乳腺癌的篩查

乳腺癌的篩查遼寧省腫瘤醫(yī)院于韜一、乳腺癌的流行病學現(xiàn)狀乳腺癌日益成為嚴重危害全世界女性健康的惡性腫瘤在歐美發(fā)達國家，乳腺癌已占女性惡性腫瘤發(fā)病率的第一位我國乳腺癌發(fā)病、死亡趨勢不同年齡段乳腺癌發(fā)病、死亡例數(shù)/千人乳腺癌篩查的意義實施乳腺篩查是迄今發(fā)現(xiàn)乳腺早期腫瘤的唯一有效手段Garne等報導：1961年—1992年間治療方法的進步使瑞典乳腺癌的死亡率下降了17%；而同期開展乳腺X線篩查使該國乳腺癌的死亡率下降了43%國際多中心研究表明，乳腺篩查可以提高早診率（I期乳癌由20%可提高到80%）提高生存率（I期95%，II期65%，III期25%）提高生存質量，保乳治療降低醫(yī)療費用（早晚期之比為1：25-30倍）二、國際乳腺癌篩查規(guī)范NCCN乳腺癌篩查臨床實踐指南美國國立癌癥網(wǎng)絡（NCCN）2009年頒布大于40歲的女性每年常規(guī)進行一次乳腺X線篩查，其診斷敏感度大于75%20歲—40歲的女性如果無癥狀、無危險因素、體格檢查正常，不建議進行乳腺X線篩查，而代之以體格檢查和乳腺健康知識培訓婦女接受乳腺癌篩查的年齡上限仍未能確定MRI在乳腺癌篩查中的應用應用范圍人員或設備要求發(fā)生BRCA1/2突變乳腺專用線圈本人未接受基因檢查，但一級親屬中存在BRCA1/2突變；Gail模型評分終生乳腺癌風險在20%-25%或以上者經(jīng)驗豐富的MRI診斷專家10-30歲期間接受過胸部放射治療，如Hodgkin氏病；本人或一級親屬TP53或PTEN基因突變能夠在MRI引導下對MRI發(fā)現(xiàn)的病灶進行針吸活檢或放置定位導絲USPSTF乳腺篩查指南美國預防服務工作組（USPSTF）2009年頒布40歲—49歲的女性無需常規(guī)進行乳腺X線攝片篩查。是否在50歲前開始規(guī)律的兩年一次的乳腺X線篩查應根據(jù)病人的個體情況具體考慮決定（包括病人自己對篩查的意愿）50歲—74歲的女性每兩年進行一次乳腺X線篩查目前沒有足夠證據(jù)評估75歲及以上的婦女進行乳腺X線篩查的獲益和風險不推薦臨床醫(yī)生教女性進行乳房自我檢查現(xiàn)有證據(jù)無法證明40歲及以上的女性進行臨床乳房檢查會獲得乳腺X線攝片之外的額外好處，也無法評估其獲益和風險現(xiàn)有證據(jù)不足以證明數(shù)字化乳腺X線攝影或磁共振成像能夠替代底片式乳腺X線攝片檢查歐洲乳腺癌篩查指南荷蘭乳腺癌全民普查計劃1989年實施大于50歲的女性每年常規(guī)進行一次乳腺X線篩查結束乳腺X線篩查的年齡：起初為69歲，目前延至75歲在適齡女性中，接受乳腺癌篩查者占比為81.50%對比20年前，55歲—75歲發(fā)病乳腺癌患者的死亡率降低31%日本乳腺篩查指南日本癌癥對策基本法2007年頒布大于40歲的女性常規(guī)進行兩年一次乳腺X線篩查30歲—40歲婦女接受乳腺超聲篩查和視觸診篩查近年來，日益強調導入超聲篩查數(shù)字化乳腺X線攝影的精度管理啟示基本手段：乳腺X線篩查種族差異：日本更強調超聲、視觸診的作用，檢查周期也不同于歐美地域差異：歐美在人群的選擇上有較大的差異觀點差異：即使同為美國，不同學會的觀點也不相同因此，我國婦女的乳腺篩查規(guī)范只能通過大規(guī)模的社會化篩查而取得！三、遼沈地區(qū)婦女乳腺癌篩查項目來源——“中央財政轉移支付地方中國女性乳腺癌篩查優(yōu)化方案的多中心研究”原衛(wèi)生部在全國30個?。ㄊ校?3個縣（區(qū)）已開展婦女乳腺癌篩查工作，遼寧省亦在3個地區(qū)進行了篩查工作遼寧省腫瘤醫(yī)院負責完成9000名受試者的精品版篩查工作項目目的——通過同步檢查方法的比較，評價不同篩查方法（臨床體檢、乳腺X線檢查、超聲檢查）的陽性檢出率，結合可行性分析，進一步完善篩查方案，最終確立中國女性乳腺癌篩查的新模式篩查項目來源和目的第一輪篩查：2007年——2009年按照方案進行中國女性乳腺癌篩查優(yōu)化方案的多中心研究普通版——每年隨機抽取5000名適齡婦女（實際16365名）精品版——每年隨機抽取3000名適齡婦女（實際9000名）于2010年獲得第一輪篩查數(shù)據(jù)第二輪篩查：2013年——2015年按照方案對第一輪精品版的9000名適齡婦女進行召回，再次篩查不再對新的受試者進行篩查于2016年年初獲得第二輪篩查數(shù)據(jù)篩查項目的實施過程入選條件：篩查對象為45-65歲的當?shù)貗D女篩查條件：現(xiàn)住址居住3年以上的常住人口，無乳腺惡性腫瘤史，自愿參加并且能接受檢查者主要評價指標：建立中國婦女乳腺健康檔案信息數(shù)據(jù)庫任務完成率：實際篩查人數(shù)/應篩查人數(shù)順應性：目標人群實際篩查人數(shù)/目標人群應篩查人數(shù)健康知識知曉率不同篩查方法的陽性檢出率開展不同篩查方案之間的比較篩查項目要求（第一輪精品版）篩查流程（第一輪精品版）社區(qū)提供45-65歲婦女受檢者名單，并分發(fā)體檢通知書受檢者按時來到遼寧省腫瘤醫(yī)院體檢中心進行宣傳，分發(fā)篩查宣教手冊，觀看宣傳板X線檢查+超聲檢查陽性可疑陰性手術或隨訪手術（冰凍）粗針吸病理診斷陽性陰性可疑在醫(yī)院體檢中心，核對受檢者身份，幫助填寫流行病調查表臨床體檢手術入選條件：參加第一輪篩查精品版的9000名適齡婦女篩查要求：針對第一輪篩查的受檢者，隨訪率≥80%；召回率≥50%；家訪或電話隨訪≥30%主要評價指標：獲得第二輪篩查乳腺癌的檢出率確定首輪篩查的假陰性比較兩輪乳腺癌篩查的效果捕獲篩查間期癌綜合兩輪篩查數(shù)據(jù)評價各項篩查方法的準確性篩查項目要求（第二輪）篩查流程（第二輪實施時）在篩查工作中，應用乳腺檢查的專用設備乳腺X線攝影上，應用了GE公司SenographDS和GE公司Senograph2000D兩套高檔影像設備。其中，SenographeDS配別有自動穿刺活檢裝置在乳腺超聲檢查上，應用了美國GE公司Logiq9高檔彩超機在乳腺MRI檢查上，應用了美國GE公司signaHD1.5T高檔MR機篩查項目所應用的設備兩輪篩查項目結果—概況乳腺癌健康教育知識知曉率較低，僅有20.44%的受檢者具備較好的乳腺健康知識；而79.56％的受檢者乳腺健康知識存在明顯欠缺學歷、年齡和家庭收入情況與其乳腺健康知識的掌握情況具有明顯相關性（P均<0.05）第一輪篩查項目結果—健康知識第一輪篩查項目結果—高危因素

乳腺良性疾病乳腺癌肥胖惡性腫瘤家族史飲食習慣初潮年齡絕經(jīng)時間經(jīng)常進行乳腺自檢者占受檢者總數(shù)的29.56%，檢出乳腺癌患者17名，其中早期癌8名；不經(jīng)常進行乳腺自檢者占受檢者總數(shù)的70.44%，檢出乳腺癌33名，其中早期癌7名乳腺自檢與其乳腺癌篩查結果不具有相關性（P>0.05），即實施乳腺自檢并不能代替乳腺癌的綜合篩查第一輪篩查項目結果—受檢者自檢實施乳腺自檢與其乳腺早期癌篩查結果具有明顯相關性（P<0.05），即實施乳腺自檢的受檢者篩查時所發(fā)現(xiàn)的乳腺癌的較之不實施自檢的受檢者篩查時所發(fā)現(xiàn)的乳腺癌的分期更早乳腺自檢與受檢者所受的教育情況明顯相關（P<0.05），與國內以往乳腺自檢情況調查一致與國內乳腺自檢率較高的天津（50.73％）相比，沈陽市婦女的乳腺自檢或體檢率仍較低單獨依靠臨床體檢，檢出“可疑乳腺癌”231例；在有病理證實的50例乳腺癌中，臨床體檢檢出50.00％（25/50）單獨依靠乳腺X線攝影讀片，檢出BI-RADS4-5級者381例；在有病理證實的50例乳腺癌中，乳腺X線檢查檢出96.00％（48/50）單獨依靠乳腺超聲檢查，檢出可疑乳腺癌206例；在有病理證實的50例乳腺癌中，乳腺超聲檢出74.00％（37/50）第一輪篩查項目結果—篩查手段對比乳腺X線檢查——首選篩查方法病例1.乳腺浸潤性導管癌I期病例2.彩超檢查“左側乳腺增生，左側乳腺乳頭外上5.0*3.4mm低回聲病變，形態(tài)欠規(guī)則，邊緣較清楚，未見明顯血流信號”。提示為“左乳增生結節(jié)”同一患者乳腺X線檢查“左乳外上象限高密度結節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，邊緣可見毛刺”，提示“BI-RADS4C類”并為手術病理證實為“乳腺浸潤性導管癌I期”

病例3.彩超檢查“右側乳腺增生，右側外上象限6.1*3.7mm低回聲病變，形態(tài)欠規(guī)則，邊緣較清楚，未見明顯血流信號”。提示為“右乳纖維腺瘤”同一患者乳腺X線檢查“右乳乳頭外上象限成簇狀細小鈣化”，提示為“BI-RADS5類”并為手術病理證實為“乳腺浸潤性導管癌”乳腺X線檢查和彩色超聲在乳腺癌的篩查上擬合度較低（κ＝0.067），因此二者組合具有明顯的臨床應用價值第一輪篩查項目結果—方法組合乳腺X線檢查和彩色超聲在乳腺良性病變的篩查上擬合度亦較低（κ＝-0.176），因此二者組合具有明顯的臨床應用價值“X線+超聲”是篩查的最佳組合方法病例4.右乳導管內癌abcd病例5.左乳浸潤性導管癌共有9000名受檢者在配備計算機輔助檢測（CAD）技術的高檔乳腺X線設備上完成了乳腺X線常規(guī)閱片模式與CAD閱片模式的對比在常規(guī)閱片模式下，本組乳腺X線片中，篩查為BI-RADS4-5級者221名，其中包括17名乳腺癌患者影像在使用CAD的閱片模式下，篩查為BI-RADS4-5級者285名，其中包括全部21名乳腺癌患者影像第一輪篩查項目結果—CAD的應用常規(guī)模式的診斷敏感度為80.95%（17/21）CAD模式的診斷敏感度為100.00%（21/21）CAD在乳腺癌X線篩查上的應用價值abcd病例6.右乳浸潤性導管癌依據(jù)MRI形態(tài)、功能性檢查，以邊緣毛刺、分葉等形態(tài)學指標結合病變ADC值≤1.20×10-3mm2/s、時間—信號強度曲線上表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ型曲線等功能性指標聯(lián)合評價乳腺癌高危人群的39處乳腺病變第一輪篩查項目結果—MRI的應用結果表明，依據(jù)MRI形態(tài)、功能性指標綜合評價乳腺癌高危人群的乳腺病變性質，具有明顯統(tǒng)計學意義（P<0.05）其診斷敏感度為83.33%（10/12），特異度為100%（27/27），準確度為準確度94.87%（37/39）病例7.患者具有乳腺癌家族史。乳腺X線檢查未見明顯腫塊，彩色超聲多普勒檢查診為“左乳增生？”同一患者MRI檢查，考慮為BI-RADS5類，術后病理證實為乳腺導管內癌初步建立了遼沈地區(qū)女性乳腺癌信息數(shù)據(jù)庫，提出了乳腺癌發(fā)病的高危因素提出乳腺X線檢查仍應作為適齡女性乳腺癌的首選影像學篩查方法，特別是早期乳腺癌的篩查CAD在乳腺癌X線篩查上具有突出價值“乳腺X線檢查+彩色多普勒超聲檢查”是乳腺癌篩查的最佳組合乳腺X線攝影超聲檢查乳腺MRI檢查的檢查模式是最優(yōu)的乳腺癌篩查模式第一輪篩查研究的總結第二輪篩查項目結果—篩查手段對比首輪篩查漏診（假陰性）至少11例間期癌4例：其中，DCIS1例，IDCI期1例（宣教）第二輪篩查出的7例尚有4472例沒有進行第二輪篩查臨床體檢的篩查敏感度40.98％（25/61）乳腺X線的篩查敏感度78.69％（48/61）乳腺超聲的篩查敏感度60.66％（37/61）第二輪篩查項目結果—早期癌篩查首輪篩查共檢出乳腺癌21例DCIS5例IDCI期7例早期癌占57.14%第二輪篩查共檢出乳腺癌7例DCIS2例IDCI期2例早期癌占57.14%高于我國臨床平均水平（20%左右）女，48歲第一輪篩查第二輪篩查第一輪篩查第二輪篩查第一輪篩查第二輪篩查女，49歲第一輪篩查第二輪篩查第一輪篩查第二輪篩查第一輪篩查第二輪篩查女，55歲第一輪篩查第二輪篩查第一輪篩查第二輪篩查第一輪篩查第二輪篩查第二輪篩查項目結果—社會經(jīng)濟分析精品版9000名受試者共消耗經(jīng)費244.64元社區(qū)篩查經(jīng)費：24.05萬元（包括宣傳資料、交通費、社區(qū)勞務、研究生勞務費）醫(yī)院篩查診斷經(jīng)費：220.59萬元（包括乳腺X線和乳腺超聲的折舊費、X線膠片費、醫(yī)生勞務費）均次篩查費用平均271.82元/名（按照每名受檢者計算）平均7.65萬元/名（按照篩查出的每名乳腺癌患者計算）全社會免費乳腺篩查支出約500—700億元遼沈地區(qū)乳腺癌發(fā)病率約356/10萬，但第二輪篩查的召回率直接制約了篩查結果的科學性第一輪篩查