難治性腎病綜合征12

1、主要內(nèi)容 一、難治性腎病綜合征的診斷 二、難治性腎病綜合征的病因及治療 1.腎病綜合征的診斷腎病綜合征的診斷 一、難治性腎病綜合征的診斷 大量蛋白尿：尿蛋白3.5g/d 低白蛋白血癥：血漿白蛋白12周，F(xiàn)SGS 16周） 1.Tse KC, et al. Nephrol Dial Transplant, 2003, 18:1316 2.Schnaper HW. Semin Neprol, 2003,23:183 難 治 與激素治療反應(yīng)有關(guān)的概念： 激素敏感：激素治療8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰 緩 解：尿蛋白轉(zhuǎn)陰或微量保持3天以上 復(fù) 發(fā)：緩解后再出現(xiàn)3天以上2+蛋白尿 二、難治性腎病綜合癥的原因及治療

2、“病癥藥人” 1. 病病病病理類型：如理類型：如MPGN、MN 2. 癥合并癥：如感染、血栓、甲低 3. 藥藥物選擇：治療不正規(guī) 4.人個(gè)人特質(zhì)性：基因異常、受體不敏感或存在激素吸 收障礙 1. 微小病變腎病 2. 膜性腎病 3.局灶性節(jié)段性腎小球硬化癥 4.系膜增生性腎小球腎炎 5.系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 1.引起原發(fā)性腎病綜合征的常見病理類型引起原發(fā)性腎病綜合征的常見病理類型 非增殖性腎病非增殖性腎病 增殖性腎病增殖性腎病 1. 微小病變（MCD）的病理與臨床 （1）病理特點(diǎn)： LM：無明顯病變； IF: 陰性 EM：上皮細(xì)胞足突廣泛融合、無電子致密物 （2）微小病變臨床與病理聯(lián)系 發(fā)病

3、率：占兒童NS 80-90%，成人20% Zhou FD, et al. NDT 2009，24：870-876 MCD在各年齡組原發(fā)性腎小球疾病的構(gòu)成比 臨床特點(diǎn)： 1.年齡：主要見于兒童 2.前驅(qū)感染：約1/3病人 3.起病突然 ，表現(xiàn)為NS(重癥腎病綜合癥常見該類型)， 20%有鏡下血尿，無肉眼血尿，高血壓不常見 4.激素敏感，易復(fù)發(fā) 激素為基礎(chǔ)激素為基礎(chǔ) 初次治療，力爭(zhēng)完全緩解（可單用激素）初次治療，力爭(zhēng)完全緩解（可單用激素） 足量（40-60mg/d，最高1g/d時(shí) 長(zhǎng)期使用 ACEI/ARB (1B) b. 蛋白尿0.51g/d 時(shí)可以應(yīng)用 ACEI/ARB (2D) C. 在可耐

4、受的范圍內(nèi)，將 ACEI/ARB劑量逐漸加量至 蛋白尿控制在1g/d GFR50 ml/min者 D. 目標(biāo)血壓 蛋白尿1g/d,125/75 mmHg 蛋白尿1g/d,130/80 mmHg （未分級(jí)） 急進(jìn)性新月體IgAN使用糖皮 質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺(2D) 不建議使用MMF(2C) 不建議對(duì)GFR30ml/min的患者使 用免疫抑制劑，除非腎功能急劇惡化 伴新月體形成(2C) 不建議激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤 (2D) 除非 5. 系膜毛細(xì)血管性腎炎病理與臨床 (1)病理特點(diǎn) LM： Ms彌漫重度增生，廣泛插入，雙軌征 IF: IgG及C3 MS+GCW EM： I型 內(nèi)皮下 II型 基底

5、膜內(nèi) III型 內(nèi)皮下、上皮下及系膜區(qū) 臨床特點(diǎn) 1、年齡：青少年（5-30歲），高峰10-20歲 2、前驅(qū)感染：50%-70% 3、20%-30%呈急性腎炎綜合征，50%-60%呈 NS伴明顯血尿，30%呈無癥狀蛋白尿和血尿 4、腎功能不全、高血壓及貧血出現(xiàn)早 5、貧血與腎功能損害不平行 6、50%-70% C3 治療 對(duì)于對(duì)于MPGN，如出現(xiàn)腎病綜合征或進(jìn)展性腎功能下降時(shí)，如出現(xiàn)腎病綜合征或進(jìn)展性腎功能下降時(shí)， 需要口服環(huán)磷酰胺或霉酚酸酯聯(lián)合低劑量糖皮質(zhì)激素治療，需要口服環(huán)磷酰胺或霉酚酸酯聯(lián)合低劑量糖皮質(zhì)激素治療， 總療程不超過總療程不超過6個(gè)月（個(gè)月（2D） 若無效，及時(shí)減、撤藥，按照慢

6、性 腎炎治療。 注意：目前尚無RCT研究糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑（如 環(huán)磷酰胺或MMF）治療的療效和安全性； 回顧性研究提示療效不理想 Kidney Disease: Improving Global Outcomes, Kidney Disease: Improving Global Outcomes, Kidney International,Kidney International, VOL 2 SUPPLEMENT 2, JUNE 2012 VOL 2 SUPPLEMENT 2, JUNE 2012 小結(jié) 1. 難治性腎病綜合征的診斷： 反復(fù)復(fù)發(fā)、激素抵抗、激素依賴 2.難治性腎病綜合

7、征的病因及治療 病病、癥、藥、人 （2）微小病變臨床與病理聯(lián)系 發(fā)病率：占兒童NS 80-90%，成人20% Zhou FD, et al. NDT 2009，24：870-876 MCD在各年齡組原發(fā)性腎小球疾病的構(gòu)成比 2.膜性腎?。ば阅I?。∕N）病理與臨床）病理與臨床 （1）病理特點(diǎn) LM：GBM增厚 IF： IgG 和C3在GCW EM： GBM上皮下電子致密物，GBM增厚，上皮 細(xì)胞足突融合 上皮下電子上皮下電子 致密物沉積致密物沉積 毛細(xì)血管腔毛細(xì)血管腔 釘突釘突 II 期期MN 毛細(xì)血管腔毛細(xì)血管腔 上皮下電子上皮下電子 致密物沉積致密物沉積 釘突釘突 （2）FSGS臨床與病理聯(lián)系 Zhou FD