一例糖尿病腎病患者的護(hù)理查房概要

1、 病例介紹病例介紹 患者患者 杜某杜某 男男 5050歲歲 主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高2 20 0余年，雙下肢水腫、少尿余年，雙下肢水腫、少尿1 1月余月余 現(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者2 20 0余年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，當(dāng)時(shí)有余年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，當(dāng)時(shí)有多飲、多尿、多食，在多飲、多尿、多食，在 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為2 2型糖尿病，給予口服藥物治療（二甲雙胍、拜糖平型糖尿病，給予口服藥物治療（二甲雙胍、拜糖平 ），此后因工作原因未做規(guī)律治療和血糖監(jiān)測(cè)。），此后因工作原因未做規(guī)律治療和血糖監(jiān)測(cè)。4 4年前體檢發(fā)現(xiàn)腎功年前體檢發(fā)現(xiàn)腎功 能不全（肌酐升高），但未做特殊治療。能不全（肌酐升高）

2、，但未做特殊治療。20132013年年9 9月患者因胸悶、胸月患者因胸悶、胸 痛、氣促在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，診斷痛、氣促在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，診斷“心肌梗死、心肌梗死、2 2型糖尿病型糖尿病”，1 1月前患月前患 者出現(xiàn)雙下肢水腫、少尿，以者出現(xiàn)雙下肢水腫、少尿，以“2 2型糖尿病、糖尿病腎病、冠心病型糖尿病、糖尿病腎病、冠心病” 在武昌中南醫(yī)院住院半月余。出院后患者仍有雙下肢水腫，少尿。在武昌中南醫(yī)院住院半月余。出院后患者仍有雙下肢水腫，少尿。為為 求進(jìn)一步治療，遂求進(jìn)一步治療，遂來來我院，門診以我院，門診以“2 2型糖尿病、糖尿病腎病、冠心型糖尿病、糖尿病腎病、冠心 病病”收入我科。收入我科。 發(fā)病以

3、來，患者精神、發(fā)病以來，患者精神、食欲不佳，乏力，食欲不佳，乏力，睡眠可，尿少，大便可，睡眠可，尿少，大便可，1 1 月來月來體重增加體重增加5 5kgkg。 體格檢查體格檢查 T T：36.6;36.6; P P：7878次次/ /分分; R; R：2020次次/ /分分；BPBP：139/78mmHg139/78mmHg 身高：身高：155cm;155cm;體重：體重：6 66kg,BMI27.47kg/6kg,BMI27.47kg/ 雙下肢中度水腫雙下肢中度水腫 陽性體征及輔助檢查結(jié)果陽性體征及輔助檢查結(jié)果 4.214.21號(hào)尿常規(guī)：尿蛋白號(hào)尿常規(guī)：尿蛋白2 2 4.224.22號(hào)號(hào)24

4、24小時(shí)尿標(biāo)本示：尿微量白蛋白小時(shí)尿標(biāo)本示：尿微量白蛋白223mg/l(223mg/l(19mg/l)19mg/l) 4.224.22號(hào)腎電示：肌酐號(hào)腎電示：肌酐176.7umol/l176.7umol/l（44-133umol/l44-133umol/l） 尿素氮尿素氮14.2mmol/l14.2mmol/l （2.9-8.2mmol/l2.9-8.2mmol/l） 尿酸尿酸648umol/l648umol/l（208-428umol/l208-428umol/l） 4.284.28號(hào)腎電示：肌酐號(hào)腎電示：肌酐156.7umol/l 156.7umol/l 尿素氮尿素氮10.10mmol/l

5、 10.10mmol/l 尿酸尿酸 579.7umol/l 579.7umol/l 4.304.30號(hào)號(hào)SPECTSPECT示：腎小球?yàn)V過功能下降，左右腎示：腎小球?yàn)V過功能下降，左右腎GFRGFR分別為：分別為：24ml/min24ml/min和和 26.6ml/min 26.6ml/min （125ml/min125ml/min左右）左右） 4.304.30號(hào)超聲心動(dòng)圖：二尖瓣重度關(guān)閉不全號(hào)超聲心動(dòng)圖：二尖瓣重度關(guān)閉不全 5.45.4號(hào)電解質(zhì)：鉀為號(hào)電解質(zhì)：鉀為3.38mmol/l 3.38mmol/l 鈉鈉148.1mmol/l 148.1mmol/l 5.85.8號(hào)電解質(zhì)：鉀號(hào)電解質(zhì)：鉀

6、3.52mmol/l 3.52mmol/l 鈉鈉146.2mmol/l 146.2mmol/l 目前診斷目前診斷 2 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病腎病糖尿病腎病 冠心病冠心病 糖尿病腎病相關(guān)知識(shí)糖尿病腎病相關(guān)知識(shí) 概述概述 ：是高血糖引起的糖尿病患者特有的腎臟損害。：是高血糖引起的糖尿病患者特有的腎臟損害。 是糖尿病最常見、最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一是糖尿病最常見、最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一 臨床上主要表現(xiàn)為蛋白尿、漸進(jìn)性的腎功能損害、高血臨床上主要表現(xiàn)為蛋白尿、漸進(jìn)性的腎功能損害、高血 壓、水腫壓、水腫 發(fā)病原因發(fā)病原因 遺傳因素遺傳因素 腎血流動(dòng)力學(xué)的異常腎血流動(dòng)力學(xué)的異常 高血糖高血糖 高血壓

7、高血壓 分期分期 分期分期時(shí)間時(shí)間特點(diǎn)特點(diǎn) I增生高濾期增生高濾期 診斷糖尿病診斷糖尿病 2年以內(nèi)年以內(nèi) GFR升高升高 血、尿化驗(yàn)正常血、尿化驗(yàn)正常 腎血流量腎血流量(RPF)升，腎臟增大升，腎臟增大 II正常尿蛋白期正常尿蛋白期2年年 早期的形態(tài)學(xué)的損傷早期的形態(tài)學(xué)的損傷(基底膜增厚基底膜增厚 ，系膜區(qū)擴(kuò)張，系膜區(qū)擴(kuò)張) GFR升高升高 III早期腎病期早期腎病期10-20年 持續(xù)白蛋白尿持續(xù)白蛋白尿 增高的增高的GFR下降到下降到 正常正常 高血壓高血壓(50%) 較顯著的較顯著的 腎小球病變腎小球病變 IV臨床腎病期臨床腎病期15-20年年 顯性腎病顯性腎病 大量白蛋白尿大量白蛋白尿

8、尿蛋尿蛋 白陽性白陽性 GFR下降下降 RPF下降下降 高血壓高血壓(60%) 水腫水腫 V終末腎衰期終末腎衰期20-40年年 GFR10ml/分分 高血壓高血壓(90%) 出現(xiàn)尿毒癥臨床表現(xiàn)出現(xiàn)尿毒癥臨床表現(xiàn) 如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎??？如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎??？ 腎臟發(fā)生損害的最早表現(xiàn)腎臟發(fā)生損害的最早表現(xiàn): :尿中出現(xiàn)微量白蛋白尿中出現(xiàn)微量白蛋白 微量蛋白尿檢查微量蛋白尿檢查: :定量檢測(cè)計(jì)時(shí)尿液（即時(shí)尿、定量檢測(cè)計(jì)時(shí)尿液（即時(shí)尿、 8 8小時(shí)、小時(shí)、1212小時(shí)或者小時(shí)或者2424小時(shí)的尿標(biāo)本）中的微小時(shí)的尿標(biāo)本）中的微 量白蛋白量白蛋白 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 蛋白尿蛋白尿 水腫水腫 高血壓高血

9、壓 腎功能不全腎功能不全 貧血貧血 如果尿蛋白如果尿蛋白 超過超過3克克 日，是預(yù)后日，是預(yù)后 不良的征象。不良的征象。 糖尿病腎病糖尿病腎病 患者蛋白尿患者蛋白尿 的嚴(yán)重程度的嚴(yán)重程度 多呈進(jìn)行性多呈進(jìn)行性 發(fā)展，直至發(fā)展，直至 出現(xiàn)腎病綜出現(xiàn)腎病綜 合征合征 當(dāng)當(dāng)24小時(shí)小時(shí) 尿蛋白超過尿蛋白超過 3克時(shí)，水克時(shí)，水 腫就會(huì)出現(xiàn)。腫就會(huì)出現(xiàn)。 明顯的全身明顯的全身 水腫，僅見水腫，僅見 于糖尿病性于糖尿病性 腎病迅速發(fā)腎病迅速發(fā) 展者展者 嚴(yán)重的腎病重的腎病 多合并高血多合并高血 壓，而高血壓，而高血 壓能加速糖壓能加速糖 尿病腎病的尿病腎病的 進(jìn)展和惡化。進(jìn)展和惡化。 故有效的控故有效的

10、控 制高血壓是制高血壓是 十分重要十分重要 糖尿病性糖尿病性 腎病一旦腎病一旦 開始，其開始，其 過程是進(jìn)過程是進(jìn) 行性的，行性的， 氮質(zhì)血癥、氮質(zhì)血癥、 尿毒癥是尿毒癥是 其最終結(jié)其最終結(jié) 局局 用鐵劑治用鐵劑治 療無效。療無效。 貧血為紅貧血為紅 細(xì)胞生成細(xì)胞生成 障礙所致，障礙所致， 可能與長可能與長 期限制蛋期限制蛋 白飲食，白飲食， 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 有關(guān)有關(guān) 糖尿病腎病的癥狀糖尿病腎病的癥狀 醫(yī)囑治療醫(yī)囑治療 I I級(jí)護(hù)理，告病重，監(jiān)測(cè)級(jí)護(hù)理，告病重，監(jiān)測(cè)2424小時(shí)尿量小時(shí)尿量 飲食：低鹽、低脂、糖尿病飲食飲食：低鹽、低脂、糖尿病飲食 治療：降糖、降壓、擴(kuò)容、擴(kuò)管、護(hù)腎、護(hù)心、利

11、尿、補(bǔ)鉀治療：降糖、降壓、擴(kuò)容、擴(kuò)管、護(hù)腎、護(hù)心、利尿、補(bǔ)鉀 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 體液過多體液過多 與腎小球?yàn)V過率下降導(dǎo)致水、鈉潴留有關(guān)與腎小球?yàn)V過率下降導(dǎo)致水、鈉潴留有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 與蛋白尿、攝入量減少有關(guān)與蛋白尿、攝入量減少有關(guān) 皮膚完整性受損皮膚完整性受損 與雙下肢水腫有關(guān)與雙下肢水腫有關(guān) 活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力 與心肌需氧量有關(guān)與心肌需氧量有關(guān) 知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 缺乏藥物治療與疾病相關(guān)知識(shí)缺乏藥物治療與疾病相關(guān)知識(shí) 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 高血壓危象、低血糖、靜脈血栓的形成高血壓危象、低血糖、靜脈血栓的形成 體液過多體液過多 與腎小球?yàn)V過率下降導(dǎo)致水、鈉與腎小球?yàn)V過率下降導(dǎo)致水、鈉

12、潴留有關(guān)潴留有關(guān) 目標(biāo)：患者水腫減輕或消退目標(biāo)：患者水腫減輕或消退 措施措施 1.1.指導(dǎo)患者多臥床休息，抬高下肢指導(dǎo)患者多臥床休息，抬高下肢 ，經(jīng)常變換體位，經(jīng)常變換體位 2. 2.注意飲食注意飲食 限制水、鹽的攝入，入量限制水、鹽的攝入，入量= =前一天尿量前一天尿量+500ml+500ml，鈉鹽，鈉鹽 攝入少于攝入少于3g/d3g/d，補(bǔ)充各種維生素，補(bǔ)充各種維生素 3. 3.病情觀察病情觀察 準(zhǔn)確記錄準(zhǔn)確記錄24h24h的出入量的出入量 、觀察水腫情況，觀察并記錄、觀察水腫情況，觀察并記錄 生命體征的變化生命體征的變化 4. 4.用藥護(hù)理用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察藥物的療效和副作

13、用遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察藥物的療效和副作用 評(píng)價(jià)：患者水腫減輕評(píng)價(jià)：患者水腫減輕 護(hù)理診斷一護(hù)理診斷一 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與蛋白尿、攝與蛋白尿、攝 入量減少有關(guān)入量減少有關(guān) 目標(biāo)目標(biāo):患者的營養(yǎng)狀況逐步得到改善患者的營養(yǎng)狀況逐步得到改善 措施措施 1.幫助患者制定飲食計(jì)劃幫助患者制定飲食計(jì)劃 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 正常量正常量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)0.6-0.8g/kgd 低鹽、低鹽、低脂低脂、低糖飲食、低糖飲食 補(bǔ)充維生素和微量元素補(bǔ)充維生素和微量元素 2.創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，改善食物的色、香、味創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，改善食物的色、香、味 以促進(jìn)食欲以促進(jìn)食欲 3.定期監(jiān)測(cè)

14、：血漿白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)定期監(jiān)測(cè)：血漿白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo) 評(píng)價(jià)：患者的營養(yǎng)狀況有所改善評(píng)價(jià)：患者的營養(yǎng)狀況有所改善 護(hù)理診斷二護(hù)理診斷二 皮膚完整性受損危險(xiǎn)：皮膚完整性受損危險(xiǎn)： 與雙下肢水腫有關(guān)與雙下肢水腫有關(guān) 目標(biāo)：患者皮膚無破損目標(biāo)：患者皮膚無破損 措施：措施： 1.1.指導(dǎo)患者穿寬松的棉質(zhì)衣褲，避免穿緊身衣褲指導(dǎo)患者穿寬松的棉質(zhì)衣褲，避免穿緊身衣褲 2.臥床休息時(shí)，可抬高下肢臥床休息時(shí)，可抬高下肢 3.保持床單位的清潔干燥保持床單位的清潔干燥 4.指導(dǎo)患者注意保持皮膚的清潔，經(jīng)常更換衣褲指導(dǎo)患者注意保持皮膚的清潔，經(jīng)常更換衣褲 5.觀察皮膚狀況，有無紅腫及破潰觀察皮膚狀況，有無

15、紅腫及破潰 評(píng)價(jià)：患者皮膚無破潰評(píng)價(jià)：患者皮膚無破潰 護(hù)理診斷三護(hù)理診斷三 活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力 與心肌需氧量有關(guān)與心肌需氧量有關(guān) 目標(biāo)：患者可適當(dāng)活動(dòng)目標(biāo)：患者可適當(dāng)活動(dòng) 措施：措施：1.1.向患者講解適當(dāng)活動(dòng)的重要性向患者講解適當(dāng)活動(dòng)的重要性 2. 2.合理安排運(yùn)動(dòng)量，根據(jù)患者的年齡、血壓和血糖的水平，合理安排運(yùn)動(dòng)量，根據(jù)患者的年齡、血壓和血糖的水平， 選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)量選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)量 3. 3.告知患者運(yùn)動(dòng)過程中如有不適，應(yīng)及時(shí)停止運(yùn)動(dòng)告知患者運(yùn)動(dòng)過程中如有不適，應(yīng)及時(shí)停止運(yùn)動(dòng) 4. 4.自我保健與檢測(cè)，告訴患者運(yùn)動(dòng)時(shí)注意防寒保暖，預(yù)防感自我保健與檢測(cè)，告訴患者運(yùn)動(dòng)時(shí)

16、注意防寒保暖，預(yù)防感 冒。教會(huì)患者及家屬自測(cè)脈率，發(fā)現(xiàn)異?；蛐貝?、心悸等不適，冒。教會(huì)患者及家屬自測(cè)脈率，發(fā)現(xiàn)異?；蛐貝灐⑿募碌炔贿m， 應(yīng)及時(shí)就診應(yīng)及時(shí)就診 評(píng)價(jià)：患者主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后無不適反應(yīng)評(píng)價(jià)：患者主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后無不適反應(yīng) 護(hù)理診斷四護(hù)理診斷四 知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 缺乏藥物與疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)缺乏藥物與疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者能夠基本掌握糖尿病腎病的飲食、用藥及自我監(jiān)測(cè)的護(hù)理目標(biāo)：患者能夠基本掌握糖尿病腎病的飲食、用藥及自我監(jiān)測(cè)的 方法方法 措施：措施： 1.1.告訴患者糖尿病腎病的相關(guān)知識(shí)告訴患者糖尿病腎病的相關(guān)知識(shí) 2.2.向患者強(qiáng)調(diào)合理飲食對(duì)本病的重要性向患者

17、強(qiáng)調(diào)合理飲食對(duì)本病的重要性 3.3.根據(jù)患者的病情和活動(dòng)耐力，進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)根據(jù)患者的病情和活動(dòng)耐力，進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng) 4.4.定期監(jiān)測(cè)血糖，復(fù)查腎功能和電解質(zhì)定期監(jiān)測(cè)血糖，復(fù)查腎功能和電解質(zhì) 5.5.告知患者遵醫(yī)囑按時(shí)、按量服藥，不要使用對(duì)腎毒性較大的藥物告知患者遵醫(yī)囑按時(shí)、按量服藥，不要使用對(duì)腎毒性較大的藥物 6.6.注意保暖，避免受涼注意保暖，避免受涼 評(píng)價(jià)：患者了解糖尿病腎病飲食的基本知識(shí)及用藥評(píng)價(jià)：患者了解糖尿病腎病飲食的基本知識(shí)及用藥 護(hù)理診斷五護(hù)理診斷五 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 （一）（一） 高血壓危象高血壓危象 護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生高血壓危象護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生高血壓危象 措施：措

18、施： 1.1.避免危險(xiǎn)因素：告知患者保持良好的心理狀態(tài)避免危險(xiǎn)因素：告知患者保持良好的心理狀態(tài) 2.2.遵醫(yī)囑按時(shí)服用降壓藥，觀察用藥前后的血壓變化及藥物的療效和遵醫(yī)囑按時(shí)服用降壓藥，觀察用藥前后的血壓變化及藥物的療效和 副作用，不可擅自停藥或者減量。副作用，不可擅自停藥或者減量。 3.3.監(jiān)測(cè)血壓變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給與處理監(jiān)測(cè)血壓變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給與處理 4.4.指導(dǎo)家屬參與對(duì)患者的護(hù)理，給患者以情感的支持指導(dǎo)家屬參與對(duì)患者的護(hù)理，給患者以情感的支持 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià): :患者未發(fā)生高血壓危象患者未發(fā)生高血壓危象 護(hù)理診斷六護(hù)理診斷六 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 （二）（二） 低血糖低血

19、糖 護(hù)理目標(biāo)：患者無低血糖的發(fā)生護(hù)理目標(biāo)：患者無低血糖的發(fā)生 措施：措施： 1.嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖，隨身攜帶糖果嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖，隨身攜帶糖果 2.2.堅(jiān)持服用降糖藥物，正確使用胰島素堅(jiān)持服用降糖藥物，正確使用胰島素 3.3.囑患者少量多餐，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)囑患者少量多餐，適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 4.4.指導(dǎo)患者按時(shí)進(jìn)餐，切勿提前或推后指導(dǎo)患者按時(shí)進(jìn)餐，切勿提前或推后 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者低血糖的發(fā)生得到合理控制護(hù)理評(píng)價(jià)：患者低血糖的發(fā)生得到合理控制 護(hù)理診斷六護(hù)理診斷六 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 （三）（三） 深靜脈血栓的形深靜脈血栓的形 成成 l護(hù)理目標(biāo)：無血栓形成 l1急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢15 30 ，以利于下肢靜脈

20、回流，減 輕水腫。 l2盡可能采用患肢遠(yuǎn)端淺靜脈給藥，使藥物直接達(dá)到血栓部位，增加局部的藥物 濃度(一般患肢只作為溶栓藥物給藥途徑，不作其他藥物輸入)。 l3嚴(yán)禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高 致血栓脫落。 l4避免碰撞患肢，翻身時(shí)動(dòng)作不宜過大。 l5給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度， 加重病情。 l6每班測(cè)量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。 l7預(yù)防并發(fā)癥：加強(qiáng)口腔皮膚護(hù)理，多漱口、多飲水，大便干結(jié)者可用開塞露通 便，定時(shí)翻身，更換體位，防止褥瘡發(fā)生。 l8下肢深靜脈血栓最嚴(yán)重并發(fā)癥為肺栓塞，致死率達(dá)70%，應(yīng)密切觀察患者有無 胸悶、胸痛及呼吸困難、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即通知 醫(yī)生。1.止痛。疼痛是患者最痛苦的癥狀，當(dāng)患者有潰瘍、壞疽或并發(fā)感染時(shí)，