醫(yī)師開醫(yī)囑？ Y主

5、動評估？ Y喂食或協(xié)助或自行進食？ 二、評判性思維的培養(yǎng) 評判性思維概念 Y評判思維：是個體在復雜情景中，能靈活地應用已有的知識和經(jīng)驗， 對問題及解決方法進行選擇，識別假設，在反思的基礎(chǔ)上加以分析、 推理，作出合理判斷和正確取舍的高級思維方法。 評判性思維的發(fā)展 Y評判性思維，也譯為批判思維，是由20世紀30年代德國法蘭克福學派 創(chuàng)立一種批判性理論和思維方式。其中，Critical一詞來源于希臘詞： “kritikos”，意思是提出問題，弄清本質(zhì)，并加以分析判斷。 Y70年代評判性思維開始應用于教學領(lǐng)域，本質(zhì)是培養(yǎng)學生具有一種反 思能力和建設性批判精神。 Y80年代初，評判性思維理論被引入了護

6、理領(lǐng)域。 Y1989年，美國護理聯(lián)盟在護理本科認證指南中將評判性思維能力作為 衡量護理教育水平的一項重要指標。 Y評判性思維的特點 主 動 思 考 質(zhì) 疑 反 思 審 慎 開 放 Y評判性思維的路徑 質(zhì)疑分析評價確定實施 案例 Y某院一位膽囊炎患者，術(shù)前術(shù)前兩天未進食，血鉀2.6mmol/L，心率達 100多，聽不到腸鳴音，在此情況下醫(yī)生達了靜脈滴注氯化鉀每日3g的 醫(yī)囑，可輸液到第二天，病人腸鳴音恢復，食欲正常，心率達80多， 病人的精神、肢體力量明顯好轉(zhuǎn)。但第三天的醫(yī)囑中，仍要求每天滴 注3g 氯化鉀，護士需要執(zhí)行嗎？ Y質(zhì)疑：該醫(yī)囑需要執(zhí)行嗎？ Y分析：根據(jù)病人第二天的反應，病人低血鉀的

7、癥狀已消失 Y確定：第三天沒有復查血鉀 Y實施：告知醫(yī)師患者的反應，建議復查血鉀后再執(zhí)行醫(yī)囑 Y評價：復查血鉀為6.0mmol/L，停止該醫(yī)吃 Y從護理的角度看 Y評判性思維是指護理人員面臨動態(tài)、復雜的臨床情境進行目的、有意 義的自我調(diào)控性的判斷、反思、推理及決策的過程。 Y從護理的角度看 Y作為臨床決策和解決問題的思維基礎(chǔ) Y評判性思維已成為護理職業(yè)能力的重要組成部分 Y從護理的角度看 Y是能動性思維，要求護理主動參與臨床療護理過程，而不是依賴醫(yī)囑 坐等其他人告訴其應該做什么，想什么。如：血管通路 讀書是易事，思索是難事，但兩者缺一便全無用處。 富蘭克林 Y從護理角度看 Y反思自己和他人的思

8、維過程是否合理，客觀判斷相關(guān)證據(jù)，堅持正確 的方案，糾正錯誤的方案，如：糖尿病病人輸葡萄糖 Y護士王某看到醫(yī)囑時的想法 Y護士王某在執(zhí)行醫(yī)囑“1床 王亮 10%葡萄注射液500ml 靜脈滴入”時突 然想到：“他要輸10%GS嗎？我記得他血糖挺高，他不該輸糖水，前兩 天他好像一直用的是生理鹽水，我該不會記錯吧？我還是去看看病 歷是挺高的呀會不會醫(yī)生有別的考慮？我該怎么辦？不 管怎么樣，我得去問問?！?Y如果我們不能進行評判性思考，我們只能片面有解決問題 Y如何培養(yǎng)評判性思維 Y1、與同事交流、討論 Y2、病例討論 Y3、保留并閱讀護理記錄 Y4、書寫日志 Y5、討論觀察的結(jié)果 Y6、養(yǎng)成反思習慣

9、 Y Y李開復的回答： Y1）多問“how”；不要只學知識，要知道如何實踐應用 Y2）多問“why”；突破死背的知識，理解“為什么是這樣”之后才認為學會 了 Y3）多問“why not”：試著去反駁任何一個想法，無論你真正如何認為 Y4）多和別人交流討論，理解不同的思維和觀點 在護理技能中的應用 Y嚴格遵守規(guī)章制度和操作流程就能保證護理安全嗎？ 護 士 操 作 者 思 想 者 行 動 者 改變心智模式 評判患者 評判醫(yī)囑 評判藥物 評判器具 自身能力的評估 進行護理 操作時 評判性思維在護理技能中的應用 Y鋸-消-？ 砂輪的消毒與安瓿藥液微粒污染的研究 評判性思維在護理技能中的應用 Y鋸-消-

10、？ Y已經(jīng)證實，細菌可隨著從被操作者接觸過的注接觸過的注射瓶頸掉落 的玻璃微粒污染藥液 評判性思維在護理技能中的應用 Y抽吸藥液的方法 評判性思維在護理技能中的應用 Y抽吸藥液的方法 評判性思維在護理技能中的應用 Y對照組和輸液組的微粒含量比較 組別組別例數(shù)例數(shù) 微粒直徑微粒直徑 3微米3微米3微米 對照組401416703612410781450111 實驗組4056820305334585790 評判性思維在護理技能中的應用 Y應用例孔針降低加藥污染藥液的臨床觀察 評判性思維在護理技能中的應用 Y密閉瓶內(nèi)無菌溶液不同次數(shù)抽吸后使用期限的研究 評判性思維在護理技能中的應用 Y距穿刺點1014

11、cm更容易刺，成功率高。 評判性思維在護理技能中的應用 Y改進操作 Y1、改革加藥針頭：例孔針頭 Y2、改進抽藥方法：針尖不能接觸安瓿割痕。 Y 安瓿：鋸-消-（掉進安瓿里的碎屑最少） Y3、改變扎止血帶部位：距離穿刺處1014cm。 Y4、控制安瓿刺痕長 Y5、使用選進輸液裝置 評判性思維在護理技能中的應用 輸液發(fā) 展趨勢 輸液病例復雜化 輸液方式多元化 輸液器具多元化 輸液留置延長化 輸液風險擴大化 （一）對患者評估 患者綜合 情況評估 病理情況 病情 有無感染病灶 彈性 厚度 濕度 顏色 病例討論 Y某病人，女，48歲，體溫39.4，皮膚干燥、潮紅，訴腰背部疼痛，小 便次數(shù)減少，尿量減少

12、，心肺功能檢查無異常 Y此時應快速輸液還是減慢速度取決于對患者的判斷 營養(yǎng) 代謝 功能 排泄 功能 兩天前患感冒后出 現(xiàn)嘔吐、進食水少 觸診膀胱，未發(fā)現(xiàn) 腫脹情況 病人無排泄功能障礙。 尿量減少、體溫升高 及皮膚干燥潮紅可能 是由于水的攝入量不 足、感冒有關(guān)，腰背 疼痛與發(fā)熱有關(guān)。 （一）對患者評估 穿刺局部 皮膚評估 病理情況 清潔度 有無感染病灶 彈性 厚度 濕度 顏色 （一）對患者評估 患者靜脈 情況評估 有無靜脈瓣 彈性 管徑 走向 部位 （二）對治療方案的評判 Y評判醫(yī)囑的合理性 Y對治療方案的評判，護士有責任評判醫(yī)囑的合理性，這需要護士掌握 藥物的相關(guān)知識，如果護士判斷醫(yī)囑不符合相

13、關(guān)標準，就不應有盲執(zhí) 行，在加藥前，護士應獲得病人的確認和同意。大部份的護士通常不 會質(zhì)疑醫(yī)囑的合理性，原因是對藥物的知識不完全掌握，這對輸液治 療帶來了極大的風險，護士還掌握藥物的劑量、用法、時間、濃度、 配伍、排序等。 （二）對治療方案的評判 Y評判醫(yī)囑的合理性 Y病列分析：一老年女性患者因頭暈入急診留觀室，血壓130/80mmHg， 醫(yī)生經(jīng)常規(guī)檢查診斷為眩暈癥。給與丁咯地爾250ml靜脈滴入，輸液過 程中，患者訴頭痛并煩燥，護士經(jīng)觀察建議醫(yī)生行顱腦CT檢查，但醫(yī) 生未采納，1小時后患者呈淺昏迷狀，急診CT示腦出血。 Y丁咯地爾有擴血管的作用 （三）對藥物的評估 Y藥物的評估，包括藥物的P

14、H、滲透壓、溫度等。這是護士最為忽略的 問題，絕大部分的護士在為病人進行靜脈治療時都沒有考慮藥物的PH、 滲透壓、溫度等對血管的刺激所產(chǎn)生對治療效果的影響，一味追求一 針見血而無根據(jù)藥物的性質(zhì)選擇合適的血管及器材，這對輸液治療無 疑產(chǎn)生了一定的風險 （三）對藥物的評估 （三）對藥物的評估 Y1、藥物酸堿度 Y藥物的PH值和滲透壓和與靜脈炎的發(fā)生相關(guān)，注射劑的PH值及滲透壓 要求與血液相等或接近，雖然人體有一定調(diào)節(jié)功能，但相差太大易致 靜脈炎。PH7.35為酸性，PH7.45為堿性，隨著溶液酸性和堿性的增加， 對靜脈的刺激也增加。 Y2、藥物滲透壓 Y滲透壓340mosm/kg的高滲溶液對靜脈的

15、刺激較強。 Y600mosm/kg高度危險 Y400-600mosm/kg中度危險 Y400mosm/kg低度危險 血管內(nèi)皮 細胞脫水 萎縮 壞死 局部血小 板凝聚 釋放前 列腺素 血栓 靜脈中膜層白細胞 浸潤（炎癥改變） 靜脈壁通 透性增加 高 滲 液 體 Y3、配伍禁忌 Y在靜脈藥物聯(lián)合應用前應當確定藥物的化學、物理和治療的相容性。 Y4、藥物溫度 Y輸液7低溫液體超過300ml可刺激患者血管引起血管痙攣及局部疼痛， 嚴重的導致靜脈炎。 Y5、藥代動力學 Y6、抗腫瘤藥物 Y拿取和配備抗腫瘤藥物是有危險性的，所以護士操作應該嚴格按照有 關(guān)保護規(guī)定執(zhí)行。 （四）穿刺器材的選擇 病情允許 血管

16、條件 愿意選擇 神志清楚 經(jīng)濟情況 治療相 關(guān)因素 藥物種類 治療時間 材料相 關(guān)因素 病人相 關(guān)因素 關(guān)發(fā)癥維護 技術(shù)價格 （四）穿刺器材的選擇 Y針頭的選擇 患者 病情 藥液 性質(zhì) 輸液 量 靜脈 計分 Y留置針直徑與血管直徑比例同靜脈炎發(fā)生率的研究 Y刺激性強的藥物使用大小不同針頭所致靜脈炎的研究 （五）附加裝置的選擇 （六）護士自身的評估 技術(shù) 水平 增加穿刺次 數(shù)，加重靜 脈內(nèi)膜損傷 操作 手法 輸液 知識 溝通 能力 有溝通，實施 整體化護理 能在臨床環(huán)境 下正確選擇 消毒手法 穿刺手法 輸液實施中護士要： Y觀察病人的反應 Y判斷病人的需求 Y檢測記錄輸液情況 Y評估計劃是否合理

17、 Y早期識別并發(fā)癥 改進操作技巧 輸液操作 扎止血帶的時間、部位 嚴格手部消毒 改進加藥的方法 留置針的更換時間 避免化學刺激 進針角度和深度 病例討論 Y患者李全，男，40歲，于1月前“因腹脹1月余，黑便1周”，入院就診， 診斷：1、食管胃底靜脈曲張破裂出血2、乙肝性肝硬化3、低蛋白血癥 入院后予止血、制酸、補液、補充白蛋白、行靜脈套扎止血等對癥處 理，于下午四時無明顯誘因嘔吐咖啡渣樣物一次，混有胃內(nèi)容物，約 500ml，伴有乏力，無心慌、頭暈等不適，血壓：90/65mmHg Y706代血漿 擴容藥 Y洛賽克 制酸藥 Y左氧氟沙星針 消炎藥 Y止血芳酸、維生素K1 止血藥 Y速尿針 利尿藥

18、Y氧基酸、白蛋白 營養(yǎng)藥 Y 能量合劑 醫(yī) 囑 評判性思維在病情觀察中的應用 Y病情觀察內(nèi)容 Y癥狀 Y病史 Y體征 Y心理和社會反應 病情觀察內(nèi)容 Y癥狀和感受：如頭疼、心前區(qū)悶痛、右上腹疼痛等。 Y病史：疾病 Y從護理的角度看 Y評判性思維是指護理人員面臨動態(tài)、復雜的臨床情境進行目的、有意 義的自我調(diào)控性的判斷、反思、推理及決策的過程。 Y李開復的回答： Y1）多問“how”；不要只學知識，要知道如何實踐應用 Y2）多問“why”；突破死背的知識，理解“為什么是這樣”之后才認為學會 了 Y3）多問“why not”：試著去反駁任何一個想法，無論你真正如何認為 Y4）多和別人交流討論，理解不同的思維和觀點 評判性思維在護理技能中的應用 Y鋸-消-？ 砂輪的消毒與安瓿藥液微