甲亢患者的圍術(shù)期管理

1、甲亢患者的圍術(shù)期管理 一、甲亢概述、分類(lèi)、臨床表現(xiàn)等 1、甲亢概述 甲狀腺功能亢進(jìn)癥是指甲狀腺腺體本 身產(chǎn)生甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)、 循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝 亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征， 發(fā)病率大約為0.5%。病因包括多種， 其中Graves病占8085%。 Graves病的發(fā)病主要與自身免疫有關(guān)。 常見(jiàn)癥狀有疲乏無(wú)力、怕熱多汗、皮膚潮濕、 多食善饑、體重顯著下降、多言好動(dòng)、緊張 焦慮、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、 記憶力減退，手和眼瞼震顫、心悸氣短、心 動(dòng)過(guò)速等。 患者常見(jiàn)血清總甲狀腺素(TT4)、血清總?cè)?甲腺原氨酸(TT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)、 游離三碘

2、甲腺原氨酸(FT3)異常升高。一般甲 亢TSH在正常水平或減少（垂體甲亢時(shí)升 高）。 2、甲亢的分類(lèi) 2.1甲狀腺性甲亢甲狀腺性甲亢 ：甲狀腺自身功能亢進(jìn)，激素 的合成分泌增多。 彌漫性甲狀腺腫伴甲亢：彌漫性甲狀腺腫伴甲亢：又稱(chēng)毒性彌漫性甲狀腺腫、突眼 性甲狀腺腫、Grayes病、Basedow病等。此型在甲亢中最 常見(jiàn)，約占90% 。 多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲伴甲亢多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲伴甲亢 自主性高功能性甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)自主性高功能性甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié) 新生兒甲亢新生兒甲亢 碘源性甲亢碘源性甲亢(簡(jiǎn)稱(chēng)碘甲亢簡(jiǎn)稱(chēng)碘甲亢) 原發(fā)性甲狀腺癌引起甲亢原發(fā)性甲狀腺癌引起甲亢 2.2 繼發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲亢：

3、各種原因?qū)е卵蠺SH濃度增 加，進(jìn)而引起甲亢。 垂體性甲亢垂體性甲亢 異位異位TSH分泌綜合征分泌綜合征 2.3異源性甲亢異源性甲亢：機(jī)體其他部位有分泌甲狀腺激 素的組織，而甲狀腺本身無(wú)病變。 卵巢甲狀腺腫所致甲亢卵巢甲狀腺腫所致甲亢 甲狀腺轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的甲亢甲狀腺轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的甲亢。 2.4藥物誘導(dǎo)的甲亢藥物誘導(dǎo)的甲亢： 甲狀腺素甲狀腺素(人為性人為性)：由于服用過(guò)多甲狀腺激素所致，但 甲狀腺本身功能無(wú)異常。 碘甲亢：碘甲亢：見(jiàn)于長(zhǎng)期服用含碘藥物如胺碘酮(乙胺碘呋酮) 的患者。 2.5甲狀腺炎伴甲亢甲狀腺炎伴甲亢：在亞急性甲狀腺炎初期、慢 性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(橋本甲狀腺炎)、放射性碘

4、治療 后等情況下，因甲狀腺濾泡被破壞，甲狀腺激素溢出 至血循環(huán)中，可引起甲亢癥狀，但腺體功能不高，甚 至可低于正常。 3、甲亢的臨床表現(xiàn) 3.1 能量代謝與糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝異常：能量代謝與糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝異常：甲亢時(shí)基礎(chǔ) 代謝率(BMR)增高，可煩熱、潮汗、體重減輕、工作效率 低、肌肉消瘦、乏力、易疲勞。 3.2水鹽代謝與維生素代謝紊亂：水鹽代謝與維生素代謝紊亂：甲狀腺激素可促進(jìn)利尿、 排鉀與排鎂，故甲亢時(shí)易發(fā)生低鉀性周期麻痹與低鎂血癥低鉀性周期麻痹與低鎂血癥。 鈣與磷運(yùn)轉(zhuǎn)加速，常有高尿鈣與高尿磷和高尿鎂；久之， 可發(fā)生骨質(zhì)脫鈣與骨質(zhì)疏松骨質(zhì)脫鈣與骨質(zhì)疏松 。同時(shí)由于甲亢時(shí)吸收差， 代

5、謝快，消耗多，可發(fā)生維生素B1、C、D等多種維生素 缺乏癥及微量元素缺少癥。 3.3皮膚肌肉代謝異常癥狀：皮膚肌肉代謝異常癥狀：蛋白質(zhì)呈負(fù)代謝平衡，肌 酸負(fù)平衡，負(fù)氮平衡，ATP減少，磷酸肌酸減少，易發(fā) 生甲亢性肌病甲亢性肌病，眼肌無(wú)力，重癥肌無(wú)力，或經(jīng)常性軟癱。 皮膚發(fā)生黏液性水腫，多見(jiàn)于眼瞼與脛骨前。指甲變軟 或發(fā)生變形與感染。 3.4心血管系統(tǒng)癥狀：心血管系統(tǒng)癥狀：甲狀腺激素興奮心肌交感神經(jīng)， 增強(qiáng)兒茶酚胺作用，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心律失常、心音增 強(qiáng)、脈壓加大、甚至心臟擴(kuò)大、心尖部收縮期雜音。老 年人易發(fā)生心房纖顫、心絞痛甚至甲亢性心臟性心臟病 與冠心病同時(shí)發(fā)生，以致心力衰竭。 3.5精神與

6、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：精神與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：甲狀腺激素可興奮神經(jīng) 肌肉，易產(chǎn)生精神緊張，急躁、激動(dòng)、失眠、頭暈、 多慮、易怒、多言、手抖、反射亢進(jìn)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā) 生甲亢性精神病與自主神經(jīng)功能紊亂。 3.6消化系統(tǒng)癥狀：消化系統(tǒng)癥狀：甲狀腺激素可增加腸蠕動(dòng)，發(fā) 生易饑餓、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多、消化不良性 腹瀉，營(yíng)養(yǎng)與吸收不良，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)低蛋白血癥 及腹水，呈惡病質(zhì)狀態(tài)而臥床不起，老年人多見(jiàn)。 3.7內(nèi)分泌與生殖系統(tǒng)癥狀：內(nèi)分泌與生殖系統(tǒng)癥狀：甲亢時(shí)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能 可有紊亂，最常見(jiàn)的是性腺功能受累，女性閉經(jīng)和 月經(jīng)不調(diào)，男性陽(yáng)痿，但女性妊娠不受影響，分娩 時(shí)應(yīng)注意防止發(fā)生甲亢危象和心力衰竭。 3.8甲狀腺

7、腫大：甲狀腺腫大：一般呈對(duì)稱(chēng)性，少部分呈非對(duì)稱(chēng)性 腫大，多數(shù)呈彌漫性腫大，常有血管雜音及震顫。 甲狀腺也可不增大，或甲狀腺有囊性、結(jié)節(jié)性腫大， 但甲亢癥狀不減。 3.9突眼：突眼：眼球突出超出16mm為突眼。 突眼是自身免疫因素自身免疫因素所致。即： 甲狀腺球蛋白與抗甲狀腺球蛋白復(fù)合物沉積在眼肌細(xì) 胞膜而引起水腫和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，眼外肌肥大，致突眼 和球外肌麻痹； 球后脂肪及結(jié)締組織細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)。嚴(yán)重時(shí)上下 瞼不能閉合，眼球調(diào)節(jié)作用差，輻輳反射失調(diào)。交感神 經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)使上瞼退縮，眼裂增寬與凝視。惡性突眼時(shí) 眼壓升高，可發(fā)生角膜潰瘍、穿孔、結(jié)膜充血、水腫甚 至失明。 3.10局限性黏液性水腫：

8、局限性黏液性水腫：多在脛骨前脛骨前發(fā) 生對(duì)稱(chēng)性的浸潤(rùn)性皮膚病變，還可發(fā)生 在手指、掌背及踝關(guān)節(jié)等部位。皮膚增 厚，變韌，出現(xiàn)大小不等的棕紅色斑塊 狀皮膚結(jié)節(jié)，凹凸不平，面積逐漸擴(kuò)大 融合，形似象皮腿。 4、甲亢的并發(fā)癥 甲亢性心臟性心臟病甲亢性心臟性心臟病 ：竇性心動(dòng)過(guò)速、心房 纖顫、心房撲動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、室性期前 收縮、心肌損傷與心肌肥大等 。 甲亢性周期性麻痹甲亢性周期性麻痹:本病多發(fā)生在男性青壯年 身上，常與甲亢性肌病相混，甲亢肌病的血 鉀正常，肌電圖異常，而甲亢周期性癱周期 性癱瘓則有低血鉀、鉀分布異常等。 甲亢危象型甲亢危象型：發(fā)病占甲亢1%2%，老年人較多見(jiàn)， 常與感染、精神創(chuàng)傷

9、、手術(shù)、分娩、勞累過(guò)度、 突然停藥、藥物反應(yīng)及其他并發(fā)病等因素有關(guān)， 致使甲亢加重，交感神經(jīng)活動(dòng)功能加強(qiáng)而致危象。 危象前期即可發(fā)熱達(dá)39以上，脈率達(dá)120160 次/min，躁動(dòng)不安、食欲不振、惡心、嘔吐、腹 瀉、精神恍惚、大汗不止、嗜睡、發(fā)展至半昏迷 與昏迷。昏迷患者說(shuō)明已有危象，十分危險(xiǎn)。白 細(xì)胞升高、肝功能異常、GPT、GOT、膽紅質(zhì)等均 可升高，可有脫水，低血壓，電解質(zhì)紊亂、酸中 毒、心力衰竭及肺水腫等。血清T3、T4、FT3、 FT4均可升高，病死率較高，必須當(dāng)?shù)丶皶r(shí)搶救。 5、甲亢的治療 針對(duì)甲亢有三種療法，即抗甲狀腺藥物（ATD）、131I和手 術(shù)治療。 ATD的作用是抑制甲狀

10、腺合成甲狀腺激素，131I和手術(shù)則是 通過(guò)破壞甲狀腺組織、減少甲狀腺激素的產(chǎn)生來(lái)達(dá)到治療 目的。 常用的ATD分為硫脲類(lèi)和咪唑類(lèi)兩類(lèi)，硫脲類(lèi)包括丙硫氧 嘧啶（PTU）和甲硫氧嘧啶等 。咪唑類(lèi)包括甲巰咪唑 （MMI）和卡比馬唑等。普遍使用MMI和PTU。（ATD 治療時(shí)，可引起粒細(xì)胞減少、皮疹、膽汁淤積性肝炎等） 二、甲亢患者術(shù)前評(píng)估 1、氣道評(píng)估、氣道評(píng)估 甲亢患者往往合并甲狀腺腫大，應(yīng)評(píng)估患者 是否存在困難氣道。 詳細(xì)詢問(wèn)病史，患者是否存在呼吸困難、打 鼾，甚至睡夢(mèng)中憋醒等病史。 胸片及CT對(duì)評(píng)估患者甲狀腺腫大累及氣管 或縱隔疾病有重要意義。 2、控制甲亢： 要注意其心率、血壓、體重、精神及

11、甲狀腺功能 檢測(cè)值。 擇期手術(shù)應(yīng)推遲至患者甲狀腺素水平正常，只有 “生死攸關(guān)”的急診手術(shù)才不必等待應(yīng)用藥物至 甲狀腺素功能正常。 對(duì)于未治療或治療不當(dāng)?shù)募卓夯颊?，手術(shù)、壓力 或疾病可能誘發(fā)甲亢危象。 若手術(shù)緊急，術(shù)前應(yīng)應(yīng)用受體阻滯劑、ATD、 類(lèi)固醇激素治療。（心得安：對(duì)于伴有充血性心 衰得甲亢病人不利）。 ATD治療往往需要2-6周方能達(dá)到較理想的效 果。 有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前準(zhǔn)備更傾向于單獨(dú)使用普 萘洛爾及碘劑（只需7-14d）。 3、積極處理甲亢的并發(fā)癥 周期性麻痹：發(fā)作時(shí)血鉀降低，術(shù)中輸入糖 鹽水有可能誘發(fā)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用肌松劑。 甲亢可以伴發(fā)肌無(wú)力，麻醉處理應(yīng)該按重癥 肌無(wú)力的出來(lái)原則。 合

12、并甲亢性心臟病時(shí)，手術(shù)在必須治愈后或 明顯好轉(zhuǎn)后進(jìn)行（急診除外），麻醉的實(shí)施 應(yīng)謹(jǐn)慎。 4、麻醉方法的選擇 甲亢癥狀較輕、患者精神狀態(tài)比較好、 手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激較小者可選擇區(qū)域阻滯麻 醉。 重癥甲亢或精神高度緊張患者應(yīng)選擇全 麻為宜，復(fù)合區(qū)域阻滯更佳。 5、麻醉管理 氣道通暢患者術(shù)前可應(yīng)用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥，以緩 解患者緊張情緒，避免交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮 誘發(fā)甲亢危象。 受體阻滯劑、ATD、類(lèi)固醇激素治療建議術(shù)前 正常使用。 術(shù)前用藥一般不使用阿托品，以免引起產(chǎn)熱增加和心 率加快。 監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、體溫和神經(jīng)肌肉阻滯程度（甲 狀腺肌無(wú)力）。 甲狀腺腫大壓迫氣道且全麻無(wú)法避免者，麻醉誘導(dǎo) 應(yīng)按照困難氣道

13、處理，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜，嚴(yán)重者可考 慮在清醒狀態(tài)下建立氣道。 麻醉維持關(guān)鍵是避免交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮。全麻 時(shí)，麻醉深度不能太淺，避免缺氧和CO2蓄積，調(diào) 控好水電酸堿平衡。 避免抗膽堿能藥物、高熱、高碳酸血癥和刺激交感 神經(jīng)的藥物。 對(duì)突眼性加快要保護(hù)好雙眼。 6、甲狀腺危象的治療 “甲狀腺危象甲狀腺危象”指甲亢患者由于疾病本身或者手術(shù)應(yīng)激 導(dǎo)致病情急劇惡化而危及生命的一種疾病。 病因：病因：多數(shù)甲亢危象發(fā)生有一定誘發(fā)因素，其中主要是 應(yīng)激刺激，如急性感染、精神刺激、外傷、手術(shù)、急性 心肌(或其他內(nèi)臟) 梗死、糖尿病酮癥酸中酮癥酸中毒等， 131放射治療甲亢及手術(shù)擠壓甲狀腺也是常見(jiàn)誘發(fā)因素 之一

14、。 甲狀腺危象與惡性高熱相似，可能會(huì)導(dǎo)致誤診（丹曲林 對(duì)惡性高熱有效）。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 大量大量甲狀腺激素釋放至循環(huán)甲狀腺激素釋放至循環(huán)血血：一部分甲亢患者服用大量甲狀 腺激素可產(chǎn)生危象；甲狀腺手術(shù)、不適當(dāng)?shù)耐Ｓ玫鈩┮约胺派湫缘庵?療后，患者血中的甲狀腺激素升高，引起甲亢危象 血中游離甲狀腺激素血中游離甲狀腺激素增加：增加： 感染、甲狀腺以外其他部位的手術(shù) 等應(yīng)激，可使血中甲狀腺激素結(jié)合蛋白濃度減少，與其結(jié)合的甲狀腺 激素解離，血中游離甲狀腺激素增多 機(jī)體對(duì)甲狀腺激素反應(yīng)的改變：機(jī)體對(duì)甲狀腺激素反應(yīng)的改變：甲亢患者各系統(tǒng)的臟器及周?chē)?組織對(duì)過(guò)多的甲狀腺激素適應(yīng)能力減低 腎上腺素能的活力增加

15、：腎上腺素能的活力增加：患者血中甲狀腺激素增多，使兒茶酚胺 的作用增強(qiáng)所致 甲狀腺素在肝中清除降低甲狀腺素在肝中清除降低 治療原則 應(yīng)用ATD阻斷甲狀腺素的合成； 應(yīng)用碘劑阻斷已合成甲狀腺素的釋放； 密切觀察患者容量狀態(tài)； 支持治療； 糾正誘因。 一般治療：一般治療： 1、全身支持療法：靜脈輸液保證水解質(zhì)和酸堿平 衡。給足夠的熱量和維生素。有心力衰竭時(shí)需注意補(bǔ) 液速度及補(bǔ)鈉量。并需應(yīng)用強(qiáng)心劑。肝功能受損及黃 疸時(shí)應(yīng)用保肝藥。給氧，必要時(shí)進(jìn)行輔助呼吸。 2、積極治療誘發(fā)因素：有感染時(shí)，應(yīng)用足量有效抗 生素，并應(yīng)預(yù)防二重感染。 3、退熱鎮(zhèn)靜：患者處于涼爽，通風(fēng)環(huán)境中， 積極物理降溫，如冰袋、酒精擦

16、浴等。對(duì)于 神志清醒的患者必要時(shí)可采用人工冬眠。避 免用乙酰水楊酸類(lèi)藥物降溫，因?yàn)榇祟?lèi)藥均 可使血中游離甲狀腺激素濃度升高且與甲狀 腺激素有協(xié)同作用。 4、積極防止并發(fā)癥及監(jiān)護(hù)重要臟器功能， 在搶救中應(yīng)密切觀察患者是否發(fā)生心力衰竭、 呼吸衰竭、休克及肝腎功能不全等并發(fā)癥， 并予積極處理。 5、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：甲亢危象時(shí)腎上腺皮質(zhì)功能 相對(duì)不足，而且腎上腺皮質(zhì)激素尚能抑制周?chē)M織對(duì)甲 狀腺激素的反應(yīng)及抑制周?chē)M織將T4轉(zhuǎn)化為T(mén)3，因此應(yīng) 用糖皮質(zhì)激素可改善甲亢危象患者的病情。 糖皮質(zhì)激素抗高熱、抗毒素反應(yīng)、抗休克等作用的，尤 其適用于有高熱虛脫或休克的病人。 一般應(yīng)用氫化可的松100300mg或地塞米松1530mg 加入510葡萄糖溶液靜滴，每68小時(shí)一次。 術(shù)前使用超過(guò)7天的，術(shù)中應(yīng)該繼續(xù)適量應(yīng)用。 6、針對(duì)性治療： 抑制甲狀腺激素合成：抑制甲狀腺激素合成：首選PTU 600mg口服或經(jīng)胃 管注入，以后給予250mg每6小時(shí)口服，待癥狀緩解 后減至一般治療劑量。 抑制甲狀腺激素釋放：抑制甲狀腺激素釋放：服PTU 1小時(shí)后再加用復(fù)方碘 口服溶液5滴、每8小時(shí)一次，或碘