圍手術(shù)期液體治療

1、圍手術(shù)期容量治療圍手術(shù)期容量治療 概述概述 液體治療是麻醉手術(shù)期液體治療是麻醉手術(shù)期 間維持手術(shù)患者生命體間維持手術(shù)患者生命體 征穩(wěn)定的重要措施。手征穩(wěn)定的重要措施。手 術(shù)中患者需要補充正常術(shù)中患者需要補充正常 的生理需要量以及麻醉的生理需要量以及麻醉 和手術(shù)所導(dǎo)致的循環(huán)血和手術(shù)所導(dǎo)致的循環(huán)血 容量改變和液體缺失，容量改變和液體缺失， 維持良好的組織灌注和維持良好的組織灌注和 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免細胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免細胞 代謝紊亂和器官功能損代謝紊亂和器官功能損 傷。傷。 體液的功能體液的功能 1）細胞內(nèi)液為細胞器提供生存環(huán)境）細胞內(nèi)液為細胞器提供生存環(huán)境 2）細胞外液在體內(nèi)不斷地流動：組織液通）

2、細胞外液在體內(nèi)不斷地流動：組織液通 過毛細血管壁，以擴散的方式與血漿進行過毛細血管壁，以擴散的方式與血漿進行 物質(zhì)交換；血漿與血細胞一起構(gòu)成血液，物質(zhì)交換；血漿與血細胞一起構(gòu)成血液， 在心血管內(nèi)較快地循環(huán)在心血管內(nèi)較快地循環(huán) 3）細胞外液的各項理化因素保持相對穩(wěn)定，）細胞外液的各項理化因素保持相對穩(wěn)定， 是細胞、器官維持正常生存和活動的必要是細胞、器官維持正常生存和活動的必要 條件；反之，各種細胞器官的活動又能維條件；反之，各種細胞器官的活動又能維 持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。 體內(nèi)電解質(zhì)功能體內(nèi)電解質(zhì)功能 維持細胞正常代謝維持細胞正常代謝 維持胞內(nèi)容量、離子、腎透壓及酸堿平衡維持胞內(nèi)容量

3、、離子、腎透壓及酸堿平衡 維持神經(jīng)細胞膜的應(yīng)激性維持神經(jīng)細胞膜的應(yīng)激性 維持心肌的正常功能維持心肌的正常功能 鈉鈉 維持細胞內(nèi)外滲透壓起重要作用維持細胞內(nèi)外滲透壓起重要作用 鉀鉀 維持細胞膜電位維持細胞膜電位 鈣鈣 是調(diào)節(jié)肌肉收縮、外分泌、內(nèi)分泌、神經(jīng)分泌、是調(diào)節(jié)肌肉收縮、外分泌、內(nèi)分泌、神經(jīng)分泌、 細胞生長、體液和電解質(zhì)轉(zhuǎn)運及代謝的關(guān)鍵成分細胞生長、體液和電解質(zhì)轉(zhuǎn)運及代謝的關(guān)鍵成分 鎂鎂 細胞內(nèi)發(fā)揮作用的必須調(diào)節(jié)劑，使許多生化反細胞內(nèi)發(fā)揮作用的必須調(diào)節(jié)劑，使許多生化反 應(yīng)必需的應(yīng)必需的 容量治療容量治療 在補充有效循環(huán)血容量的治療同時，兼顧在補充有效循環(huán)血容量的治療同時，兼顧 維持充分氧運輸

4、，正常電解質(zhì)、血糖濃度、維持充分氧運輸，正常電解質(zhì)、血糖濃度、 滲透濃度等滲透濃度等 容量治療目的容量治療目的 維持正常的生理狀態(tài)維持正常的生理狀態(tài) 維持有效循環(huán)容量維持有效循環(huán)容量 改善器官灌注改善器官灌注 保證組織氧供保證組織氧供 維持正常凝血狀態(tài)維持正常凝血狀態(tài) 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 圍術(shù)期容量不足常見原因圍術(shù)期容量不足常見原因 1、失液、失液 水、電解質(zhì)水、電解質(zhì) 術(shù)前禁飲、禁食術(shù)前禁飲、禁食 嘔吐、腹瀉嘔吐、腹瀉 胸水、腹水胸水、腹水 液體再分布液體再分布 失液往往伴隨電解質(zhì)的丟失失液往往伴隨電解質(zhì)的丟失 2、失血、失血 3、外周血管擴張、外周血管擴張 交感神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)阻滯 麻藥

5、抑制心肌、降低靜脈血回流麻藥抑制心肌、降低靜脈血回流 麻藥阻斷機體對低血容量正常生理反應(yīng)和壓力反麻藥阻斷機體對低血容量正常生理反應(yīng)和壓力反 射射 圍術(shù)期機體液體的需要量包括圍術(shù)期機體液體的需要量包括 每日正?；A(chǔ)生理需要量；每日正常基礎(chǔ)生理需要量； 術(shù)前禁食后液體缺少量或累計缺失量；術(shù)前禁食后液體缺少量或累計缺失量； 麻醉手術(shù)期間體液在體內(nèi)再分布；麻醉手術(shù)期間體液在體內(nèi)再分布； 麻醉處理導(dǎo)致的血管擴張（麻醉處理導(dǎo)致的血管擴張（CVE）；）； 圍術(shù)期丟失的血液量圍術(shù)期丟失的血液量。 圍術(shù)期機體，液體需要量的計算方圍術(shù)期機體，液體需要量的計算方 法法 （1）每日生理需要量：）每日生理需要量： 人體

6、每日正?；A(chǔ)生理需要量為：人體每日正常基礎(chǔ)生理需要量為： 100ml/kg10kg+50ml/kg10kg+25ml/kg 以后每個以后每個10kg 每小時補充速度：每小時補充速度： 4 ml/（kg.h）10 kg +2 ml/（kg.h）10 kg +1 ml/（kg.h）以后每個以后每個10kg （2）累計缺失量：）累計缺失量： 可以根據(jù)術(shù)前禁食的時間來估算。可以根據(jù)術(shù)前禁食的時間來估算。 圍術(shù)期生理需要量和累計缺失量可以相對圍術(shù)期生理需要量和累計缺失量可以相對 準(zhǔn)確補充，采用晶體溶液準(zhǔn)確補充，采用晶體溶液 （3）第三間隙轉(zhuǎn)移量）第三間隙轉(zhuǎn)移量 圍術(shù)期第三間隙液體轉(zhuǎn)移量約為圍術(shù)期第三間隙

7、液體轉(zhuǎn)移量約為10mL/ （kgh） （4）麻醉導(dǎo)致血管擴張補充量）麻醉導(dǎo)致血管擴張補充量 不同不同 手術(shù)創(chuàng)傷的液體再分布和蒸發(fā)喪失液：手術(shù)創(chuàng)傷的液體再分布和蒸發(fā)喪失液： 小手術(shù)小手術(shù)0-2ml/kg; 中手術(shù)創(chuàng)傷中手術(shù)創(chuàng)傷2-4ml/kg; 大手術(shù)創(chuàng)傷大手術(shù)創(chuàng)傷4-8ml/kg （5）圍術(shù)期失血量）圍術(shù)期失血量 手術(shù)失血主要包括紅細胞、凝血因子、血手術(shù)失血主要包括紅細胞、凝血因子、血 漿和部分組織間液丟失，因此需要針對性漿和部分組織間液丟失，因此需要針對性 對癥處理：紅細胞丟失及處理；凝血對癥處理：紅細胞丟失及處理；凝血 因子丟失以及對癥處理；血容量減少以因子丟失以及對癥處理；血容量減少以

8、及對癥處理。失血量的精確評估應(yīng)采用稱及對癥處理。失血量的精確評估應(yīng)采用稱 重法，即將手術(shù)所用敷料和吸引瓶內(nèi)吸引重法，即將手術(shù)所用敷料和吸引瓶內(nèi)吸引 量之和，但切除的器官和組織也會影響估量之和，但切除的器官和組織也會影響估 計失血量的實際量。計失血量的實際量。 術(shù)中容量評估的途徑術(shù)中容量評估的途徑 一、無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)： （1）心率（HR） （2）無創(chuàng)血壓（NIBP） （3）尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤 和溫度 （4）脈搏血氧飽和度（SpO2） （5）超聲心動圖 超聲心動圖如經(jīng)食道超聲（TEE）已逐步成 為術(shù)中常用的監(jiān)測項目，可有效評估心臟充 盈的程度。 二、有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)： （1）

9、中心靜脈壓（CVP） CVP是術(shù)中判斷與心血管功能匹配的血管內(nèi) 容量的常用監(jiān)測常用監(jiān)測指標(biāo)，重癥患者和復(fù)雜手術(shù) 中應(yīng)建立連續(xù)CVP監(jiān)測。通常平臥位時壓力 傳感器需放置在右第四肋間、腋中線水平， 側(cè)臥位時則應(yīng)放置于右第四肋間，胸骨右緣 水平，并在呼氣末（無論自主呼吸或正壓通 氣）記錄，應(yīng)重視CVP的動態(tài)變化，必要時 可進行液體負荷試驗； 正常值6-12cm 水柱。 （2）有創(chuàng)動脈血壓（）有創(chuàng)動脈血壓（IABP） 有創(chuàng)動脈血壓是有創(chuàng)動脈血壓是可靠的循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)可靠的循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)。連。連 續(xù)動脈血壓波型與呼吸運動的相關(guān)變化可續(xù)動脈血壓波型與呼吸運動的相關(guān)變化可 有效指導(dǎo)輸液，若動脈血壓與呼吸運動相有

10、效指導(dǎo)輸液，若動脈血壓與呼吸運動相 關(guān)的壓力變化關(guān)的壓力變化13%，或收縮壓下降，或收縮壓下降5 mmHg，則高度提示血容量不足；，則高度提示血容量不足； （3）肺動脈楔壓（）肺動脈楔壓（PAWP） PAWP 是反映左心功能和左心容量的有效是反映左心功能和左心容量的有效 指標(biāo)，指標(biāo)，PAWP 升高是左心室功能失調(diào)的表升高是左心室功能失調(diào)的表 現(xiàn)之一；現(xiàn)之一； （4）心室舒張末期容量）心室舒張末期容量(EDV) 是目前臨床是目前臨床 判斷心臟容量的有效指標(biāo)，判斷心臟容量的有效指標(biāo)，EDV=每搏量每搏量 (SV)/射血分數(shù)射血分數(shù)(EF)，左心，左心EDV 測定采用超測定采用超 聲心動圖，右心聲心

11、動圖，右心EDV 測定采用漂浮導(dǎo)管。測定采用漂浮導(dǎo)管。 肺動脈漂浮導(dǎo)管還可間斷或連續(xù)監(jiān)測心輸肺動脈漂浮導(dǎo)管還可間斷或連續(xù)監(jiān)測心輸 出量（出量（CO）；）； （5）FloTrac是一個持續(xù)監(jiān)測心輸出量的系是一個持續(xù)監(jiān)測心輸出量的系 統(tǒng)統(tǒng) FloTrac 是目前臨床監(jiān)測血容量的有效方法，是目前臨床監(jiān)測血容量的有效方法， 每搏量隨正壓通氣而變化的幅度可以作為每搏量隨正壓通氣而變化的幅度可以作為 預(yù)測循環(huán)系統(tǒng)對輸液治療反應(yīng)的一項有效預(yù)測循環(huán)系統(tǒng)對輸液治療反應(yīng)的一項有效 指標(biāo)。指標(biāo)。 FloTrac持續(xù)監(jiān)測心輸出量的系統(tǒng)持續(xù)監(jiān)測心輸出量的系統(tǒng) 三、相關(guān)實驗室檢測指標(biāo)三、相關(guān)實驗室檢測指標(biāo) （1）動脈血氣

12、、電解質(zhì)、血糖、胃粘膜）動脈血氣、電解質(zhì)、血糖、胃粘膜pH（pHi） 及血乳酸在循環(huán)血容量和組織灌注不足時需及時及血乳酸在循環(huán)血容量和組織灌注不足時需及時 進行進行動脈血氣監(jiān)測動脈血氣監(jiān)測。 pH對于維持細胞生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要意義，對于維持細胞生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要意義， 二氧化碳分壓（二氧化碳分壓（PCO2）是反映呼吸性酸堿平衡的）是反映呼吸性酸堿平衡的 重要指標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（重要指標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實際碳酸氫鹽）和實際碳酸氫鹽 （AB）是反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)，兩者的差）是反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)，兩者的差 值可反映呼吸對值可反映呼吸對HCO3-的影響程度。的影響程度。

13、 電解質(zhì)、血糖和腎功能指標(biāo)如尿素氮（電解質(zhì)、血糖和腎功能指標(biāo)如尿素氮（Bun）、）、 肌酐（肌酐（Cr）等的變化也需進行及時的監(jiān)測。血乳）等的變化也需進行及時的監(jiān)測。血乳 酸和胃黏膜酸和胃黏膜CO2（pHi 與與PgCO2）監(jiān)測是評估全）監(jiān)測是評估全 身以及內(nèi)臟組織灌注的有效指標(biāo)，對麻醉手術(shù)患身以及內(nèi)臟組織灌注的有效指標(biāo)，對麻醉手術(shù)患 者的液體治療具有重要的指導(dǎo)作用。者的液體治療具有重要的指導(dǎo)作用。 （2）血紅蛋白（）血紅蛋白（Hb）和紅細胞壓積（）和紅細胞壓積（Hct） 貧血狀態(tài)下機體的代償機制包括心輸出貧血狀態(tài)下機體的代償機制包括心輸出 量增加。全身器官的血流再分布。增量增加。全身器官的血

14、流再分布。增 加某些組織血管床的攝氧率。調(diào)節(jié)加某些組織血管床的攝氧率。調(diào)節(jié)Hb與與 氧的結(jié)合能力，遇到術(shù)中出血量較多或液氧的結(jié)合能力，遇到術(shù)中出血量較多或液 體轉(zhuǎn)移量較大時，應(yīng)監(jiān)測血紅蛋白含量。體轉(zhuǎn)移量較大時，應(yīng)監(jiān)測血紅蛋白含量。 （3）凝血功能）凝血功能 大量輸血輸液以及術(shù)野廣泛滲血時，均應(yīng)大量輸血輸液以及術(shù)野廣泛滲血時，均應(yīng) 及時監(jiān)測及時監(jiān)測凝血功能凝血功能。凝血功能監(jiān)測，包括。凝血功能監(jiān)測，包括 血小板計數(shù)、凝血酶原時間（血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化）、活化 部分凝血活酶時間（部分凝血活酶時間（aPTT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化）、國際標(biāo)準(zhǔn)化 比值（比值（INR）、血栓彈性描記圖（）、血栓

15、彈性描記圖（TEG）和）和 Sonoclot凝血和血小板功能分析。凝血和血小板功能分析。 圍手術(shù)期容量治療的常見液體種類圍手術(shù)期容量治療的常見液體種類 液體治療所用的溶液有晶體溶液和膠體溶液體治療所用的溶液有晶體溶液和膠體溶 液。晶體溶液是含有小分子量離子（鹽），液。晶體溶液是含有小分子量離子（鹽）， 可包含葡萄糖或不包含葡萄糖。膠體則是可包含葡萄糖或不包含葡萄糖。膠體則是 含有大分子量物質(zhì)，如白蛋白，羥乙基淀含有大分子量物質(zhì)，如白蛋白，羥乙基淀 等。等。膠體溶液可以有效地維持血漿膠體滲膠體溶液可以有效地維持血漿膠體滲 透壓，并且保留在血管內(nèi)。透壓，并且保留在血管內(nèi)。 晶體液主要用于補充丟失水

16、分和電解質(zhì)，晶體液主要用于補充丟失水分和電解質(zhì)， 以及作為某些麻醉性藥品的載體等。以及作為某些麻醉性藥品的載體等。 膠體液適應(yīng)于：膠體液適應(yīng)于：1，病人血容量嚴(yán)重不足，病人血容量嚴(yán)重不足 （失血性休克）的補充治療。（失血性休克）的補充治療。2，麻醉期間，麻醉期間 增加血容量液體治療（血液稀釋，麻醉擴增加血容量液體治療（血液稀釋，麻醉擴 容）。容）。3，嚴(yán)重低蛋白血癥或大量蛋白丟失，嚴(yán)重低蛋白血癥或大量蛋白丟失 （如燒傷，大量腹水，大量胸水）補充治（如燒傷，大量腹水，大量胸水）補充治 療。療。 常見晶體液的滲透量常見晶體液的滲透量 5%葡萄糖葡萄糖 低滲（低滲（253）等滲（）等滲（355） 高

17、滲高滲 （432） 生理鹽水生理鹽水 等滲（等滲（309） 乳酸林格氏液乳酸林格氏液 等滲（等滲（273） 5%葡萄糖乳酸林格氏液葡萄糖乳酸林格氏液 高滲（高滲（525） 醋酸復(fù)方電解質(zhì)溶液醋酸復(fù)方電解質(zhì)溶液 等滲（等滲（294） 晶體液膠體液的優(yōu)缺點晶體液膠體液的優(yōu)缺點 晶體液晶體液優(yōu)點優(yōu)點：費有低，尿量增加，置換間質(zhì)：費有低，尿量增加，置換間質(zhì) 液。液。缺點缺點：僅能短暫的改善血流動力學(xué)，外：僅能短暫的改善血流動力學(xué)，外 周水腫，組織細胞水腫，組織細胞死亡，肺周水腫，組織細胞水腫，組織細胞死亡，肺 水腫。水腫。 膠體液膠體液優(yōu)點優(yōu)點：較少的輸入量血漿容量維持時：較少的輸入量血漿容量維持時

18、間較長，外周水腫和腦水腫較少。間較長，外周水腫和腦水腫較少。 缺點缺點：費用相對高，凝血病：費用相對高，凝血病(右旋糖酐大于右旋糖酐大于 羥乙基淀粉羥乙基淀粉)，肺水腫（毛細血管漏出），肺水腫（毛細血管漏出）， 降低腎小球濾過率，滲透性利尿（右旋糖酐）降低腎小球濾過率，滲透性利尿（右旋糖酐） 圍手術(shù)期液體的基本原則圍手術(shù)期液體的基本原則 輸液順序：輸液順序： 1，先鹽后糖。，先鹽后糖。 2，先晶后膠，先晶后膠 。 晶膠比晶膠比 晶體液膠體以怎樣的晶體液膠體以怎樣的 比例輸注能更好的維比例輸注能更好的維 持患者循環(huán)的穩(wěn)定，持患者循環(huán)的穩(wěn)定， 內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，目前內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，目前 沒有一個明確的定

19、論。沒有一個明確的定論。 基本共識基本共識 一切液體存在及流動都是為組織細胞的存一切液體存在及流動都是為組織細胞的存 活而服務(wù)的活而服務(wù)的 。維持血壓的根本目的是維持。維持血壓的根本目的是維持 良好的組織灌注。血管內(nèi)缺水就要提高膠良好的組織灌注。血管內(nèi)缺水就要提高膠 體的比例，組織內(nèi)缺水就要提高晶體比例，體的比例，組織內(nèi)缺水就要提高晶體比例， 圍手術(shù)期除少部分患者外大部分患者是以圍手術(shù)期除少部分患者外大部分患者是以 血管內(nèi)血容量不足為主即血管內(nèi)缺水，所血管內(nèi)血容量不足為主即血管內(nèi)缺水，所 以目前大部分專家提倡手術(shù)過程中適當(dāng)提以目前大部分專家提倡手術(shù)過程中適當(dāng)提 高膠體比例。高膠體比例。晶膠比由

20、晶膠比由4:1到到2:1甚至為甚至為1:1. 圍手術(shù)期輸血治療圍手術(shù)期輸血治療 輸血治療的原則：輸血治療的原則： 能不輸堅決不輸。能不輸堅決不輸。 能少輸堅決不多輸。能少輸堅決不多輸。 只有輸血對患者的好處只有輸血對患者的好處 大于風(fēng)險時才輸。大于風(fēng)險時才輸。 慎用全血，新鮮血。慎用全血，新鮮血。 什么情況下進行輸血，輸什么樣的什么情況下進行輸血，輸什么樣的 血液制品？血液制品？ 1、濃縮紅細胞、濃縮紅細胞 用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；蛴糜谛枰岣哐簲y氧能力，血容量基本正?；?低血容量已被糾正的病低血容量已被糾正的病 （1）血紅蛋白）血紅蛋白100g/L 的患者圍術(shù)期不需要輸紅

21、的患者圍術(shù)期不需要輸紅 細胞。細胞。 （2）以下情況需要輸紅細胞：）以下情況需要輸紅細胞： 1 血紅蛋白血紅蛋白70g/L； 2 術(shù)前有癥狀的難治性貧血患者：心功能術(shù)前有癥狀的難治性貧血患者：心功能級，級， 心臟病患者（充血性心力衰竭、心絞痛）及對鐵心臟病患者（充血性心力衰竭、心絞痛）及對鐵 劑、葉酸和維生素劑、葉酸和維生素B12 治療無效者；治療無效者； 3 術(shù)前心肺功能不全和代謝率增高的患者術(shù)前心肺功能不全和代謝率增高的患者 （應(yīng)保持血紅蛋白（應(yīng)保持血紅蛋白100g/L 以保證足夠的以保證足夠的 氧輸送）；氧輸送）； （3）血紅蛋白在）血紅蛋白在70100g/L 之間，根據(jù)患之間，根據(jù)患

22、者心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡者心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡 等因素決定是否輸紅細胞；等因素決定是否輸紅細胞； （4） 臨床工作可按下述公式大約測算濃縮臨床工作可按下述公式大約測算濃縮 紅細胞補充量。濃縮紅細胞補充量紅細胞補充量。濃縮紅細胞補充量 =（Hct 預(yù)計預(yù)計55體重體重Hct 實際測定值實際測定值55體體 重）重）0.60。 2、濃縮血小板、濃縮血小板 用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴異常滲血的患用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴異常滲血的患 者。者。 （1）血小板計數(shù)）血小板計數(shù)100109/L，不需要輸血小板；，不需要輸血小板； （2）術(shù)前血小板計數(shù)）術(shù)前血小板計數(shù)50

23、109/L，應(yīng)考慮輸注，應(yīng)考慮輸注 血小板（產(chǎn)婦血小板可能低于血小板（產(chǎn)婦血小板可能低于50109/L 而不一定而不一定 輸注血小板）；輸注血小板）； （3）血小板計數(shù)在（）血小板計數(shù)在（50100）109/L 之間，應(yīng)之間，應(yīng) 根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定是否輸血根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定是否輸血 小板；小板； （4）如術(shù)中出現(xiàn)不可控性滲血，經(jīng)實驗室檢查確）如術(shù)中出現(xiàn)不可控性滲血，經(jīng)實驗室檢查確 定有血小板功能低下，輸血小板不受上述指征的定有血小板功能低下，輸血小板不受上述指征的 限制。限制。 （5）血小板功能低下（如繼發(fā)于術(shù)前阿斯）血小板功能低下（如繼發(fā)于術(shù)前阿斯 匹林治療匹

24、林治療)對出血的影響比血小板計數(shù)更重對出血的影響比血小板計數(shù)更重 要。手術(shù)類型和范圍、出血速率、控制出要。手術(shù)類型和范圍、出血速率、控制出 血的能力、出血所致的后果以及影響血小血的能力、出血所致的后果以及影響血小 板功能的相關(guān)因素（如體溫、體外循環(huán)、板功能的相關(guān)因素（如體溫、體外循環(huán)、 腎衰、嚴(yán)重肝病等），都是決定是否輸血腎衰、嚴(yán)重肝病等），都是決定是否輸血 小板的指征；小板的指征； （6）每單位濃縮血小板可使成人增加約）每單位濃縮血小板可使成人增加約 （7 10）109 血小板數(shù)量。血小板數(shù)量。 3、新鮮冰凍血漿（、新鮮冰凍血漿（FFP） 用于圍術(shù)期凝血因子缺乏的患者。研究表明北美用于圍術(shù)期

25、凝血因子缺乏的患者。研究表明北美 洲、歐洲的白種人維持洲、歐洲的白種人維持30%凝血因子濃度或不穩(wěn)凝血因子濃度或不穩(wěn) 定凝血因子僅需維持定凝血因子僅需維持5%20%，就可以達到正常，就可以達到正常 凝血狀況。凝血狀況。 使用使用FFP 的指征：的指征： （1）PT 或或APTT正常正常1.5 倍或倍或INR2.0，創(chuàng)面，創(chuàng)面 彌漫性滲血；彌漫性滲血； （2）患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅）患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅 細胞（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）；細胞（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）； （3）病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血）病史或臨床過程表現(xiàn)有先天

26、性或獲得性凝血 功能障礙；功能障礙； （4）緊急對抗華法令的抗凝血作用）緊急對抗華法令的抗凝血作用(FFP： 58ml/kg)； （5）每單位）每單位FFP 可使成人增加約可使成人增加約2%3% 的凝血因子，或使用的凝血因子，或使用1015ml/kg，可以達，可以達 到正常凝血狀態(tài)，同時需要根據(jù)臨床癥狀到正常凝血狀態(tài)，同時需要根據(jù)臨床癥狀 和監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整劑量。和監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整劑量。 不應(yīng)該將不應(yīng)該將 FFP 作為容量擴張劑作為容量擴張劑。 4、冷沉淀、冷沉淀 若條件許可，對出血患者應(yīng)先測定纖維蛋白原濃若條件許可，對出血患者應(yīng)先測定纖維蛋白原濃 度再輸注冷沉淀。度再輸注冷沉淀。 （1）纖維

27、蛋白原濃度）纖維蛋白原濃度150mg/dl，一般不輸注冷，一般不輸注冷 沉淀；沉淀； （2）以下情況應(yīng)考慮輸冷沉淀：）以下情況應(yīng)考慮輸冷沉淀： 1 存在嚴(yán)重傷口滲血且纖維蛋白原濃度小于存在嚴(yán)重傷口滲血且纖維蛋白原濃度小于80- 100mg/dl； 2 存在嚴(yán)重傷口滲血且已大量輸血，無法及時測存在嚴(yán)重傷口滲血且已大量輸血，無法及時測 定纖維蛋白原濃度；定纖維蛋白原濃度； 3 兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病、兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病、 纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子缺乏癥患者；缺乏癥患者； 嚴(yán)重甲型血友病需加用嚴(yán)重甲型血友病需加用因子濃縮劑。因子濃縮劑。

28、 （3）纖維蛋白原濃度應(yīng)維持在）纖維蛋白原濃度應(yīng)維持在 100150mg/dl 之上，應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出之上，應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出 血情況決定補充量。一個單位冷沉淀約含血情況決定補充量。一個單位冷沉淀約含 250mg 纖維蛋白原，使用纖維蛋白原，使用20 單位冷沉淀可單位冷沉淀可 恢復(fù)到必要的纖維蛋白原濃度。恢復(fù)到必要的纖維蛋白原濃度。 5、全血、全血 用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量 休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血， 估計失血量超過自身血容量的估計失血量超過自身血容量的30%。 輸液速度和量輸液速度和量 圍術(shù)期

29、患者不良轉(zhuǎn)歸與輸液不足或過度輸液有關(guān)。圍術(shù)期患者不良轉(zhuǎn)歸與輸液不足或過度輸液有關(guān)。 輸液不足導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，血液由非致輸液不足導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，血液由非致 命器官（胃腸道、腎和皮膚、骨骼肌肉）向重要命器官（胃腸道、腎和皮膚、骨骼肌肉）向重要 器官（腦、心臟）轉(zhuǎn)移，從而導(dǎo)致非致命器官灌器官（腦、心臟）轉(zhuǎn)移，從而導(dǎo)致非致命器官灌 注不足；過度輸液引起器官組織水腫，器官功能注不足；過度輸液引起器官組織水腫，器官功能 障礙、心力衰竭、肺水腫。多項研究表明，在沒障礙、心力衰竭、肺水腫。多項研究表明，在沒 有顯著脫水和失血情況下，輸注有顯著脫水和失血情況下，輸注1618mL/ （kgh）的晶體液體，可以改善預(yù)后，減少術(shù)后）的晶體液體，可以改善預(yù)后，減少術(shù)后 惡心、嘔吐發(fā)生率，并對腎功能無影響。圍術(shù)期惡心、嘔吐發(fā)生率，并對腎功能無影響。圍術(shù)期 必須及時補充血容量的缺失，維持血容量正常后，必須及時補充血容量的缺失，維持血容量正常后， 沒有必要給予過多的液體。沒有必要給予過多的液體。 麻醉手術(shù)期間常遇開腹快速放腹水麻醉手術(shù)期間