重癥培訓(xùn)重癥監(jiān)測(cè)的基本原則和方法

1、病例 一、腹痛-發(fā)熱-心動(dòng)過(guò)速 男，78歲，右上腹痛，寒戰(zhàn)，發(fā)熱3天，急性化 膿性膽囊炎，急診手術(shù)。 術(shù)后HR 160次/分 BP 110/90 mmHg呼吸機(jī)控制 通氣，RR20次/分 Pao2：60mmHg （Fio2:80%） 監(jiān)測(cè)：Lac：8mmol/l CVP：5mmHg Cr： 240umol/l chest x -ray：pulmonary edema 問(wèn)題 1、是否需要輸液? 2、輸液后的效益？ 重癥醫(yī)學(xué) CCM 1、臨床基地：醫(yī)院整體搶救治療水平、醫(yī)院現(xiàn)代 化的體現(xiàn) 2、CCM：研究任何損傷和疾病導(dǎo)致機(jī)體向危及 生命及死亡的發(fā)展過(guò)程的特點(diǎn)和規(guī)律性，并根據(jù) 這些特點(diǎn)和規(guī)律性對(duì)危

2、重患者進(jìn)行治療的學(xué)科。 對(duì)于單個(gè)或多個(gè)器官衰竭的急危重癥患者，盡早 給予連續(xù)性器官功能支持，同時(shí)針對(duì)病因積極治 療，贏得時(shí)間，最終控制原發(fā)病 。 應(yīng)用先進(jìn)的診斷、監(jiān)測(cè)和治療設(shè)備與技術(shù)，對(duì)病 情進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的定性和定量觀察，并通過(guò)有 效的干預(yù)措施，為危重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì) 量的生命支持，改善生存質(zhì)量。 目的 評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重程度 1、評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度 2、連續(xù)評(píng)價(jià)器官功能狀態(tài) 發(fā)現(xiàn)早期的器官功能損害的證據(jù) 器官功能損害的程度及其變化 為器官功能損害的預(yù)防和治療提供依據(jù) 3、早期發(fā)現(xiàn)高危因素 發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重威脅患者的高危因素 及時(shí)干預(yù)，避免疾病進(jìn)一步惡化 目的 4、指導(dǎo)疾病的診斷

3、和鑒別診斷 MOF 心肌收縮力 BP SV 前負(fù)荷 SVR CO 后負(fù)荷 HR 5、實(shí)現(xiàn)滴定式和目標(biāo)性治療 6、評(píng)價(jià)加強(qiáng)治療的效果 重癥監(jiān)測(cè)的一般原則 了解監(jiān)測(cè)技術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥 系統(tǒng)與重點(diǎn)監(jiān)測(cè)相結(jié)合 根據(jù)疾病發(fā)展規(guī)律調(diào)整監(jiān)測(cè)方案 合理應(yīng)用無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù) 早期監(jiān)測(cè)與篩查 專(zhuān)業(yè)特征 1、早期可預(yù)見(jiàn)性 組織低灌注和缺氧血乳酸 4nmol/L ， 病死率80% 下垂性肺不張肺復(fù)張差 CT 彌漫性肺不張肺復(fù)張好 2、手段適用性：有創(chuàng)危重病人準(zhǔn) NBP VS IBP Swan-Ganz VS Picco VS Nico 容量肺水 肺死腔 專(zhuān)業(yè)特征 3、監(jiān)測(cè)的動(dòng)態(tài)和連續(xù)性 4、監(jiān)測(cè)的整體性 5、監(jiān)測(cè)

4、結(jié)果的準(zhǔn)確解讀 6、監(jiān)測(cè)結(jié)果評(píng)價(jià)和指導(dǎo)治療 輸液心輸出量輸液 輸液心輸出量糾正心功能 新的治療模式 監(jiān)測(cè)治療監(jiān)測(cè)治療 滴定式的目標(biāo)治療是重癥患者治療模式的 突破和進(jìn)步 重癥監(jiān)測(cè)與重癥患者社會(huì)心理需求 一、導(dǎo)致重癥患者心理危機(jī)的主要原因 二、改善患者心理危機(jī)的主要措施 一、一、導(dǎo)致重癥患者心理危機(jī)的主要原因?qū)е轮匕Y患者心理危機(jī)的主要原因 重癥監(jiān)測(cè)和治療以及疾病造成的疼痛和隱 匿性疼痛 對(duì)重癥監(jiān)測(cè)和治療的無(wú)知 對(duì)疾病和死亡的恐懼 環(huán)境異常與睡眠障礙 l 持續(xù)噪音 l 燈光刺激 l 高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激 無(wú)家人陪伴的茫然與無(wú)助 改善患者心理危機(jī)的主要措施改善患者心理危機(jī)的主要措施 教育與評(píng)估 充分告知

5、監(jiān)測(cè)與治療情況 創(chuàng)造良好的監(jiān)測(cè)和治療環(huán)境 傾聽(tīng)與鼓勵(lì) 注意保護(hù)患者隱私 控制疼痛、焦慮、躁動(dòng)和譫妄 基本生命體征監(jiān)測(cè) 心電監(jiān)測(cè) 動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) 脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè) 體溫監(jiān)測(cè) 心電監(jiān)測(cè) -主要觀察指標(biāo) 1、持續(xù)監(jiān)測(cè)心率和心律。 2、觀察心電圖是否有P 波，P 波是否 規(guī)則出現(xiàn)、形態(tài)、高度和寬度有無(wú)異 常。 3、觀察QRS 波形是否正常，有無(wú) “漏搏”。 主要觀察指標(biāo) 4、觀察ST 段有無(wú)抬高或者降低，如 有異常發(fā)現(xiàn)及時(shí)行床邊十二導(dǎo)聯(lián)心電 圖明確有無(wú)心肌缺血或者心肌梗死的 發(fā)生。 5、觀察T 波是否正常。 6、注意有無(wú)異常波形出現(xiàn)。 7、出現(xiàn)報(bào)警需及時(shí)明確原因并及時(shí)處 理。 常見(jiàn)異常心電圖常見(jiàn)異常心電

6、圖 竇性停搏：竇性停搏： 心電圖表現(xiàn)為規(guī)則的心電圖表現(xiàn)為規(guī)則的P-P 間距中突然出現(xiàn)間距中突然出現(xiàn)P 波脫落，波脫落， 形成長(zhǎng)形成長(zhǎng)P-P 間距，且長(zhǎng)間距，且長(zhǎng)P-P間距與正常間距與正常P-P 間距不成倍間距不成倍 數(shù)關(guān)系。數(shù)關(guān)系。 房性早搏 心電圖表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的異位P波，其形態(tài) 與正常竇性P 波不同，P-R0.12s，期前收 縮前后兩個(gè)竇性P 波的間距小于正常P-P 間距 的兩倍，QRS 波形態(tài)一般正常，但如同時(shí)伴 有室差異性傳導(dǎo)會(huì)出現(xiàn)ORS 波增寬并且形態(tài) 的異常。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 心房撲動(dòng) 心電圖提示心電圖提示 正常正常P 波消失，代之連續(xù)的大鋸齒狀撲動(dòng)波（波消失，代之連續(xù)的大鋸

7、齒狀撲動(dòng)波（F 波），波），F(xiàn) 波間無(wú)等電位波間無(wú)等電位 線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率為線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率為250-350 次次/分，分，F(xiàn) 波大多不能全部下傳激動(dòng)心波大多不能全部下傳激動(dòng)心 室，而以固定房室比例（室，而以固定房室比例（2：1 或或4：1）下傳，故心室律規(guī)則）下傳，故心室律規(guī)則 心房顫動(dòng) 心電圖表現(xiàn)為正常心電圖表現(xiàn)為正常P 波消失，代以大小不等、形狀各異的顫動(dòng)波（波消失，代以大小不等、形狀各異的顫動(dòng)波（f 波），有時(shí)由于波），有時(shí)由于f 波很小在心電圖上觀察不到，心房波很小在心電圖上觀察不到，心房f 波的頻率為波的頻率為350600 次次/分，心室律絕對(duì)不規(guī)則

8、，分，心室律絕對(duì)不規(guī)則， QRS 波一般不增寬。如果心室率大于波一般不增寬。如果心室率大于100 次次/分，考慮房顫伴心室率過(guò)速分，考慮房顫伴心室率過(guò)速 房室交界性早搏 心電圖表現(xiàn)為期前出現(xiàn)的心電圖表現(xiàn)為期前出現(xiàn)的QRS-T 波，其前無(wú)竇性波，其前無(wú)竇性P 波，波，QRS-T 形態(tài)與竇性下形態(tài)與竇性下 傳者基本相同；出現(xiàn)逆行傳者基本相同；出現(xiàn)逆行P波（波（P 波在波在、aVF 倒置，倒置，aVR 導(dǎo)聯(lián)直），導(dǎo)聯(lián)直）， 可發(fā)生于可發(fā)生于QRS 波之前（波之前（PR 間期間期0.12 秒）或秒）或QRS 波群之后（波群之后（PR 間期間期 0.12 秒），或者與秒），或者與QRS 波相重疊；大多為

9、完全行性代償間期波相重疊；大多為完全行性代償間期 室性早搏 心電圖提示期前出現(xiàn)的心電圖提示期前出現(xiàn)的QRST 波前無(wú)波前無(wú)P 波或無(wú)相關(guān)波或無(wú)相關(guān)P 波，期前出現(xiàn)的波，期前出現(xiàn)的QRS 形態(tài)寬大畸形，時(shí)限通常大于形態(tài)寬大畸形，時(shí)限通常大于0.12 秒，秒，T 波方向多與波方向多與QRS 的主波方向相反，的主波方向相反， 往往為完全性代償間期。往往為完全性代償間期。 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)QRS 波頻率多在波頻率多在140200 次次/分，節(jié)律可稍不齊，分，節(jié)律可稍不齊，QRS 波寬大波寬大 畸形，時(shí)限通常畸形，時(shí)限通常0.12 秒，并有繼發(fā)性秒，并有繼發(fā)性ST-T 改變，如能

10、發(fā)現(xiàn)改變，如能發(fā)現(xiàn)P 波，并且波，并且P 波頻率慢于波頻率慢于QRS 頻率，頻率，PR 無(wú)固定關(guān)系（房室分離），則可明確，偶爾心房無(wú)固定關(guān)系（房室分離），則可明確，偶爾心房 激動(dòng)奪獲心室或發(fā)生室性融合波，也支持室性心動(dòng)過(guò)速的心電圖表現(xiàn)。激動(dòng)奪獲心室或發(fā)生室性融合波，也支持室性心動(dòng)過(guò)速的心電圖表現(xiàn)。 扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速 心電圖表現(xiàn)為發(fā)作時(shí)可見(jiàn)一系列增寬變形的心電圖表現(xiàn)為發(fā)作時(shí)可見(jiàn)一系列增寬變形的QRS 波群，以每波群，以每310 個(gè)心搏個(gè)心搏 圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒而自行圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒而自行 中止，但極易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為心

11、室顫動(dòng)。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的心源性昏厥或中止，但極易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的心源性昏厥或 為阿為阿-斯綜合征斯綜合征 心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng) 度房室傳導(dǎo)阻滯 度型房室傳導(dǎo)阻滯 度型房室傳導(dǎo)阻滯 度房室傳導(dǎo)阻滯 高鉀血癥 在高鉀血癥初期，在高鉀血癥初期，QT 間期縮短和間期縮短和T 波高聳，基底部變窄；當(dāng)血鉀進(jìn)一步波高聳，基底部變窄；當(dāng)血鉀進(jìn)一步 增高，則增高，則QRS 波群增寬，波群增寬，PR 及及QT 間期延長(zhǎng)，間期延長(zhǎng)，ST 段壓低，然后段壓低，然后QRS 波群進(jìn)一步增寬，波群進(jìn)一步增寬，PR 及及QT 間期進(jìn)一步延長(zhǎng)，間期進(jìn)一步延長(zhǎng)，P 波增寬，振幅減低，甚波增寬，振幅減低，

12、甚 至消失；高血鉀的最后階段，寬大的至消失；高血鉀的最后階段，寬大的QRS 波甚至與波甚至與T 波融合呈正弦波。高血波融合呈正弦波。高血 鉀在臨床上可引起室性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、心室撲動(dòng)或顫動(dòng)，甚至心臟停搏鉀在臨床上可引起室性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、心室撲動(dòng)或顫動(dòng)，甚至心臟停搏 低鉀血癥 心電圖提示存在心電圖提示存在T 波低平或倒置、波低平或倒置、u 波增高、波增高、Tu 融合、雙峰，融合、雙峰，QT 間期一間期一 般正?；蜉p度延長(zhǎng)，表現(xiàn)為般正?；蜉p度延長(zhǎng)，表現(xiàn)為QTu 間期延長(zhǎng)。當(dāng)患者存在嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)，間期延長(zhǎng)。當(dāng)患者存在嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)， QRS 波群時(shí)限延長(zhǎng)，并且波群時(shí)限延長(zhǎng)，并且P波振幅明顯增高。

13、低鉀血癥可引起房性心動(dòng)過(guò)速、波振幅明顯增高。低鉀血癥可引起房性心動(dòng)過(guò)速、 室性異位搏動(dòng)及室性心動(dòng)過(guò)速、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯以及房室傳導(dǎo)阻滯等各種心律室性異位搏動(dòng)及室性心動(dòng)過(guò)速、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯以及房室傳導(dǎo)阻滯等各種心律 失常失常 動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) 操作過(guò)程 儀器及物品準(zhǔn)備 袖帶綁在肘窩以上3-6cm處，動(dòng)脈標(biāo)準(zhǔn)對(duì)準(zhǔn) 肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處 并發(fā)癥 尺神經(jīng)損傷 肱二頭肌肌間隙綜合征 ： 上臂水腫、 局部淤血瘀斑或水泡 輸液受阻、指脈氧飽和度監(jiān)測(cè)中斷 注意事項(xiàng) 1 注意每次測(cè)量時(shí)將袖帶內(nèi)殘余氣體排盡，以 免影響測(cè)量結(jié)果； 患者在躁動(dòng)、肢體痙攣及頻繁測(cè)量時(shí)所測(cè)血 壓值會(huì)與真實(shí)血壓有很大誤差； 嚴(yán)重休克、患者心率

14、小于40 次/分，大于 200 次/分時(shí)，所測(cè)結(jié)果需與使用血壓儀監(jiān)測(cè) 的結(jié)果相比較； 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的患者，雙側(cè)肢體血壓會(huì) 不同，需要結(jié)合臨床觀察。 注意事項(xiàng) 2 選擇合適的袖帶 袖套包裹不能太緊或太松。袖套偏小，血壓偏高， 袖套過(guò)大，血壓偏低；袖套松脫時(shí)血壓偏 高，振動(dòng)時(shí)血壓偏低或不準(zhǔn)確 袖套寬度一般應(yīng)為上臂周徑的1/2，小兒需覆蓋上 臂長(zhǎng)度的2/3。肥胖患者即使用標(biāo)準(zhǔn)寬度的袖套， 血壓讀數(shù)仍偏高，與部份壓力作用于脂肪組織有 關(guān)。 患者轉(zhuǎn)出后，應(yīng)將袖帶消毒，避免交叉感染 對(duì)于連續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓的患者，病情允許時(shí)，建 議每68 小時(shí)更換監(jiān)測(cè)部位一次。防止連續(xù)監(jiān)測(cè) 同一側(cè)肢體，給患者造成不必要的

15、皮膚損傷及該 側(cè)肢體靜脈回流障礙導(dǎo)致肢體水腫。 注意事項(xiàng)3 當(dāng)無(wú)創(chuàng)血壓袖帶連續(xù)使用72 小時(shí)以上，請(qǐng)注意袖 帶的更換、清潔、消毒。 不要在進(jìn)行靜脈輸液或有動(dòng)脈插管的肢體上捆綁 無(wú)創(chuàng)血壓袖帶，因?yàn)樵谛鋷С錃馐棺⑸錅p慢或阻 滯時(shí)，導(dǎo)致導(dǎo)管周?chē)M織的損傷。 如果袖帶捆綁的肢體與心臟不在同一水平，需要 對(duì)顯示的數(shù)值進(jìn)行一下調(diào)整：肢體每高出心臟平 面1cm，需要在測(cè)得的血壓數(shù)值上增加 0.75mmHg 左右，同樣，肢體每低于心臟平面 1cm，需要在測(cè)得的血壓數(shù)值上降低0.75mmHg 左右。 注意事項(xiàng)4 手工測(cè)量時(shí)放氣速度以每秒2mmHg 3mmHg 為準(zhǔn)?？焖俜艢鈺r(shí)測(cè)得收縮壓偏低； 放氣太慢，柯氏音出

16、現(xiàn)中斷。高血壓、動(dòng) 脈硬化性心臟病、主動(dòng)脈狹窄、靜脈充血、 周?chē)苁湛s、收縮壓220mmHg 以及袖套放氣過(guò)慢，易出現(xiàn)聽(tīng)診間歇。 血壓計(jì)的零點(diǎn)須對(duì)準(zhǔn)腋中線水平，應(yīng)定期 用汞柱血壓計(jì)作校正，誤差不可3mmHg。 影響SpO2監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性的因素 1、外部因素：監(jiān)測(cè)傳感器部分脫落時(shí)產(chǎn) 生“黑色效應(yīng)”，此時(shí)SpO2 監(jiān)測(cè)值低于實(shí) 際值。房間的亮度過(guò)高或監(jiān)測(cè)傳感器與 皮膚的粘合度差，導(dǎo)致外來(lái)光線被傳感器 感知，影響SpO2 監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。 監(jiān)測(cè)部位的過(guò)度移動(dòng)影響傳感器信號(hào)的 接收，從而影響SpO2 監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。 2監(jiān)測(cè)局部循環(huán)血流：休克、局部低溫、 低血壓或使用縮血管藥物導(dǎo)致血管的收縮， 監(jiān)測(cè)局部灌注

17、不良時(shí)，可影響SpO2 監(jiān)測(cè)的 準(zhǔn)確性。 3監(jiān)測(cè)局部皮膚因素：皮膚色素的沉著也 會(huì)對(duì)于SpO2 的數(shù)值有影響：黑色素沉著， 可造成SpO2假性增高。皮膚黃染對(duì) SpO2 測(cè)定影響不大。染甲或灰指甲（黑 或藍(lán)色）可造成SpO2 假性降低。 血液因素： 異常血紅蛋白血癥（如碳氧血紅蛋白）時(shí) SpO2 假性增高。 血液內(nèi)有色物質(zhì)（如甲基藍(lán)）可影響SpO2 監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。 血液中存在脂肪懸液如（脂肪乳或異丙酚 輸注）可吸收部分光線，影響SpO2 監(jiān)測(cè)的 準(zhǔn)確性。 貧血在紅細(xì)胞壓積15%時(shí)不影響SpO2 監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。 傳感器的使用 1、若SpO2 監(jiān)測(cè)傳感器重復(fù)使用，應(yīng)在每 次使用后根據(jù)廠商簡(jiǎn)易進(jìn)行清

18、潔、消毒。 盡量測(cè)量指端，病情不允許時(shí)可監(jiān)測(cè)趾端。 2、SpO2 傳感器不應(yīng)與血壓監(jiān)測(cè)或動(dòng)脈穿 刺在同一側(cè)肢體，否則可能會(huì)影響監(jiān)測(cè)結(jié) 果。監(jiān)測(cè)過(guò)程中至少每4 小時(shí)改變一次佩戴 部位，防止局部組織循環(huán)障礙引起的青紫、 紅腫。 脈搏血氧飽和度和血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)的關(guān)系 u當(dāng)患者血?dú)獗O(jiān)測(cè)的動(dòng)脈血氧飽和度70% 時(shí)，SpO2 與動(dòng)脈血氧飽和度的相關(guān)性良好。 受氧解離曲線的影響，在動(dòng)脈血氧飽和度 90%94%時(shí)，SpO2 對(duì)動(dòng)脈血氧分壓的 變化相對(duì)不敏感，因此，經(jīng)皮血氧飽和度 測(cè)定雖可減少動(dòng)脈血?dú)夥治龅拇螖?shù)，但并 不能完全取代動(dòng)脈血?dú)夥治觥?重癥醫(yī)學(xué) CCM 1、臨床基地：醫(yī)院整體搶救治療水平、醫(yī)院現(xiàn)代 化的體現(xiàn) 2、CCM：研究任何損傷和疾病導(dǎo)致機(jī)體向危及 生命及死亡的發(fā)展過(guò)程的特點(diǎn)和規(guī)律性，并根據(jù) 這些特點(diǎn)和規(guī)律性對(duì)危重患者進(jìn)行治療的學(xué)科。 對(duì)于單個(gè)或多個(gè)器官衰竭的急危重癥患者，盡早 給予連續(xù)性器官功能支持，同時(shí)針對(duì)病因積極治 療，贏得時(shí)間，最終控制原發(fā)病 。 應(yīng)用先進(jìn)的診斷、監(jiān)測(cè)和治療設(shè)備與技術(shù)，對(duì)病 情進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的定性和定量觀察，并通過(guò)有 效的干預(yù)措施，為危重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì) 量的生命支持，改善生存質(zhì)量。 目的 評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重程度 1、評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度 2、連續(xù)評(píng)價(jià)器官功能