社區(qū)全面調(diào)脂的基本技能PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1 社區(qū)全面調(diào)脂的基本技能社區(qū)全面調(diào)脂的基本技能 目標(biāo)要求目標(biāo)要求 第1頁/共57頁 重視全面調(diào)脂重視全面調(diào)脂 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 第2頁/共57頁 。 - 總膽固醇總膽固醇(TC)游離膽固醇膽固醇酯游離膽固醇膽固醇酯 - 中性脂肪中性脂肪甘油三酯甘油三酯(TG) - 非酯化脂肪酸（游離脂肪酸，非酯化脂肪酸（游離脂肪酸，F(xiàn)FA） - 磷脂、磷脂、糖脂糖脂 第3頁/共57頁 第4頁/共57頁 總膽固醇（總膽固醇（total cholesteroltotal cholesterol，TCTC） 甘油三酯（甘油三酯（triglyceridetriglyceride，TGTG） 高密度脂蛋白膽固醇

2、高密度脂蛋白膽固醇 （high density lipoprotein cholesterolhigh density lipoprotein cholesterol，HDL-CHDL-C） 低密度脂蛋白膽固醇低密度脂蛋白膽固醇 （low density lipoprotein cholesterollow density lipoprotein cholesterol，LDL-CLDL-C） 載脂蛋白載脂蛋白A1A1（apolipoprotein A1apolipoprotein A1，apoA1apoA1） 載脂蛋白載脂蛋白B B（apolipoprotein Bapolipoprotei

3、n B，apoBapoB） 脂蛋白脂蛋白( (a)lipoprotein(a)a)lipoprotein(a) 以上前4項為臨床常規(guī)、體檢必測項目 第5頁/共57頁 項項 目目 mmol/L(mg/dl) TC3.115.18(或或5.70) 120200(或或220) LDL-C2.073.11(或或3.63) 80120(或或140) HDL-C1.041.55 (4060) TG 0.561.70 (50150) apoAI (120160) apoB(80120) Lp(a) (030) 第6頁/共57頁 TC mg/dl 0.0259mmol/L HDL-C mg/dl 0.0259

4、mmol/L LDL-C mg/dl 0.0259mmol/L TG mg/dl 0.0113mmol/L apoAI mg/dl 0.01 g/L apoB mg/dl 0.01 g/L Lp(a) mg/dl 10 mg/L 第7頁/共57頁 第8頁/共57頁 第9頁/共57頁 第10頁/共57頁 TGTG水平與種族、年齡、性別以及生活習(xí)慣（水平與種族、年齡、性別以及生活習(xí)慣（ 如飲食、運動等）有關(guān)，應(yīng)注意如飲食、運動等）有關(guān)，應(yīng)注意TGTG水平的個水平的個 體內(nèi)與個體間變異都比體內(nèi)與個體間變異都比TCTC大，人群調(diào)查數(shù)據(jù)大，人群調(diào)查數(shù)據(jù) 比較分散，呈明顯的正偏態(tài)分布比較分散，呈明顯的正偏

5、態(tài)分布 飲食中脂肪以飲食中脂肪以TGTG存在，吸收后以存在，吸收后以CM/VLDLCM/VLDL形形 式式循環(huán)于血中，餐后大約循環(huán)于血中，餐后大約1212h h后從血中消除后從血中消除 ，血，血TGTG恢復(fù)至原有水平?；謴?fù)至原有水平。 TGTG以以VLDLVLDL循環(huán)于血中，循環(huán)于血中，VLDLVLDL如轉(zhuǎn)變?yōu)槿甾D(zhuǎn)變?yōu)閟 sLDLLDL則則 致致ASAS能力增高。能力增高。 第11頁/共57頁 第12頁/共57頁 第13頁/共57頁 第14頁/共57頁 第15頁/共57頁 第16頁/共57頁 第17頁/共57頁 第18頁/共57頁 重視全面調(diào)脂重視全面調(diào)脂 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 第19頁/共57頁

6、 危險分類危險分類LDL-C 目標(biāo)值目標(biāo)值開始開始 TLC 的的 LDL-C 水平水平 考慮藥物治療的考慮藥物治療的LDL-C 水平水平 冠心病或冠心病等危癥冠心病或冠心病等危癥 (10 年危險年危險 20%) 2.59mmol/L (100mg/dl) 2.59mmol/L (100mg/dl) 3.36mmol/L (130mg/dl) 2.593.34mmo/L 是否用藥可隨意是否用藥可隨意 2+危險因素危險因素 （10 年危險年危險 20%） 3.36mmol/L (130mg/dl) 3.36mmol/L (130mg/dl) 10 年危險年危險 10%20%者，者， 3.36mmo

7、l/L 10 年危險年危險 10%者，者，4.14mmol/L 01 危險因素危險因素 *4.14mmol/L (160mg/dl) 4.14mmol/L (160mg/dl) 4.91mmol/L (190mg/dl) 4.144.91mmol/L 是否用藥可隨意是否用藥可隨意 *所有危險因素所有危險因素01 者，者，10 年危險年危險 10%，所以這組病人不必用，所以這組病人不必用 Framingham記分法進行危險評估。記分法進行危險評估。 冠心病不同類別中冠心病不同類別中TLCTLC及藥物治療的及藥物治療的LDL-CLDL-C目標(biāo)目標(biāo) 值值 (ATP III, 2001)(ATP II

8、I, 2001) 第20頁/共57頁 LDL-C 80(2.07) LDL-C 80(2.07) LDL-C 80(2.07) TC 120(3.1)TC 160(4.14)TC 160(4.14) 極高危：急性冠脈綜合極高危：急性冠脈綜合 征，或缺血性心血管病征，或缺血性心血管病 合并糖尿病合并糖尿病 LDL-C 100(2.6) LDL-C 100(2.6) LDL-C 100(2.6) TC 160(4.14)TC 160(4.14)TC 160(4.14) 高危：高危：CHD或或CHD 等危癥，或等危癥，或10年危險年危險 性性1015 LDL-C 130(3.41) LDL-C 16

9、0(4.14) LDL-C 130(3.41) TC 200(5.2) TC 240（6.21 ） TC 200(5.2) 中危中危：(10年危險性年危險性 5-10) LDL-C 160(4.14) LDL-C 190(4.92) LDL-C 160(4.14) TC240(6.21)TC270(6.99)TC240(6.21) 低危：低危：(10年危險性年危險性 5%) 治療目標(biāo)值治療目標(biāo)值藥物治療開始藥物治療開始TLC開始開始危險等級危險等級 血脂異?；颊唛_始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值血脂異?；颊唛_始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值 mg/dl(mmol/L) 第21頁/共57頁 類別類別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

10、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂療效降脂療效安全性安全性 他汀類他汀類 冠心病死亡率和致殘率明顯降低冠心病死亡率和致殘率明顯降低(4S、CARE、LIPID 、WOSCOPS和和AFCAPS/TexCAPS)， 尤其是總死亡率顯著降低尤其是總死亡率顯著降低(AVERT、MIRACL、LIPS 、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和和 IDEAL) LDL-C明顯明顯 HDL-C TG 耐受性良好耐受性良好 肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高 肌病肌病 貝特類貝特類 可能延緩冠狀動脈粥樣硬化的進展，減少主要冠可能延緩冠狀動脈粥樣硬化的進展，減少主要冠 脈事件脈事件(臨床試驗包括臨床試驗包括H

11、HS、VA-HIT、BIP、DAIS、 FIELD等證實等證實) TG明顯明顯肌病肌病(吉非羅齊吉非羅齊) 煙酸煙酸 降低主要冠脈事件，并可能減少總死亡率降低主要冠脈事件，并可能減少總死亡率 (臨床試驗包括臨床試驗包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2 等證實等證實) TG HDL-C明顯明顯 不良反應(yīng)有：不良反應(yīng)有： 顏面潮紅顏面潮紅 高血糖高血糖 高尿酸高尿酸 上消化道不適上消化道不適 膽酸螯合劑膽酸螯合劑 N/A LDL-C 不良反應(yīng)有不良反應(yīng)有 胃腸不適，便秘胃腸不適，便秘 膽固醇吸收膽固醇吸收 抑制劑抑制劑 (依折麥布依折麥布) N/A 與他汀合用，與他汀合用，

12、LDL-C明顯明顯 HDL-C明顯明顯 TG明顯明顯 良好良好 第22頁/共57頁 第23頁/共57頁 -2535%48-55%-42%80 -2030%48-48%-37%8040 -1525%48-41%-32%804020 -1020%48-34%-27%8040402010 -101548-27-2240202010 TGHDL-CLDL-CTC氟伐他汀氟伐他汀普伐他汀普伐他汀洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀 脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平他汀類藥物他汀類藥物(mg) 第24頁/共57頁 藥物藥物劑量（劑量（mg/d）LDL-C降低（降低（%） 阿托伐

13、他汀阿托伐他汀1039 洛伐他汀洛伐他汀4031 普伐他汀普伐他汀4034 辛伐他汀辛伐他汀20-4035-41 氟伐他汀氟伐他汀40-8025-35 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5-1039-45 第25頁/共57頁 聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用降脂療效降脂療效安全性安全性 他汀類他汀類+依折麥布依折麥布 LDL-C明顯，降脂達(dá)標(biāo)率由明顯，降脂達(dá)標(biāo)率由 單用他汀的單用他汀的19%提高到合用的提高到合用的 72% 不增加不良反應(yīng)不增加不良反應(yīng) 他汀類他汀類+貝特類貝特類 TC， LDL-C， TG明顯明顯 HDL-C 肝功能受損肝功能受損 肌病肌病 他汀類他汀類+煙酸類煙酸類顯著顯著 HDL-C不發(fā)生嚴(yán)重的不良反

14、應(yīng)不發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng) 他汀類他汀類+膽酸螯合劑膽酸螯合劑LDL-C明顯明顯不良反應(yīng)少不良反應(yīng)少 他汀類他汀類+-3脂肪酸脂肪酸TG， TC不會增加不良反應(yīng)不會增加不良反應(yīng) 第26頁/共57頁 重視全面調(diào)脂重視全面調(diào)脂 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 第27頁/共57頁 HR = 1.05* (0.87-1.27) P = 0.62 Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356. 總死亡率與心?？偹劳雎逝c心梗 *Unadjusted Medical therapy PCI + medical therapy No. at risk Medical therapy1138101

15、7959834638408 19230 PCI11491013952833637417 20035 無事件無事件 生存生存 0247 0 0.5 0.6 0.7 0.8 1.0 0.9 Years 6531 血脂目標(biāo)血脂目標(biāo) LDL-C:60-85mg/dl辛伐他汀依折麥布辛伐他汀依折麥布 HDL-C:大于大于40mg/dl TG:小于小于150mg/dl 第28頁/共57頁 第一階段第一階段 常規(guī)劑量常規(guī)劑量 v.s. 安慰劑安慰劑 第二階段第二階段 大劑量大劑量 v.s. 常規(guī)劑量常規(guī)劑量 穩(wěn)定性冠心病常規(guī)劑量他汀研究終點證據(jù)穩(wěn)定性冠心病常規(guī)劑量他汀研究終點證據(jù) 第29頁/共57頁 洛伐他

16、汀洛伐他汀 JAMA.2002; 287: 3215-3222 0.01-22%心源性死亡,非致命性心梗,血管 再通 1677 (Flu 80 v.s. 安慰劑) LIPS (CHD患者,首次PCI處 理) 氟伐他汀氟伐他汀 Lancet 2002; 360: 162330 0.014-15%冠脈死亡,非致命性心梗, 致命/ 非致命中風(fēng) 5804 (Pra 40 v.s.安慰劑) PROSPER (老年人) N Engl J Med 1995;333:1301-7. 0.00 1 -31%非致命性心梗和CHD死亡6595 (Pra 40 v.s.安慰劑) WOSCOP (中高血脂) Lance

17、t 2002; 360: 722 0.000 3; 0.000 1 -13%; -24% 總死亡率; 主要血管事件 20536 (Sim 40 v.s.安慰劑) HPS (CHD/其他動脈病/DM) -37% -1% -24% -24% -8% -10% -37% -36% -30% 相對相對 風(fēng)險風(fēng)險 下降下降 0.00 1 0.88 0.003 0.00 1 0.37 0.34 0.001 0.000 5 0.000 3 p值值 Diabetes Care 29:14781485, 2006 心血管死亡，非致命性心梗， 不穩(wěn)定心絞痛的再入院，心跳 復(fù)蘇，血管再通，冠狀動脈旁 路手術(shù),非致命

18、性中風(fēng) 2410 (Ato 10 v.s.安慰劑) ASPEN (DM, DM 364: 68596 首次急性CHD事件,冠脈再通和 中風(fēng) 2838 (Ato 10 v.s.安慰劑) CARDS (DM) 阿托伐他汀阿托伐他汀 JAMA.2002;288:2 998-3007 總死亡率10355 (Pra 40 v.s.安慰劑) ALLHAT-LLT (CHD/non-CHD, LDL- C/TG 較低) 普伐他汀普伐他汀 Lancet 2003; 361: 114958. 非致命性心梗和CHD死亡10305 (Ato 10 v.s.安慰劑) ASCOT-LLA (Hypertension)

19、N Engl J Med. 2005;353:238-48 心源性死亡, 非致命性心梗和中 風(fēng) 1255 (Ato 20 v.s.安慰劑) 4D (DM 1615- 1622 致命或非致命心梗,不穩(wěn)定心絞 痛,突發(fā)心源性死亡 6605 (Lov 20-40 v.s. 安慰劑) AFCAPS/TexCAPS (TC/LDL-C平均水平 ,HDL-C較低) N Engl J Med 1996; 335:1001-9 致命性冠脈事件或非致命性心 梗 4159 (Pra 40 v.s.安慰劑) CARE (CHD 339: 1349- 57 CHD死亡9014 (Pra 40 v.s.安慰劑) LIP

20、ID (CHD 366: 1267-78 每降低1mmol/L LDL-C對具體原因死亡的影響 相比安慰劑相比安慰劑, 常規(guī)劑量他汀可以顯著降低冠心病患者的冠心病死亡和主要血管事件死亡的風(fēng)險。常規(guī)劑量他汀可以顯著降低冠心病患者的冠心病死亡和主要血管事件死亡的風(fēng)險。 第31頁/共57頁 Lancet 2005; 366: 1267-78 每降低1mmol/L LDL-C對非血管死亡的影響 每降低1mmol/L LDL-C對癌癥發(fā)生率的影響 相比安慰劑相比安慰劑, 使用常規(guī)劑量他汀不會增加非血管死亡和癌癥發(fā)生率。使用常規(guī)劑量他汀不會增加非血管死亡和癌癥發(fā)生率。 第32頁/共57頁 第二階段第二階段

21、 大劑量大劑量 v.s. 常規(guī)劑量常規(guī)劑量 第一階段第一階段 常規(guī)劑量常規(guī)劑量 v.s. 安慰劑安慰劑 穩(wěn)定性冠心病常規(guī)劑量他汀研究終點證據(jù)穩(wěn)定性冠心病常規(guī)劑量他汀研究終點證據(jù) 第33頁/共57頁 JAMA. 2005;294:243 7-2445 N Engl J Med 2005;352:142 5-35. 文獻文獻 0.07- 11% 冠脈死亡，非 致命心梗，心 肺復(fù)蘇 8888 Ato 80 v.s. Sim 20 IDEAL (穩(wěn)定性穩(wěn)定性 CHD) 阿托伐他阿托伐他 汀汀/辛伐辛伐 他汀他汀 - 22% 相相 對對 風(fēng)風(fēng) 險險 下下 降降 0.00 1 P值值 CHD死亡，非 致命

22、心梗，心 肺復(fù)蘇，致命 或非致命中風(fēng) 10001 Ato 80 v.s. Ato10 TNT (穩(wěn)定性穩(wěn)定性 CHD) 主要終點主要終點樣本大小樣本大小研究研究他汀他汀 第34頁/共57頁 New England journal of medicine2005 352:1483-1484 “ 總死亡率沒有減少是因為阿托伐他汀總死亡率沒有減少是因為阿托伐他汀80mg組較少的心血管死亡獲益被非血管死亡的增加抵消了，只留下組較少的心血管死亡獲益被非血管死亡的增加抵消了，只留下250(5%)個更少的非致死心血管事件的獲益。因為很多非致死不良事件不會因為微弱身體受損或不適被記錄，所以詳細(xì)記錄所有可能的不

23、良副作用是必須的。而個更少的非致死心血管事件的獲益。因為很多非致死不良事件不會因為微弱身體受損或不適被記錄，所以詳細(xì)記錄所有可能的不良副作用是必須的。而TNT和和IDEAL的作者沒有提供充分的有關(guān)不良反應(yīng)事件的信息的作者沒有提供充分的有關(guān)不良反應(yīng)事件的信息。” -Uffe Ravnskov BMJ 2006;332:13302 第35頁/共57頁 P0.00 1 P0.00 1 N Engl J Med 2005;352:1425-35.; JAMA. 2005;294:2437-2445 0.18% 0.16% 1.20% 1.37% 0.00% 0.20% 0.40% 0.60% 0.80

24、% 1.00% 1.20% 1.40% 1.60% TNTIDEAL Std Dose High Dose 第36頁/共57頁 P0.00 1 N Engl J Med 2005;352:1425-35.; JAMA. 2005;294:2437-2445 P0.00 4 5.3% 7.0% 7.2% 14.0% 0.0% 2.0% 4.0% 6.0% 8.0% 10.0% 12.0% 14.0% 16.0% TNTIDEAL Std. Dose High Dose 第37頁/共57頁 2.8%換用換用 阿托伐他汀阿托伐他汀 14.5%8.8%換用其他他汀換用其他他汀 14%7%停藥停藥 8.

25、2%換用換用 辛伐他汀辛伐他汀 13%80mg 40mg 24%20mg 40mg 阿托伐他阿托伐他 汀汀 辛伐他汀辛伐他汀 JAMA 294: 2437-45, 2005 第38頁/共57頁 重視全面調(diào)脂重視全面調(diào)脂 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 第39頁/共57頁 1994年，第一項他汀的臨床試驗結(jié)果發(fā)表年，第一項他汀的臨床試驗結(jié)果發(fā)表 第40頁/共57頁 4S Group. Lancet. 1994;344:1383-1389. *P0.00001. 95% CI: -27 to -54. P=0.003. 4S: 二級預(yù)防研究降低二級預(yù)防研究降低LDL-C 對冠脈事件的作用對冠脈事件的作用 -25

26、 -35 8 -42 -30 -34 -45 -40 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 5 10 Subjects:4,444 (81% men, 19% women) Age range: 35-70 yr Mean baseline TC: 261 mg/dL Mean baseline LDL-C: 188 mg/dL Duration: 5 yr Intervention: Simvastatin 20-40 mg/day TCLDL-C HDL-C Nonfatal MI/CHD death CHD deathAll-cause mortality %+ *

27、第41頁/共57頁 4S4S重要結(jié)果重要結(jié)果 對照組對照組 辛伐他汀組辛伐他汀組 危險危險 性性 死亡原因死亡原因 (n=2223) (n=2221) (n=2223) (n=2221) 減低減低 所有所有CHDCHD死亡死亡 189189111111 42%42%* * 所有心血管病死亡所有心血管病死亡 207 136 35%207 136 35%* * 癌癥癌癥 35 33 35 33 自殺自殺 4 5 4 5 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 3 13 1 其他其他 7 7 7 7 所有非心血管病死亡所有非心血管病死亡 49 46 49 46 所有死亡所有死亡 256 182 30%256 182 30%* *

28、 * *p0.00001p0.00001第42頁/共57頁 4S的重要貢獻的重要貢獻 第43頁/共57頁 第44頁/共57頁 第45頁/共57頁 第46頁/共57頁 冠心病患者冠心病患者1010年隨訪研究（冠脈造影）證明：年隨訪研究（冠脈造影）證明： Thompson GR etd. Curr Opon Lipidol 1995;6:386-8Thompson GR etd. Curr Opon Lipidol 1995;6:386-8 第47頁/共57頁 第48頁/共57頁 一級預(yù)防一級預(yù)防 0 LDL-C (mg/dL) CHD events (%) y=.0599x 3.3952 R2=

29、.9305 P=.0019 2 4 6 8 10 ASCOT-AT ASCOT-P AFCAPS-P AFCAPS-LO WOSCOPS-PR WOSCOPS-P CARDS-AT 557595115135155175195 CARDS-P 阿托伐他汀阿托伐他汀 普伐他汀普伐他汀 安慰劑安慰劑 洛伐他汀洛伐他汀 Adapted from OKeefe JH et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:2142-2146; Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696. AT=atorvastatin; LO=lovastatin;

30、 P=placebo; PR=pravastatin. 第49頁/共57頁 LDL-C (mg/dL) 507090110130150170190210 CHD events (%) 5 10 15 20 25 30 y=0.1629x 4.6776 R2=0.9029 P.0001 30 4S-P LIPID-P HPS-P CARE-P LIPID-PR 4S-S HPS-S CARE-PR PROVE IT-PR PROVE IT-AT ALLIANCE-AT ALLIANCE-UC 辛伐他汀辛伐他汀 常規(guī)治療常規(guī)治療 0 阿托伐他汀阿托伐他汀 普伐他汀普伐他汀 安慰劑安慰劑 Modif

31、ied from OKeefe JH et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:2142-2146; Koren MJ et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1772-1779. AT=atorvastatin; P=placebo; PR=pravastatin; S=simvastatin; UC=usual care. 二級預(yù)防二級預(yù)防 TNT 80mg 第50頁/共57頁 第51頁/共57頁 研究研究 他汀劑量他汀劑量 平均隨訪平均隨訪 時間時間 主要終點事件主要終點事件 降低降低(%) TNT(2005)阿托伐他汀阿托伐他汀80mg vs 1