重癥感染始與終

1、 重癥感染重癥感染膿毒癥膿毒癥+急性器官功能急性器官功能 不全不全嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥 膿膿毒癥毒癥 SIRS +SIRS +感染（感染（臨臨床或微床或微 生物生物學(xué)學(xué)確確認(rèn)認(rèn)） 嚴(yán)嚴(yán)重重膿膿毒癥毒癥 SIRS SIRS 急性器官功急性器官功 能不全能不全 重癥感染的定義及相關(guān)問題 l危重癥患者肺炎危重癥患者肺炎 各種打擊和機(jī)體應(yīng)急失當(dāng)，引發(fā)可能危及生各種打擊和機(jī)體應(yīng)急失當(dāng)，引發(fā)可能危及生 命的急性器官功能損害。在非感染性原因的命的急性器官功能損害。在非感染性原因的 危重癥患者一旦感染，即使感染本身不屬重危重癥患者一旦感染，即使感染本身不屬重 癥，但也會(huì)加重已有的器官功能損害，應(yīng)當(dāng)癥，但也會(huì)加

2、重已有的器官功能損害，應(yīng)當(dāng) 視同重癥感染。視同重癥感染。 l多重耐藥菌多重耐藥菌感染感染 不等于重癥感染，但不等于重癥感染，但 多重耐藥高發(fā)地區(qū)，重癥肺炎必須警惕多重多重耐藥高發(fā)地區(qū)，重癥肺炎必須警惕多重 耐藥菌。耐藥菌。 l不同類別藥物和不同耐藥機(jī)制在耐藥與毒力關(guān)系上呈現(xiàn)不同類別藥物和不同耐藥機(jī)制在耐藥與毒力關(guān)系上呈現(xiàn) 出不同的、非常復(fù)雜的關(guān)系。出不同的、非常復(fù)雜的關(guān)系。 l耐藥和毒力的關(guān)系符合達(dá)爾文模式耐藥和毒力的關(guān)系符合達(dá)爾文模式(注：自然選擇和漸注：自然選擇和漸 進(jìn)性），具有優(yōu)勢(shì)的特性將選擇和固定。呈正向關(guān)聯(lián)（進(jìn)性），具有優(yōu)勢(shì)的特性將選擇和固定。呈正向關(guān)聯(lián)（ 耐藥耐藥+毒力），將很快被

3、選擇；負(fù)向關(guān)聯(lián)（毒力），將很快被選擇；負(fù)向關(guān)聯(lián)（ 耐藥耐藥+ 毒力）則將經(jīng)歷較長(zhǎng)時(shí)間的選擇，直到最終毒力降低的毒力）則將經(jīng)歷較長(zhǎng)時(shí)間的選擇，直到最終毒力降低的 優(yōu)勢(shì)選擇出來(lái)和在群體中被固定下來(lái)。相反的情況也會(huì)優(yōu)勢(shì)選擇出來(lái)和在群體中被固定下來(lái)。相反的情況也會(huì) 發(fā)生發(fā)生 即毒力增加導(dǎo)致耐藥減少，此時(shí)會(huì)出現(xiàn)代償性突即毒力增加導(dǎo)致耐藥減少，此時(shí)會(huì)出現(xiàn)代償性突 變以達(dá)到平衡，耐藥性增加和毒力一起賦予細(xì)菌某種進(jìn)變以達(dá)到平衡，耐藥性增加和毒力一起賦予細(xì)菌某種進(jìn) 化優(yōu)勢(shì)。這種不幸無(wú)疑將在人類發(fā)生，只是時(shí)間問題?；瘍?yōu)勢(shì)。這種不幸無(wú)疑將在人類發(fā)生，只是時(shí)間問題。 因此發(fā)展非抗菌藥物類的抗菌治療就顯得非常迫切。因此

4、發(fā)展非抗菌藥物類的抗菌治療就顯得非常迫切。 Beceiro A.Clin Microbiol Rev2013,26(2):185-230 Chest. 2010;137(6):1283-1288. doi:10.1378/chest.09-2434 Resistant Pathogens in Nonnosocomial Pneumonia and Respiratory Failure 肺部感染是膿毒癥最常見的來(lái)源 CAP并發(fā)膿毒性休克的發(fā)生率并發(fā)膿毒性休克的發(fā)生率520，而，而HAP并發(fā)膿毒性休克的發(fā)生率似乎要并發(fā)膿毒性休克的發(fā)生率似乎要 低，可能的解釋是膿毒性休克是前炎癥因子驅(qū)動(dòng)的炎癥反

5、應(yīng)，而危重患者雖然易于低，可能的解釋是膿毒性休克是前炎癥因子驅(qū)動(dòng)的炎癥反應(yīng)，而危重患者雖然易于 發(fā)生發(fā)生HAP，但大多存在免疫麻痹，炎癥反應(yīng)常被抑制。，但大多存在免疫麻痹，炎癥反應(yīng)常被抑制。 l盡早和有效盡早和有效 l安全而不傷及器官功能安全而不傷及器官功能 l避免和防止加重耐藥，并期望能避免和防止加重耐藥，并期望能 夠減少耐藥夠減少耐藥- 善始善始 擅終 重癥感染診治面臨的困難和挑戰(zhàn)重癥感染診治面臨的困難和挑戰(zhàn) 臨床和影像學(xué)診斷特異性很低臨床和影像學(xué)診斷特異性很低 責(zé)任病原體診斷困難責(zé)任病原體診斷困難 細(xì)菌多重耐藥日益嚴(yán)重細(xì)菌多重耐藥日益嚴(yán)重 臨床策略（經(jīng)驗(yàn)治療）與細(xì)菌學(xué)策略（目標(biāo)臨床策略（

6、經(jīng)驗(yàn)治療）與細(xì)菌學(xué)策略（目標(biāo) 治療）結(jié)合存在政策和實(shí)踐能力上的障礙治療）結(jié)合存在政策和實(shí)踐能力上的障礙 感染控制措施不力感染控制措施不力 病死率病死率 C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164. 起始充分治療起始充分治療 n= 24 不適當(dāng)治療不適當(dāng)治療 n= 16 治療延誤治療延誤 n= 36 不適當(dāng)治療治療延誤不適當(dāng)治療治療延誤 n= 52 1999年年-2003年在年在6所阿根廷醫(yī)院所阿根廷醫(yī)院76例例VAP患者中進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性、觀察性隊(duì)列研究患者中進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性、觀察性隊(duì)列研究 * *# *P0.01 vs

7、起始充分治療起始充分治療 #P0.05 vs 起始充分治療 起始充分治療 與起始不適當(dāng)治療和與起始不適當(dāng)治療和/或治療延誤相比，起始充分治療的患者病死率顯著下降或治療延誤相比，起始充分治療的患者病死率顯著下降 重癥肺部感染延誤治療危害嚴(yán)重重癥肺部感染延誤治療危害嚴(yán)重 245 24%-76% 25%-50% 37.9% 患者死亡率 死亡率 % 死亡率顯著上升死亡率顯著上升 醫(yī)療費(fèi)用增加，護(hù)理壓醫(yī)療費(fèi)用增加，護(hù)理壓 力增高力增高 延長(zhǎng)患者在重癥監(jiān)護(hù)室延長(zhǎng)患者在重癥監(jiān)護(hù)室 治療的時(shí)間治療的時(shí)間 延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間 2 Choudhuri AH. Ventilator-Associate

8、d Pneumonia: When to hold the breath? Int J Crit Illn Inj Sci. 2013 Jul;3(3):169-74. 4 De Pascale G, et al. Steroids in severe pneumonia: a literature review. Minerva Anestesiol. 2011 Sep;77(9):902-10. 5 Connelly SM, et al. Mortality and time to extubation in severe hospital-acquired pneumonia. Am J

9、 Infect Control. 2009 Mar;37(2):143-9. 10 研究顯示，膿毒休克及合并慢性疾病明顯增加重度膿毒癥患者病死率 但早期適當(dāng)?shù)目咕委熆擅黠@降低患者死亡率 參數(shù)風(fēng)險(xiǎn)比P值 膿毒性休克1.45 (1.181.76)0.003 至少合并一種慢性疾病1.62 (1.341.95)0.0001 早期恰當(dāng)?shù)目咕委?.72 (0.580.88)0.001 Zahar JR et al. Crit Care Med.2011;39:1886 1895 一項(xiàng)前瞻性、觀察性、隊(duì)列研究，共納入3588例重度膿毒癥患者，分析影響膿毒癥患 者 死亡率的風(fēng)險(xiǎn)因素 重癥肺部感染的高危因素

10、重癥肺部感染的高危因素 HAP 6 Nair GB, Niederman MS. Nosocomial pneumonia: lessons learned. Crit Care Clin. 2013 Jul;29(3):521-46 患者自身因素 年齡大于6060歲 營(yíng)養(yǎng)不良 免疫抑制 高死亡風(fēng)險(xiǎn)APACHEAPACHE IIII或SAPSIISAPSII值 急性呼吸窘迫綜合征 嚴(yán)重的急慢性疾病 燒傷等 增加口咽部和胃部菌落生成的因素 之前的抗生素療法 造成吸入或反流的因素 仰臥姿勢(shì) 反復(fù)插管 肺部傷口清洗不便 因創(chuàng)傷和疾病無(wú)法移動(dòng) 癱瘓等 VAP 機(jī)械通氣 年齡大于60歲 高死亡風(fēng)險(xiǎn)APA

11、CHE II或 SAPSII值 營(yíng)養(yǎng)不良 急性肺部損傷 燒傷 近期胸腹部手術(shù) 胃部pH值增高 長(zhǎng)期臥床等 重癥社區(qū)獲得性肺炎（重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP） 主要標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)： 有創(chuàng)機(jī)械通氣；有創(chuàng)機(jī)械通氣； 膿毒性休克需要血管加壓素膿毒性休克需要血管加壓素 ； 次要標(biāo)準(zhǔn)：次要標(biāo)準(zhǔn)： 呼吸頻率呼吸頻率30次次/分；分； PaO2/FiO2250； 多肺葉浸潤(rùn)；多肺葉浸潤(rùn)； 意識(shí)模糊、定力向障礙意識(shí)模糊、定力向障礙 高尿素血癥（尿素氮高尿素血癥（尿素氮20mg/dl）；）； 感染致白細(xì)胞減少（感染致白細(xì)胞減少（4109/L）。）。 血小板減少（血小板減少（100109/L）。）。 低體溫（肛溫低

12、體溫（肛溫36）。）。 低血壓需要積極的液體復(fù)蘇。低血壓需要積極的液體復(fù)蘇。 重癥醫(yī)院獲得性肺炎（重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）：）： 缺少前瞻性研究，參考缺少前瞻性研究，參考SCAP；有人主張所有；有人主張所有VAP都是都是SHAP. 診斷：符合診斷：符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn) Clin Infect Dis 2007;44(suppl):S27-72。Current Infectious Disease Reports2009，11（5）：349-356 nPORT (PSI) nCRB65 nCURB65 nATS/IDSA nSMARTCOP CAP診斷標(biāo)

13、準(zhǔn)、評(píng)估病情和預(yù)后的量化評(píng)分診斷標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估病情和預(yù)后的量化評(píng)分 CAP嚴(yán)重程度評(píng)估用哪個(gè)系統(tǒng)？ 優(yōu)優(yōu) 點(diǎn)點(diǎn) 缺缺 點(diǎn)點(diǎn) PSI 很有價(jià)值，研究的有用工具很有價(jià)值，研究的有用工具 計(jì)算復(fù)雜；使用計(jì)算復(fù)雜；使用 MV或或 Vasopressur 者者 不適用不適用 CURB65 實(shí)用，簡(jiǎn)單實(shí)用，簡(jiǎn)單 使用使用MV或或 Vasopressur 者者 不適用不適用 CRB65 實(shí)用，簡(jiǎn)單，適用于社區(qū)實(shí)用，簡(jiǎn)單，適用于社區(qū) 同上同上 SMARTCOP 預(yù)測(cè)使用預(yù)測(cè)使用MV或或 Vasopressur 復(fù)雜復(fù)雜 很有用很有用 修正修正ATS 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)則入住預(yù)則入住ICU很有用很有用 由于不同由于不同I

14、CU之間的差異，之間的差異， 嚴(yán)重性測(cè)評(píng)欠準(zhǔn)確；臨床嚴(yán)重性測(cè)評(píng)欠準(zhǔn)確；臨床 ？ 經(jīng)驗(yàn)性治療的實(shí)施：輔助技術(shù)經(jīng)驗(yàn)性治療的實(shí)施：輔助技術(shù) 影像學(xué)影像學(xué) 病原學(xué)早期篩查病原學(xué)早期篩查 炎癥生物標(biāo)記物炎癥生物標(biāo)記物 經(jīng)驗(yàn)性治療的藥物選擇：參考要點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性治療的藥物選擇：參考要點(diǎn) 兩個(gè)評(píng)估：兩個(gè)評(píng)估： 1.可能的病原體（一般規(guī)律、影響因素）可能的病原體（一般規(guī)律、影響因素） 2.耐藥危險(xiǎn)因素耐藥危險(xiǎn)因素 兩個(gè)參考：兩個(gè)參考： 1.指南指南 2.當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)和耐藥監(jiān)測(cè)資料當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)和耐藥監(jiān)測(cè)資料 參考影像學(xué)征象參考影像學(xué)征象 PCT、CRP、IL-6和乳酸 診斷嚴(yán)重細(xì)菌性感染的敏感性和特異性 AUC: P

15、CT: 0.94 CRP: 0.89 IL-6: 0.78 與CRP、IL-6、乳酸相比，PCT是診斷膿毒癥更可靠的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) （PCT與其他指標(biāo)相比，P均0.001） 參考生物標(biāo)志物參考生物標(biāo)志物 9 Mller B et al. Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in a medical intensive care unit. Critical Care Medicine 2000;28(4):977-983. PCT的正常范圍是0.05ng/ml 當(dāng)PCT水平達(dá)到0.5ng/ml時(shí)，如果排除其他可能導(dǎo)致PCT升高的

16、原因，則說(shuō)明全身性 細(xì)菌感染性的可能性高，需要密切隨訪 隨著PCT數(shù)值的進(jìn)一步升高，提示感染的嚴(yán)重程度較高 PCT可以反映細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度 PCT濃度與全身性細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度的相關(guān)性 PCT class1: 0.5 病死率 PSI評(píng)估病死率PCT評(píng)估病死率 Mortality by PSI class 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 024681012141618202224262830 Day Mortality, % PSI Class 152(1):48-58. 重癥肺部感染的診治流程 臨床懷疑 重度肺部感染 根據(jù)指南開始 經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 72小時(shí)后 重

17、新評(píng)估 臨床改善，陽(yáng)性培 養(yǎng)結(jié)果，CPIS值和 生物指標(biāo)得到改善 考慮降低治療強(qiáng)度， 在沒有MDR的情況 下治療7-8天 陰性培養(yǎng)結(jié)果，臨 床穩(wěn)定或有其他病 原解釋 考慮停止抗生素治 療 臨床惡化或無(wú)反應(yīng) 排除并發(fā)癥、不適 當(dāng)?shù)目股赜昧炕?抗生素不敏感病原 菌 獲得影像確認(rèn)和 下呼吸道培養(yǎng) 評(píng)估MDR感染風(fēng)險(xiǎn) 考慮當(dāng)?shù)乜咕V 考慮發(fā)病時(shí)間 1 2 3 6 Nair GB, Niederman MS. Nosocomial pneumonia: lessons learned. Crit Care Clin. 2013 Jul;29(3):521-46. 起始充分 治療 降階梯靶向 治療 對(duì)于

18、HAP的經(jīng)驗(yàn)性治療，2005年ATS指南推薦 早期、適當(dāng)、廣譜抗菌藥物足量治療 ATS指南推薦HAP起始充分治療 16 American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital- acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):38

19、8-416. Initial AB Therapy: Key Appropriate Treatment (恰當(dāng)或確當(dāng)治療）恰當(dāng)或確當(dāng)治療）: matching AB sensitivities of the organism to AB Used Adequate Treatment (足夠或適當(dāng)治療）足夠或適當(dāng)治療）: appropriate tretment + correct dose,penetration to site of infection,and combination (if needed) Early Tratment (早治，普遍性要求）早治，普遍性要求） 中文表述：

20、早期起始充分抗菌治療中文表述：早期起始充分抗菌治療 患者百分比患者百分比 1.Morel J et al. Critical Care 2010, 14:R225 2. Kollef MH,et al.Chest 2006; 129: 1210-1218. 一項(xiàng)2007-2008年在法國(guó)一家醫(yī)院ICU進(jìn)行的回顧性 觀察性研究 P=0.02 降階梯治療患者未得到充分治療 的比例明顯下降 充分治療患者百分比 n=60 n=73 與升階梯相比，降階梯治療方式 顯著降低患者死亡率 一項(xiàng)前瞻性、觀察性隊(duì)列研究，對(duì)美國(guó)20家ICU共398例 疑似VAP患者進(jìn)行研究 P0.05 降階梯治療明顯降低 未充分治

21、療的患者比例和患者死亡率 死亡率 1.王東浩等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2005;15(6):648-650 2.Morel J et al. Critical Care 2010, 14:R225 一項(xiàng)2002-2003年對(duì)ICU62例重癥肺炎患者進(jìn)行 的隨機(jī)、對(duì)照研究 感染治療時(shí)間(天) P0.05 降階梯治療明顯縮短抗菌治療時(shí)間 n=31 n=31 降階梯治療患者再發(fā)感染的比例明顯下降 患者百分比患者百分比 P=0.01 患者百分比 n=60 n=73 一項(xiàng)2007-2008年在法國(guó)一家醫(yī)院ICU進(jìn)行的回 顧性觀察性研究 降階梯治療縮短抗菌治療時(shí)間， 減少再次感染的患者比例 遵循指南（以亞胺

22、培南為基礎(chǔ)）的起始充分治療 顯著降低重度肺部感染患者的死亡率 n=61 n=5 6 n=52 n=26 14天死亡率（%） 8% 23% p=0.03 8% 27% p=0.036 20 Soo Hoo GW, et al. Impact of clinical guidelines in the management of severe hospital-acquired pneumonia. Chest. 2005 Oct;128(4):2778-87. HAP/VAP患者14天死亡率 遵循指南（以亞胺培南為基礎(chǔ)）的起始充分治療 顯著縮短HAP患者ICU時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間 n=58 n=4

23、8 n=58 n=48 時(shí)間（天） 6.2 5.4 15.6 10.4 p0.05 p0.05 20 Soo Hoo GW, et al. Impact of clinical guidelines in the management of severe hospital-acquired pneumonia. Chest. 2005 Oct;128(4):2778-87. HAP/VAP患者ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間 ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med.2005;171(4):388-416 ATS/IDSA指南： MDR感染風(fēng)險(xiǎn)是決定抗菌治療方案的關(guān)鍵

24、 16 American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital- acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416. ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med.2005;171(4):3

25、88-416 ATS/IDSA指南：亞胺培南是起始經(jīng)驗(yàn)性治療晚發(fā) 或伴有MDR感染的嚴(yán)重HAP/VAP患者的一線用藥 16 American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital- acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):

26、388-416. ABX指南：耐藥菌感染的常用藥物推薦 腸桿菌屬腸桿菌屬鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌MRSA 亞胺培南亞胺培南/ 西司他丁鈉西司他丁鈉 111 哌拉西林哌拉西林 /他巴唑坦他巴唑坦 221 左氧氟沙星左氧氟沙星221 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星231 頭孢吡肟頭孢吡肟 2 頭孢他啶頭孢他啶221 萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素 1 利奈唑胺利奈唑胺 2 克林霉素克林霉素 2 1：一線推薦用藥； 2：二線推薦用藥；空白：無(wú)活性或活性差，或尚不明確 注： 均未推薦頭孢哌酮/舒巴坦 22 John G .Bartlett et al【著】.Johns Hopkins POC-IT Cen

27、ter ABX Guide(2 Edition).Jones and Bartlett Publishers,Inc.2010 馬小軍【譯】.ABX指南.科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社.942-959 MDR-GNB抗菌治療抗菌治療 菌菌 株株 首首 選選 備備 選選 說(shuō)說(shuō) 明明 鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌 多粘菌素多粘菌素+亞胺亞胺/美羅培南美羅培南 多粘菌素多粘菌素+利福平利福平 米諾環(huán)素米諾環(huán)素 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 多粘菌素多粘菌素+碳青霉烯碳青霉烯 多粘菌素霧化吸入多粘菌素霧化吸入 嗜麥芽嗜麥芽.單胞菌單胞菌 TMP-SMZ 替卡西林替卡西林-克拉維酸克拉維酸 產(chǎn)產(chǎn)ESBL腸桿菌腸桿菌 碳青霉

28、烯碳青霉烯 高劑量頭孢吡圬高劑量頭孢吡圬 尿路感染：尿路感染： 磷霉素、磷霉素、 呋呋 喃妥因喃妥因 產(chǎn)碳青霉烯酶產(chǎn)碳青霉烯酶 多粘菌素多粘菌素+碳青霉烯碳青霉烯 多粘菌素多粘菌素+利福平利福平 GNB 熱?。?3 rd-ed）2013 產(chǎn)ESBL腸桿菌所致院內(nèi)肺炎的治療 治療方案治療方案 首選首選 治療治療 碳青霉烯類單藥治療碳青霉烯類單藥治療(亞胺培南亞胺培南 500mg q6h 或或1g q8h;美羅培美羅培 南南1g q8h;厄他培南厄他培南 1g qd) 可選可選 治療治療 多粘菌素多粘菌素(2MU q8h iv) 碳青霉烯類藥物是對(duì)產(chǎn)碳青霉烯類藥物是對(duì)產(chǎn)ESBL 腸桿菌感染腸桿菌感

29、染(包括肺炎包括肺炎)最為有最為有 效的抗菌藥物效的抗菌藥物 替加環(huán)素單藥治療產(chǎn)替加環(huán)素單藥治療產(chǎn)ESBL腸腸 桿菌肺炎有待進(jìn)一步評(píng)估桿菌肺炎有待進(jìn)一步評(píng)估 23 Jean SS et al. Expert Opin. Pharmacother.2011;12(14):2145-2148 亞胺培南的敏感率高, 酶抑制劑復(fù)合制劑的敏感率低于80% 敏感率(%) 2009年度Mohnarin產(chǎn)ESBL菌株腸桿菌科耐藥監(jiān)測(cè) N=11552 N=8644N=8892 N=10962 N=4771N=3763 N=3690 N=4894N=328 N=237N=224 N=322 2009年度Mohna

30、rin耐藥監(jiān)測(cè)：血標(biāo)本來(lái)源 MDR或PDR鮑曼不動(dòng)桿菌所致院內(nèi)肺炎的治療 治療方案治療方案 首選首選 治療治療 碳青霉烯類碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培亞胺培南、美羅培 南南)+舒巴坦舒巴坦 【給藥劑量根據(jù)給藥劑量根據(jù)MIC值調(diào)整值調(diào)整】 可選可選 治療治療 多粘菌素多粘菌素(2MU q8h iv)+利福平利福平 (10mg/kg q12h iv) 替加環(huán)素替加環(huán)素+亞胺培南亞胺培南/多粘菌素多粘菌素 替加環(huán)素替加環(huán)素+亞胺培南亞胺培南+阿米卡星阿米卡星 碳青霉烯類藥物延長(zhǎng)給藥時(shí)碳青霉烯類藥物延長(zhǎng)給藥時(shí) 間能增強(qiáng)對(duì)間能增強(qiáng)對(duì)MDR鮑曼不動(dòng)桿鮑曼不動(dòng)桿 菌的抗菌活性菌的抗菌活性 碳青霉烯與舒巴坦聯(lián)

31、合具有碳青霉烯與舒巴坦聯(lián)合具有 較好的協(xié)同作用較好的協(xié)同作用 23 Jean SS et al. Expert Opin. Pharmacother.2011;12(14):2145-2148 亞胺培南與異帕米星聯(lián)合，50%的銅綠假 單胞菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用 FICIs0.5 協(xié)同作用；0.5 FICIs1.0 部分協(xié)同作用； 1.0 FICIs4.0 無(wú)關(guān)作用； 4.0 FICIs 拮抗作用 MIC50/90:亞胺培南 64/128mg/L;阿米卡星64/512mg/L;異帕米星32/1024mg/L 亞胺培南與阿米卡星聯(lián)合，50%的銅綠 假單胞菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用 使用棋盤滴定

32、法，對(duì)韓國(guó)首爾醫(yī)院儲(chǔ)存3個(gè)月以上的24株耐藥綠膿桿菌進(jìn)行體外活性研究，評(píng)估不同聯(lián)合方案的部分 抑菌濃度指數(shù)之和 (FICIs=聯(lián)合時(shí)甲藥的MIC/甲藥的MIC+聯(lián)合時(shí)乙藥的MIC/乙藥的MIC)。 Song W et al. International Journal of Antimicrobial Agents .2003;21: 8-12. 銅綠假單胞菌感染： 亞胺培南+氨基糖苷類 HAP抗感染治療的療程判斷 抗感染治療的療程需要根據(jù)臨床反應(yīng) （CPIS的下降，血?dú)夥治龅母纳?，或生化指?biāo)的下降） 起始治療后，需至少治療72小時(shí) 下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)陰性，考慮停藥或縮短療程 下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)

33、性，起始治療的抗菌藥物是合適的， 患者臨床反應(yīng)良好，可以考慮治療療程調(diào)整到7-8天 研究顯示，監(jiān)測(cè)PCT可以幫助臨床合理判斷治療療程 銅綠假單胞菌或鮑曼不動(dòng)桿菌所致感染需要更長(zhǎng)的治療時(shí) 間 3 Barbier F, et al. Hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: recent advances in epidemiology and management. Curr Opin Pulm Med. 2013 May;19(3):216-28. CPIS：臨床肺部感染評(píng)分 VAP抗生素治療：抗生素治療：

34、 8d Vs 16d療程療效療程療效 相似；病死率相似；病死率18.8 Vs 17.2；復(fù)發(fā)；復(fù)發(fā) 率率28.9 Vs 26.0。 但是，銅綠假單胞但是，銅綠假單胞 菌等非發(fā)酵菌例外。菌等非發(fā)酵菌例外。 JAMA 2003;290:2588 療程和累積存活率療程和累積存活率 0102030405060 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 15-day 8-day 存活概率 復(fù)發(fā)患復(fù)發(fā)患MDRMDR菌的出現(xiàn)菌的出現(xiàn) 支氣管鏡檢查后天數(shù) 42.1% 62.3% 0 20 40 60 80% “8-day” (n=197) “15-day” (n=204) p=0.038 Superin

35、fection resistance 14 38 0.017 MRSA 5 14 Candida spp. 8 14 Pseudomonas aeruginosa 8 16 Variable Short- course (Study)(%) Long course (Control)(%) p-value Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505511 MRSA = methicillin-resistant Staphylococcus aureus Antibiotic therapy 針對(duì)呼吸系統(tǒng)感染， 各指南推薦的泰能使用療

36、程 不同疾病亞胺培南推薦療程 HAP7-8天 VAP8天 VAP且免疫抑制伴肺壞死的肺炎14天 呼吸道感染致病菌亞胺培南推薦療程 銅綠假單胞菌14天 非發(fā)酵菌或軍團(tuán)菌感染治療10-15天 陰性菌(呼吸道感染)10-15天 Alfred Sorbello, et al. Registration Trials of Antibacterial Drugs for the Treatment of Nosocomial Pneumonia. Clin Infect Dis. 2010;51 (Supplement 1): S42-S47. Suspected VAP MRSA? Pseudomon

37、as? Acinetobacter? ESBLs? Legionella? Broad Initial Antimicrobial Coverage Mecrobiology Results? Cilinical Response? Longer course if delayed response or NF GNB Shorter course if good response and non-NF GNB Narrow antimicrobial coverage based on culture/susceptibility Discontinue antimicrobial if c

38、ulture negative Fig。 Schematic representation of the de-escalation strategy for antimicrobial management of ventilator- associated pneumonia.From left to right:Ventilator-associated pneumonia is suspected 責(zé)任病原體診斷明確責(zé)任病原體診斷明確 靶向治療靶向治療狹義降階梯狹義降階梯 微生物微生物 檢測(cè)檢測(cè)真真 陰性陰性,停停 藥藥 療效好，療效好， 短程治療短程治療 40 收集英、法、意、西收集

39、英、法、意、西4種語(yǔ)言種語(yǔ)言159篇題目可能相關(guān)的文章；篇題目可能相關(guān)的文章；143 篇不符合評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)；篇不符合評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)；10篇研究進(jìn)入最后研究。篇研究進(jìn)入最后研究。 按醫(yī)院自身情況、不同特點(diǎn)制訂按醫(yī)院自身情況、不同特點(diǎn)制訂“醫(yī)院特定醫(yī)院特定”降階梯策略，其降階梯策略，其 獲益：獲益： 改善治療的合理性；改善治療的合理性； 療程縮短；療程縮短； 多耐藥多耐藥(MDR)菌感染復(fù)發(fā)和萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌菌感染復(fù)發(fā)和萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌(VRE)定植減少；定植減少； 第第14天病死率降低。天病死率降低。 但是沒有證明降階梯策略有任何指標(biāo)優(yōu)于但是沒有證明降階梯策略有任何指標(biāo)優(yōu)于“臨床醫(yī)生決策臨床醫(yī)生決策”

40、。 推薦推薦根據(jù)所在地區(qū)和醫(yī)院參考當(dāng)?shù)夭≡w及其耐藥制定降階梯根據(jù)所在地區(qū)和醫(yī)院參考當(dāng)?shù)夭≡w及其耐藥制定降階梯 治療。治療。 Int J Infect Dis 2010;14(s4):s55-s65 關(guān)于降階梯策略的爭(zhēng)議與評(píng)價(jià)關(guān)于降階梯策略的爭(zhēng)議與評(píng)價(jià) 降階梯治療策略的拓展與完善降階梯治療策略的拓展與完善 原原 來(lái)：來(lái)： 重錘猛擊重錘猛擊 降階梯（縮窄抗菌譜）降階梯（縮窄抗菌譜） 新設(shè)計(jì)：新設(shè)計(jì)： 足夠和多樣化足夠和多樣化 降階梯降階梯 早期停藥早期停藥 短程治療短程治療 地方地方 資料資料 醫(yī)生醫(yī)生 決策決策 病情嚴(yán)病情嚴(yán) 重程度重程度 危險(xiǎn)因危險(xiǎn)因 素分析素分析 不以發(fā)病時(shí)間為主要依據(jù)不

41、以發(fā)病時(shí)間為主要依據(jù) 不強(qiáng)制推行某種單一方案不強(qiáng)制推行某種單一方案 足夠：覆蓋病原譜足夠足夠：覆蓋病原譜足夠 + 達(dá)到達(dá)到PK/PD參數(shù)足夠參數(shù)足夠 個(gè)人構(gòu)想個(gè)人構(gòu)想 縮窄抗菌譜縮窄抗菌譜 意義：初始治療更完善，避免過度用藥；建構(gòu)廣義降階梯，減少抗生素選擇性壓力！意義：初始治療更完善，避免過度用藥；建構(gòu)廣義降階梯，減少抗生素選擇性壓力！ 總總 結(jié)結(jié) 重癥肺部感染早期診斷困難，未及時(shí)治療臨床危害嚴(yán)重，死亡率高?！吧?始”就是及早發(fā)現(xiàn)和完善初始抗菌治療。 生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)（PCT）有助于疾病早期診斷及預(yù)后評(píng)估 MDR感染風(fēng)險(xiǎn)是決定抗菌治療方案的關(guān)鍵 亞胺培南是起始經(jīng)驗(yàn)性治療晚發(fā)或伴MDR感染的嚴(yán)重HA

42、P/VAP患者的一 線用藥，可顯著降低患者死亡率，縮短ICU時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間 若考慮社區(qū)獲得性ESBL感染，可選擇一類碳青霉烯-厄他培南單藥治療。 重癥呼吸道感染應(yīng)關(guān)注治療療程。亞胺培南治療肺部感染建議療程為7-8 天，伴MDR感染時(shí)需延長(zhǎng)至2周。 降階梯治療策略的基本概念和內(nèi)涵仍然是重癥呼吸道感染治療核心?！吧?終”是要求臨床擅于及時(shí)評(píng)估治療反應(yīng)，該降階梯就果斷降階梯。 謝 謝！ 重癥感染重癥感染膿毒癥膿毒癥+急性器官功能急性器官功能 不全不全嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥 膿膿毒癥毒癥 SIRS +SIRS +感染（感染（臨臨床或微床或微 生物生物學(xué)學(xué)確確認(rèn)認(rèn)） 嚴(yán)嚴(yán)重重膿膿毒癥毒癥 SIRS S

43、IRS 急性器官功急性器官功 能不全能不全 重癥感染的定義及相關(guān)問題 Chest. 2010;137(6):1283-1288. doi:10.1378/chest.09-2434 Resistant Pathogens in Nonnosocomial Pneumonia and Respiratory Failure 重癥肺部感染的診治流程 臨床懷疑 重度肺部感染 根據(jù)指南開始 經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 72小時(shí)后 重新評(píng)估 臨床改善，陽(yáng)性培 養(yǎng)結(jié)果，CPIS值和 生物指標(biāo)得到改善 考慮降低治療強(qiáng)度， 在沒有MDR的情況 下治療7-8天 陰性培養(yǎng)結(jié)果，臨 床穩(wěn)定或有其他病 原解釋 考慮停止抗生素治

44、 療 臨床惡化或無(wú)反應(yīng) 排除并發(fā)癥、不適 當(dāng)?shù)目股赜昧炕?抗生素不敏感病原 菌 獲得影像確認(rèn)和 下呼吸道培養(yǎng) 評(píng)估MDR感染風(fēng)險(xiǎn) 考慮當(dāng)?shù)乜咕V 考慮發(fā)病時(shí)間 1 2 3 6 Nair GB, Niederman MS. Nosocomial pneumonia: lessons learned. Crit Care Clin. 2013 Jul;29(3):521-46. 起始充分 治療 降階梯靶向 治療 ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med.2005;171(4):388-416 ATS/IDSA指南：亞胺培南是起始經(jīng)驗(yàn)性治療晚發(fā) 或伴有MDR感染的嚴(yán)重HAP/VAP患者的一線用藥 16 American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital- acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.