非ST段抬高ACS介入治療

1、 1. 概述 2. 非ST段抬高ACS的介入治療是否可行? 3. 非ST段抬高ACS的介入治療策略 4. ACC/AHA介入治療指南 5. ACC/AHA再血管化治療指南 2. 非ST段抬高ACS的介入治療是否可行? 3. 非ST段抬高ACS的介入治療策略 4. ACC/AHA介入治療指南 5. ACC/AHA再血管化治療指南 1. 概述 ACUTE CORONARY SYNDROMES NON ST ELEVATIONST ELEVATION UANSTEMI QMI NQMI l造影血栓造影血栓 1-2% 40-75% 90%+ l形態(tài)形態(tài) 光滑 潰破 閉塞 l急性冠脈閉塞急性冠脈閉塞 0

2、-1% 10-25% 90%+ l血管鏡檢查血管鏡檢查 無血栓 白血栓 紅血栓 S S A A P P U U A A P P N NQ QM MI I Q QM MI I 非非 S ST T段段 抬抬 高高 A AC CS S S ST T段段 抬抬 高高 A AC CS S 手段手段 目的目的 藥物 CABG PCI 抗缺血 抗凝 抗血小板 降脂藥物？ 抗栓不溶栓 緩解癥狀、改善預(yù) 后、預(yù)防缺血并發(fā) 癥、改善心功能 1. 概述 2. 非ST段抬高ACS的介入治療是否可行? 3. 非ST段抬高ACS的介入治療策略 4. ACC/AHA介入治療指南 5. ACC/AHA再血管化治療指南 PCI

3、（Percutaneous Coronary Intervention) POBA STENTING ATHERECTOMY THROMBECTOMY lStammen 對PCI 在UAP和SAP治療中的作 用進(jìn)行了觀察,發(fā)現(xiàn) UAP 平均藥物治療15天后，行PCI治療，手 術(shù)成功率、住院死亡率和6個(gè)月時(shí)不良事件 發(fā)生率相似，提示PCI在UAP和SAP治療中 的即刻及6個(gè)月時(shí)的效果相當(dāng) Stammen F. et al. Am J Cardiol 1992;69:1533 vMalosky觀察了Palmatz-Schatz支架在UAP 和SAP治療中的效果，發(fā)現(xiàn)：住院期間 的轉(zhuǎn)歸和遠(yuǎn)期再狹窄率

4、方面無明顯差異 Malosky S A. et al. Cathet Cardiovasc Diagn 1994;31:95 vMarzocchi發(fā)現(xiàn)支架在UAP和SAP病人即 刻造影成功率、住院期間主要并發(fā)癥發(fā) 生率相似 Marzocchi A. et al. Am J Cardiol 1997;79:1314 介入技介入技 術(shù)進(jìn)步，術(shù)進(jìn)步， 使成功使成功 率增高、率增高、 并發(fā)癥并發(fā)癥 減低減低 支架技術(shù)改進(jìn)和在支架技術(shù)改進(jìn)和在 UAP/NSTEMI應(yīng)用應(yīng)用 抗凝、抗血抗凝、抗血 小板治療藥小板治療藥 物的改進(jìn)物的改進(jìn) 確立了確立了PCI在在UAP/NSTEMI治療中的地位治療中的地位 P

5、CI在SAP 病例經(jīng)驗(yàn) 的積累 v大量RCTs均證實(shí)：PCI在UAP/NSTEMI治療中的成 功率是相當(dāng)高的（95-98%） v并發(fā)癥 v圍手術(shù)期心肌梗死2.7% vE-CABG 1.4% v手術(shù)相關(guān)的死亡0.5% Williams d.o. et al. Circulation 1996;94:2749 Andson H V. et al. J Am Coll Cardiol;1995:26:1643 Circulation 1991;265:3255 1. 概述 2. 非ST段抬高ACS的介入治療是否可行? 3. 非ST段抬高ACS的介入治療策略 4. ACC/AHA介入治療指南 5. A

6、CC/AHA再血管化治療指南 l早期保守早期保守(Early conservative) PCI僅用于雖然經(jīng)強(qiáng)化的藥物治療仍反復(fù)發(fā)僅用于雖然經(jīng)強(qiáng)化的藥物治療仍反復(fù)發(fā) 生缺血者和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)強(qiáng)陽性者生缺血者和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)強(qiáng)陽性者 l早期干預(yù)早期干預(yù)(Early invasive) 對于無明顯血管重建禁忌癥的患者，常規(guī)施對于無明顯血管重建禁忌癥的患者，常規(guī)施 行早期冠脈造影，并對于適宜者直接進(jìn)行血行早期冠脈造影，并對于適宜者直接進(jìn)行血 管重建治療管重建治療 l多中心RCTs（TIMI b、VANQWISH、MATE） 顯示：早期保守治療早期保守治療與早期干預(yù)治療早期干預(yù)治療在死亡率和 非致死性心肌梗死發(fā)生

7、率方面相似 l新的RCTs研究資料顯示：LMWH和GP b/a受 體拮抗劑可明顯減低保守治療保守治療時(shí)的不良事件發(fā)生 率 lPURSUIT、GUSTO-b和OASIS注冊研究資料顯 示：常規(guī)干預(yù)治療干預(yù)治療在死亡率和AMI發(fā)生率方面高 于保守治療保守治療（Ischemic Guided） l保守治療避免了對所有患者施行常規(guī)干預(yù)手段時(shí) 的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi) v主張?jiān)缙诒Ｊ刂委熣卟⒉慌懦龑Σ糠诌x 擇性病例施行早期干預(yù) v依據(jù) 采用無創(chuàng)檢查評價(jià)缺血嚴(yán)重程度，對于那些 自發(fā)性心絞痛或心絞痛閾值較低者 早期采用床旁超聲心動(dòng)圖檢出的左室功能障 礙（EF40%） v對于無缺血復(fù)發(fā)的UAP/NSTEMI 在24 小

8、時(shí)內(nèi)施行早期冠脈造影，有利于早 期危險(xiǎn)分層，指導(dǎo)早期血管重建 10-15%無明顯冠脈狹窄 20% 3VD和左室功能障礙或左主干病變 vRCTs資料顯示： GP b/IIIa受體拮抗劑可 減低PCI的不良后果 v目前存在三種傾向： Immediate angiography(within 12hrs):利于盡 早血管重建（CABG/PCI），盡早識(shí)別無嚴(yán) 重冠心病者 Deffered angiography(12-24hrs):經(jīng)充分的、 強(qiáng)化的抗凝、抗缺血治療后，進(jìn)行血管造影， 選擇再血管化治療手段 新近FRISC II出臺(tái)后，產(chǎn)生了另一種晚期的 干預(yù)傾向，經(jīng)5-7天LMWH抗凝治療后，再 進(jìn)

9、行冠脈造影 1. 概述 2. 非ST段抬高ACS的介入治療是否可行? 3. 非ST段抬高ACS的介入治療策略 4. ACC/AHA 介入治療指南 5. ACC/AHA 再血管化治療指南 vCLASS I： 具備下列情況之一，應(yīng)進(jìn)行早期干預(yù) 盡管經(jīng)過強(qiáng)化的抗凝、抗缺血治療，在靜息時(shí)或 低活動(dòng)量時(shí)仍反復(fù)發(fā)生心絞痛或心肌缺血 CHF癥狀（第三心音、肺水腫、肺部羅音）或二 尖瓣返流 左室收縮功能減低（EF40%） 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，持續(xù)性室速，PCI/CABG 6Mths 不具備上述特征的病人，早期保守治療或?qū)?無禁忌癥的進(jìn)行早期干預(yù)治療均可 vCLASS a： 藥物治療期間再發(fā)的ACS，無缺血惡化和

10、高 危征象 65歲，ST段壓低或心肌標(biāo)記物升高，無再 血管化治療的禁忌癥 vCLASS ： 對于有嚴(yán)重的共存疾患（肝功能或肺功能減 退、腫瘤、嚴(yán)重的認(rèn)知能力障礙）行冠脈造 影檢查風(fēng)險(xiǎn)大于得益時(shí) 除主訴癥狀外，急性胸痛發(fā)作不支持ACS診 斷，進(jìn)行再血管化治療的可能性不大 l在沒有下列情況存在時(shí)，對于住院的無 再血管化禁忌癥的病人，不管是早期保 守治療還是早期干預(yù)治療均屬恰當(dāng)行為： 反復(fù)缺血發(fā)作 CHF或左室功能減低的證據(jù) 加重的二尖瓣返流 血流動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定狀態(tài) CABG/PCI病史 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 EPICCAPTUREEPILOGEPISTENTPRIS

11、MPURSUIT PLACEBO GP b /IIIa Inhibit P=0.001 ReoPro 83% Hrs 12 P=0.003 ReoPro 47% 18.25 P=0.001 ReoPro 64% 12 P=0.001 ReoPro 72% 12 P=N/A Tirofiban 42% 57.95 P=0.01 Eptifibat 31% 72.96 IABP 可減輕左室后負(fù)荷，增加可減輕左室后負(fù)荷，增加 冠脈灌注壓，對于有嚴(yán)重血流動(dòng)冠脈灌注壓，對于有嚴(yán)重血流動(dòng) 力學(xué)障礙、心功能障礙和頑固性力學(xué)障礙、心功能障礙和頑固性 心肌缺血者有較好的效果，但要心肌缺血者有較好的效果，但要 盡

12、早使用盡早使用 1. 概述 2. 非ST段抬高ACS的介入治療是否可行? 3. 非ST段抬高ACS的介入治療策略 4. ACC/AHA介入治療指南 5. ACC/AHA再血管化治療指南 病變治療分級/證據(jù) LMCA適宜CABGCABGI/A PCIIII/C LMCA不適宜CABGPCIb/C 3VD +EF50%CABGI/A 2VD /3VD +LADp+EF50% 或治療的糖尿病CABGI/A PCIb/B 多支血管病變 +EF50% 無糖尿病PCII/A 1VD /2VD 無LADp，無創(chuàng)檢查提示大片存活心肌或高危 CABG/PCII/B 1VD +LADpCABG/PCIa/B 1V

13、D/2VD 無LADp，無創(chuàng)檢查提示小面積缺血或無缺血CABG/PCIIII/C 無明顯冠脈病變CABG/PCIIII/C 相當(dāng)部分的適宜再血管化治療的患者未得到相應(yīng)治療 已有的大量試驗(yàn)研究存在有適宜再血管化治療的患者 未得到相應(yīng)治療這樣一個(gè)問題,專家委員會(huì)在評價(jià)這些 研究時(shí)深信:對于相當(dāng)部分的ACS來講,血管重建治療不 但適宜,而且必要 據(jù)估算，約22-41%的ACS未能接受適宜的再血管化治 療 KRAVITZ JAMA 1995；274：632 KRAVITZ JT MM J QUAL IMPROV 1997；23：269 LAOURI JACC 1997；29：891 CARLISLE

14、AM J MED 1999；106：391 LEAPE ANN INTERN MED 1999；130：183 AYANIAN NEJM 1998；338：1896 SHEKELLE NEJM 1998；338：1999 HEMINGWAY NEJM 2001；344：645 AAspirin and Anticoagulants BBeta blockers and Blood Pressure CCholesterol and Cigarettes DDiet and Diabetes EEducation and Exercise v 文獻(xiàn)報(bào)道的PCI在UAP/NSTEMI治療中的效果不一,可 能的影響因素有： v 試驗(yàn)設(shè)計(jì) v 病例選擇 v 術(shù)者經(jīng)驗(yàn) vUAP/NSTEMI介入治療安全可行、成功率高 vGP b/a受體拮抗劑可提高介入手術(shù)成功率，減少不 良事件發(fā)生 vIABP在廣泛心肌缺血和心功能障礙時(shí)的介入治療中具 有重要作用 v結(jié)合ACC/AHA指南，在我國現(xiàn)行情況下