治療心力衰竭的藥物(1)課件

1、治療心力衰竭的藥物(1)1 No Image 第二十六章第二十六章 治療心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物 Drugs for the treatment of congestive heart failure 治療心力衰竭的藥物(1)2 No Image 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 congestive (chronic) heart failure ，CHF 心臟心臟收縮收縮和和/或或舒張舒張功能障礙，功能障礙，動脈系統(tǒng)動脈系統(tǒng)供血不供血不 足，足，靜脈系統(tǒng)靜脈系統(tǒng) （肺循環(huán)和（肺循環(huán)和/或體循環(huán)）淤血?；蝮w循環(huán)）淤血。 第一節(jié)第一節(jié) CHFCHF的病理生理學(xué)及藥物分類的病理生理學(xué)及藥物分

2、類 治療心力衰竭的藥物(1)3 心臟的泵功能心臟的泵功能 收縮（收縮（Systole） 舒張舒張(Diastole) 治療心力衰竭的藥物(1)4 No Image CHF的癥狀的癥狀 動脈系統(tǒng)供血不足：動脈系統(tǒng)供血不足：CO（cardiac output） 倦怠、乏力倦怠、乏力 肺充血肺充血 呼吸困難（勞力性、端坐）呼吸困難（勞力性、端坐） 肝淤血肝淤血 上腹飽脹、黃疸、心原性肝硬化上腹飽脹、黃疸、心原性肝硬化 消化道淤血消化道淤血 食欲食欲、惡心、嘔吐、惡心、嘔吐 腎臟淤血腎臟淤血 蛋白尿、腎功能減退蛋白尿、腎功能減退 靜脈系統(tǒng)靜脈系統(tǒng) 淤血：淤血： 治療心力衰竭的藥物(1)5 一、一、CH

3、F時心肌的功能和結(jié)構(gòu)變化時心肌的功能和結(jié)構(gòu)變化 （一）功能變化（一）功能變化 收縮性減弱，心率加快，前后負(fù)荷增加，氧耗收縮性減弱，心率加快，前后負(fù)荷增加，氧耗 量增加，收縮功能或（和）舒張功能障礙。量增加，收縮功能或（和）舒張功能障礙。 （二）結(jié)構(gòu)變化（二）結(jié)構(gòu)變化 1 1、心肌細(xì)胞數(shù)目減少，、心肌細(xì)胞數(shù)目減少， 2 2、心肌肥厚與心室重構(gòu)。、心肌肥厚與心室重構(gòu)。 治療心力衰竭的藥物(1)6 二、二、CHF時神經(jīng)內(nèi)分泌變化時神經(jīng)內(nèi)分泌變化 1 1、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活 2 2、腎素、腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活激活 治療心力衰竭的藥物(

4、1)7 三、三、CHF時心肌時心肌受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化 1 1、1 1受體下調(diào)受體下調(diào) 2 2、1 1受體與興奮性受體與興奮性G蛋白脫藕聯(lián)蛋白脫藕聯(lián) 治療心力衰竭的藥物(1)8 No Image 1、RAAS抑制藥抑制藥 ACEI：卡托普利等；：卡托普利等； AT1 受體拮抗藥：氯沙坦等；受體拮抗藥：氯沙坦等； 醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯。醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯。 四、四、常用的常用的治療治療CHF藥物的分類藥物的分類 治療心力衰竭的藥物(1)9 2 2、利尿藥：氫氯噻嗪、呋噻米。、利尿藥：氫氯噻嗪、呋噻米。 3、受體阻斷藥受體阻斷藥 ：美托洛爾等。：美托洛爾等。 4、強(qiáng)心苷類：地高辛

5、等。、強(qiáng)心苷類：地高辛等。 治療心力衰竭的藥物(1)10 CHF的病理生理及抗的病理生理及抗CHF的藥物的藥物 心衰心衰 心輸出量心輸出量 交感神經(jīng)系統(tǒng)活性交感神經(jīng)系統(tǒng)活性 血管收縮；血管收縮； 血管重構(gòu)血管重構(gòu) 前負(fù)荷前負(fù)荷 血管緊張素血管緊張素 腎素腎素 心臟重構(gòu)心臟重構(gòu) 醛固酮醛固酮 血管緊張素血管緊張素 地高辛地高辛 阻滯劑阻滯劑, , 地高辛地高辛 ACE ACE 抑制劑抑制劑 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 利尿藥利尿藥 AT1AT1阻滯劑阻滯劑 腎血流量腎血流量 后負(fù)荷后負(fù)荷 受體受體 阻滯劑阻滯劑 治療心力衰竭的藥物(1)11 No Image 心腎模式（洋地黃和利尿藥，心腎模式（洋地黃和利尿藥

6、，40-6040-60年代）年代） 心循環(huán)模式（強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管，心循環(huán)模式（強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管，7070 8080年代年代 神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式 （ 受體阻斷藥，受體阻斷藥，ACEACE抑制藥，抑制藥，ATAT1 1 拮抗藥，醛固酮拮抗藥， 拮抗藥，醛固酮拮抗藥，9090年代）年代） 現(xiàn)代治療目標(biāo)：現(xiàn)代治療目標(biāo)：緩解癥狀、防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，緩解癥狀、防止或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚， 延長壽命，降低病死率和提高生活質(zhì)量延長壽命，降低病死率和提高生活質(zhì)量 五、五、CHF藥物治療的演變藥物治療的演變 治療心力衰竭的藥物(1)12 第二節(jié)第二節(jié) 腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素-

7、-醛固酮系統(tǒng)抑制劑醛固酮系統(tǒng)抑制劑 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素血管緊張素II受體受體AT1拮抗劑拮抗劑 醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑 治療心力衰竭的藥物(1)13 ARB ACEI 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 治療心力衰竭的藥物(1)14 No Image 1、治療、治療CHF的作用的作用 擴(kuò)張血管，降低后負(fù)荷，擴(kuò)張血管，降低后負(fù)荷，CO ; 擴(kuò)張冠脈，擴(kuò)張冠脈， 冠脈供血，保護(hù)心肌冠脈供血，保護(hù)心肌 ; 腎血管阻力腎血管阻力 ，血流量，血流量 ，腎小球?yàn)V過，腎小球?yàn)V過 ，尿量，尿量 ; 一、血管緊張素一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI) 治療心力衰竭

8、的藥物(1)15 減少醛固酮釋放，水鈉潴留減少醛固酮釋放，水鈉潴留 ; ; 降低交感神經(jīng)活性，保護(hù)心臟降低交感神經(jīng)活性，保護(hù)心臟 ; 抑制心肌和血管的肥厚、增生，逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)。抑制心肌和血管的肥厚、增生，逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)。 治療心力衰竭的藥物(1)16 No Image 2、臨床應(yīng)用：廣泛用于治療、臨床應(yīng)用：廣泛用于治療CHF （1）舒縮功能不全的患者均可應(yīng)用）舒縮功能不全的患者均可應(yīng)用ACEI； （2）早期使用：無癥狀的患者可預(yù)防和延緩）早期使用：無癥狀的患者可預(yù)防和延緩CHF； （3）長期治療，降低病死率。）長期治療，降低病死率。 ACEI應(yīng)用的基本原則：從小劑量開始，逐漸遞增，應(yīng)用的基本

9、原則：從小劑量開始，逐漸遞增， 直至達(dá)到目標(biāo)劑量。直至達(dá)到目標(biāo)劑量。 治療心力衰竭的藥物(1)17 No Image 二、血管緊張素二、血管緊張素受體（受體（AT1）拮抗藥）拮抗藥 氯沙坦（氯沙坦（losartan） 治療治療CHF作用同作用同ACEI ； 完全阻斷完全阻斷Ang對對AT1的作用；的作用； 對緩激肽無影響（避免干咳、血管神經(jīng)性水腫）。對緩激肽無影響（避免干咳、血管神經(jīng)性水腫）。 治療心力衰竭的藥物(1)18 三、醛固酮拮抗劑三、醛固酮拮抗劑 醛固酮可引起心血管重構(gòu)；抑制心肌對醛固酮可引起心血管重構(gòu)；抑制心肌對NE的的 攝取，誘發(fā)冠脈痙攣和室性心律失常，增加攝取，誘發(fā)冠脈痙攣和室

10、性心律失常，增加 猝死發(fā)生率。猝死發(fā)生率。 1、螺內(nèi)酯是繼、螺內(nèi)酯是繼ACEI、ARB和和受體阻滯劑受體阻滯劑 后，又一個能后，又一個能降低降低CHF病人死亡率病人死亡率的藥物。的藥物。 治療心力衰竭的藥物(1)19 2、目前，醛固酮拮抗劑已作為心力衰竭和心肌梗、目前，醛固酮拮抗劑已作為心力衰竭和心肌梗 死的強(qiáng)適應(yīng)癥推薦藥物，可以改善血流動力學(xué)和死的強(qiáng)適應(yīng)癥推薦藥物，可以改善血流動力學(xué)和 臨床癥狀，臨床癥狀，防治心肌肥大與重構(gòu)防治心肌肥大與重構(gòu)。 3、新的選擇性醛固酮拮抗劑依普利酮。、新的選擇性醛固酮拮抗劑依普利酮。 治療心力衰竭的藥物(1)20 No Image 第三節(jié)第三節(jié) 利尿藥利尿藥

11、中效能：噻嗪類（氫氯噻嗪等）中效能：噻嗪類（氫氯噻嗪等） 高效能：呋噻米等高效能：呋噻米等 低效能：螺內(nèi)酯、阿米洛利低效能：螺內(nèi)酯、阿米洛利 治療心力衰竭的藥物(1)21 No Image 1 1、作用機(jī)理、作用機(jī)理 水鈉排泄水鈉排泄 血容量血容量 前負(fù)荷前負(fù)荷 鈉排泄鈉排泄胞內(nèi)胞內(nèi)Ca2+外周阻力外周阻力后負(fù)荷后負(fù)荷 改善心功能，改善心功能，CO，緩解淤血癥狀，緩解淤血癥狀 治療心力衰竭的藥物(1)22 No Image 2、臨床應(yīng)用、臨床應(yīng)用 輕度輕度CHF：單用噻嗪類：單用噻嗪類 中度中度CHF：呋噻米或噻嗪類和留鉀利尿藥合用：呋噻米或噻嗪類和留鉀利尿藥合用 重度重度CHF CHF的急性

12、發(fā)作的急性發(fā)作 急性肺水腫：呋噻米急性肺水腫：呋噻米 治療心力衰竭的藥物(1)23 3 3、應(yīng)用注意、應(yīng)用注意 大劑量：減少循環(huán)血量，降低心排出量，大劑量：減少循環(huán)血量，降低心排出量， 反射性交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心力衰竭惡化。反射性交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心力衰竭惡化。 排鉀利尿藥引起的低血鉀，是排鉀利尿藥引起的低血鉀，是CHF時誘時誘 發(fā)心律失常的常見原因之一。發(fā)心律失常的常見原因之一。 治療心力衰竭的藥物(1)24 美托洛爾（美托洛爾（metoprolol） 第四節(jié)第四節(jié) 受體阻斷藥受體阻斷藥 治療心力衰竭的藥物(1)25 No Image 一、藥理作用及機(jī)制一、藥理作用及機(jī)制 1、阻斷、阻斷受體

13、，阻斷兒茶酚胺的心臟毒性；受體，阻斷兒茶酚胺的心臟毒性； 2、 受體上調(diào)，促進(jìn)心肌舒縮功能的協(xié)調(diào)性；受體上調(diào)，促進(jìn)心肌舒縮功能的協(xié)調(diào)性； 3、抑、抑RAAS的作用，擴(kuò)張血管，減輕水鈉潴留，的作用，擴(kuò)張血管，減輕水鈉潴留， 降低心臟前后負(fù)荷，減少心肌耗氧量降低心臟前后負(fù)荷，減少心肌耗氧量 ； 治療心力衰竭的藥物(1)26 4、減慢心率，延長左室充盈時間，增加心肌、減慢心率，延長左室充盈時間，增加心肌 血流灌注；血流灌注； 5、抗心律失常作用，降低、抗心律失常作用，降低CHF猝死的發(fā)生率。猝死的發(fā)生率。 治療心力衰竭的藥物(1)27 二、二、受體阻斷藥治療心衰的適應(yīng)癥受體阻斷藥治療心衰的適應(yīng)癥 以

14、輕度心衰、年齡較輕，心率較快者，交以輕度心衰、年齡較輕，心率較快者，交 感神經(jīng)興奮性較高，感神經(jīng)興奮性較高，RAAS等升高明顯者效果等升高明顯者效果 較好。較好。 治療心力衰竭的藥物(1)28 No Image 第五節(jié)第五節(jié) 強(qiáng)心苷類強(qiáng)心苷類 （Cardiac glycosides) 來源于玄參科、來源于玄參科、 夾竹桃科植物夾竹桃科植物 治療心力衰竭的藥物(1)29 【化學(xué)結(jié)構(gòu)】【化學(xué)結(jié)構(gòu)】 甾核甾核 內(nèi)酯環(huán)內(nèi)酯環(huán) 糖分子糖分子 苷元苷元 治療心力衰竭的藥物(1)30 No Image 吸收率吸收率 起效起效 作用消作用消 半衰期半衰期 消除消除 肝腸循環(huán)肝腸循環(huán) (%) (%) 時間時間

15、失時間失時間 方式方式 (%) (%) 洋地黃毒苷洋地黃毒苷 90-100 2-4h 3-10d 5-7d 90-100 2-4h 3-10d 5-7d 肝為主肝為主 26 26 地高辛地高辛 60-85 1-2h 1-2d 33-36h 60-90% 60-85 1-2h 1-2d 33-36h 60-90% 腎排腎排 毛花苷毛花苷C 20-30 10-30 1-1.5d 33h 90-100%C 20-30 10-30 1-1.5d 33h 90-100%腎排腎排 ( (西地蘭西地蘭) min ) min 毒毛花苷毒毛花苷K 2-5 5-10 6h 19h 100%K 2-5 5-10 6

16、h 19h 100%腎排腎排 minmin 【體內(nèi)過程】【體內(nèi)過程】 治療心力衰竭的藥物(1)31 No Image （一）對心臟的作用（一）對心臟的作用 1、正性肌力作用（、正性肌力作用（positive inotropic action) 直接作用于心臟直接作用于心臟 特點(diǎn)：特點(diǎn)：收縮加強(qiáng)、敏捷；收縮加強(qiáng)、敏捷； 增加衰竭心臟的輸出量；增加衰竭心臟的輸出量； 相對降低衰竭心肌耗氧量。相對降低衰竭心肌耗氧量。 【藥理作用藥理作用】 治療心力衰竭的藥物(1)32 No Image 抑制抑制Na+-K+-ATP酶酶 胞內(nèi)胞內(nèi)Na Na-Ca2+交換 交換 胞內(nèi)胞內(nèi)Ca2+（ Ca2+內(nèi)流、釋放內(nèi)

17、流、釋放) 【作用機(jī)制作用機(jī)制】 治療心力衰竭的藥物(1)33 No Image 強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷 治療心力衰竭的藥物(1)34 2 2、負(fù)性頻率作用、負(fù)性頻率作用 心力衰竭交感活性增強(qiáng)，降低迷走神經(jīng)活性，心力衰竭交感活性增強(qiáng)，降低迷走神經(jīng)活性， 使心率加快。使心率加快。 強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷增加心輸出量，引起交感抑制和迷走增加心輸出量，引起交感抑制和迷走 張力增強(qiáng)，使張力增強(qiáng)，使心率減慢心率減慢。 心率減慢后延長舒張期，促進(jìn)靜脈回流，并心率減慢后延長舒張期，促進(jìn)靜脈回流，并 改善冠脈灌注與供氧。改善冠脈灌注與供氧。 治療心力衰竭的藥物(1)35 3 3、對心肌電生理特性的影響、對心肌電生理特性的影響 N

18、o Image 電生理特性電生理特性 竇房結(jié)竇房結(jié) 心房心房 房室結(jié)房室結(jié) 浦肯野纖維浦肯野纖維 自律性自律性 降低降低 增高增高 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 加快加快 減慢減慢 有效不應(yīng)期有效不應(yīng)期 縮短縮短 縮短縮短 治療心力衰竭的藥物(1)36 （二）對神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用（二）對神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用 1、抑制抑制交感神經(jīng)活性、提高迷走神經(jīng)活性。交感神經(jīng)活性、提高迷走神經(jīng)活性。 2、抑制抑制CHF時過度激活的時過度激活的RAAS活性?；钚?。 治療心力衰竭的藥物(1)37 No Image （三）利尿作用（三）利尿作用 強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷 CO 腎血流量腎血流量 Na+-K+-ATP酶酶 （腎小管細(xì)胞）（

19、腎小管細(xì)胞） Na+重吸收重吸收 利尿利尿 抑制抑制RAAS活性活性 治療心力衰竭的藥物(1)38 （四）對血管的作用（四）對血管的作用 正常人：收縮血管，正常人：收縮血管，外周阻力，外周阻力，局部血流；局部血流； 心衰病人：心衰病人：抑制交感神經(jīng)，抑制交感神經(jīng)，外周阻力，外周阻力，局部血流。局部血流。 治療心力衰竭的藥物(1)39 【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】 1 1、充血性心力衰竭：、充血性心力衰竭： 心肌收縮功能降低的患者均可用強(qiáng)心苷。心肌收縮功能降低的患者均可用強(qiáng)心苷。 機(jī)理：機(jī)理： 解除動脈系統(tǒng)系統(tǒng)缺血現(xiàn)象：強(qiáng)心苷由于增強(qiáng)心肌解除動脈系統(tǒng)系統(tǒng)缺血現(xiàn)象：強(qiáng)心苷由于增強(qiáng)心肌 收縮性，使心輸出量增加。收縮性，使心輸出量增加。 治療心力衰竭的藥物(1)40 改善靜脈系統(tǒng)瘀血現(xiàn)象：促使心排空完全，回心改善靜脈系統(tǒng)瘀血現(xiàn)象：促使心排空完全，回心 血量增加。血量增加。 強(qiáng)心苷通過糾正交感神經(jīng)和強(qiáng)心苷通過糾正交感神經(jīng)和RAAS過度激活而改過度激活而改 善心衰癥狀，提高生存率。善心衰癥狀，提高生存率。 治療心力衰竭的藥物(1)41 2 2、某些室上性心律失常、某些室上性心律失常 1)1)心房纖顫，心房纖顫，2)2)心房撲動，心房撲動，3)3)陣發(fā)性室上速陣發(fā)性室上速 機(jī)理：機(jī)理： 應(yīng)用強(qiáng)心苷后