妊娠合并肝炎課件

1、病例：病例：初孕婦，停經(jīng)初孕婦，停經(jīng)7070天，近天，近1 1周來惡心、嘔周來惡心、嘔 吐等早孕反應(yīng)明顯加重，皮膚、鞏膜發(fā)黃。吐等早孕反應(yīng)明顯加重，皮膚、鞏膜發(fā)黃。 前來就診。前來就診。 請你思考請你思考 1. 1.最可能的原因是什么？最可能的原因是什么？ 2.2.應(yīng)進行哪些輔助檢查？應(yīng)進行哪些輔助檢查？ 3.3.如何處理？如何處理？ 產(chǎn)科門診產(chǎn)科門診 1妊娠合并肝炎妊娠合并肝炎 Viral Hepatitis in Pregnancy 教學(xué)目的教學(xué)目的 1.1.熟悉妊娠合并急性病毒性肝炎的嚴(yán)重性熟悉妊娠合并急性病毒性肝炎的嚴(yán)重性 及二者之間相互影響。及二者之間相互影響。 2.2.熟悉妊娠合并

2、急性病毒性肝炎的診斷及熟悉妊娠合并急性病毒性肝炎的診斷及 鑒別診斷。鑒別診斷。 3.3.熟悉妊娠合并急性病毒性肝炎的防治措熟悉妊娠合并急性病毒性肝炎的防治措 施。施。 病毒性肝炎是妊娠婦女肝病和黃疸病毒性肝炎是妊娠婦女肝病和黃疸 最常見的原因。最常見的原因。 目前已經(jīng)確定肝炎病毒有目前已經(jīng)確定肝炎病毒有5 5種種: :乙型乙型 肝炎病毒感染最常見。肝炎病毒感染最常見。 重癥肝炎是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要重癥肝炎是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要 原因之一。原因之一。 HAV HBV HCV HDV HEV 組織學(xué)、大小及形態(tài)無明顯變化！組織學(xué)、大小及形態(tài)無明顯變化！ 血清蛋白：血清蛋白：血液稀釋血液稀釋總蛋白

3、總蛋白（A A，A/G A/G ）。）。 血清酶活性：血清酶活性：ALTALT，ASTAST。 ALPALP。 凝血功能：凝血功能：凝血因子凝血因子，纖維蛋白原約，纖維蛋白原約50%50%。 1 1 消耗多，不利疾病恢復(fù)！消耗多，不利疾病恢復(fù)！ 肝臟解毒負(fù)擔(dān)重：雌激素，胎兒代謝產(chǎn)物！肝臟解毒負(fù)擔(dān)重：雌激素，胎兒代謝產(chǎn)物！ 合并妊高征，易發(fā)生急性肝壞死，危及母兒！合并妊高征，易發(fā)生急性肝壞死，危及母兒！ 分娩消耗加重肝臟負(fù)擔(dān)！分娩消耗加重肝臟負(fù)擔(dān)！ 2 2 母母 體體 早孕反應(yīng)早孕反應(yīng) 妊娠期高血壓疾妊娠期高血壓疾 病病 重癥肝炎重癥肝炎DICDIC 而威脅母嬰生命而威脅母嬰生命 圍生兒圍生兒

4、胎兒胎兒傳播傳播 流產(chǎn)、早產(chǎn)、死流產(chǎn)、早產(chǎn)、死 胎、死產(chǎn)、新生胎、死產(chǎn)、新生 兒死亡率、畸形兒死亡率、畸形 率均率均 垂直傳播垂直傳播 主要傳播途徑主要傳播途徑 孕時；孕時；產(chǎn)后產(chǎn)后 HCVHCV，HDV-HDV-少見少見 HAVHAV，HEV-HEV-不通過不通過 胎盤胎盤 3 3 診診 斷斷 病毒肝炎密切接觸史，病毒肝炎密切接觸史， 或輸血，注射血液制品或輸血，注射血液制品 史史 甲肝甲肝潛伏期潛伏期 2-7W 2-7W 起病突然，起病突然，2-3W2-3W恢復(fù)恢復(fù) 乙肝乙肝潛伏期潛伏期 1.5-5M 1.5-5M 起病緩慢，起病緩慢，3-5M3-5M恢復(fù)，恢復(fù)， 易遷延易遷延 癥狀癥狀:

5、 惡心、嘔吐、惡心、嘔吐、 腹脹、肝區(qū)痛、腹脹、肝區(qū)痛、 畏畏 寒，發(fā)熱等寒，發(fā)熱等 體征：黃疸；體征：黃疸； 妊妊 娠早，中期可觸及娠早，中期可觸及 肝腫大，肝區(qū)觸痛肝腫大，肝區(qū)觸痛 ALTALT增高增高 血清膽紅素血清膽紅素 17mol/L17mol/L 尿膽紅素陽性尿膽紅素陽性 血清病原學(xué)異常血清病原學(xué)異常 4 4 甲型肝炎甲型肝炎 血清抗血清抗HAVIgM陽性，早期糞便中可陽性，早期糞便中可 檢測到檢測到HAV病毒顆粒或病毒顆?；騂AV-RNA。 乙型肝炎乙型肝炎 HbsAg陽性見于乙型肝炎患者或病毒陽性見于乙型肝炎患者或病毒 攜帶者。抗攜帶者。抗HBc-IgM陽性提示患者體內(nèi)乙型肝炎

6、正陽性提示患者體內(nèi)乙型肝炎正 在進行復(fù)制，處于在進行復(fù)制，處于HBV感染期。感染期。HbeAg陽性提示大陽性提示大 量乙型肝炎病毒存在于血液中，傳染性較強，轉(zhuǎn)為量乙型肝炎病毒存在于血液中，傳染性較強，轉(zhuǎn)為 慢性肝炎者可能較大?？孤愿窝渍呖赡茌^大?？笻Be陽性提示陽性提示HBV感染恢感染恢 復(fù)期，傳染性較低。復(fù)期，傳染性較低。HBV-DNA陽性表示體內(nèi)有陽性表示體內(nèi)有HBV 復(fù)制。復(fù)制。 丙型肝炎丙型肝炎 抗抗HCV抗體陽性，抗體陽性，PCR法可檢出組織、法可檢出組織、 血液和體液中的血液和體液中的HCV RNA。 丁型肝炎丁型肝炎 HDV-Ag出現(xiàn)在潛伏期后期和急性期早出現(xiàn)在潛伏期后期和急性

7、期早 期；抗期；抗HDV-IgM出現(xiàn)在感染早期，出現(xiàn)在感染早期，24周后抗周后抗HDV- IgG陽性。陽性。 戊型肝炎戊型肝炎 潛伏期后期和急性期早期糞便中可檢出潛伏期后期和急性期早期糞便中可檢出 病毒顆粒；急性期有高滴度的病毒顆粒；急性期有高滴度的HEV-IgM抗體，恢復(fù)抗體，恢復(fù) 期有低水平的期有低水平的HEV-IgG抗體?？贵w。 消化道癥狀嚴(yán)重消化道癥狀嚴(yán)重 黃疸迅速加深，血清總膽紅素黃疸迅速加深，血清總膽紅素10 mg/dl10 mg/dl 出現(xiàn)肝臭氣味，肝臟進行性縮小出現(xiàn)肝臭氣味，肝臟進行性縮小 肝功明顯異常，酶膽分離，白肝功明顯異常，酶膽分離，白/ /球蛋白比倒置；球蛋白比倒置；

8、凝血功能障礙，全身出血傾向凝血功能障礙，全身出血傾向 迅速出現(xiàn)肝性腦病迅速出現(xiàn)肝性腦病 肝穿刺證實肝細(xì)胞大面積壞死及炎性細(xì)胞浸潤肝穿刺證實肝細(xì)胞大面積壞死及炎性細(xì)胞浸潤 肝腎綜合征肝腎綜合征 ，出現(xiàn)急性腎功衰竭，出現(xiàn)急性腎功衰竭 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 妊娠劇吐妊娠劇吐 妊娠高血壓疾病引起的肝損害妊娠高血壓疾病引起的肝損害 妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 藥物性肝損害藥物性肝損害 1.1.肝炎患者痊愈后至少半年再妊娠，最好肝炎患者痊愈后至少半年再妊娠，最好 2 2年后再妊娠。年后再妊娠。 2.2.孕期監(jiān)護：將肝功及肝炎病毒血清標(biāo)志孕期監(jiān)護：將肝功及肝炎病毒血清標(biāo)志 物檢測列

9、為產(chǎn)前檢測常規(guī)，并定期復(fù)查。物檢測列為產(chǎn)前檢測常規(guī)，并定期復(fù)查。 3.3.分娩時，應(yīng)嚴(yán)格施行消毒隔離制度，防分娩時，應(yīng)嚴(yán)格施行消毒隔離制度，防 止產(chǎn)傷及新生兒損傷、羊水吸入等，以減止產(chǎn)傷及新生兒損傷、羊水吸入等，以減 少垂直傳播。少垂直傳播。 4.4.免疫預(yù)防：免疫預(yù)防：宮宮內(nèi)阻斷內(nèi)阻斷 新生兒預(yù)防接種新生兒預(yù)防接種 對對HBsAgHBsAg和和HBeAgHBeAg陽性孕婦陽性孕婦 于于2828周起定期注射乙肝免周起定期注射乙肝免 疫球蛋白疫球蛋白 p 主動免疫主動免疫 75%75% p 被動免疫被動免疫 71%71% p 聯(lián)合免疫聯(lián)合免疫 94%94% 一般處理一般處理 休息、加強營養(yǎng)（高蛋

10、白、低脂，高維生素，休息、加強營養(yǎng)（高蛋白、低脂，高維生素， 足量碳水化合物）足量碳水化合物） 預(yù)防感染，嚴(yán)格消毒，廣譜抗生素。預(yù)防感染，嚴(yán)格消毒，廣譜抗生素。 防治產(chǎn)后出血，加強宮縮、及早補充凝血因子。防治產(chǎn)后出血，加強宮縮、及早補充凝血因子。 保肝治療保肝治療 維生素維生素C C、ATPATP、輔酶、輔酶A A、細(xì)胞色素、細(xì)胞色素C C、血漿、白蛋白等、血漿、白蛋白等 避免應(yīng)用損害肝功藥物（鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、雌激素等）避免應(yīng)用損害肝功藥物（鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、雌激素等） 保肝保肝：高血糖素胰島素高血糖素胰島素 葡萄糖聯(lián)合治療，人葡萄糖聯(lián)合治療，人 體白蛋白，新鮮血漿體白蛋白，新鮮血漿 防治肝昏迷

11、防治肝昏迷：控制蛋白攝控制蛋白攝 入，大便通暢，抑制大入，大便通暢，抑制大 腸桿菌，支鏈氨基酸靜腸桿菌，支鏈氨基酸靜 注注 防治防治DICDIC：補充凝血因子，補充凝血因子， 適當(dāng)用肝素適當(dāng)用肝素 腎衰治療腎衰治療：輸液、利尿等輸液、利尿等 n妊娠早期：輕型急性肝炎可繼續(xù)妊娠，重型和慢性活動妊娠早期：輕型急性肝炎可繼續(xù)妊娠，重型和慢性活動 性病毒性肝炎應(yīng)終止妊娠。性病毒性肝炎應(yīng)終止妊娠。 n妊娠中晚期：一般不終止妊娠，避免藥物影響，加強胎妊娠中晚期：一般不終止妊娠，避免藥物影響，加強胎 兒監(jiān)護。兒監(jiān)護。 n分娩期：積極分娩期：積極預(yù)防產(chǎn)后出血預(yù)防產(chǎn)后出血（維生素（維生素K1K1、鮮血、避免產(chǎn)、鮮血、避免產(chǎn) 道損傷，胎盤殘留）。道損傷，胎盤殘留）。 重癥肝炎宜剖宮產(chǎn)！重癥肝炎宜剖宮產(chǎn)！ n產(chǎn)褥期：宜用頭孢類抗菌素，避免肝損