BPPV疾病查房

1、BPPVBPPV疾病查房疾病查房 楊飛楊飛 查房目標(biāo) n了解BPPV的概念，發(fā)病機(jī)制及臨床特點(diǎn) n了解周圍性眩暈與中樞性眩暈的區(qū)別 n熟悉診斷BPPV的檢查方法 n熟悉BPPV治療的方法 n掌握凱時(shí)、黛力新的用藥護(hù)理 n掌握復(fù)位前后的護(hù)理 重點(diǎn)分析內(nèi)容 nBPPV治療的方法 n凱時(shí)及黛力新的用藥護(hù)理 n復(fù)位前后的護(hù)理 4 眩暈（Vertigo） 機(jī)體或周圍環(huán)境空間運(yùn)動(dòng)的錯(cuò)幻覺(jué) n旋轉(zhuǎn) 搖晃 漂移 沉降等 n眼震 n身體不穩(wěn),矯正過(guò)度摔倒 n惡心 嘔吐 主要病因是前庭系統(tǒng)功能障礙 中樞性眩暈 n橋腦小腦角眩暈 n腦干性眩暈 n大腦性眩暈 n小腦性眩暈 眩暈是后循環(huán)缺血的常見(jiàn)癥狀 但眩暈的常見(jiàn)病因

2、并不是后循環(huán)缺血 5 周圍性眩暈 n良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV) n前庭神經(jīng)元炎 nMeniere病 n突發(fā)性耳聾 n迷路炎 中樞性與周圍性眩暈的鑒別 眩暈多持續(xù)性 輕多發(fā)作性 嚴(yán)重 耳鳴少見(jiàn)經(jīng)常 伴隨顱神經(jīng)損害通常無(wú) 視覺(jué)固定不抑制眼震抑制眼球震顫 眼震旋轉(zhuǎn) 垂直 水平水平 +旋轉(zhuǎn) 潛伏期無(wú)3-40秒 疲勞無(wú)是 習(xí)服無(wú)是 重復(fù)恒定可變 概念 n良性陣法性位置性眩暈（BPPV）是一種陣法性由頭位變動(dòng) 引起的，伴有特征性眼震的短暫的發(fā)作性眩暈，是最常見(jiàn) 的前庭疾病 n特點(diǎn)：復(fù)發(fā)性眩暈 持續(xù)時(shí)間一般小于1分偶見(jiàn)超過(guò)1分 躺下或平臥轉(zhuǎn)身；仰頭、起床時(shí)和低頭 以上體位改變時(shí)出現(xiàn)眩暈 良性陣發(fā)性位置

3、性 (BPPV) 可能機(jī)制 n耳石脫落碎片漂浮在（后） 半規(guī)管內(nèi)淋巴中 n頭位變動(dòng)時(shí)，活塞樣撞拉 壺腹嵴 BPPV的診斷 nDix-Hallpike試驗(yàn)誘發(fā)眩暈伴有旋轉(zhuǎn)和水平眼震，方向可 改變 n有一個(gè)潛伏期（一般是1-5秒） n發(fā)作性，10-20秒 n眩暈的疲勞性和習(xí)服性 n無(wú)聽(tīng)力障礙 n可有輕微前庭功能減退 診斷的BPPV變位檢查 nDix-Hallpike檢查：也稱為Barany檢查或NylenBarany檢查， 是確定后或上半規(guī)管BPPV常用的檢查 n滾轉(zhuǎn)檢查(roll maneuver )：是確定水平半規(guī)管最常用的檢 查 治療 n體位治療 （首選）：通過(guò)頭位運(yùn)動(dòng)，將半規(guī)管和蠟頂 之顆

4、粒逐出半規(guī)管進(jìn)人橢圓囊，約80%的患者在第一 次復(fù)位后眩暈和眼震完全消失 n前庭習(xí)服治療:目的是提高眩暈的耐受力，有多種鍛煉 方法。如Cawthome前庭體操療法，可教患者在家自 行鍛煉 n藥物治療：血管擴(kuò)張劑、改善內(nèi)耳微循環(huán) n手術(shù)治療：內(nèi)耳病變聽(tīng)力已喪失而久治不愈者，可行 迷路破壞手術(shù)或前庭神經(jīng)切斷術(shù)。 耳石復(fù)位法 nSemont法（R） nEpley法（L） Epley法 患者坐于診療床上，背對(duì)醫(yī)生頭轉(zhuǎn)向患45躺下呈仰臥位， 肩平床頭，頭下掛床邊與床面呈15，觀察眼震；將患者 頭轉(zhuǎn)90(向健耳側(cè)) ； 將患者側(cè)身，保持頭位不變，此 時(shí)患者面朝地面；囑患者坐起并低頭30，每一個(gè)體位均 保持

5、3060 s。 Cawthorne-Cooksey 練習(xí) n1. 在床上或坐位 n 眼動(dòng),先慢后快 n 先上, 后下 n 左,右運(yùn)動(dòng) n 注視1ft3ft遠(yuǎn)的手指 n 頭動(dòng),先慢后快, 然后閉眼 n 前屈, 后伸 n 左右轉(zhuǎn)頭 n2. 坐位 n 眼動(dòng)與頭動(dòng) n 聳肩與轉(zhuǎn)肩 n 前屈拾物 n3. 站立 n 眼動(dòng), 頭動(dòng), 肩部運(yùn)動(dòng)同前 n 開(kāi)眼與閉眼,從坐位到站位 n 手間傳球(在眼水平以上) n 膝以下手間傳球 n 從坐位到站位, 同時(shí)轉(zhuǎn)身 n4. 活動(dòng)(室內(nèi)) n 繞一人進(jìn)行投接球練習(xí) n 走過(guò)房間, 開(kāi)眼與閉眼 n 上下坡, 開(kāi)眼與閉眼 n 上下臺(tái)階, 開(kāi)眼與閉眼 n 進(jìn)行下蹲和牽張練 病

6、例 n患者，女，79歲，因“視物旋轉(zhuǎn)1天”收入院。 n查體:T36.4 P69次/分 HR69次/分 R17次/分 BP147/79mmhg ， 神志清，精神可，口齒清，眼球無(wú)震顫，雙瞳孔等大，直徑 約3mm，對(duì)光反應(yīng)靈，口角無(wú)歪斜，鼻唇溝無(wú)變淺，伸舌居 中，頸軟，無(wú)抵抗，心濁音界無(wú)擴(kuò)大，律齊，無(wú)雜音，腹軟， 四肢肌力v級(jí)，兩下肢無(wú)浮腫，兩巴氏征（-），指鼻試驗(yàn)（- ），Dix-hallpike試驗(yàn)及平臥側(cè)頭試驗(yàn)左側(cè)陽(yáng)性?；颊哳^暈時(shí)伴 有惡心嘔吐，以改變體位時(shí)為主，持續(xù)時(shí)間短暫（數(shù)十秒）， 臥床休息能好轉(zhuǎn)，無(wú)耳鳴、聽(tīng)力下降，無(wú)視物雙影、無(wú)四肢 活動(dòng)障礙。 n患者4月前有類似發(fā)作史，左側(cè)輸卵管結(jié)

7、石術(shù)后10余年， 有“高血壓病”1-2年，規(guī)律服藥，“糖尿病”2-3年， 具體不詳，血糖血壓未監(jiān)測(cè)。 n入院診斷：良性發(fā)作性位置性眩暈；高血壓??；2型糖 尿病。 n醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理，糖尿病飲食，測(cè)血壓 Bid泮托拉唑針 抑酸護(hù)胃，天麻針抗眩暈，前列地爾針改善內(nèi)耳循環(huán) 等治療。 n ADL:45分 n跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)估：5分 nBraden Scale:4+4+3+3+3+3=20分 n文盲，農(nóng)民，經(jīng)濟(jì)條件可，家屬關(guān)心 n輔助檢查：頭顱CT檢查未見(jiàn)明顯異常 n09.11 生化全項(xiàng)：甘油三酯 2.71 mmol/L，低密度脂蛋 白4.08mmol/L，尿酸475Umol/L，血糖 7.06 mmol/

8、L， 血糖 （餐后2小時(shí)）8.76 mmol/L ，肺部腫瘤標(biāo)志：角 細(xì)胞蛋白片段19-3.62ug/L。 n頭顱MRI示兩側(cè)額顳葉皮層下腔隙灶考慮，垂體窩T2 高信號(hào)，囊性信號(hào)考慮，請(qǐng)隨訪。左側(cè)大腦后動(dòng)脈起 源頸內(nèi)動(dòng)脈。腦血管MRA未見(jiàn)明顯異常。 n09.17 復(fù)查生化全項(xiàng)：甘油三酯 2.50 mmol/L，尿酸 503Umol/L，血糖 6.94 mmol/L，肺部腫瘤標(biāo)志：角細(xì) 胞蛋白片段19-2.84ug/L。 病史演變 n09.10因“視物旋轉(zhuǎn)1天”入住本科 n09.11 Dix-hallpike試驗(yàn)向左側(cè)陽(yáng)性予手法復(fù) 位一次，更換體位時(shí)有頭脹感，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)， 胃納睡眠欠佳，精神軟

9、n09.14患者思慮多，予黛力新片1片早中口服 n09.15血糖控制可，停測(cè)血糖 ，阿卡波糖1片 Tid n09.16 已4天未解大便， 拒絕灌腸 ，予飲 食宣教，教會(huì)腹部按摩方法 n09.17解大便 一次，無(wú)明顯頭暈不適，明予以 出院 該病人住院期間存在哪些護(hù)理問(wèn)題？ 護(hù)理診斷 n舒適的改變 n焦慮 n有跌倒墜床的危險(xiǎn) n知識(shí)缺乏 n排便異常-便秘 護(hù)理措施 n一般護(hù)理 n 發(fā)作期臥床休息避免頭部的劇烈轉(zhuǎn)動(dòng)，自選舒適的體位臥 床休息，減少搬動(dòng)，協(xié)助一切生活護(hù)理 n創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適的診療環(huán)境，并保持整齊、清潔，光 線柔和盡量暗些，定時(shí)通風(fēng) 飲食護(hù)理 n指導(dǎo)病人適當(dāng)控制水和鹽的攝入，以減少內(nèi)耳

10、迷路和前庭 核的水腫。糖尿病低嘌呤飲物（面類制品、奶類、蛋類以 及豬血、蔬菜、水果、飲料) 勿食豆類、紫菜、香菇、動(dòng) 物內(nèi)臟、海魚(yú)、貝殼類、蝦類、海參、酵母粉、各種酒類， 尤其是啤酒等高嘌呤食物 癥狀護(hù)理 n在BPPV 發(fā)作期，予絕對(duì)臥床休息，置床欄保證病人安全， 盡量少移動(dòng)病人，避免采取誘發(fā)眩暈的體位，密切觀察病 情及病人的主觀反應(yīng)，如惡心、嘔吐等，必要時(shí)按醫(yī)囑予 鎮(zhèn)靜劑，酌情使用抗眩暈的藥物，以降低前庭神經(jīng)的興奮 性，達(dá)到盡快減輕眩暈、惡心的目的，常用藥物有敏使朗， n在BPPV間歇期鼓勵(lì)床上活動(dòng)或床邊活動(dòng)并有人陪同注意安 全，不宜單獨(dú)外出防止突然發(fā)作出現(xiàn)事故 n嘔吐時(shí)及時(shí)清除嘔吐物，保持

11、口腔清潔舒適 安全護(hù)理 n發(fā)作期，予絕對(duì)臥床休息，置床欄，協(xié)助生活護(hù)理 n間歇期外出檢查或下床活動(dòng)要有人陪同注意安全 n手法復(fù)位時(shí)有人協(xié)助操作者加強(qiáng)安全管理 便秘的護(hù)理 n每日飲水量2000ml。晨起床空腹、上午十點(diǎn)、下午四點(diǎn)、 睡前 n排便時(shí)間及姿勢(shì)的選擇（早餐后半小時(shí)為腸蠕動(dòng)最快時(shí)宜 排便） n食物種類及量的選擇 n活動(dòng) n腹部按摩 n用藥 果導(dǎo) n灌腸 開(kāi)塞露 復(fù)位的護(hù)理 禁忌：嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄 頸椎病或關(guān)節(jié)不穩(wěn) 頸部嚴(yán)重疾病 不穩(wěn)定心臟病 n復(fù)位前 n病人入院后即向病人講解BPPV 相關(guān)疾病知 識(shí)，治療方案、醫(yī)生技術(shù)，手法復(fù)位治療的 安全性及有效性，相關(guān)檢查的目的和方法， 復(fù)位后可能出現(xiàn)

12、的不適等。評(píng)估病人的一般 情況、對(duì)疾病的認(rèn)知及家屬的支持系統(tǒng)。 n訓(xùn)練床上臥位大小便,保證充足的睡眠。詳 細(xì)講解復(fù)位治療相關(guān)注意事項(xiàng)，如頸部放松、 體位維持時(shí)間，改變頭位的速度及角度等， 并由責(zé)任護(hù)士示范23 次，幫助病人掌握 動(dòng)作要領(lǐng)。 n復(fù)位中 n在復(fù)位過(guò)程中，護(hù)士可在旁握住患者的手，予以適時(shí) 的指導(dǎo)、協(xié)助與鼓勵(lì)； nEpley 手法復(fù)位可誘發(fā)眩暈、惡心和嘔吐，治療中一 定要耐心解釋安慰，消除患者的緊張情緒，減輕心理 負(fù)擔(dān)；指導(dǎo)患者積極配合頭位的改變，以達(dá)到穩(wěn)、準(zhǔn)、 巧，取得良好默契的醫(yī)患配合。 n復(fù)位后 n Epley 手法復(fù)位后需采取健側(cè)45半臥位休息,48 h 內(nèi)避免患側(cè)臥位及誘發(fā)眩

13、暈的體位,保持頭立位,因眩 暈病人常有全身肌肉緊張,全身或局部疼痛等軀體癥狀, 可在病人的背部、頸部、膝部墊以小軟枕,增加舒適感。 用藥護(hù)理 凱時(shí)（前列地爾注射液）：擴(kuò)張血管、抑制血小板凝集的作 用 n用法：成人qd，2 ml(含10g PGE1)+10ml生理鹽水(或5%的 葡萄糖)iv n不良反應(yīng)：偶見(jiàn)注射部位血管痛、發(fā)紅、瘙癢感。 n禁忌：嚴(yán)重心衰患者、妊娠或可能妊娠的婦女、既往對(duì)本 制劑成份有過(guò)敏史的患者禁用 注意事項(xiàng)： 心衰患者、青光眼或眼壓亢進(jìn)患者、消化道潰瘍患 者和間質(zhì)性肺炎患者慎用。 出現(xiàn)副作用時(shí)，可降低給藥速度或停藥。 本制劑與輸液混合后在2 h內(nèi)使用，殘液不能再使 用。 保

14、存 ：05保存，避光，避免凍結(jié)。 用藥護(hù)理 n黛力新：用于輕、中度抑郁和焦慮。 n用法：成人通常2片/日，早晨及中午各1片，嚴(yán)重者早晨 可加至2片，每天最大用量為4片。 n不良反應(yīng)：不良反應(yīng)極少為一過(guò)性不安和失眠。 n禁忌癥：循環(huán)衰竭，任何原因引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、昏 迷狀態(tài)、血液惡質(zhì)等。 心理護(hù)理 n患者因眩暈恐懼、焦慮，應(yīng)予心理治療 n確診為BPPV者首先應(yīng)解釋病情，使其認(rèn)識(shí)此病為自限性疾 病，自愈率很高，無(wú)嚴(yán)重后果，消除恐懼心理后病情自然 緩解 n調(diào)節(jié)情緒，保持良好的心態(tài) n做好復(fù)位治療的宣教，越早復(fù)位治療越快減輕疾病帶來(lái)的 痛苦與恐懼 n在復(fù)位前做好充分的解釋 n在復(fù)位時(shí)要不斷的鼓勵(lì) 出院宣教 n囑患者一周內(nèi)盡量避免頸部劇烈轉(zhuǎn)動(dòng)，避免采取易誘 發(fā)眩暈的體位 n耳石的產(chǎn)生與粥樣硬化斑塊形成有關(guān)，故清淡飲食， 戒煙戒酒，保證充足的休息，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣， 避免過(guò)度緊張的腦力與體力勞動(dòng)防止復(fù)發(fā) n若發(fā)生眩暈，不可自行手法復(fù)位，應(yīng)及時(shí)就診。 n調(diào)節(jié)情緒，保持良好的心態(tài) n加強(qiáng)鍛煉，增加體質(zhì) n不做劇烈頭頸旋轉(zhuǎn)及彎腰動(dòng)作 n注意安全 n注意藥物的作用及副作用 提問(wèn) n痛風(fēng)病