甲亢患者的圍術期管理

1、甲亢患者的圍術期管理 一、甲亢概述、分類、臨床表現(xiàn)等 1、甲亢概述 甲狀腺功能亢進癥是指甲狀腺腺體本 身產生甲狀腺激素過多，引起以神經、 循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝 亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征， 發(fā)病率大約為0.5%。病因包括多種， 其中Graves病占8085%。 Graves病的發(fā)病主要與自身免疫有關。 常見癥狀有疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、 多食善饑、體重顯著下降、多言好動、緊張 焦慮、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、 記憶力減退，手和眼瞼震顫、心悸氣短、心 動過速等。 患者常見血清總甲狀腺素(TT4)、血清總三碘 甲腺原氨酸(TT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)、 游離三碘

2、甲腺原氨酸(FT3)異常升高。一般甲 亢TSH在正常水平或減少（垂體甲亢時升 高）。 2、甲亢的分類 2.1甲狀腺性甲亢甲狀腺性甲亢 ：甲狀腺自身功能亢進，激素 的合成分泌增多。 彌漫性甲狀腺腫伴甲亢：彌漫性甲狀腺腫伴甲亢：又稱毒性彌漫性甲狀腺腫、突眼 性甲狀腺腫、Grayes病、Basedow病等。此型在甲亢中最 常見，約占90% 。 多結節(jié)性甲狀腺腫伴甲伴甲亢多結節(jié)性甲狀腺腫伴甲伴甲亢 自主性高功能性甲狀腺腺瘤或結節(jié)自主性高功能性甲狀腺腺瘤或結節(jié) 新生兒甲亢新生兒甲亢 碘源性甲亢碘源性甲亢(簡稱碘甲亢簡稱碘甲亢) 原發(fā)性甲狀腺癌引起甲亢原發(fā)性甲狀腺癌引起甲亢 2.2 繼發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲亢：

3、各種原因導致血中TSH濃度增 加，進而引起甲亢。 垂體性甲亢垂體性甲亢 異位異位TSH分泌綜合征分泌綜合征 2.3異源性甲亢異源性甲亢：機體其他部位有分泌甲狀腺激 素的組織，而甲狀腺本身無病變。 卵巢甲狀腺腫所致甲亢卵巢甲狀腺腫所致甲亢 甲狀腺轉移性腫瘤引起的甲亢甲狀腺轉移性腫瘤引起的甲亢。 2.4藥物誘導的甲亢藥物誘導的甲亢： 甲狀腺素甲狀腺素(人為性人為性)：由于服用過多甲狀腺激素所致，但 甲狀腺本身功能無異常。 碘甲亢：碘甲亢：見于長期服用含碘藥物如胺碘酮(乙胺碘呋酮) 的患者。 2.5甲狀腺炎伴甲亢甲狀腺炎伴甲亢：在亞急性甲狀腺炎初期、慢 性淋巴細胞性甲狀腺炎(橋本甲狀腺炎)、放射性碘

4、治療 后等情況下，因甲狀腺濾泡被破壞，甲狀腺激素溢出 至血循環(huán)中，可引起甲亢癥狀，但腺體功能不高，甚 至可低于正常。 3、甲亢的臨床表現(xiàn) 3.1 能量代謝與糖、蛋白質及脂肪代謝異常：能量代謝與糖、蛋白質及脂肪代謝異常：甲亢時基礎 代謝率(BMR)增高，可煩熱、潮汗、體重減輕、工作效率 低、肌肉消瘦、乏力、易疲勞。 3.2水鹽代謝與維生素代謝紊亂：水鹽代謝與維生素代謝紊亂：甲狀腺激素可促進利尿、 排鉀與排鎂，故甲亢時易發(fā)生低鉀性周期麻痹與低鎂血癥低鉀性周期麻痹與低鎂血癥。 鈣與磷運轉加速，常有高尿鈣與高尿磷和高尿鎂；久之， 可發(fā)生骨質脫鈣與骨質疏松骨質脫鈣與骨質疏松 。同時由于甲亢時吸收差， 代

5、謝快，消耗多，可發(fā)生維生素B1、C、D等多種維生素 缺乏癥及微量元素缺少癥。 3.3皮膚肌肉代謝異常癥狀：皮膚肌肉代謝異常癥狀：蛋白質呈負代謝平衡，肌 酸負平衡，負氮平衡，ATP減少，磷酸肌酸減少，易發(fā) 生甲亢性肌病甲亢性肌病，眼肌無力，重癥肌無力，或經常性軟癱。 皮膚發(fā)生黏液性水腫，多見于眼瞼與脛骨前。指甲變軟 或發(fā)生變形與感染。 3.4心血管系統(tǒng)癥狀：心血管系統(tǒng)癥狀：甲狀腺激素興奮心肌交感神經， 增強兒茶酚胺作用，出現(xiàn)心動過速、心律失常、心音增 強、脈壓加大、甚至心臟擴大、心尖部收縮期雜音。老 年人易發(fā)生心房纖顫、心絞痛甚至甲亢性心臟性心臟病 與冠心病同時發(fā)生，以致心力衰竭。 3.5精神與

6、神經系統(tǒng)癥狀：精神與神經系統(tǒng)癥狀：甲狀腺激素可興奮神經 肌肉，易產生精神緊張，急躁、激動、失眠、頭暈、 多慮、易怒、多言、手抖、反射亢進，嚴重時可發(fā) 生甲亢性精神病與自主神經功能紊亂。 3.6消化系統(tǒng)癥狀：消化系統(tǒng)癥狀：甲狀腺激素可增加腸蠕動，發(fā) 生易饑餓、食欲亢進、大便次數增多、消化不良性 腹瀉，營養(yǎng)與吸收不良，嚴重時可出現(xiàn)低蛋白血癥 及腹水，呈惡病質狀態(tài)而臥床不起，老年人多見。 3.7內分泌與生殖系統(tǒng)癥狀：內分泌與生殖系統(tǒng)癥狀：甲亢時內分泌系統(tǒng)功能 可有紊亂，最常見的是性腺功能受累，女性閉經和 月經不調，男性陽痿，但女性妊娠不受影響，分娩 時應注意防止發(fā)生甲亢危象和心力衰竭。 3.8甲狀腺

7、腫大：甲狀腺腫大：一般呈對稱性，少部分呈非對稱性 腫大，多數呈彌漫性腫大，常有血管雜音及震顫。 甲狀腺也可不增大，或甲狀腺有囊性、結節(jié)性腫大， 但甲亢癥狀不減。 3.9突眼：突眼：眼球突出超出16mm為突眼。 突眼是自身免疫因素自身免疫因素所致。即： 甲狀腺球蛋白與抗甲狀腺球蛋白復合物沉積在眼肌細 胞膜而引起水腫和淋巴細胞浸潤，眼外肌肥大，致突眼 和球外肌麻痹； 球后脂肪及結締組織細胞發(fā)生免疫反應。嚴重時上下 瞼不能閉合，眼球調節(jié)作用差，輻輳反射失調。交感神 經活動亢進使上瞼退縮，眼裂增寬與凝視。惡性突眼時 眼壓升高，可發(fā)生角膜潰瘍、穿孔、結膜充血、水腫甚 至失明。 3.10局限性黏液性水腫：

8、局限性黏液性水腫：多在脛骨前脛骨前發(fā) 生對稱性的浸潤性皮膚病變，還可發(fā)生 在手指、掌背及踝關節(jié)等部位。皮膚增 厚，變韌，出現(xiàn)大小不等的棕紅色斑塊 狀皮膚結節(jié)，凹凸不平，面積逐漸擴大 融合，形似象皮腿。 4、甲亢的并發(fā)癥 甲亢性心臟性心臟病甲亢性心臟性心臟病 ：竇性心動過速、心房 纖顫、心房撲動、房室傳導阻滯、室性期前 收縮、心肌損傷與心肌肥大等 。 甲亢性周期性麻痹甲亢性周期性麻痹:本病多發(fā)生在男性青壯年 身上，常與甲亢性肌病相混，甲亢肌病的血 鉀正常，肌電圖異常，而甲亢周期性癱周期 性癱瘓則有低血鉀、鉀分布異常等。 甲亢危象型甲亢危象型：發(fā)病占甲亢1%2%，老年人較多見， 常與感染、精神創(chuàng)傷

9、、手術、分娩、勞累過度、 突然停藥、藥物反應及其他并發(fā)病等因素有關， 致使甲亢加重，交感神經活動功能加強而致危象。 危象前期即可發(fā)熱達39以上，脈率達120160 次/min，躁動不安、食欲不振、惡心、嘔吐、腹 瀉、精神恍惚、大汗不止、嗜睡、發(fā)展至半昏迷 與昏迷?；杳曰颊哒f明已有危象，十分危險。白 細胞升高、肝功能異常、GPT、GOT、膽紅質等均 可升高，可有脫水，低血壓，電解質紊亂、酸中 毒、心力衰竭及肺水腫等。血清T3、T4、FT3、 FT4均可升高，病死率較高，必須當地及時搶救。 5、甲亢的治療 針對甲亢有三種療法，即抗甲狀腺藥物（ATD）、131I和手 術治療。 ATD的作用是抑制甲狀

10、腺合成甲狀腺激素，131I和手術則是 通過破壞甲狀腺組織、減少甲狀腺激素的產生來達到治療 目的。 常用的ATD分為硫脲類和咪唑類兩類，硫脲類包括丙硫氧 嘧啶（PTU）和甲硫氧嘧啶等 。咪唑類包括甲巰咪唑 （MMI）和卡比馬唑等。普遍使用MMI和PTU。（ATD 治療時，可引起粒細胞減少、皮疹、膽汁淤積性肝炎等） 二、甲亢患者術前評估 1、氣道評估、氣道評估 甲亢患者往往合并甲狀腺腫大，應評估患者 是否存在困難氣道。 詳細詢問病史，患者是否存在呼吸困難、打 鼾，甚至睡夢中憋醒等病史。 胸片及CT對評估患者甲狀腺腫大累及氣管 或縱隔疾病有重要意義。 2、控制甲亢： 要注意其心率、血壓、體重、精神及

11、甲狀腺功能 檢測值。 擇期手術應推遲至患者甲狀腺素水平正常，只有 “生死攸關”的急診手術才不必等待應用藥物至 甲狀腺素功能正常。 對于未治療或治療不當的甲亢患者，手術、壓力 或疾病可能誘發(fā)甲亢危象。 若手術緊急，術前應應用受體阻滯劑、ATD、 類固醇激素治療。（心得安：對于伴有充血性心 衰得甲亢病人不利）。 ATD治療往往需要2-6周方能達到較理想的效 果。 有文獻報道，術前準備更傾向于單獨使用普 萘洛爾及碘劑（只需7-14d）。 3、積極處理甲亢的并發(fā)癥 周期性麻痹：發(fā)作時血鉀降低，術中輸入糖 鹽水有可能誘發(fā)，應謹慎使用肌松劑。 甲亢可以伴發(fā)肌無力，麻醉處理應該按重癥 肌無力的出來原則。 合

12、并甲亢性心臟病時，手術在必須治愈后或 明顯好轉后進行（急診除外），麻醉的實施 應謹慎。 4、麻醉方法的選擇 甲亢癥狀較輕、患者精神狀態(tài)比較好、 手術創(chuàng)傷應激較小者可選擇區(qū)域阻滯麻 醉。 重癥甲亢或精神高度緊張患者應選擇全 麻為宜，復合區(qū)域阻滯更佳。 5、麻醉管理 氣道通暢患者術前可應用適當的鎮(zhèn)靜藥，以緩 解患者緊張情緒，避免交感神經系統(tǒng)過度興奮 誘發(fā)甲亢危象。 受體阻滯劑、ATD、類固醇激素治療建議術前 正常使用。 術前用藥一般不使用阿托品，以免引起產熱增加和心 率加快。 監(jiān)測心電圖、血壓、體溫和神經肌肉阻滯程度（甲 狀腺肌無力）。 甲狀腺腫大壓迫氣道且全麻無法避免者，麻醉誘導 應按照困難氣道

13、處理，避免過度鎮(zhèn)靜，嚴重者可考 慮在清醒狀態(tài)下建立氣道。 麻醉維持關鍵是避免交感神經系統(tǒng)過度興奮。全麻 時，麻醉深度不能太淺，避免缺氧和CO2蓄積，調 控好水電酸堿平衡。 避免抗膽堿能藥物、高熱、高碳酸血癥和刺激交感 神經的藥物。 對突眼性加快要保護好雙眼。 6、甲狀腺危象的治療 “甲狀腺危象甲狀腺危象”指甲亢患者由于疾病本身或者手術應激 導致病情急劇惡化而危及生命的一種疾病。 病因：病因：多數甲亢危象發(fā)生有一定誘發(fā)因素，其中主要是 應激刺激，如急性感染、精神刺激、外傷、手術、急性 心肌(或其他內臟) 梗死、糖尿病酮癥酸中酮癥酸中毒等， 131放射治療甲亢及手術擠壓甲狀腺也是常見誘發(fā)因素 之一

14、。 甲狀腺危象與惡性高熱相似，可能會導致誤診（丹曲林 對惡性高熱有效）。 發(fā)病機制發(fā)病機制 大量大量甲狀腺激素釋放至循環(huán)甲狀腺激素釋放至循環(huán)血血：一部分甲亢患者服用大量甲狀 腺激素可產生危象；甲狀腺手術、不適當的停用碘劑以及放射性碘治 療后，患者血中的甲狀腺激素升高，引起甲亢危象 血中游離甲狀腺激素血中游離甲狀腺激素增加：增加： 感染、甲狀腺以外其他部位的手術 等應激，可使血中甲狀腺激素結合蛋白濃度減少，與其結合的甲狀腺 激素解離，血中游離甲狀腺激素增多 機體對甲狀腺激素反應的改變：機體對甲狀腺激素反應的改變：甲亢患者各系統(tǒng)的臟器及周圍 組織對過多的甲狀腺激素適應能力減低 腎上腺素能的活力增加

15、：腎上腺素能的活力增加：患者血中甲狀腺激素增多，使兒茶酚胺 的作用增強所致 甲狀腺素在肝中清除降低甲狀腺素在肝中清除降低 治療原則 應用ATD阻斷甲狀腺素的合成； 應用碘劑阻斷已合成甲狀腺素的釋放； 密切觀察患者容量狀態(tài)； 支持治療； 糾正誘因。 一般治療：一般治療： 1、全身支持療法：靜脈輸液保證水解質和酸堿平 衡。給足夠的熱量和維生素。有心力衰竭時需注意補 液速度及補鈉量。并需應用強心劑。肝功能受損及黃 疸時應用保肝藥。給氧，必要時進行輔助呼吸。 2、積極治療誘發(fā)因素：有感染時，應用足量有效抗 生素，并應預防二重感染。 3、退熱鎮(zhèn)靜：患者處于涼爽，通風環(huán)境中， 積極物理降溫，如冰袋、酒精擦

16、浴等。對于 神志清醒的患者必要時可采用人工冬眠。避 免用乙酰水楊酸類藥物降溫，因為此類藥均 可使血中游離甲狀腺激素濃度升高且與甲狀 腺激素有協(xié)同作用。 4、積極防止并發(fā)癥及監(jiān)護重要臟器功能， 在搶救中應密切觀察患者是否發(fā)生心力衰竭、 呼吸衰竭、休克及肝腎功能不全等并發(fā)癥， 并予積極處理。 5、腎上腺皮質激素的應用：甲亢危象時腎上腺皮質功能 相對不足，而且腎上腺皮質激素尚能抑制周圍組織對甲 狀腺激素的反應及抑制周圍組織將T4轉化為T3，因此應 用糖皮質激素可改善甲亢危象患者的病情。 糖皮質激素抗高熱、抗毒素反應、抗休克等作用的，尤 其適用于有高熱虛脫或休克的病人。 一般應用氫化可的松100300mg或地塞米松1530mg 加入510葡萄糖溶液靜滴，每68小時一次。 術前使用超過7天的，術中應該繼續(xù)適量應用。 6、針對性治療： 抑制甲狀腺激素合成：抑制甲狀腺激素合成：首選PTU 600mg口服或經胃 管注入，以后給予250mg每6小時口服，待癥狀緩解 后減至一般治療劑量。 抑制甲狀腺激素釋放：抑制甲狀腺激素釋放：服PTU 1小時后再加用復方碘 口服溶液5滴、每8小時一次，或碘