重型肝炎內科治療思路及策略

1、肝衰竭治療方法肝衰竭治療方法 內科保守治療內科保守治療 人工肝支持系統(tǒng)人工肝支持系統(tǒng) 肝移植術肝移植術 臨床問題？臨床問題？ 病因病因 肝損害程度的評判肝損害程度的評判 治療的前提、基礎與關鍵治療的前提、基礎與關鍵 其他應考慮的問題（護肝、抗病其他應考慮的問題（護肝、抗病 毒、激素使用、人工肝、肝移植）毒、激素使用、人工肝、肝移植） 肝衰竭的病因肝衰竭的病因 病毒（肝炎病毒、其他病毒）病毒（肝炎病毒、其他病毒） 其他病原微生物（細菌、螺旋體其他病原微生物（細菌、螺旋體） 代謝性疾?。ǜ味範詈俗冃裕┐x性疾?。ǜ味範詈俗冃裕?藥物、化學制劑、酒精、自免肝藥物、化學制劑、酒精、自免肝 生物堿（蛇膽

2、、魚膽生物堿（蛇膽、魚膽），血管性），血管性 寄生蟲；腫瘤；妊娠特發(fā)性脂肪肝寄生蟲；腫瘤；妊娠特發(fā)性脂肪肝 肝損害程度的評判肝損害程度的評判 病情發(fā)展趨勢的估計病情發(fā)展趨勢的估計 黃疸前期黃疸前期 上升期上升期平臺期平臺期下降期下降期 終末期終末期(死亡死亡/移植移植) ALT TBil 嚴重程度的估計嚴重程度的估計 并預測可能的走勢并預測可能的走勢 臨床癥狀的持續(xù)存在臨床癥狀的持續(xù)存在 黃疸的深淺及上升的速度黃疸的深淺及上升的速度 凝血酶原時間的長短凝血酶原時間的長短 并發(fā)癥的多少、順序及影響因素并發(fā)癥的多少、順序及影響因素 其他觀察項目（其他觀察項目（B B超，超，AFPAFP、空腹、空腹

3、 血糖、膽堿酯酶、血清膽固醇血糖、膽堿酯酶、血清膽固醇 ） 嚴重程度的估計嚴重程度的估計 并預測可能的走勢并預測可能的走勢 終末期肝病模型（終末期肝病模型（MELDMELD， Model for End-Stage Liver DiseaseModel for End-Stage Liver Disease ） 3.8 3.8lnln膽紅素（膽紅素（mg/dlmg/dl） +11.2 +11.2lnln凝血酶原時間的國際標準化凝血酶原時間的國際標準化 比值比值 (INR)(INR) +9.6 +9.6ln ln 肌酐（肌酐（mg/dlmg/dl） +6.4( +6.4(病因：膽汁性或酒精性為病

4、因：膽汁性或酒精性為0;0;其它其它 為為 1)1) 164164例重型病毒性肝炎病死率例重型病毒性肝炎病死率 20MELD20MELD3030為為42.442.4(28/66)(28/66) 30MELD 30MELD4040為為73.273.2(52/71)(52/71) MELD40 MELD40為為96.296.2(26/27)(26/27) MELD MELD分值越高，病死率越高。分值越高，病死率越高。 死前1周2周4周8周12周 周數(shù)周數(shù) 40. 000 35. 000 30. 000 25. 000 M ean M E LDM ean M E LD MELD MELD分值在近期分

5、值在近期1 12 2周時間周時間 內有明顯升高，且內有明顯升高，且MELDMELD分值分值 大于大于3030，其近期死亡的危險，其近期死亡的危險 性極高性極高 。 乙型肝炎慢加急性肝衰竭預后評分系統(tǒng)乙型肝炎慢加急性肝衰竭預后評分系統(tǒng) 得分得分 (分分) 肝性腦病肝性腦病 (期期) 總膽紅素總膽紅素 (mol/L) 腹水最大液平腹水最大液平 (mm) 凝血酶原活動凝血酶原活動 度度(%) 11020 ULN 040 302030 ULN 4080 203040 ULN 80 1040ULN腹水腹水+單或單或 雙側胸水雙側胸水 10 乙型肝炎慢加急性肝衰竭預后評分系統(tǒng)乙型肝炎慢加急性肝衰竭預后評分

6、系統(tǒng) 得分得分 (分分) 右肝斜徑右肝斜徑 /厚度厚度(mm) 血清肌酐血清肌酐 （mol/L) 感染感染(先達到為準先達到為準) WBC 109/L 1 斜徑斜徑110120 或厚度或厚度1001.01.1ULN WBC1015 或或N70%80% 2 斜徑斜徑100110 或厚度或厚度901.11.2ULN WBC1520 或或N80%90% 3 斜徑斜徑100 或厚度或厚度1.21.3ULN WBC20 或或 N90% 4 斜徑斜徑90 或厚度或厚度1.3ULN 肺部有炎癥影像學改肺部有炎癥影像學改 變變 399例例 乙型肝炎慢加性肝衰竭存活組和死乙型肝炎慢加性肝衰竭存活組和死 亡組本預

7、后評分系統(tǒng)總分與亡組本預后評分系統(tǒng)總分與MELD評分評分 的結果以及統(tǒng)計學分析的結果以及統(tǒng)計學分析 存活組存活組 死亡組死亡組 t p 本評分系統(tǒng)本評分系統(tǒng) 總分總分 8.073.14 16.913.54 26.125 0.000 MELD評分評分 26.435.58 40.1610.22 16.566 0.000 重視合并癥及其他誘因重視合并癥及其他誘因 甲亢、糖尿病、結核病甲亢、糖尿病、結核病 、妊娠、妊娠 勞累、不適當?shù)娘嬍常ǜ叩鞍?、高脂勞累、不適當?shù)娘嬍常ǜ叩鞍?、高?肪的飲食）、未能夠控制的感染、水肪的飲食）、未能夠控制的感染、水 電解質失衡電解質失衡 、偏方、造影劑？、偏方、造影劑

8、？ 治治 療療 前提前提內環(huán)境平衡內環(huán)境平衡 水水 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 低血鉀、低血鈉、低血氯低血鉀、低血鈉、低血氯 基礎基礎支持療法支持療法 糖糖 白蛋白白蛋白 凝血因子凝血因子 丙種球蛋白丙種球蛋白 脂肪？脂肪？ 關鍵關鍵并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療 細菌或真菌感染細菌或真菌感染 ：最易被忽最易被忽 視視 消化道出血；最緊急消化道出血；最緊急 肝腎綜合癥；最棘手肝腎綜合癥；最棘手 肝性腦?。蛔钗Ｖ氐谋憩F(xiàn)肝性腦??；最危重的表現(xiàn) 護肝治療的方法及地位護肝治療的方法及地位 眾多的抗炎護肝藥物，而且對于肝眾多的抗炎護肝藥物，而且對于肝 損害患者有一定療效，但仍然缺乏損害患者有一定療效，但仍然缺乏 特

9、效藥物。選擇安全性高的藥物，特效藥物。選擇安全性高的藥物， 如思美泰、還原型谷胱甘肽。如思美泰、還原型谷胱甘肽。 肝衰竭時應避免使用強降酶藥物，肝衰竭時應避免使用強降酶藥物， 如五味子類藥物。如五味子類藥物。 抗病毒治療的應用及爭論抗病毒治療的應用及爭論 干擾素類（普通、長效），禁用！干擾素類（普通、長效），禁用！ 核苷類似物類藥物（核苷類似物類藥物（LAMLAM、ADVADV、ETVETV、 LdT) LdT) ，可用！，可用！ （20102010年版防治指南）乙型肝炎導致的肝年版防治指南）乙型肝炎導致的肝 衰竭衰竭: : 由于大部分急性乙型肝炎呈自限性由于大部分急性乙型肝炎呈自限性 經過因

10、此不需要常規(guī)抗病毒治療，但對經過因此不需要常規(guī)抗病毒治療，但對 部分重度或遷延部分重度或遷延 有重癥傾向者應該給予有重癥傾向者應該給予 抗病毒治療?？共《局委?。 HBVHBV感染所致的肝衰竭感染所致的肝衰竭 包括急性包括急性 亞急亞急 性慢加急性和慢性肝衰竭性慢加急性和慢性肝衰竭 只要只要HBV DNAHBV DNA 可檢出，均應使用核苷可檢出，均應使用核苷( (酸酸) )類藥物抗病類藥物抗病 毒治療。毒治療。 抗病毒治療指征放寬?？共《局委熤刚鞣艑挕?應選擇應選擇快速起效安全快速起效安全的核苷類藥，的核苷類藥， 如：如： ETVETV、LdT LdT 、LAMLAM，盡量避免使，盡量避免使

11、用用ADVADV。 免疫調節(jié)劑的使用及問題免疫調節(jié)劑的使用及問題 免疫調節(jié)劑使用應注意時機。免疫調節(jié)劑使用應注意時機。 糖皮質激素有非特異性抗炎癥作用糖皮質激素有非特異性抗炎癥作用 副作用明顯，副作用明顯，“弊多利少弊多利少” ？ 急性或亞急性重肝，可應用地塞米松急性或亞急性重肝，可應用地塞米松1010 20mg/d20mg/d，療程，療程5 5日左右日左右 胸腺肽類藥物的使用時機胸腺肽類藥物的使用時機 人工肝作用及前景人工肝作用及前景 非生物型人工肝，以解毒為主，不非生物型人工肝，以解毒為主，不 能完成生物合成、轉化等功能。能完成生物合成、轉化等功能。 早、中期患者有一定效果。并發(fā)癥早、中期

12、患者有一定效果。并發(fā)癥 如出血、失衡綜合癥、低血壓、消如出血、失衡綜合癥、低血壓、消 化道癥狀、感染等。化道癥狀、感染等。 前途寄希望于生物型人工肝的開發(fā)前途寄希望于生物型人工肝的開發(fā) 及成熟。及成熟。 肝移植術的問題及時機肝移植術的問題及時機 療效肯定。療效肯定。 費用昂貴（手術及維持）；術后有費用昂貴（手術及維持）；術后有 排斥反應、肝炎復發(fā)、膽道并發(fā)癥排斥反應、肝炎復發(fā)、膽道并發(fā)癥 及感染等多種問題。及感染等多種問題。 病例選擇應注意病例選擇應注意: :禁忌癥及其他因素。禁忌癥及其他因素。 選擇手術時機重要而困難。選擇手術時機重要而困難。 干細胞移植干細胞移植 屬于探索階段，尚無法在屬于

13、探索階段，尚無法在 臨床上廣泛應用。臨床上廣泛應用。 調免疫調免疫 黃疸前期黃疸前期 上升期上升期平臺期平臺期下降期下降期 護肝退黃、抗病毒治療護肝退黃、抗病毒治療 干細胞移植干細胞移植 終末期終末期(死亡死亡/移植移植) ALT TBil 調免疫調免疫人人 工工 肝肝 支支 持持 系系 統(tǒng)統(tǒng) 重型肝炎治療藥物注意重型肝炎治療藥物注意 安全性高的護肝藥物，優(yōu)先考慮：安全性高的護肝藥物，優(yōu)先考慮： 思美泰、還原型谷胱甘肽思美泰、還原型谷胱甘肽 抗菌素使用注意二重感染、腎功能抗菌素使用注意二重感染、腎功能 凝血功能障礙對用藥的影響：凝血功能障礙對用藥的影響： 凱時凱時 出現(xiàn)腹水應注意調整用藥：出現(xiàn)

14、腹水應注意調整用藥： 甘草類甘草類 臨床問題解決了嗎？臨床問題解決了嗎？ 病因病因 肝損害程度的評判肝損害程度的評判 治療的前提、基礎與關鍵治療的前提、基礎與關鍵 其他應考慮的問題（護肝、抗病其他應考慮的問題（護肝、抗病 毒、激素使用、人工肝、肝移植）毒、激素使用、人工肝、肝移植） 謝謝謝謝病毒（肝炎病毒、其他病毒）病毒（肝炎病毒、其他病毒） 其他病原微生物（細菌、螺旋體其他病原微生物（細菌、螺旋體） 代謝性疾?。ǜ味範詈俗冃裕┐x性疾病（肝豆狀核變性） 藥物、化學制劑、酒精、自免肝藥物、化學制劑、酒精、自免肝 生物堿（蛇膽、魚膽生物堿（蛇膽、魚膽），血管性），血管性

15、 寄生蟲；腫瘤；妊娠特發(fā)性脂肪肝寄生蟲；腫瘤；妊娠特發(fā)性脂肪肝 嚴重程度的估計嚴重程度的估計 并預測可能的走勢并預測可能的走勢 終末期肝病模型（終末期肝病模型（MELDMELD， Model for End-Stage Liver DiseaseModel for End-Stage Liver Disease ） 3.8 3.8lnln膽紅素（膽紅素（mg/dlmg/dl） +11.2 +11.2lnln凝血酶原時間的國際標準化凝血酶原時間的國際標準化 比值比值 (INR)(INR) +9.6 +9.6ln ln 肌酐（肌酐（mg/dlmg/dl） +6.4( +6.4(病因：膽汁性或酒精性為病因：膽汁性或酒精性為0;0;其它其它 為為 1)1) MELD MELD分值在近期分值在近期1 12 2周時間周時間 內有明顯升高，且內有明顯升高，且MELDMELD分值分值 大于大于3030，其近期死亡的危險，其近期死亡的危險 性極高性極高 。 基礎基礎支持療法支持療法 糖糖 白蛋白白蛋白 凝血因子凝血因子 丙種球蛋白丙種球蛋白 脂肪？脂肪？ 人工肝作用及前景人工肝作用及前景 非生物型人工肝，以解毒為主，不非生物型人工肝，以解毒為主，不 能完成生物合成、轉化等功能。能完成生物合成、轉化等功能。 早、中期患者有一定效果。并發(fā)癥早、中期患者有一定效果。并發(fā)癥 如出血、失衡綜合癥、低血