心內(nèi)科新發(fā)表的觀點(diǎn)詳解

1、20152015國(guó)際新發(fā)表的心 內(nèi)科觀點(diǎn) 口服抗栓藥的應(yīng)用：十大要點(diǎn) 抗血栓形成藥物包括抗血小板藥物和抗凝藥物，可用于 多種心血管疾病的預(yù)防和治療。3月11日，柳葉刀雜 志發(fā)表的一篇文章回顧了常用抗栓藥物的發(fā)展歷程和藥 理特性。以下為抗栓藥物藥理學(xué)方面的十大要點(diǎn)。 1、抗血栓形成藥物包括抗凝藥和抗血小板藥，常用于各 種心血管疾病。在選擇抗栓藥時(shí)應(yīng)該考慮其療效/安全性 比值。 口服抗栓藥的應(yīng)用：十大要點(diǎn) 2、口服抗血小板藥的靶標(biāo)為血小板的粘附、激 活或聚集，以防止血栓的形成。阿司匹林小劑量 應(yīng)用可以選擇性抑制環(huán)氧酶（COX）-1以發(fā)揮抗 血小板效應(yīng)，大劑量可以抑制COX-1和COX-2， 還具有

2、抗炎和鎮(zhèn)痛作用。阿司匹林可導(dǎo)致血小板 （壽命7-10天）永久性和不可逆的失活。阿司匹 林在通過(guò)胃腸道時(shí)可迅速被粘膜吸收，普通阿司 匹林在30分鐘達(dá)到血漿濃度峰值，腸溶阿司匹林 在4小時(shí)達(dá)到峰值。由于這個(gè)原因，建議急性冠 脈綜合征（ACS）患者嚼服普通阿司匹林150- 325mg以加速療效的產(chǎn)生。 口服抗栓藥的應(yīng)用：十大要點(diǎn) 3、P2Y12受體拮抗劑（如氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞 洛）可提供額外的抗血小板效應(yīng)，作用強(qiáng)于阿司匹林。 氯吡格雷和普拉格雷均為前體，需要生物轉(zhuǎn)化，從無(wú)活 性物質(zhì)轉(zhuǎn)化為活性產(chǎn)物。負(fù)荷劑量的氯吡格雷（600 mg） 可在2小時(shí)內(nèi)發(fā)揮抗血小板作用，而負(fù)荷劑量的普拉格雷 （60

3、mg）可在30分鐘起效。這兩種藥物的消除時(shí)間均 比較緩慢，為7-10天。普拉格雷禁用于既往有卒中或TIA 病史的患者，不建議年齡75歲的患者使用，因?yàn)闀?huì)增 加出血風(fēng)險(xiǎn)。 4、替格瑞洛通過(guò)獨(dú)特的機(jī)制抑制P2Y12，與氯吡格雷或 普拉格雷相比作用可更快消除。替格瑞洛負(fù)荷劑量為 180mg，隨后給予維持劑量90mg，每日2次。替格瑞洛 可在用藥30分鐘內(nèi)抑制40%的抗血小板，但在大多數(shù)ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者在服藥后至少需要4小 時(shí)才能達(dá)到有效抑制作用。應(yīng)避免聯(lián)合使用替格瑞洛和 強(qiáng)有力的CYP3A4抑制劑或誘導(dǎo)劑、CYP3CA4底物（如 辛伐他汀或洛伐他汀）和西柚汁。 口服抗栓藥的應(yīng)

4、用：十大要點(diǎn) 5、Vorapaxar和Atopaxar是凝血酶受體拮抗劑，可抑制 凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。Vorapaxar已被FDA批準(zhǔn)用于 心?；蛑車芗膊』颊撸荒苡糜诩韧凶渲?、TIA 或顱內(nèi)出血的患者。 6、維生素K拮抗劑（如華法林）是最常用的口服抗凝藥。 華法林可破壞維生素K依賴性凝血因子（II、VII、IX、X、 蛋白C和S）的形成。華法林的半衰期為40小時(shí)，與臨床 效果延遲（48 - 72小時(shí)）相關(guān)，因其通過(guò)維生素K抑制間 接起效。通過(guò)輸注維生素K或凝血因子可逆轉(zhuǎn)華法林的作 用。華法林的治療窗較窄，有許多藥物-藥物和藥物-食物 相互作用，而且需要頻繁的血液檢測(cè)。 口服抗栓藥

5、的應(yīng)用：十大要點(diǎn) 7、非維生素K類口服抗凝藥又稱新型口服抗凝藥 （NOAC），包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群和Xa因子 抑制劑利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。這些藥物起效 迅速；均至少部分通過(guò)腎臟排泄，因此需要根據(jù)腎功能 障礙的程度調(diào)整用藥劑量。每種藥物都有重要的藥物-藥 物相互作用，包括P-糖蛋白底物（如，維拉帕米、決奈 達(dá)隆和胺碘酮）。 8、NOAC的用藥劑量對(duì)于特定的適應(yīng)證是單一的。對(duì)于 靜脈血栓栓塞的患者，起始治療可以給予注射用肝素（- 達(dá)比加群和依度沙班）和高劑量NOAC（-利伐沙班和阿 哌沙班）。起始治療之后，可以用NOAC的常規(guī)劑量 （前文括號(hào)中指定的NOAC），但較低劑量的藥物有時(shí)

6、 適用于二級(jí)預(yù)防階段（阿哌沙班）。 口服抗栓藥的應(yīng)用：十大要點(diǎn) 9、總體來(lái)說(shuō)，所有四種NOAC均已被證明：在 房顫患者的卒中預(yù)防試驗(yàn)中，與華法林相比能夠 降低顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。但是，許多NOAC（達(dá)比加 群、利伐沙班和依度沙班）在這些研究中被證明 會(huì)增加胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)，這可能與活性NOAC藥 物（不通過(guò)胃腸道吸收）的濃度不同相關(guān)。 10、不建議對(duì)NOAC進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。然而，必要 時(shí)凝血酶原時(shí)間（PT）可用于Xa因子抑制劑的 定性評(píng)估；APTT可用于直接凝血酶抑制劑的監(jiān) 測(cè)。目前臨床上還沒(méi)有NOAC的直接解毒劑。 ACS口服抗血小板藥物：十大要 點(diǎn) 血小板介導(dǎo)的血栓形成時(shí)急性冠脈綜合征（ACS）的主

7、 要病理生理機(jī)制。因此，抗血小板治療是ACS防治的基 石。3月11日，柳葉刀雜志發(fā)表的一篇文章回顧了關(guān) 于口服抗血小板治療藥物的主要試驗(yàn)及其對(duì)臨床實(shí)踐的 影響，并對(duì)持續(xù)不斷的爭(zhēng)議進(jìn)行了回顧總結(jié)。以下是關(guān) 于口服抗血小板藥物治療ACS的十大要點(diǎn)。 1、 血小板介導(dǎo)的血栓形成是ACS的主要病理生理機(jī)制， 抗血小板治療是ACS防治的重要組成部分。 2、 歷史上，第一個(gè)顯示出急性心肌梗死治療獲益的抗 血小板藥物是阿司匹林，該藥能夠阻斷血栓素A2的形成。 ACS口服抗血小板藥物：十大要點(diǎn) 3、 CURE試驗(yàn)確立了阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體抑制劑氯吡格雷 對(duì)非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）患者的獲

8、益；結(jié)果顯示， 與安慰劑相比，雙聯(lián)抗血小板治療可使復(fù)合終點(diǎn)事件（包括心血 管死亡、心肌梗死和卒中）減少20%。 4、 然而，氯吡格雷用于ACS治療存在重要的局限性。例如，抗 血小板聚集作用為中等，起效和失效較慢等。 ACS口服抗血小板藥物：十大要點(diǎn) 5、 普拉格雷是第二代噻吩并吡啶類藥物。與氯吡格雷類似的是 該藥需經(jīng)細(xì)胞色素酶從無(wú)活性形式轉(zhuǎn)化為有活性的代謝產(chǎn)物；但 與氯吡格雷不同的是普拉格雷起效迅速而且可更完全地代謝為有 活性的產(chǎn)物。 6、 替格瑞洛直接作用于P2Y12受體，無(wú)需代謝活化，因此該藥 不依賴于細(xì)胞色素P450酶。與氯吡格雷相比，替格瑞洛作用更迅 速、更強(qiáng)效、更持久。 ACS口服抗

9、血小板藥物：十大要點(diǎn) 7、 由于在關(guān)鍵試驗(yàn)中，普拉格雷和替格瑞洛的結(jié)果均 優(yōu)于氯吡格雷，歐洲和美國(guó)的指南均支持：對(duì)大多數(shù) ACS患者，首選這些新型抗血小板藥物（而不是氯吡格 雷）聯(lián)合阿司匹林作為一線治療。值得注意的是，普拉 格雷僅適用于接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的患者。 8、 盡管對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，新型P2Y12受體抑制劑 比氯吡格雷更有效，但它們也有局限性：增加出血風(fēng)險(xiǎn)； 并不消除剩余的缺血風(fēng)險(xiǎn)；成本大大高于氯吡格雷（目 前有仿制藥）；雖然比氯吡格雷起效更迅速，但在一些 情況下（如，ST段抬高型心肌梗死）抗血小板作用可能 不充分。 ACS口服抗血小板藥物：十大要點(diǎn) 9、 目前的數(shù)據(jù)

10、顯示，一些第一年尚無(wú)并發(fā)癥且無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)的 ACS患者可以接受持續(xù)或長(zhǎng)期的抗血小板治療。 10、關(guān)于新型藥物、治療策略和藥物聯(lián)合治療以及治療持續(xù)時(shí)間 的更多試驗(yàn)數(shù)據(jù)不斷出現(xiàn)，將有助于明確未來(lái)的治療推薦。 替格瑞洛使用臨床常見(jiàn)問(wèn)題 一、哪些患者應(yīng)首選替格瑞洛 1、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者 STEMI患者病情緊急，需要盡快治療干預(yù)。有數(shù)據(jù)顯示， 患者每延誤30分鐘，1年死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加7.5%。2014 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲心胸外科協(xié)會(huì)（ESC/EACTS） 心肌血運(yùn)重建指南推薦首次醫(yī)療接觸到PCI手術(shù) （FMCTB）時(shí)間縮短為90min，入院至PCI手術(shù)時(shí)間 （DTB）縮短為60

11、min。而替格瑞洛為非前體藥物，經(jīng)腸 道吸收后無(wú)需肝臟代謝激活，直接作用于血小板的 P2Y12受體，30min時(shí)血小板聚集降低41%，2小時(shí)降低 89%。因此，替格瑞洛藥效具有更快、更強(qiáng)、更高的特 點(diǎn)。 ATLANTIC研究證實(shí)STEMI患者盡早使用替格瑞洛顯著 降低支架血栓風(fēng)險(xiǎn)；研究中院前vs院后給藥時(shí)間相差 30min，院前給藥使24h與30天支架血栓率明顯降低，說(shuō) 明院前給藥在預(yù)防支架血栓方面有明確療效。 替格瑞洛使用臨床常見(jiàn)問(wèn)題 2、中高危非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）：合并糖 尿?。―M）、合并慢性腎臟?。–KD）、基線肌鈣蛋白水平升高、 復(fù)雜冠脈病變 除STEMI

12、患者外，存在下列情況的NSTE-ACS患者心血管事件與死 亡風(fēng)險(xiǎn)更高，也推薦其應(yīng)用替格瑞洛。 合并DM者：與無(wú)DM者相比，1年死亡風(fēng)險(xiǎn)增加39%HR 1.39 （1.171.65），P0.001； 合并CKD者：與無(wú)CKD者相比，1年死亡風(fēng)險(xiǎn)1.19倍RR 1.03 （1.001.05），P=0.0001； 基線肌鈣蛋白水平升高者：基線Tnl每增加1ng/ml，42天死亡風(fēng)險(xiǎn) 增加1.03倍RR1.03（1.001.05），P=0.03； 既往心梗史者：與無(wú)再發(fā)心梗者相比，6個(gè)月內(nèi)再發(fā)MI者1年死亡 風(fēng)險(xiǎn)增加3.21倍HR 3.21（2.045.07），P0.001；6個(gè)月后再發(fā) 心梗者1年死

13、亡風(fēng)險(xiǎn)6.23倍HR 6.23（4.499.79），P0.001； 復(fù)雜冠脈病變者：與非復(fù)雜冠脈病變者相比，其（SYNTAX32） 發(fā)生死亡、MI和血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)增加1.85倍HR 1.85（1.552.20）， P0.001。 替格瑞洛使用臨床常見(jiàn)問(wèn)題 二、之前使用氯吡格雷能否改用替格瑞洛？ 2014ESC/EACTS血運(yùn)重建指南對(duì)于NSTE-ACS抗血小 板治療推薦：替格瑞洛（180mg負(fù)荷劑量，90mg bid維 持）用于中高危缺血風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)禁忌癥的患者，且不受初 始治療策略（包括接受氯吡格雷預(yù)治療）影響（I，B）。 PLATO研究顯示，無(wú)論患者之前是否使用氯吡格雷負(fù)荷 劑量治療，且無(wú)論治療

14、策略（侵入或非侵入），替格瑞 洛治療獲益一致。 患者從氯吡格雷換成替格瑞洛血小板聚集抑制率（IPA） 絕對(duì)升高26.4%，可更強(qiáng)的抑制血小板聚集，且無(wú)需再 次負(fù)荷劑量治療。與氯吡格雷不同，替格瑞洛的心血管 獲益不受基因型影響，因此當(dāng)使用替格瑞洛代替氯吡格 雷時(shí)，攜帶CYP2C19功能缺失等位基因者也可獲益。 替格瑞洛中國(guó)和美國(guó)說(shuō)明書(shū)均指出，已經(jīng)接受過(guò)負(fù)荷劑 量氯吡格雷的ACS患者，可以開(kāi)始使用替格瑞洛 替格瑞洛使用臨床常見(jiàn)問(wèn)題 三、替格瑞洛的聯(lián)合用藥問(wèn)題 1、與阿司匹林聯(lián)用 PLATO研究亞組分析顯示，阿司匹林維持劑量大于 100mg會(huì)降低替格瑞洛減少?gòu)?fù)合終點(diǎn)事件的臨床療效， 因此歐洲指南推薦

15、聯(lián)用替格瑞洛時(shí)，阿司匹林的維持劑 量為75100mg/天。 2、與GPb/a聯(lián)用 無(wú)論是否合用GPb/a抑制劑或肝素，替格瑞洛均獲 益，且未出現(xiàn)不良事件。 3、與PPI聯(lián)用 PLATO-PLATELET亞組分析顯示，與氯吡格雷不同，替 格瑞洛無(wú)論是否聯(lián)用PPI，都不影響其抗血小板療效。替 格瑞洛是可直接作用于ADP受體的活性成分，藥物清除 主要經(jīng)CYP3A4，尚未發(fā)現(xiàn)經(jīng)CYP2C酶的代謝途徑。因 此，替格瑞洛可避免與PPI產(chǎn)生顯著的藥代動(dòng)力學(xué)影響。 替格瑞洛使用臨床常見(jiàn)問(wèn)題 四、替格瑞洛的安全性問(wèn)題 1、出血風(fēng)險(xiǎn) PLATO研究表明替格瑞洛不增加主要出血事件。為何替格瑞洛更強(qiáng)抑制血 小板聚集但

16、不增加出血風(fēng)險(xiǎn)呢？因?yàn)樘娓袢鹇迮cP2Y12受體可逆結(jié)合，產(chǎn)生 抑制血小板作用后可完整離開(kāi)受體，恢復(fù)血小板原有功能，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。 而噻吩并吡啶類藥物與受體結(jié)合后使其永久失活，血小板功能恢復(fù)只能依賴 與血小板再生，因而出血風(fēng)險(xiǎn)較高。 2、呼吸困難 替格瑞洛所致大多數(shù)呼吸困難為輕至中度，多在早期單次發(fā)作，可能與細(xì)胞 外腺苷水平升高有關(guān)，但不影響呼吸困難者的肺功能，無(wú)需停藥即可緩解。 研究者認(rèn)為僅2.2%患者的呼吸困難與替格瑞洛治療相關(guān)。若患者出現(xiàn)新的、 持續(xù)或加重的呼吸困難，應(yīng)仔細(xì)研究，如果無(wú)法耐受，則應(yīng)立即停藥；有哮 喘和/或COPD病史的患者應(yīng)慎用替格瑞洛。 對(duì)于無(wú)法吞咽整片藥物的急性冠脈綜合

17、征（ACS）患者，近日，美國(guó)食品與 藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)了替格瑞洛壓碎或溶于水吞服，或者經(jīng)鼻胃管給藥 的方式。 替格瑞洛適用于ACS患者預(yù)防血栓性心血管事件，包括不穩(wěn)定性心絞痛、 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患 者。 替格瑞洛使用臨床常見(jiàn)問(wèn)題 【小結(jié)】 STEMI患者、中高危NSTE-ACS患者（合并DM、 CKD、基線肌鈣蛋白水平升高、復(fù)雜冠脈病變）應(yīng)首先 使用替格瑞洛。 已經(jīng)接受過(guò)負(fù)荷劑量氯吡格雷的ACS患者，可以開(kāi)始 使用替格瑞洛。 替格瑞洛應(yīng)聯(lián)用小劑量阿司匹林（75100mg/天）， 與GPb/a抑制劑合用不增加臨床不良事件。替格瑞 洛

18、無(wú)論是否聯(lián)用PPI，不影響其抗血小板療效。 替格瑞洛不增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)。僅2.2%患者的呼吸困 難與替格瑞洛相關(guān)，該藥所致的呼吸困難多為輕至中度， 無(wú)需停藥即可緩解。 房顫抗凝管理：十大要點(diǎn) 由于新型抗凝藥的引入，房顫抗凝治療變得更加 復(fù)雜?？鼓委煹墓芾硪殉蔀橐粋€(gè)涉及多個(gè)專業(yè)、 多個(gè)中心的“團(tuán)隊(duì)運(yùn)動(dòng)”。以下是專家建議的房 顫抗凝管理十大要點(diǎn)。 1、推薦所有非瓣膜病房顫患者無(wú)論有無(wú)癥狀均 接受口服抗凝治療，以減少卒中風(fēng)險(xiǎn)。2014 ACC/AHA房顫指南推薦使用CHA2DS2-VASc評(píng) 分對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層；推薦HAS-BLED和 ATRIA出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分來(lái)預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)，但不應(yīng)妨 礙患者接受抗

19、凝治療。 房顫抗凝管理：十大要點(diǎn) 2、直接口服抗凝劑（DOAC）包括Xa因子抑制劑（利伐 沙班、阿哌沙班和依度沙班）和直接凝血酶抑制劑（達(dá) 比加群）。不同DOAC在降低缺血性卒中和顱內(nèi)出血風(fēng) 險(xiǎn)方面效果相似，在消化道出血風(fēng)險(xiǎn)增加方面也相似 （利伐沙班、達(dá)比加群和依度沙班60mg）。合適藥物的 選擇取決于患者的個(gè)體特征，包括經(jīng)濟(jì)狀況、腎功能、 年齡和體重。接受DOAC的患者仍需要定期實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)， 包括腎功能（Cockcroft-Gault方程）。 3、所有口服抗凝藥均應(yīng)考慮藥物-藥物相互作用。有很 多藥物與華法林存在相互作用，也有一些藥物與DOAC 存在相互作用，包括CYP3A4抑制劑/誘導(dǎo)劑和

20、P糖蛋白誘 導(dǎo)劑，如利福平、奎尼丁、決奈達(dá)隆、維拉帕米和抗逆 轉(zhuǎn)錄病毒藥物。 房顫抗凝管理：十大要點(diǎn) 4、抗凝管理服務(wù)的實(shí)施可以改善患者預(yù)后，降低總體成 本。這種服務(wù)可以用來(lái)支持接受DOAC的患者，包括評(píng) 估藥物-藥物相互作用、保證定期監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和持續(xù) 耐心的教育。 5、不建議接受DOAC的患者進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。對(duì)于 選定的病例，持續(xù)的活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）可 以提示達(dá)比加群的抗凝效果，持續(xù)的凝血酶原時(shí)間（PT） 可以提示Xa因子抑制劑的抗凝效果。然而，服用NOAC 的患者aPTT和PT水平可能正常，這限制了這些指標(biāo)的應(yīng) 用。稀釋凝血酶時(shí)間（Hemoclot）是測(cè)定達(dá)比加群藥物

21、 濃度的可靠指標(biāo)，但實(shí)用性有限。 房顫抗凝管理：十大要點(diǎn) 6、華法林的抗凝作用可通過(guò)維生素K、新鮮冰凍血漿 （FFP）或凝血酶原復(fù)合物（PCC）逆轉(zhuǎn)；但這些方法 對(duì)逆轉(zhuǎn)DOAC抗凝效果的作用有限。 7、抗凝患者發(fā)生大出血需要給予標(biāo)準(zhǔn)措施：液體和血液 復(fù)蘇，控制出血來(lái)源，避免進(jìn)一步抗凝治療。維生素K、 FFP和PCC可以用于華法林治療后出現(xiàn)危及生命出血的 患者。但DOAC治療的患者發(fā)生危及生命的大出血可考 慮洗胃（如果是剛服藥不久）或透析（只適用于達(dá)比加 群）。特定的DOAC逆轉(zhuǎn)劑正在研發(fā)中，目前還未用于 臨床。大出血之外的輕微出血應(yīng)該保守治療，前提是患 者比較穩(wěn)定且能夠 控制出血來(lái)源。 房顫抗

22、凝管理：十大要點(diǎn) 8、對(duì)于需要抗凝和抗血小板治療的患者（如，新近接受 冠脈支架者），低劑量阿司匹林加氯吡格雷優(yōu)于新型抗 血小板藥物；初始治療（1-6個(gè)月）后，可考慮給與氯吡 格雷和抗凝藥，停用阿司匹林。 9、只有華法林可用于房顫接受機(jī)械心臟瓣膜的患者。 FDA處方建議避免將DOAC用于所有接受人工心臟瓣膜 的患者，盡管已經(jīng)有幾個(gè)DOAC用于生物瓣膜的大型隨 機(jī)試驗(yàn)。 10、接受心臟復(fù)律或房顫射頻消融的患者，使用華法林 或DOAC是合理的。任何復(fù)律術(shù)治療前3周、后4周應(yīng)接 受抗凝治療。接受射頻消融的患者可繼續(xù)服用華法林、 暫時(shí)停用達(dá)比加群（術(shù)前、術(shù)后24小時(shí)）和利伐沙班 （手術(shù)當(dāng)天）都是安全的。

23、 CIT2015沈衛(wèi)峰：歐美NSTE-ACS指南在中國(guó) 的實(shí)用性 近幾年，歐美先后發(fā)布了非ST段抬高型急性冠脈綜合征 （NSTE-ACS）指南。在2015CIT大會(huì)上，上海交通大 學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟科沈衛(wèi)峰教授介紹了指南的 主要推薦及其在中國(guó)的實(shí)用性。 一、統(tǒng)一定義 2014美國(guó)指南采用新的術(shù)語(yǔ)NSTE-ACS替代了不穩(wěn)定性 心絞痛（UA）和非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）。 采用NSTE-ACS這個(gè)術(shù)語(yǔ)，是因?yàn)閁A和NSTEMI在病理 生理學(xué)上是連續(xù)的，而且二者從臨床表現(xiàn)上難以區(qū)分。 中國(guó)在2012年發(fā)布的指南也采用了NSTE-ACS統(tǒng)一定義。 CIT2015沈衛(wèi)峰：歐美NSTE

24、- ACS指南在中國(guó)的實(shí)用性 二、早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 1. 疑似患者10min內(nèi)記錄ECG；如不能確診，則 最初1h內(nèi)1530min重復(fù)（I，C）；中危患者記 錄V7V9導(dǎo)聯(lián)（a，B）；高?；颊哌B續(xù)12導(dǎo) 聯(lián)ECG監(jiān)測(cè)（b，B）； 2. 所有ACS患者入院后和癥狀36h內(nèi)測(cè)定cTn （，A）； 3. 用危險(xiǎn)積分/風(fēng)險(xiǎn)分層模型估價(jià)預(yù)后（，A）。 CIT2015沈衛(wèi)峰：歐美NSTE-ACS指南在中國(guó) 的實(shí)用性 三、NSTE-ACS治療 1. 治療策略 2014美國(guó)NSTE-ACS指南提出以“缺血指導(dǎo)策 略”（ischemia guided strategy）代替“初始保 守管理”（initial con

25、servative management）。 符合下述條件者應(yīng)接受侵入性診治：藥物治療仍 有心絞痛；無(wú)創(chuàng)性客觀缺血；臨床極高危的患者。 高危NSTE-ACS患者應(yīng)早期介入?！叭毖笇?dǎo)策 略”有助于避免臨床醫(yī)生過(guò)度應(yīng)用侵入手段，從 而更加充分的利用醫(yī)療資源。 CIT2015沈衛(wèi)峰：歐美NSTE-ACS指南在中國(guó) 的實(shí)用性 2. 早期抗心肌缺血治療 （1）持續(xù)心肌缺血、HF、高血壓，靜脈滴注硝酸甘油 （，B）； （2）最初24h，如無(wú)HF、低排、心源性休克，則口服 阻斷劑（，A），如果早期不能用，則以后重新評(píng)估 （ZOK、卡維地洛、比索洛爾）； （3）受體阻斷劑后仍有心絞痛時(shí)，也可使用長(zhǎng)效鈣通 道

26、阻滯劑（，C）； （4）如無(wú)反指征，所有LVEF0.40、高血壓、糖尿病、 穩(wěn)定CKD患者均給予ACEI治療（，A）（反指征時(shí)， 則改為ARB）； （5）主張對(duì)NSTE-ACS患者應(yīng)用大劑量他汀類藥物（， A），劑量因人而異，要考慮患者的體重、肝功能、腎功 能等情況；24h測(cè)定血脂譜（a，C）。 CIT2015沈衛(wèi)峰：歐美NSTE-ACS指南在中國(guó) 的實(shí)用性 3. 抗血小板治療推薦要點(diǎn) （1）無(wú)禁忌證者，給予腸溶阿司匹林咀嚼片 162325mg，并81162mg/d長(zhǎng)期維持；當(dāng)患者不能耐 受阿司匹林時(shí)，應(yīng)用氯吡格雷每日維持； （2）早期侵入/缺血指導(dǎo)介入者，氯吡格雷300600mg， 以后75

27、mg/d或替格瑞洛180mg，以后90mg，bid DAPT 12m；早期侵入及DAPT中高?；颊撸═n+），給予GPI。 替格瑞洛代謝途徑和推薦：替格瑞洛為活性物質(zhì)，無(wú)需 肝臟代謝激活即可發(fā)揮抗血小板作用，起效更迅速；抑 制血小板作用強(qiáng)；不受代謝酶遺傳多態(tài)性的影響，不存 在基因不同導(dǎo)致的藥物無(wú)效或低效，對(duì)不同基因型患者 的臨床療效一致。早期介入/缺血指導(dǎo)介入者，優(yōu)先考慮 使用替格瑞洛。 CIT2015沈衛(wèi)峰：歐美NSTE-ACS指南在中國(guó) 的實(shí)用性 4. 抗凝治療推薦要點(diǎn) CIT2015沈衛(wèi)峰：歐美NSTE-ACS指南在中國(guó) 的實(shí)用性 5. 早期介入推薦要點(diǎn) CIT2015沈衛(wèi)峰：歐美NST

28、E- ACS指南在中國(guó)的實(shí)用性 擇時(shí)介入策略： CIT2015沈衛(wèi)峰：歐美NSTE-ACS指南在中國(guó) 的實(shí)用性 6. 其他推薦 老年患者： （1）以患者為中心，綜合考慮體重、腎臟、認(rèn)知合并癥、 藥物代謝、預(yù)期壽命； （2）75歲，比伐盧定優(yōu)于肝素+GPI（出血少）； （3）MVD/DM老年患者采用CABG，生存率提高；DM 與non-DM處理策略相似。 CKD患者：根據(jù)腎功能調(diào)整藥物治療（抗栓），適當(dāng)水 化；輕中度CKD患者介入。 CABG患者：強(qiáng)化治療、早期介入 2014年美國(guó)NSTE-ACS指南新觀點(diǎn)：對(duì)NSTE-ACS患者 的管理需心臟內(nèi)科、心臟外科、其他內(nèi)科、急診醫(yī)學(xué)、 藥理學(xué)及臨床檢

29、驗(yàn)專家通力合作和共同參與。 CIT2015沈衛(wèi)峰：歐美NSTE-ACS指南在中國(guó) 的實(shí)用性 四、出院前風(fēng)險(xiǎn)分層（低中?；颊撸?1. 低中危患者且1224h休息或低活動(dòng)量時(shí)無(wú)心肌缺血患者，推薦無(wú) 創(chuàng)性負(fù)荷（激發(fā)）試驗(yàn)（，B）； 2. 能運(yùn)動(dòng)且靜息ECG無(wú)ST-T變化（影響運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)論），推薦平板 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（，C）； 3. 對(duì)不能運(yùn)動(dòng)或靜息ECG有ST段改變（影響運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)論）患者， 可行藥物激發(fā)試驗(yàn)+核素/超聲顯像（，C）； 4. 低運(yùn)動(dòng)量+心肌顯像增加預(yù)后意義（，B）； 5. 對(duì)明確ACS患者，推薦無(wú)創(chuàng)性測(cè)定LV功能（，C）。 五、出院后管理 1. 出院后長(zhǎng)期門(mén)診隨訪和家庭教育相結(jié)合； 2.

30、患者教育、危險(xiǎn)因素干預(yù)、雙聯(lián)抗血小板治療、膽固醇管理和心 臟康復(fù)等（，B）； 3. 每年接種流感疫苗（，C）。 CIT2015沈衛(wèi)峰：歐美NSTE-ACS指南在中國(guó) 的實(shí)用性 六、展望 1.歐美NSTE-ACS指南關(guān)于診斷、危險(xiǎn)分層、抗 栓和血運(yùn)重建策略推薦基本適合中國(guó)ACS患者的 處理； 2.抗栓治療（替格瑞洛/比伐盧定）國(guó)內(nèi)還需研究； 3. “缺血指導(dǎo)策略”應(yīng)在國(guó)內(nèi)開(kāi)展（無(wú)創(chuàng)技術(shù)評(píng) 估缺血）； 4. 血運(yùn)重建的心臟團(tuán)隊(duì)作用不容忽視； 5. 規(guī)范化管理是提高NSTE-ACS診治質(zhì)量的關(guān)鍵 美國(guó)最新冠心病患者高血壓治療指 南：推薦意見(jiàn) 2015年3月31日，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)心 臟病

31、學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（ASH）聯(lián) 合發(fā)布“冠心病患者高血壓治療的科學(xué)聲明”。 這一指南性文件在降壓治療目標(biāo)值和藥物治療推 薦方面與JNC8指南存在不同 美國(guó)最新冠心病患者高血壓治療指南：推薦意見(jiàn) 一、降壓目標(biāo)值 1. 對(duì)于高血壓合并冠心病的患者，以140/90 mmHg為 血壓目標(biāo)值進(jìn)行心血管事件二級(jí)預(yù)防是合理的。（IIa，B） 2. 較低的血壓目標(biāo)值（130/80 mmHg）可能適用于某 些冠心病、有心梗病史、卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 或冠心病等危癥（頸動(dòng)脈疾病、外周動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng) 脈瘤）患者。（IIb，B） 3. 存在心肌缺血證據(jù)的舒張壓（DBP）升高合并冠心病 患者，

32、應(yīng)緩慢降壓；合并糖尿病或60歲以上患者 DBP60 mmHg時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。脈壓差大的老年高血壓患 者將收縮壓（SBP）時(shí)可引起DBP降低（60 mmHg）， 此時(shí)醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者的癥狀和體征進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，特別是 心肌缺血表現(xiàn)。（IIa，C） 美國(guó)最新冠心病患者高血壓治療指南：推薦意見(jiàn) 二、藥物治療 1. 高血壓合并慢性穩(wěn)定性心絞痛患者可使用下列藥物進(jìn) 行治療： （1）有心梗病史的患者可予受體阻滯劑； （2）有心梗病史、左心室收縮功能障礙、糖尿病或慢性 腎臟病患者可予ACEI或ARB；和 （3）噻嗪類或噻嗪樣利尿劑。（I，A） 2. 對(duì)于無(wú)心梗病史、左心室收縮功能障礙、糖尿病或蛋 白尿慢性腎臟病的患者

33、，也可考慮聯(lián)用受體阻滯劑、 ACEI或ARB、噻嗪類或噻嗪樣利尿劑。（IIa，B）。 3. 若患者存在受體阻滯劑禁忌或因副作用較大，可用非 二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（地爾硫卓或維拉帕米）代替， 但若患者伴左心室收縮功能障礙時(shí)不可用。（IIa，B） 美國(guó)最新冠心病患者高血壓治療指南：推薦意見(jiàn) 4. 若心絞痛或高血壓仍控制不佳，應(yīng)在受體阻滯劑、 ACEI、噻嗪類/噻嗪樣利尿劑的基礎(chǔ)上加用長(zhǎng)效二氫吡啶 類鈣通道阻滯劑。癥狀性冠心病合并高血壓的患者聯(lián)用 受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，因 聯(lián)用可致心動(dòng)過(guò)緩及心衰風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。（IIa，B） 5. 穩(wěn)定性心絞痛患者血壓目標(biāo)值為140/90 m

34、m Hg（I， A）。但部分冠心病、有卒中或TIA史或冠心病等危癥 （頸動(dòng)脈疾病、PAD、腹部主動(dòng)脈瘤）患者應(yīng)考慮降低 血壓目標(biāo)值（130/80 mmHg）。（IIb，B） 6. 對(duì)于無(wú)特殊禁忌癥的正在接受抗血小板或抗凝治療的 高血壓患者（服用抗血小板及抗凝藥物但嚴(yán)重高血壓控 制不佳者除外），應(yīng)立即進(jìn)行降壓治療以降低出血性卒 中風(fēng)險(xiǎn)。（IIa，C） 美國(guó)最新冠心病患者高血壓治療指南：推薦意見(jiàn) 三、ACS患者血壓管理 1. 若ACS患者無(wú)受體阻滯劑使用禁忌，應(yīng)選擇包括短效 1選擇性受體阻滯劑（無(wú)內(nèi)在擬交感活性，如酒石酸美 托洛爾或比索洛爾）在內(nèi)的方案進(jìn)行初始降壓治療。應(yīng) 在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始口服

35、受體阻滯劑治療。（I，A） 嚴(yán)重高血壓或持續(xù)缺血患者可考慮靜脈用受體阻滯劑 （如艾司洛爾）。（IIa，B） 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或失代償心衰患者應(yīng)在病情穩(wěn)定后開(kāi) 始受體阻滯劑治療。（I，A） 2. ACS合并高血壓患者可考慮使用硝酸鹽類藥物進(jìn)行降 壓或緩解缺血或肺充血癥狀（I，C）。疑似右心室梗死 和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)避免使用硝酸鹽類藥物。 首選舌下含服或靜脈注射硝酸甘油作為初始療法；若有 適應(yīng)證，可過(guò)渡到長(zhǎng)效治療。 美國(guó)最新冠心病患者高血壓治療指南：推薦意見(jiàn) 3. 若缺血患者（無(wú)左心室功能障礙或心衰）存在受體阻 滯劑禁忌或難以耐受其副作用，可用非二氫吡啶類鈣通 道阻滯劑代替。若單用受體阻滯

36、劑不能控制心絞痛或高 血壓，可聯(lián)用長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑與ACEI。 （IIa，B） 4. 若患者有心梗病史，且存在高血壓、左心室功能障礙、 心衰或糖尿病，應(yīng)用ACEI（I，A）或ARB類藥物（I， B）。若低危ACS患者左心室射血分?jǐn)?shù)保留且無(wú)糖尿病， ACEI可作為其血壓控制的一線藥物（IIa，A）。 美國(guó)最新冠心病患者高血壓治療指南：推薦意見(jiàn) 5. 正在服用受體阻滯劑與ACEI的心梗后、左心室功能 障礙、心衰或糖尿病患者可用醛固酮拮抗劑，但需監(jiān)測(cè) 血鉀水平。肌酐升高（男性2.5 mg/dL ，女性2.0 mg/dL）或血鉀升高（5.0 mEq/L）的患者應(yīng)避免使用 該類藥物。（I，A）

37、 6. 對(duì)于伴心衰（NYHA III或IV級(jí)）的ACS患者、或估算 腎小球?yàn)V過(guò)率30 mL/min的慢性腎臟病患者，袢利尿劑 優(yōu)于噻嗪類/噻嗪樣利尿劑。對(duì)使用受體阻滯劑、ACEI 和醛固酮受體拮抗劑無(wú)效的難治性高血壓患者，可加用 噻嗪類/噻嗪樣利尿劑進(jìn)行血壓控制。（I，B） 7. 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的ACS患者應(yīng)以140/90為血壓目標(biāo) 值（IIa，C）?；颊叱鲈簳r(shí)合理目標(biāo)值為130/80 mmHg （IIb，C）?；颊邞?yīng)緩慢降壓并注意避免DBP低于60 mmHg，因?yàn)檫@可能會(huì)減少冠脈灌注而使缺血惡化。 美國(guó)最新冠心病患者高血壓治療指南：推薦意見(jiàn) 四、缺血性心衰患者的高血壓管理 1. 心衰患者的高血壓治療應(yīng)包括危險(xiǎn)因素（如血脂異常、 肥胖、糖尿病、吸煙及高鈉飲食）管理和密切監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng) 計(jì)劃。（I，C） 2. 可改善射血分?jǐn)?shù)降低心衰患者結(jié)局的藥物對(duì)降低血壓 同樣有效；應(yīng)給予ACEI（或AR